PEDIATRI GAWAT DARURAT

Palembang 2014

PENGATURAN GULA DARAH PADA

ANAK DENGAN SEPSIS BERAT

WORKSHOP PEDIATRI GAWAT DARURAT

PRAKONIKA XVI, 22-23 AGUSTUS 2014
PALEMBANG

pgd_idai@googlegroups.com
 PEDIATRI GAWAT DARURAT
Palembang 2014

Tujuan :
Mengetahui patosiologi hiperglikemia pada
anak sepsis berat.
Memahami efek hiperglikemia pada anak sepsis
berat.
Memahami tatalaksana pemberian insulin pada
anak sepsis berat.
Memahami cara melakukan pemantauan kadar
gula darah pada anak anak sepsis berat.
Mampu menatalaksana hipoglikemia dan
pemantauannya.
 Pendahuluan :
PEDIATRI GAWAT DARURAT
Palembang 2014

MORTALITAS (RR
2,6)
HIPERGLIKEMIA :
GDS >180 mg/dL
MORBIDITAS

SEPSIS
MORTALITAS :
RR 3.2
HIPOGLIKEMIA:
GDS < 40 mg/dL
MORBIDITAS

Branco, 2007
Van den Berghe, 2001
 PEDIATRI GAWAT DARURAT
Palembang 2014

Nilai kadar glukosa darah pada anak

Kadar glukosa darah (mg/dL)

Normal
Neonatus 30 60
0 1 tahun 50 80
1 16 tahun 70 100
Hiperglikemia
Puasa (batas atas ) WHO* : 110
Random > 150
Hipoglikemia berat
Neonatus < 30
1 bulan 16 tahun < 40


*.WHO : World Health Organizacon




Palembang 2014
Patosiologi PEDIATRI GAWAT DARURAT

1. Perubahan biokimiawi pada sepsis

Stres pada sepsis berat

Kortisol, epinefrin, norepinefrin, Sitokin proinflamasi

glukagon, hormon pertumbuhan (IL-1, IL-6, TNF- )

Proteolisis

Alanin
Peningkatan glukoneogenesis Lipolisis

Glikogenolisis (awal) As. lemak

Gliserol bebas

Resistensi insulin

Stres hiperglikemia pada sepsis berat

 PEDIATRI GAWAT DARURAT
Palembang 2014

Patosiologi
2. Resistensi insulin.
Glukoneogenesis
Resistensi insulin hepar tak
dapat
ditekan

Resistensi insulin perifer Konsumsi glukosa

HIPERGLIKEMIA

 PEDIATRI GAWAT DARURAT
Palembang 2014

3. Disfungsi pankreas
anak sakit berat :
- disfungsi respirasi & kardiovaskuler
- sepsis
sitokin pro inamasi
katekolamin
glukokorckoid
disfungsi sel pankreas

C-pepcda

HIPERGLIKEMIA
 PEDIATRI GAWAT DARURAT
Palembang 2014

4. Pengaturan glukosa transporter.

GLUT-1, GLUT-2 & GLUT-3 : protein membran
(hepar, usus, beta pankreas, tubulus ginjal,
endotel,eritrosit, imun, dan sel neuron)
Fungsi : membawa glukosa masuk ke
dalam sel tanpa insulin.
GLUT-4: (jantung, otot skelet dan jaringan
adiposa)
Fungsi : membawa glukosa ke dalam
sel bila ada insulin.
 PEDIATRI GAWAT DARURAT
Palembang 2014

Sakit kriUs :
- GLUT-1, GLUT-2 & GLUT-3
glukosa masuk sel >> toksik.

glukosa
- GLUT-4 konsumsi

hiperglikemia
Mehta NM, Jaksic T. The criccally ill child. In: Nutricon in Pediatrics. 4th ed. Hamilton,
Ontario, Canada: BC Decker Inc. 2008:663-73.
 PEDIATRI GAWAT DARURAT
Palembang 2014

Penyebab hiperglikemia :

Infeksi /inamasi : hormon

counterregula,on
kalori >> : dari nutrisi enteral / parenteral
obat-obatan : korckosteroid, simpatomimeck,
dan imunosupresan (cyclosporin, tacrolimus)



