LAPORAN PELAYANAN PENERBITAN SURAT KETERANGAN PENGUJIAN KESEHATAN

WILAYAH PELABUHAN LAUT BIAK

BULAN AGUSTUS 2016

JENIS TANGGAL TUJUAN /

NO NAMA UMUR ALAMAT NO BARCODE TD (mmHg)BB (Kg)TB (cm) KET
KELAMIN PENERBITAN KEPERLUAN
1 Tn. Ruslan 34 Tahun Laki - laki LCT. Teluk Harapan E10-09536 8/2/2016 Untuk Bekerja di Kapal 110/70 75 178 SEHAT
2 Tn. Yoce 63 Tahun Laki - laki LCT. Teluk Harapan E10-09537 8/2/2016 Untuk Bekerja di Kapal 130/80 74 153 SEHAT
3 Tn. Ayatulla 37 Tahun Laki - laki LCT. Teluk Harapan E10-09538 8/2/2016 Untuk Bekerja di Kapal 120/70 72 176 SEHAT
4 Tn. Willem Inerkomb42 Tahun Laki - laki LCT. Teluk Harapan E10-09539 8/2/2016 Untuk Bekerja di Kapal 100/70 60 160 SEHAT
5 Tn. Romli 34 Tahun Laki - laki LCT. Teluk Harapan E10-09540 8/2/2016 Untuk Bekerja di Kapal 130/80 72 159 SEHAT
6 Tn. Fredik Hendrik 17 Tahun Laki - laki LCT. Teluk Harapan E10-09541 8/2/2016 Untuk Bekerja di Kapal 150/100 60 159 SEHAT
7 Tn. Rudolf Koibur 51 Tahun Laki - laki LCT. Teluk Harapan E10-09542 8/2/2016 Untuk Bekerja di Kapal 140/80 78 150 SEHAT
8 Tn. Hidayat Talamin 30 Tahun Laki - laki KLM. Adi Valen E10-09250 8/10/2016 Untuk Bekerja di Kapal 100/80 75 161 SEHAT
9 Tn. Kasim 51 Tahun Laki - laki KLM. Adi Valen E10-09543 8/10/2016 Untuk Bekerja di Kapal 130/80 85 183 SEHAT
10 Tn. Aja 39 Tahun Laki - laki KLM. Adi Valen E10-09544 8/10/2016 Untuk Bekerja di Kapal 130/80 55 146 SEHAT
11 Tn. Bashir 34 Tahun Laki - laki KLM. Adi Valen E10-09545 8/10/2016 Untuk Bekerja di Kapal 120/80 52 163 SEHAT
12 Tn. Daniel 23 Tahun Laki - laki KLM. Adi Valen E10-09546 8/10/2016 Untuk Bekerja di Kapal 110/80 70 166 SEHAT
13 Tn. Salahudin 32 Tahun Laki - laki KLM. Adi Valen E10-09547 8/10/2016 Untuk Bekerja di Kapal 120/80 65 165 SEHAT
14 Tn. Arjun 20 Tahun Laki - laki KLM. Adi Valen E10-09548 8/10/2016 Untuk Bekerja di Kapal 110/80 50 160 SEHAT
15 Tn. Rahmat 30 Tahun Laki - laki KLM. Adi Valen E10-09549 8/10/2016 Untuk Bekerja di Kapal 100/80 65 161 SEHAT
16 Tn. Baharuddin 41 Tahun Laki - laki KLM. Adi Valen E10-09550 8/10/2016 Untuk Bekerja di Kapal 90/80 75 172 SEHAT
17 Tn. Gatot 47 Tahun Laki - laki KLM. Adi Valen E10-09551 8/10/2016 Untuk Bekerja di Kapal 100/80 75 161 SEHAT
18 Tn. Apolos Paraibab 39 Tahun Laki - laki Kelurahan Waupnor E10-09552 8/10/2016 Penerbitan Buku Pealut 110/70 SEHAT
19 Tn. Darwis 31 Tahun Laki - laki KLM. Mulia Indah E10-09553 8/16/2016 Untuk Bekerja di Kapal 130/70 66 167 SEHAT
20 Tn. Heri 26 Tahun Laki - laki KLM. Mulia Indah E10-09554 8/24/2016 Untuk Bekerja di Kapal 110/70 60 160 SEHAT
21 Tn. Safrudin Muklis 31 Tahun Laki - laki KLM. Mulia Indah E10-09555 8/24/2016 Untuk Bekerja di Kapal 120/80 74 170,5 SEHAT
22 Tn. Dian 25 Tahun Laki - laki KLM. Mulia Indah E10-09556 8/24/2016 Untuk Bekerja di Kapal 110/70 62 156 SEHAT
23 Tn. Abi 14 Tahun Laki - laki KLM. Mulia Indah E10-09557 8/24/2016 Untuk Bekerja di Kapal 130/80 50 157 SEHAT
24 Tn. Kurniawan 33 Tahun Laki - lakiLCT. Kusuma Bahtera II E10-09558 8/24/2016 Untuk Bekerja di Kapal 110/80 74 160 SEHAT
25 Tn. Alexius Tumaka 58 Tahun Laki - lakiLCT. Kusuma Bahtera II E10-09559 8/24/2016 Untuk Bekerja di Kapal 120/90 80 155 SEHAT
26 Tn. Yustis Kansil 28 Tahun Laki - lakiLCT. Kusuma Bahtera II E10-09560 8/24/2016 Untuk Bekerja di Kapal 130/80 71 170 SEHAT
27 Tn. Jony Lee 46 Tahun Laki - lakiLCT. Kusuma Bahtera II E10-09561 8/24/2016 Untuk Bekerja di Kapal 110/90 85 170 SEHAT
28 Tn. Yeirus Inerkomb 46 Tahun Laki - lakiLCT. Kusuma Bahtera II E10-09562 8/24/2016 Untuk Bekerja di Kapal 100/70 92 160 SEHAT
29 Tn. Rusdi Tumaka 29 Tahun Laki - lakiLCT. Kusuma Bahtera II E10-09563 8/24/2016 Untuk Bekerja di Kapal 120/70 88 175 SEHAT
30 Tn. Muh. Fahran 34 Tahun Laki - lakiLCT. Kusuma Bahtera II E10-09564 8/24/2016 Untuk Bekerja di Kapal 110/70 70 155 SEHAT
31 Tn. Elias Kanise 39 Tahun Laki - lakiLCT. Kusuma Bahtera II E10-09565 8/24/2016 Untuk Bekerja di Kapal 120/90 65 176 SEHAT
32 Tn. Herman 32 Tahun Laki - lakiLCT. Kusuma Bahtera II E10-09566 8/24/2016 Untuk Bekerja di Kapal 120/70 70 165 SEHAT
33 Tn. Anai Nasrum 32 Tahun Laki - laki KLM. Kota Akbar - 09 E10-09567 8/24/2016 Untuk Bekerja di Kapal 110/70 58 175 SEHAT
34 Tn. Abu Bakar 45 Tahun Laki - laki KLM. Kota Akbar - 09 E10-09568 8/24/2016 Untuk Bekerja di Kapal 100/90 60 160 SEHAT
35 Tn. Iwan 24 Tahun Laki - laki KLM. Kota Akbar - 09 E10-09569 8/24/2016 Untuk Bekerja di Kapal 130/90 61 152 SEHAT
36 Tn. Alimudin 40 Tahun Laki - laki KLM. Kota Akbar - 09 E10-09570 8/24/2016 Untuk Bekerja di Kapal 100/80 58 165 SEHAT
37 Tn. Mudin 51 Tahun Laki - laki KLM. Kota Akbar - 09 E10-09571 8/24/2016 Untuk Bekerja di Kapal 120/60 61 161 SEHAT

