Anda di halaman 1dari 24

REFERAT

CUSHING SINDROM
PENDAHULAN

Tuberkulosis adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh Mycobacterium


tuberculosis. Kebanyakan infeksi TB terjadi melalui udara yaitu melalui inhalasi
droplet yang mengandung M. tuberculosis yang berasal dari orang yang terinfeksi.
Tuberkulosis paru dapat muncul dengan gejala yang bervariasi. Tuberkulosis adalah
penyakit infeksius dengan angka kematian tinggi di dunia. Tuberkulosis menempati
peringkat 5 besar penyakit dengan angka kematian tinggi pada wanita dengan umur
15-44 tahun. Pada tahun 2014, 9.6 juta juta orang terjangkit penyakit tuberkulosis dan
1.5 juta orang meninggal karenanya. Sebanyak 95% kasus TB ditemukan di negara
miskin hingga negara berkembang (WHO, 2015).
Infeksi tuberkulosis laten (ITBL) adalah keadaan dimana seseorang terdapat
bakteri M. tuberkulosis namun tidak menimbulkan tanda dan gejala dimana saat
dilakukan pemeriksaan penunjang lainnya seperti foto toraks dalam keadaan normal
dan tidak menimbulkan gejala di luar paru seperti tulang, ginjal, mata, jantung, dan
hati namun apabila pemeriksaan antibodi terhadap M. tuberkulosis dilakukan dapat
ditemukan hasil positif yaitu dengan menggunakan pemeriksaan uji tuberkulin atau
interferon gamma release assay (IGRA)
Limapuluh sampai 70% individu yang terpajan M.tuberculosis diperkirakan
dapat mengatasi infeksi TB nya melalui mekanisme imun bawaan atau adaptif.
Sisanya 30-50% akan menjadi TB aktif dan ITBL dengan proporsi 5% menjadi TB
aktif dan 95% menjadi ITBL. Berbagai data mengungkapkan 2-15% ITBL dapat
berkembang menjadi TB aktif (PDPI, 2016).
Resiko terjadinya reaktivasi pada ITBL meningkat terutama pada orang dengan
penurunan fungsi imun. Reaktivasi TB akan meningkatkan angka kejadian, angka
penularan, morbiditas dan mortalitas akibat infeksi TB. Oleh karena itu penting untuk
mengetahui terapi ITBL untuk pencegahan ITBL menjadi TB aktif dengan
rekomendasi WHO menggunakan Isoniazid(INH), rifampisin(R) ataupun kombinasi
isoniazid dan rifampisin (INH-R).
TINJAUAN PUSTAKA

A. Anatomi & Fisiologi


1. Kelenjar Adrenal

Kelenjar adrenal terletak di kutub superior kedua ginjal. Setiap kelenjar terdiri
dari dua bagian yang berbeda, yaitu korteks dan medula, dengan korteks sebagai
bagian terbesar. Medula adrenal mensekresikan hormon epinefrin dan
norepinefrin yang berkaitan dengan sistem saraf simpatis, sedangkan korteks
adrenal mensekresikan hormon kortikosteroid. Korteks adrenal mempunyai 3
zona:

1. Zona glomerulosa: sekresi mineralokortikoid-aldosteron. Sekresi


aldostern diatur oleh konsentrasi angiotensin II dan kalium ekstrasel.
2. Zona fasikulata: lapisan tengah dan terlebar, sekresi glukokortikoid-
kortisol, kortikosteron, dan sejumlah kecil androgen dan esterogen
adrenal. Sekresi diatur oleh sumbu hipotalamus-hipofisis oleh hormon
adrenokortikotropik (ACTH).

3. Zona retikularis: sekresi androgen adrenal dehidroepiandrosteron (DHEA)


dan androstenedion, dan sejumlah kecil esterogen dan glukokortikoid.
Sekresi diatur oleh ACTH, dan faktor lain seperti hormon perangsang-
androgen korteks yang disekresi oleh hipofisis.4

