LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS

Nama : An. Muhammad El Sahaarawy

Umur : 3 bulan

Alamat : Selumit Pantai

Agama : Islam

Tanggal MRS : 18 April 2017

Rekam medis : 28 17 46

II. ANAMNESIS (heteroanamnesa)

1. Keluhan utama

Sesak

2. Allo Anamnesis

Pasien datang ke IGD dengan keluhan sesak sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit.

Sesak tampak semakin lama semakin berat. Pasien kemudian berobat ke dokter spesiallis

anak dan diberi obat tetapi tidak ada perubahan. Keluhan ini disertai batuk dan demam.

Pasien mempunyai riwayat lahir prematur dan BBLR (900 gram). Pasien baru pertama kali

mengalamai keluhan seperti ini dan tidak ada keluraga atau orang serumah yang

mempunyai keluhan seperti ini.

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Status present

KU : tampak sakit berat Kesadaran : composmentis, menangis (+)

TD : - P : 48 kali/menit

N : 142kali/menit S : 37.5oC
 2. Pemeriksaan generalisata

Kepala : Normosefali

Mata : Konjunctiva anemis -/-, sclera ikterik -/-,

pupil bulat isokor diameter 2,5 mm/2,5 mm,

refleks cahaya +/+

Hidung : tidak ada kelainan

Telinga : tidak ada kelainan

Leher : tidak ada kelainan

Thoraks :

Inspeks i : Retraksi dada (+)

Palpasi : vocal frem

Perkus i : sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi : bronkovesikuler, ronki +/+, wheezing -/-

Abdomen :

Inspeksi : cembung, ikut gerak napas, distensi (-)

Auskultasi : bising usus (+)

Palpasi : Defence muskuler (-), massa (-), hepar tidak teraba, limpa tidak teraba

Perkusi : timpani

Extremitas : Akral dingin, Pucat

IV. RESUME

Bayi, 3 bulan, datang dengan keluhan sesak sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit.

Sesak tampak semakin lama semakin berat. Pasien kemudian berobat ke dokter spesiallis

anak dan diberi obat tetapi tidak ada perubahan. Keluhan ini disertai batuk dan demam.
 Pasien mempunyai riwayat lahir prematur dan BBLR (900 gram). Pasien baru pertama kali

mengalamai keluhan seperti ini dan tidak ada keluraga atau orang serumah yang

mempunyai keluhan seperti ini.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak sakit berat, composmentis, frekuensi

nafas diatas normal (48 kali/menit). Pemeriksaan thoraks didapatkan retraksi dinding dada

(+), terdengara ronki basah halus nyaring di kedua lapang paru

V. DIAGNOSA

Pneumonia

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium
Parameter Nilai rujukan
WBC 9.1 x 103/Ul 4.00 10.00
RBC 3.79 x 106/uL 4.00 6.00
HGB 10.3 g/dL 12.0 16.0
PLT 413 x 103/uL 150 400
NEUT 37.3 % 52.0 75.0

VII. RENCANA TERAPI

Medikamentosa Non medikamentosa

- Nebulisasi combivent/8jam - Pro ICU
- Ceftrixone 250mg/8jam
- Sanmol 3 x 0.3cc

VIII. PROGNOSIS

Ad functionam : Dubia ad malam

Ad sanationam : ad dubia

Ad vitam : Dubia ad malam

IX. FOLLOW UP

Tanggal 19 April 2017

S Sesak
O KU : tampak sakit berat, composmentis
P : 75 x/m
N : 138 x/m SpO2 : 76%
Thoraks : retraksi subcostal, Ronki +/+
A Pneumonia
P Terapi :
Pasang intubasi (pasien pindah ke ICU)

Tanggal 20 April 2017 (00.15)

S Pasien terintubasi, bangun
O
A Pneumonia
P Tramus 0.5mg/kgBB
09.00
S Pasien terintubasi
O B1: Pernapasan on ventilator
RR 65x/mnt
SpO2 : 99%
Ronki +/+
B2 : Td : -
HR 163x/menit
Suhu : 37.0 C
B3 : Kesadaran on sedasi, pupil isokor
B4: -
B5 : Supel, timpani
B6: Edem-/-
A Pneumonia
P Tatalaksana : Setting ventilator
11.30
S Pasien terintubasi
O RR 85x/mnt
HR : 200x/mnt
A Pneumonia
Susp heart failure
P Terapi
Setting ventilator
Bolus midazolam 0.5mg
Cek AGD
13.10
S Sesak
O HR 192x/mnt
A Pneumonia
 Asidosis respiratorik
P Setting ventilator

21.30
Irama idioventikular SaO2 :39 HR 80
Bagging SaO2 : 30, HR 40
Irama PEA
RJP+Bagging
Injeksi adrenalin 0.25mg
RJP+Bagging
Injeksi adrenalin 0,25mg
RJP+bagging
Injeksi Adrenalin 0.25mg
RJP + Bagging
Irama asistole, HR tidak ada
Arteri carotis tidak teraba, suara napas dan detak jantung tidak terdengar
Pupil midriasis maksimal
Pasien dinyatakan meninggal
.