Kasie. PRL & KLW Penanggung Jawab Poliklinik

dr. Esra Medy Rura` dr. A. A Istri Rasmi Dewi

NIP. 197307052008012020 NIP. 198512092010122001

Mengetahui,
K e p a l a,

Harold M. Pical, SKM, M.Kes

NIP. 196408041989021002
 LAPORAN PELAYANAN VAKSINASI
WILAYAH PELABUHAN LAUT BIAK
BULAN SEPTEMBER 2016

NAMA CALON JK/ TANGGAL TUJUAN

NO ALAMAT JENIS VAKSINNO. BARCODENO. PASPORT TD (mmHg)
JEMAAH HAJI UMUR VAKSINASI VAKSINASI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Andhi Panca Putra L / 42 Tahun
Perum Puri Linggasari06-Sep-16Menveo 0,5 cc FOO-042084 B. 4625466 Umroh 140/80
2 Samsiah Abdul Waris L / 59 Tahun Jl. Yan Mamoribo 06-Sep-16Menveo 0,5 cc FOO-042085 B. 3165418 Umroh 120/70
3 Amirudin Usman RajabL / 53 Tahun Jl. Yan Mamoribo 08-Sep-16Menveo 0,5 cc FOO-042086 B. 3165417 Umroh 160/100
4 Umbarwati Hadi Jaya La
P / 61 Tahun
Jl. Marsudi - Samofa28-Sep-16Menveo 0,5 cc FOO-042087 B. 4406501 Umroh 110/70
5 Sutri Suko KectodiyemP / 62 Tahun
Jl. Marsudi - Samofa28-Sep-16Menveo 0,5 cc FOO-042088 B. 4406508 Umroh 120/70