2. Fisiologi Hormon Adrenokortikal


Dari korteks adrenal dikenali lebih dari 30 jenis hormon steroid, namun
hanya dua jenis yang jelas fungsional, yaitu aldosteron sebagai
mineralokortikoid utama dan kortisol sebagai glukokortikoid utama. Sedikitnya
95% aktivitas glukokortikoid dari sekresi adrenokortikal merupakan hasil dari
sekresi kortisol, yang dikenal juga sebagai hidrokortisol. Namun, sejumlah
kecil aktivitas glukokortikoid yang cukup penting diatur oleh kortikosteron
a. Efek hormon glukokortikoid pada metabolisme
Perangsangan Glukoneogenesis
Sejauh ini metababolisme yang paling terkenal dari kortisol
dan glukokortikoid lainnya terhadap metabolisme adalah
kemampuan kedua hormon ini untuk merangsang proses
glukoneogenesis (pembentukan karbohidrat oleh protein dan
beberapa zat lain) oleh hati, meningkatkan kecepatan
glukoneogenesis sebesar 6 sampai 10 kali lipat. Keadaan ini
terutama disebabkan oleh dua efek kortisol (Guyton dan Hall,
2006).
Pertama kortisol meningkatkan semua enzim yang
dibutuhkan untuk mengubah asam-asam amino menjadi glukosa
dalam sel-sel hati. Hal ini dihasilkan dari efek glukokortikoid
untuk mengaktifkan transkripsi DNA didalam inti sel hati dalam
cara yang sama dengan fungsi aldosteron didalam sel-sel tubulus
ginjal, disertai dengan pembentukan RNA messenger yang
selanjutnya dapat dipakai untuk menyusun enzim-enzim yang
dibutuhkan dalam proses glukoneogenesis (Guyton dan Hall,
2006).
Kedua kortisol menyebabkan pengangkutan asam-asam
amino dari jaringan ekstrahepatik, terutama dari otot akibatnya,
semakin banyak asam amino tersedia dalam plasma untuk masuk
proses glukoneogenesis dalam hati dan oleh karena itu akan
meningkatkan pembentukan glukosa. Salah satu efek peningkatan
glukoneogenesis adalah peningkatan jumlah penyimpanan
glikogen dalam sel-sel hati (Guyton dan Hall, 2006).
Penurunan pemakaian glukosa oleh sel
Kortisol juga menyebabkan penurunan kecepatan pemakaian
glukosa oleh sel-sel tubuh. Walaupun penyebab penurunan ini
tidak diketahui, sebagian ahli fisiologi percaya bahwa pada suatu
tempat yang terletak diantara tempat masuknya glukosa kedalam
sel dan tempat pecahnya kortisol yang terakhir, secara langsung
memperlambat kecepatan pemakaian glukosa. Dugaan mekanisme
ini didasari pada pengamatan yang menunjukkan bahwa
glukokortikoid menekan proses oksidasi nikotinamid-adenin
dinukleotida (NADH) untuk membentuk NAD+ . Oleh karena
NADH harus dioksidasi agar menimbulkan glikolisis, efek ini
dapat berperan dalam mengurangi pemakaian glukosa oleh sel
(Guyton dan Hall, 2006).
Efek kortisol terhadap metabolisme protein
Salah satu efek utama dari kortisol terhadap sistem
metabolisme tubuh adalah kemampuannya untuk mengurangi
penyimpanan protein diseluruh tubuh kecuali protein dalam hati.
Keadaan ini disebabkan oleh berkurangnya sintesis protein dan
meningkatnya katabolisme protein yang sudah ada didalam sel.
Penelitian terakhir yng diisolasi bahwa kortisol menekan efek
pengangkutan asam-asam amino ke sel-sel otot dan mungkin juga
ke sel-sel ekstrahepatik lainnya (Guyton dan Hall, 2006).
Berkurangnya asam amino yang diangkut ke sel-sel
ekstrahepatik akan mengurangi konsentrasi asam amino
intraseluler dan akibatnya akan mengurangi sintesis protein.
Namun proses katabolisme protein yang terjadi didalam sel terus
melepaskan asam amino dari protein yang sudah ada, dan asam
amino ini akan berdifusi keluar dari sel-sel tubuh untuk
meningkatkan konsentrasi asam amino dalam plasma (Guyton dan
Hall, 2006).
Konsentrasi asam amino yang meningkat dalam plasma,
ditambah juga efek kortisol yang meningkatkan pengangkutan
asam amino ke dalam sel-sel hati, dapat juga berperan dalam
meningkatkan pemakaian asam amino oleh hati yang
menyebabkan timbulnya pengaruh seperti (1) peningkatan
kecepatan deaminasi asam amino oleh hati, (2) peningkatan
sintesis asam amino oleh hati, (3) peningkatan pembentukan
protein plasma oleh hati, dan (4) peningkatan perubahan asam
amino menjadi glukosa-yaitu meningkatkan glukoneogenesis
(Guyton dan Hall, 2006).
Efek pada metabolisme lemak.
Pada kelenjar adiposa terlihat efek yang dominan berupa
peningkatan lipolisis dengan melepaskan gliserol dan asam lemak
bebas. Efek tersebut merupakan stimulasi lipolisis secara langsung
oleh glukokortikoid, tetapi hal ini juga diakibatkan oleh
penurunanan ambilan glukosa oleh efek glukokortikoid yang
bertindak sebagai hormon lipolisis (Greenspan dan Gardner, 2001).
Walaupun hormon glukokortikoid bertindak sebagai hormon
lipolisis, tetapi dapat bertindak juga sebagai deposisi lemak yang
merupakan manifestasi klasik sebagai kelebihan hormon
glukokortikoid. Kejadian yang berlawanan ini mungkin
disebabkan oleh peningkatan nafsu makan yang disebabkan oleh
kelebihan kadar steroid dan juga oleh efek lipogenik akibat
hiperinsulinemia yang terjadi pada keadaan tersebut (Guyton dan
Hall, 2006).
b. Peran adaptasi terhadap stres
Kortisol berperan kunci dalam adaptasi terhadap stres. Segala
jenis stres merupaksan rangsangan utama bagi peningkatan sekresi
kortisol. Meskipun peran persis kortisol dalam adaptasi stres belum
diketahui namun penjelasan spekulatif dan masuk akal adalah sebagai
berikut. Manusia primitif atau hewan yang terluka atau menghadapi
situasi yang mengancam nyawa harus bertahan tanpa makan.Pergeseran
dari penyimpanan protein dan lemak ke peningkatan simpanan
karbohidrat dan ketersediaan glukosa darah yang ditimbulkan oleh
kortisol akan membantu melindungi otak dari malnutrisi selama periode
puasa terpaksa tersebut. Juga asam-asam amino yang dibebaskan oleh
peguraian protein akan menjadi pasokan yang siap digunakan untuk
memperbaiki jaringan jika terjadi cedera fisik. Karena itu terjadi
peningkatan cadangan glukosa, asam amino, dan asam lemak yang
dapat digunakan sesuai kebutuhan (Sherwood, 2009)
c. Efek glukokortikoid sebagai anti-inflamasi dan anti-alergi
Glukokortikoid menghambat respon inflamasi pada jaringan yang
rusak. Glukokortikoid juga menekan terjadinya manifestasi alergi
karena pelepasan histamin dari sel mast dan basofil. Kedua efek
tersebut mememerlukan kadar glukokortikoid disirkulasi yang tinggi.
Pengurangan inflamasi lokal terjadi akibat penurunan pelepasan enzim
fosfolipase A2 oleh hormon tersebut. Hal ini mengakibatkan
pengurangan pelepasan asam arakidonat dari jaringan fosfolipid dan
sebagai konsekuensinya adalah penurunan pembentukan leukosit,
tromboksan, prostaglandin, dan prostasiklin (Barret, Barman, Boitano,
dan Brooks, 2012).
d. Pengaturan sekresi glukokortikoid
Sekresi kortisol oleh korteks adrenal diatur oleh sistem umpan
balik negatif yang melibatkan hipotalamus dan hipofisis anterior.
ACTH dari hipofisis anterior merangsang korteks aadrenal untuk
mengeluarkan kortisol. ACTH berasal dari sebuah molekul prekursor
besar, propriomelanokortin, yang diproduksi oleh reticulum
endoplasma sel-sel penghasil ACTH hipofisis anterior. Sebelum
sekresi, prekursor besar ini dipotong menjadi ACTH dan dan beberapa
peptida lain yang aktif secara biologis, yaitu, melanocyte-stimulating
hormone (MSH) dan suatu bahan mirip-morfin, -endorfin (Sherwood,
2009).
Karena bersifat tropik bagi zona fasikulata dan zona retikularis,
maka ACTH merangsang pertumbuhan dan sekresi kedua lapisan
dalam korteks ini. Jika ACTH tidak terdapat dalam jumlah memadai
maka lapisan-lapisan ini akan menciut dan sekresi kortisol merosot
drastis. Sel penghasil ACTH selanjutnya, hanya mengeluarkan
produknya atas perintah corticotropin-releasing hormone (CRH) dari
hipotalamus. Lengkung kontrol umpan balik menjadi lengkap oleh
efek inhibisi kortisol pada sekresi CRH dan ACTH masing-masing
oleh hipotalamus dan hipofisis anterior (Sherwood, 2009).
Sistem umpan balik negatif untuk kortisol mempertahankan
kadar sekresi hormon ini relatif konstan disekitar titik patokan. Pada
kontrol umpan balik dasar ini terdapat dua faktor tambahan yang
mempengaruhi konsentrasi plasma dengan mengubah titik patokan:
irama diurnal dan stres, dimana keduanya bekerja pada hipotalamus
untuk mengubah tingkat sekresi CRH (Sherwood, 2009).
e. Ritme sirkardian dari sekresi glukokortikoid
Kecepatan sekresi CRH, ACTH, kortisol semuanya tinggi pada
awal pagi hari, tetapi rendah pada akhir sore hari, kadar kortisol
plasma berkisar antara kadar paling tinggi kira-kira 20 g/dL, satu jam
sebelum matahari terbit dipagi hari dan paling rendah kira-kira 5
g/dL, sekitar tengah malam. Efek ini dihasilkan dari perubahan siklus
sinyal dari hipotalamus selama 24 jam yang menimbulkan sekresi
kortisol. Bila seseorang mengubah kebiasaan tidur sehari-harinya,
maka akan timbul perubahan siklus ini juga ( Guyton dan Hall, 2006).
Gambar 2.2. Mekanisme kontrol umpan balik negatif kortisol (Barret, 2012)

B. Sindrom Cushing
1. Definisi
Sindrom Cushing adalah sindroma klinik yang disebabkan oleh kelebihan
glukokortikoid secara kronik sebagai hasil dari paparan jangka lama
organisme dari glukokortikoid eksogen atau ACTH, atau secara endogen
karena hipersekresi dari kortisol, ACTH atau CRH. Hipersekresi ACTH
endogen yang berasal dari hipofisis dinamakan Cushings desease (penyakit
Cushing) (Linos dan Heerden, 2005).
2. Etiologi
Sindrom Cushing dibagi diklasifikasikan berdasarkan ACTH dependen dan
ACTH independen:
a. Sindrom Cushing tergantung ACTH (ACTH dependen)
Pada tipe ini hipersekresi glukokortikoid disebabkan oleh
hipersekresi ACTH. Hipersekresi kronik ACTH menyebabkan
hiperplasia zona fasikulata dan zona retikularis korteks adrenal.
Hiperplasia ini menyebabkan hipersekresi hormon adrenokortikal yaitu
glukokortikoid dan androgen, sehingga pada tipe ini ditemukan
peningkatan kadar hormon adrenokortikotropik dan kadar
glukokortikoid dalam darah. Yang termasuk sindrom ini adalah
adenoma hipofisis dan sindrom ACTH ektopik (Batubara, Tridjaja, dan
Pulungan, 2010).
b. Sindrom Cushing tidak tergantung ACTH (ACTH independen)
Pada tipe ini tidak ditemukan adanya pengaruh sekresi ACTH
terhadap hipersekresi glukokortikoid, atau hipersekresi glukokortikoid
tidak berada dibawah pengaruh jaras hipotalamus-hipofisis (Batubara,
Tridjaja, dan Pulungan, 2010).
Pada tipe ini ditemukan peningkatan kadar glukokortikoid dalam
darah, sedangkan kadar ACTH menurun karena mengalami penekanan.
Yang termasuk dalam sindrom ini adalah tumor adrenokortikal,
hiperplasia adrenal nodular, dan iatrogenik (Batubara, Tridjaja, dan
Pulungan, 2010):
1. Tumor adrenokortikal
Tumor adrenokortikal primer seperti adenoma ataupun
karsinoma yang mensekresi glukokortikoid secara berlebihan,
menyebabkan kadar glukokorikoid plasma meningkat (Batubara,
Tridjaja, dan Pulungan, 2010).
2. Hiperplasia adrenal nodular
Yang dapat menyebabkan keadaan ini antara lain, primary
pigmented nodular adreokortikal disease dan sindrom McCune
Albright (Batubara, Tridjaja, dan Pulungan, 2010).
3. Iatrogenik
Pemberian obat-obatan glukokortikoid dalam jangka lama
dapat menyebabkan meningkatnya kadar glukokortikoid dalam
darah (Batubara, Tridjaja, dan Pulungan, 2010).
Sindrom Cushing tergantung ACTH Sindrom Cushing tidak tergantung ACTH
Penyakit Cushing (Adenoma hipofisis Administrasi glukokortikoid eksogen
penyekresi ACTH)
Sindrom ACTH ektopik Tumor adrenonkortikal
Iatrogenik (Pengobatan dengan ACTH ) Hiperplasia adrenokortikal primer
Primary pigmented nodular adrenocortical
disease (PPNAD)
Hiperplasia adrenal makronodular
McCune-Albright syndrome (MAS)
3. Epidemiologi