Kasie. PRL & KLW Yang Membuat Laporan

dr. Esra Medy Rura` Lisha Maail, AMK

NIP. 197307052008012020 NIP. -
Mengetahui,
K e p a l a,

Harold M. Pical, SKM, M.Kes

NIP. 196408041989021002
 LAPORAN PELAYANAN IZIN ANGKUT ORANG SAKIT
WILAYAH PELABUHAN LAUT BIAK
BULAN SEPTEMBER 2016

NAMA
NO NAMA PASIEN JENIS KELAMIN UMUR ALAMAT TUJUAN DIAGNOSA NO. BARCODE KET
PELAYARAN
1 Ny. Dorce A. Puhili Perempuan 33 Tahun Biak Jayapura KM. Ciremai Mastotdris Kronis D13-0004329-KPK
2 An. Daniel Z. Rumpaid Laki-laki 4 Tahun Biak Jayapura KM. Ciremai Hemiparese SinistraD13-0004331-VWK
3 Tn. Kalif Laki-laki 40 Tahun Biak Buton KM. Ciremai Obs. Febris D13-0004332-KDC
4 An. Aprilia Rumbewas Perempuan 2Th 3Bln Biak Jayapura KM. Ciremai Hidrochepalus, TB Paru
D13-0004330-KOS
5 Tn. Banefisius Y. P Laki-laki 39 Tahun Biak Serui KM. Express 9 HT gr I D13-0004333-NYA
6 Tn. Otto Manggombra Laki-laki 34 Tahun Biak Jayapura KM. Sinabung Schizophernia D13-0004334-ERI

Kasie. PRL & KLW Yang Membuat Laporan

dr. Esra Medy Rura` Lisha Maail, AMK

NIP. 197307052008012020 NIP. -

Mengetahui,
K e p a l a,

Harold M. Pical, SKM, M.Kes

NIP. 196408041989021002
 LAPORAN PELAYANAN IJIN ANGKUT JENASAH
WILAYAH PELABUHAN LAUT BIAK
BULAN AGUSTUS 2016

TANGGAL SEBAB KEMATIAN

NO NAMA JENASAH JENIS KELAMIN UMUR ALAMAT DARI TUJUAN NAMA KAPAL NO. BARCODE KET
KEBERANGKATAN PM NON PM
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Wasior, Teluk Wondama
1 Alm. Tn. Korneles Refa Laki - laki 26 Tahun 13 Agustus 2016 Biak Wasior KMP. Kasuari Pasifik IV - D14-000112-MIU
Papua Barat

Kasie. PKSE Penanggung Jawab Poliklinik

Noach Yarangga, SKM dr. A. A Istri Rasmi Dewi

NIP. 196011131985011001 NIP. 198512092010122001

Mengetahui,
K e p a l a,

Harold M. Pical, SKM, M.Kes

NIP. 196408041989021002
 LAPORAN PEMANTAUAN KEDATANGAN ORANG SAKIT
WILAYAH PELABUHAN LAUT BIAK
BULAN SEPTEMBER 2016

NAMA
NO NAMA PASIEN JENIS KELAMIN UMUR ALAMAT TUJUAN DIAGNOSA NO. BARCODE KET
PELAYARAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Ny. Rusty Bin Sua Perempuan 56 Tahun Serui Biak KM. Express Bahari DM type II E13-06450
2 Tn. Leptan Sawari Laki - laki 30 Tahun Waropen Biak KM. Express Bahari Kusta type -

Kasie. PRL & KLW Yang Membuat Laporan

dr. Esra Medy Rura` Lisha Maail, AMK

NIP. 197307052008012020 NIP. -

Mengetahui,
K e p a l a,

Harold M. Pical, SKM, M.Kes

NIP. 196408041989021002
 LAPORAN PELAYANAN PENERBITAN SURAT KETERANGAN PENGUJ
WILAYAH PELABUHAN LAUT BIAK
BULAN JANUARI 2016