4. Faktor Resiko
Kelompok resiko terinfeksi TB atau ITBL (PDPI, 2016):
Kontak erat dengan pasien TB aktif atau suspek TB
Berada pada tempat dengan resiko tinggi untuk terinfeksi tuberkulosis
(misalnya, lembaga oermasyarakatan, fasilitas perawatan jangka
panjang, dan tempat penampungan tunawisma)
Pertugas kesehatan yang melayani pasien tuberkulosis
Bayi, anak-anak, dan dewasa muda terpajan orang dewasa yang
beresiko tinggi terinfeksi TB aktif.
Kelompok resiko tinggi ITBL menjadi TB aktif (PDPI, 2016):
Infeksi HIV
Bayi dan anak usia <5 tahun
Pasien yang mendapat pengobatan immunoterapi misal Tumor Necrosis
Factor-alfa (TNF alfa) antagonis, kortikosteroid sistemik, terapi
immunosupresi pada transplantasi organ
Individu dengan riwayat terinfeksi tuberkulosis pada 2 tahun terakhir
Individu tidak pernah mendapatkan pengobatan TB tetapi pada foto
toraks ada fibrotik
Pasien diabetes, silikosis, gagal ginjal kronik, leukimia, limfoma atau
kanker kepala, leher atau paru.
5. Patofisiologi
Keadaan hiperglukokortikoid pada sindrom Cushing menyebabkan
katabolisme protein yang berlebihan sehingga tubuh kekurangan protein. Kulit
dan jaringan subkutan menjadi tipis, pembuluh darah menjadi rapuh sehingga
tampak sebagai striae berwarna ungu di daerah abdomen, paha, bokong, dan
lengan atas. Otot-otot menjadi lemah dan sukar berkembang, mudah memar,
luka sukar sembuh, serta rambut tipis dan kering (Batubara, Tridjaja, dan
Pulungan, 2010).
Sindrom Cushing atau disebut juga kelebihan glukokortikoid telah lama
diketahui sebagai penyebab hipertensi, tetapi mekanisme terperinci yang
menghasilkan peningkatan tekanan darah masih belum diketahui. Peningkatan
sensitivitas pembuluh darah perifer terhadap agonis adrenergik mungkin
mempunyai peranan penting pada hipertensi vaskular (Avner, Harmon, dan
Niaudet, 2009).
Pada sindrom Cushing terjadi pengaktifan sintesis angiotensinogen oleh
hati yang menstimulus sistem renin-angiotensinogen, sedangkan fosfolipase
A2 yang melepaskan asam arakidonat dari fosfolipid yang berperan penting
dalam sintesis vasodilator prostaglandin menjadi terhambat. Glukokortikoid
juga mengurangi aktivitas dari depresor sistem kalikrein-kinin sehingga
meningkatkan sensitivitas vasokonstriktor endogen (epinefrin dan
angiotensin-II) dan meningkatkan masuknya natrium kedalam sel-sel otot
polos vaskular (Avner, Harmon, dan Niaudet, 2009).
Hipertensi dapat disebabkan oleh peningkatan sekresi angiotensinogen
akibat kerja langsung glukokortikoid pada arteriol atau akibat kerja
glukokortikoid yang mirip mineralokortikoid sehingga menyebabkan
peningkatan retensi air dan natrium, serta sekresi kalium. Retensi air ini juga
menyebabkan wajah yang bulat menjadi tampak pletorik (Batubara, Tridjaja,
dan Pulungan, 2010).
Keadaan hiperkortisolisme juga mempunyai banyak efek pada tulang dan
metabolisme kalsium. Terdapat supresi dari aktivitas osteoblastik dan
peningkatkan reabsorbsi matriks protein tulang. Selain itu terdapat
peningkatan ekskresi kalsium dan penurunan absorbsi kalsium pada lumen
usus. Terjadinya hipokalsemia ini dikompensasi dengan peningkatan ringan
sekresi PTH. Pada waktu yang sama PTH meningkatkan aktivitas osteoklas.
Sehingga, efek keseluruhannya adalah osteopenia yang nyata (Lifshitz, 2007).
Pada sindrom Cushing terdapat peningkatan kadar trigliserida dan
kolestrol total, sedangkan HDL dapat bervariasi. Sindrom Cushing yang nyata
dan subklinis memberikan banyak gambaran dengan sindrom metabolik
termasuk resistensi insulin, kadar gula darah puasa yang abnormal, hipertensi,
obesitas, dan dislipidemia. Patogenesisnya melibatkan banyak faktor,
termasuk aktivitas kortisol secara langsung dan tidak langsung pada lipolisis,
pergantian dan produksi asam lemak bebas, sintesis very-low-density
lipoprotein (VLDL), dan akumulasi lemak di hati. Protein kinase yang
diaktivasi oleh AMP memperantarai perubahan metabolik yang diinduksi oleh
glukokortikoid (Acton, 2012).
Resistensi insulin memiliki peran kunci yang menentukan abnormalitas
lemak. Perubahan hormonal lainnya melibatkan growth hormone, testosteron
pada laki-laki, estrogen pada perempuan, katekolamin, dan sitokin. Pada studi
invitro, kortisol meningkatkan lipoprotein lipase didalam jaringan lemak dan
terutama di lemak viseral, dimana lipolisis diaktivasi, menghasilkan pelepasan
asam lemak bebas ke dalam sirkulasi (Acton, 2012).

6. Penegakan Diagnosis
Diagnosis sindrom Cushing dibuat berdasarkan anamnesis, pemeriksaan
fisik dan pemeriksaan penunjang. Ada dua tahap untuk menegakkan diagnosis
sindrom Cushing. Pertama kita harus memastikan apakah benar pasien tersebut
menderita sindrom Cushing. Kedua apabila memang penderita tersebut
menderita sindrom Cushing, apakah yang menjadi penyebabnya. Pemeriksaan
radiologi sebaiknya tidak dilakukan sebelum dilakukan pemeriksaan
biokimia.
1. Manifestasi Klinis
Pasien dengan sindrom Cushing dapat mengeluhkan berat
badannya bertambah, terutama di wajah, daerah supraclavicula,
punggung atas, dan dada. Pasien sering melihat perubahan di kulit
mereka, termasuk stretch mark ungu, mudah memar, dan tanda-tanda
lain dari kulit yang menipis. Karena kelemahan otot proksimal yang
progresif, pasien mungkin mengalami kesulitan naik tangga, keluar
dari kursi yang rendah, dan mengangkat tangan mereka.
Pada wanita haid tidak teratur, amenore, infertilitas, dan
penurunan libido, hal ini dapat terjadi karena inhibisi sekresi
berdenyut dari luteinizing hormon (LH) dan follicle-stimulating
hormone (FSH), yang kemungkinan disebabkan gangguan luteinizing
hormone-releasing hormone (LHRH). Pada pria, penghambatan
LHRH dan FSH / LH fungsi dapat menyebabkan penurunan libido
dan impotensi. Masalah-masalah psikologis seperti depresi, disfungsi
kognitif, dan emosional (Adler, 2009).
Tanda klinis pada sindrom cushing berdasarkan frekuensi
penderitanya :