JENIS TANGGAL
NO NAMA UMUR ALAMAT NO BARCODE
KELAMIN PENERBITAN
1 Tn. Marinus Simopiare57 Tahun Laki-laki Jl. Bosnik Raya E10-09352 1/8/2016
2 Tn. Agustinus Sarwo 65 Tahun Laki-laki Jl. Sisingamangaraja E10-09353 1/13/2016

Kasie. PRL & KLW

dr. Esra Medy Rura`

NIP. 197307052008012020

Mengetahui,
K e p a l a,

Harold M. Pical, SKM, M.Kes

NIP. 196408041989021002

LAPORAN PELAYANAN PENERBITAN SURAT KETERANGAN PENGUJ

WILAYAH PELABUHAN LAUT BIAK
BULAN FEBRUARI 2016

JENIS TANGGAL
NO NAMA UMUR ALAMAT NO BARCODE
KELAMIN PENERBITAN
1 Tn. Sugianto 32 Tahun Laki-laki BC. Belawan Raya E10-09354 2/26/2016
2 E10-09355 2/26/2016
3 E10-09356 2/26/2016
4 E10-09357 2/26/2016
5 E10-09358 2/26/2016
6 Untuk Bekerja di
7 Untuk Bekerja di
8 Untuk Bekerja di
9 Untuk Bekerja di
10 Untuk Bekerja di
11 Untuk Bekerja di
12 Untuk Bekerja di
13 Untuk Bekerja di
14 Untuk Bekerja di

Kasie. PRL & KLW

dr. Esra Medy Rura`

NIP. 197307052008012020

Mengetahui,
K e p a l a,

Harold M. Pical, SKM, M.Kes

NIP. 196408041989021002
 ETERANGAN PENGUJIAN KESEHATAN
N LAUT BIAK
RI 2016

TUJUAN /
TD (mmHg)BB (Kg) TB (cm) KET
KEPERLUAN
Untuk Bekerja di Kapal 120/90 60 156 SEHAT
Untuk Bekerja di Kapal 110/70 55 160 SEHAT

Penanggung Jawab Poliklinik

dr. A. A Istri Rasmi Dewi

NIP. 198512092010122001

al, SKM, M.Kes

1989021002

ETERANGAN PENGUJIAN KESEHATAN

N LAUT BIAK
RI 2016

TUJUAN /
TD (mmHg)TB (cm) BB (Kg) KET
KEPERLUAN
Untuk Bekerja di Kapal 110/78 159 50 SEHAT
Untuk Bekerja di Kapal 110/80 174 50 SEHAT
Untuk Bekerja di Kapal SEHAT
Untuk Bekerja di Kapal SEHAT
Untuk Bekerja di Kapal SEHAT
Untuk Bekerja di Kapal SEHAT
Untuk Bekerja di Kapal SEHAT
Untuk Bekerja di Kapal SEHAT
Untuk Bekerja di Kapal SEHAT
Untuk Bekerja di Kapal SEHAT
 Untuk Bekerja di Kapal SEHAT
Untuk Bekerja di Kapal SEHAT
Untuk Bekerja di Kapal SEHAT
Untuk Bekerja di Kapal SEHAT

Penanggung Jawab Poliklinik

dr. A. A Istri Rasmi Dewi

NIP. 198512092010122001

al, SKM, M.Kes

1989021002
 HASIL LABORATORIUM
Tanggal : 23 Agustus 2016
No. Lab : 02
Nama Pasien : Erly

Umur : 40 Tahun Alamat : Hotel Asana

NILAI
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN
NORMAL
Lk : 14-18
Hemoglobin gr/dl
Pr : 12-16
Lk : 4,5-6,5
Eritrosit Juta/mm
Pr : 3,9-5,6
Malaria Negatif
Masa Pembekuan 3-7 Menit
Masa Pendarahan 1-5 Menit
Trombosit 150-400 10 / mm
Lk : 3,5-7,2
Uric Acid 4,3 Juta/mm
Pr : 2,6-6,0
2 Jam PP < 200 mg/dl
Gula Darah Sewaktu 100 < 200 mg/dl
Puasa < 126 mg/dl
Total Cholesterol 125 < 200
Fases Rutin
Makroskopis
* Warna
* Konsistensi
* Lendir
* Darah
Mikroskopis
* Eritrosit
* Leukosit
* Parasit
Sisa Pencernaan :
* Lemak
* Karbohidrat
* Serat-serat
* Telur Cacing

Biak, 19 September 2016

Pemeriksa
Ni Ketut Ayu Purnamasari, Amd. Ak
NIP. 198811202014022001