Tanda Klinik Sindrom Frekuensi


Cushing Penderita (%)
Tipikal habitus 97
Berat badan bertambah 94
Lemah dan lelah 87
Hipertensi (TD> 150/90 82
mmHg)
Hirsutisme 80
Amenore 77
Striae Kutan 67
Perubahan personal 66
Ekimosis 65
Edema 62
Poliura, polidipsi 23
Hipertrofi klitoris 19
Physical findings in Cushing syndrome 4.
2. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Kadar Kortisol Plasma
Kadar kortisol dalam darah normalnya meningkat pada pukul 8 pagi dan
menurun sampai kurang dari 50% pada pukul 8 malam, kecuali pada anak
yang belum berusia 3 tahun karena irama diurnal mereka tidak selalu ada.
Pada pederita sindrom Cushing, irama diurnal ini hilang dan kadar kortisol
pada pukul 8 malam biasanya meningkat (Kliegman, Behrman, Stanton, dan
Jenson, 2007).
b. Kadar kortisol bebas urin 24 jam
Ekskresi kortisol bebas urin 24 jam (berdasarkan luas permukaan tubuh)
adalah tes langkah awal yang penting. Dengan nilai yang konsisten lebih
dari 300g/ hari merupakan diagnostik yang sebenarnya pada sindrom
Cushing. Kadar kortisol bebas dalam urin tetap konstan sepanjang hidup
sesuai dengan indeks masa tubuh. Nilai yang normal terletak kurang dari
70g/m2/hari atau kurang dari 80g/m2/hari berdasarkan dari sumber
yang berbeda (Linos dan Heerden, 2005).
c. Tes Supresi Deksametason Dosis Tunggal
Pada anak diberikan deksametason dengan dosis 15/kg berat badan
(dosis maksimal 1mg) diberikan pada tengah malam dan penentuan kadar
kortisol darah dilakukan esok harinya pada pukul 08.00 pagi. Kadar kortisol
plasma pada pagi hari yang lebih besar dari 5mg/dL setelah pemberian
deksametason pada tengah malam berarti terdapat hiperkortisolime (Linos
dan Heerden, 2005).
d. Pemeriksaan kadar ACTH plasma
Pemeriksaan ini menggunakan alat yang dikenal sebagai
immunoradiometric assay (IRMA). Pemeriksaan ini ditujukan untuk
membedakan sindrom Cushing yang tergantung ACTH dengan yang
tidak tergantung ACTH. Bila kadar ACTH plasma kurang dari
5g/mL maka peyebabnya adalah tipe tidak tergantung ACTH. Bila
kadar plasma lebih dari 10 pg/mL, maka penyebabnya adalah tipe
tergantung ACTH (Batubara, Tridjaja, dan Pulungan, 2010).
Pada kelainan hipofisis, diperlukan pemeriksaan lanjutan
menggunakan Magnetic Resonance imaging (MRI) dan CT scan
kepala. Bila masih dicurigai adenoma hipofisis tetapi belum
ditemukan pada pemeriksaan, maka perlu dilakukan evauasi secara
periodik. Pada sindrom ACTH ektopik dilakukan pemeriksaan
lanjutan berupa CT scan toraks dan abdomen untuk menemukan
lokasi tumor nonendokrin yang menyebabkan peningkatan kadar
ACTH plasma. Sedangkan pada kelainan adrenokortikal dilakukan
pemeriksaan CT scan adrenal (Batubara, Tridjaja, dan Pulungan,
2010).
Alur diagnosis untuk mengevaluasi pasien tersangka
menderita sindrom Cushing.

7. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan penderita sindrom Cushing tergantung pada penyebab
sindrom Cushing itu sendiri, dapat dibagi menjadi:
1. Penyebab dari adrenal
Adrenal adenoma sebaiknya dilakukan adrenalektomi,
angka kesembuhan mencapai 100%. Dengan adanya
perkembangan laparoskopik adrenalektomi, ini menjadi pilihan
pengobatan untuk tumor unilateral, dapat mengurangi angka
kesakitan dan perawatan sesudah operasi bila dibandingkan dengan
pendekatan tradisional. Setelah dioperasi, membutuhkan waktu
berbulan hingga tahun untuk adrenal yang sebelahnya untuk
sembuh. Sebaiknya diberikan terapi pengganti dengan
deksametason suboptimal 0,5 mg di pagi hari, dengan pengukuran
kortisol plasma pagi hari intermitten sebelum pemberian
deksametason. Bila kortisol plasma pagi hari >180 nmol/L (6,5
mg/dl), deksametason dapat dihentikan.2
Adrenal adenoma memiliki prognosis yang jelek dan
kebanyakan pasien meninggal dalam 2 tahun setelah terdiagnosis. 2
2. Hipofisis- dependent Cushings syndrome
Pengobatan penyakit Cushing telah banyak mengalami
perkembangan meskipun pembedahan transphenoidal dilakukan
oleh ahli bedah saraf yang berpengalaman. Resiko yang paling
besar adalah timbulnya Nelson,s syndrome (postadrenalectomi
hyperpigmentation dengan penyebaran agresif secara lokal dari
tumor hipofisis), juga dilengkapi dengan kehilangan efek umpan
balik akibat adrenalektomi. Untuk mencegahnya, dapat dilakukan
radiasi setelah adrenalektomi bilateral. Pasien juga mendapatkan
terapi pengganti sepanjang hidup dengan hidrokortison dan
fludrocortisones. 2
3. Ectopic ACTH syndrome
Pengobatan untuk ectopic ACTH syndrome tergantung pada
penyebabnya. Bila tumor tidak menyebar seperti bronchial
carcinoid atau thymoma, maka dengan pembedahan dapat
menyembuhkan. Prognosis pada small cell lung cancer berkaitan
dengan sindrom ACTH ektopik memiliki prognosis yang jelek.
Pengeluaran kortisol dan alkalosis hipokalemik dan diabetes
melitus dapat dengan terapi obat-obatan. Apabila sumber ektopik
ACTH tidak dapat ditemukan, penting untuk dilakukan bilateral
adrenalectomi dan lakukan follow up terhadap pasien dengan
seksama sebelum tumor primer muncul.2
4. Sindrom Cushing iatrogenik
Karena penyebabnya adalah efek samping dari penggunaan
hormon steroid, maka penghentian dari obat obatan tersebut dapat
membuat penderita menjadi normal kembali. Penghentian dari obat
steroid tersebut tergantung pada jenis penyakit dasar dan responnya
terhadap steroid. Kadang steroid tidak dapat dihentikan secara total,
dan dapat dikurangi dosisnya karena dapat menyebabkan penyakit
dasarnya menjadi lebih parah. Sehingga gejala gejala sindrom
Cushing masih dapat ditemui sebagai efek samping dari obat. 2,14
Pengobatan terhadap efek samping ini dapat dilakukan
dengan menjaga gula darah dengan diet dan obat obatan,
penggantian kalium, mengobati tekanan darah yang tinggi,
pengobatan terhadap infeksi, asupan kalsium yang cukup dan
pemberian steroid yang sesuai pada penyakit akut, pembedahan
atau cedera.2, 14
Akibat yang dapat terjadi dari penghentian glukokortikoid :14
Reaktivasi dari penyakit dasar
Penyakit dasar dapat kembali aktif selama penghentian
glukokortikoid sehingga dapat menyebab pemakaian kembali
glukokortikoid. Penderita sebaiknya diawasi selama
penghentian dan bahkan setelah selesai.
Adrenal insufisiensi sekunder
Penyulit ini merupakan komplikasi yang paling ditakuti,
disebabkan karena kondisi akut yang mengancam jiwa.
Insufisiensi adrenal, jarang diamati, dan kadang ini
berhubungan dengan kondisi stress yang berat. Kebalikan dari
gejala klasik dari krisis Addison, jarang ditemui gangguan
elektrolit, karena system mineralokortikoid tetap terjaga. Dosis
tinggi glukokortikoid parenteral diperlukan untuk mengobatinya
Sindrom penghentian steroid
Kondisi ini digambarkan sebagai fenomena spesifik yang juga
dapat timbul pada insufisiensi adrenal, termasuk mual, lemas,
kelamahan, fatiq, kehilangan berat badan, nyeri sendi, demam
subfebril, dan lain lain. Penggantian glukokortioid digunakan
pada kondisi ini.14
Dibawah ini ditampilkan tabel mengenai konversi nilai dari
kortikosteroid yang sering digunakan.

Konversi kortikosteroid
kortikosteroid Dosis ekuivalen (mg) Waktu paruh (jam)
Kerja singkat
Kortison 25 8-12
Hidrokortison 20 8-12
Kerja menengah
Metilprednisolon 4 18-36
Prednisolon 5 18-36
Prednisone 5 18-36
Triamsinolon 4 18-36
Kerja panjang
Betametason 0,6-0,75 36-54
Deksametason 0,75 36-54

8. Komplikasi
Sindrom Cushing, jika tidak diobati, menghasilkan morbiditas serius
dan bahkan kematian. Pasien mungkin menderita dari salah satu
komplikasi hipertensi atau diabetes. Kerentanan terhadap infeksi
meningkat. Kompresi patah tulang belakang osteoporosis dan nekrosis
aseptik kepala femoral dapat menyebabkan kecacatan. Nefrolisiasis dan
psikosis dapat terjadi. Setelah adrenalektomi bilateral, seorang dengan
adenoma hipofisis dapat memperbesar progresifitas, menyebabkan
kerusakan lokal (misalnya, penurunan bidang visual) dan hiperpigmentasi;
komplikasi ini dikenal sebagai sindrom Nelson. 8
9. Prognosis
Sindroma Cushing yang tidak diterapi sering berakibat fatal, dan
kematian dapat disebabkan oleh tumor-tumor yang mendasarinya, seperti pada
sindroma ACTH ektopik dan karsinoma adrenal. Pada sebagian besar
kasus,kematian terjadi akibat hiperkortisolisme yang menetap dan komplikasi-
komplikasinya, termasuk hipertensi, penyakit kardiovaskular, stroke,
tromboembolisme, dan kerentanan terhadap infeksi.
Adenoma adrenal yang berhasil diobati dengan pembedahan
mempunyai prognosis baik dan tidak mungkin kekambuhan terjadi.
Prognosis bergantung pada efek jangka lama dari kelebihan kortisol
sebelum pengobatan, terutama aterosklerosis dan osteoporosis.
Prognosis karsinoma adrenal adalah amat jelek, disamping
pembedahan. Laporan-laporan memberi kesan survival 5 tahun sebesar 22
% dan waktu tengah survival adalah 14 bulan. Usia kurang 40 tahun dan
jauhnya metastasis berhubungan dengan prognosis yang jelek.

Pengobatan
a. Neoplasma Adrenal
Obat utama untuk pengobatan karsinoma kortikoadrenal adalah mitotan,
isomer dari insektisida DDT. Obat ini menekan produksi kortisol dan menurunkan
kadar kortisol plasma dan urin. Meskipun kerja sitotoksiknya relatif selektif untuk
daerah korteks adrenal yang memproduksi glukokortikoid, zona glomerulosa bisa
terganggu. Obat ini biasanya diberikan dengan dosis terbagi tiga sampai empat kali
sehari, dengan dosis ditingkatkan secara bertahap menjadi 8 sampai 10g perhari.
Semua pasien yang diobati dengan mitotan harus menjalani terapi pemulihan jangka
lama.
b. Hiperplasia Bilateral
Terapi yang harus ditujukan untuk mengurangi kadar ACTH, pengobatan ideal
adalah pengangkatan dengan menjalani eksplorasi bedah hipofisis via trans-sfenoidal
dengan harapan menemukan adenoma. Pada banyak keadaan dianjurkan selective
petrosal sinus venous sampling dan adrenalektomi total. Penghambatan
steroidogenesis juga bisa diindikasikan pada subjek cushingoid berat sebelum
intervensi pembedahan. Adrenalektomi kimiawi mungkin lebih unggul dengan
pemberian penghambat steroidogenesis ketokonazol (600-1200mg/hari). Mitotan (2-
3mg/hari) dan/atau penghambatan sintesis sterooid aminoglutetimid (1g/hari) dan
metiraponi (2-3g/hari). Mifeperistone, suatu inhibitor kompetitif ikatan
glukokortikoid terhadap reseptornya, bisa menjadi pilihan pengobatan.
BAB III
KESIMPULAN
DAFTAR PUSTAKA

Guyton, A.C., Hall, J.E., 2005. Endrocrinology and Reproduction. In: Textbook of
medical physiology-Guyton and Hall. 11th Ed. Philadelphia: Elsevier saunders
Greenspan, F.S., Gardner, D.G., 2001. Glucocorticoid & Adrenal Androgens. In: Basic &
Clinical Endocrinology Lange. Ed 6th. USA McGraw-Hill. p.345
Sherwood, L., 2009. Kelenjar Endokrin Perifer. Dalam: Fisiologi Manusia: Dari Sel ke
Sistem. Edisi 6. Jakarta: Penerbit buku Kedokteran EGC.

Barret, K.E., Barman, S.M., Boitano, S., Brooks, H.L., 2012.The Adrenal medulla and
The Adrenal Cortex. In: Ganongs review of Medical Physiology.24th Ed. USA: McGraw-
Hill.
Linos, D., Heerden, J.A., 2005. Cushings Syndrome in Children and Adolescents. In:
Adrenal Glands: Diagnostic Aspects and Surgical Theraphy. New York: Springer

Batubara, J.R.L., Tridjaja, B., Pulungan, A.B, 2010. Korteks Adrenal dan Gangguannya.
Dalam: Buku Ajar Endokrinologi Anak. Ed.1. Jakarta: Badan Penerbit IDAI

Avner, E.D., Harmon, W.E., Niaudet, P., 2009. Pathophysiology of Hypertension. In:
Pediatric Nephrology. 6th Ed. USA: Springer.
Lifshitz, F., 2007. Adrenal Cortex hypo- and Hyperfuction. In: Pediatric
endocrinology,Volume 2. 5th Ed. New York: Informa Health Care.

Acton, Q.A., 2012. Cushing Syndrome: New Insights for Healthcare Professional. 1st Ed.
Atalanta: Schlolarly Editions.
Adler GK. Cushing Syndrome. Harvard Medical School. USA 2009. Available from
http://emedicine.medscape.com/article/117365.

Piliang S, Bahri C. Hiperkortisolisme. In : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III.
Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam. Edisi IV FKUI. 2006
Gordon H, et al. Disorders of the Adrenal Cortex-Cushing syndrome. In: Kasper D,
et al, editors. Harrison Principle Of Internal Medicine Sixteenth Edition.Mc. Graw-
Hill. New York. USA 2005
Kliegman, R.M., Behrman,R.E., Stanton, B.F., Jenson, H.B., 2007. The Endocrine
system. In: Neslon Textbook of pediatrics. 18th Ed. Philadelphia: Saunders Elsevier.