Montori VM, Bistrian BR, McMahon MM. Hyperglycemia in acutely ill pacents. JAMA. 2002;288(17):2167
- 9. doi:10.1001/jama.288.17.2167 .
 PEDIATRI GAWAT DARURAT
Palembang 2014

Efek hiperglikemia :
Mempengaruhi:
Keseimbangan cairan : glukosuria & dehidrasi
Fungsi imun
Memicu terjadinya infeksi
Kelainan fungsi lekosit
Kegagalan akctas komplemen, menghambat
opsonisasi
Lipolisis dan akctas anaerob
 PEDIATRI GAWAT DARURAT
Palembang 2014

Peningkatan produksi ROS (Reac,ve Oxygen

Species), mengakibatkan :
Apoptosis
Kerusakan DNA/RNA
Denaturasi protein

Faust A. Glycemic control in the ICU. Pharmacotherapy Rounds. November 13, 2009

 PEDIATRI GAWAT DARURAT
Palembang 2014

Hiperglikemia akibat respon stres

mengakibatkan :
Inamasi
Kerusakan sel
Iskemia/nekrosis
Asodisis

Faust A. Glycemic control in the ICU. Pharmacotherapy Rounds. November 13, 2009

 Palembang 2014
Pengaruh hiperglikemia PEDIATRI GAWAT DARURAT

Respon stres metabolik

Hormon dan peptida stres

Glukosa
Insulin
Disfungsi imun Spesies O2 reaktif
ALB
Faktor transkripsi
Keton
Diseminasi infeksi Laktat Mediator sekunder
Jejas/ apoptosis
Inflamasi
Kerusakan jaringan
Gangguan penyembuhan jaringan/ luka
Asidosis
Infark/ iskemia

Perpanjang rawat inap di rumah sakit

Disabilitas Clement S et al. Management of diabetes and
hyperglicemia in the hospitals. Diabetes Care.
Kematian 2004;27(2):553-91. 14
 PEDIATRI GAWAT DARURAT

Palembang 2014

Van den
Berghe
Van
2001
 Intensive Insulin Therapy in MICU: PEDIATRI GAWAT DARURAT

Hospital Mortality
Conventional treatment
Intensive treatment

IntenUon to Treat ICU LOS 3 Days

P=0.33 P=0.009
P=0.31 40
45 37.3 60
P=0.05 52.5
40
26.8 50 43.0
PaUents

PaUents
35
24.2 38.1
31.3
(%)

(%)
30 40
25
30
20
15 20
10
10
5
0 0
ICU Mortality Hospital Mortality ICU Mortality Hospital Mortality

Hazard raco 0.94 (95% CI 0.84-1.06) Mortality Mortality

Reduccon Reduccon
17.9% 18.1%
16
Van Den Berghe G, 2006
 Perkembangan pandangan tentang
PEDIATRI GAWAT DARURAT
Palembang 2014

hiperglikemia:
2005, 2006, ....
Van den Berghe

2001
Pham 2005:
kontrol ketat glukosa !
Selye hipoglikemia
Kontrol ketat
1936 glukkosa
Branco 2005:
> 178 mg/dL ! risiko kemaUan
Hiperglikemia : menurunkan 2.5 x
respon adapcv mortalitas
Van den Berghe 2006:
thd stres cdak
Kontrol glukosa Udak menurunkan
perlu diobac
kemaUan secara keseluruhan
Van den Berghe G, Wounters P, weekers F. Intensive insulin therapy in criccally ill pacents. N. Engl. J. Med. 2001;345:1359 67.
 PEDIATRI GAWAT DARURAT

PERGESERAN PARADIGMA
Palembang 2014

HIPERGLIKEMIA
TIDAK DIOBATI

KONTROL KETAT
Target kadar gula darah: 80-110 mg/dL

KONTROL LONGGAR
Target kadar gula darah: 110-180 mg/dL
 PEDIATRI GAWAT DARURAT
Palembang 2014

BAGAIMANA TATALAKSANA HIPERGLIKEMIA

PADA ANAK DENGAN SEPSIS DI INDONESIA ??


INSULIN DIBERIKAN BILA KADAR GLUKOSA DARAH > 180 MG/DL
PADA 2 X PENGUKURAN INTERVAL 2 JAM

TARGET 110-180 MG/DL

ssc 2012
 PEDIATRI GAWAT DARURAT
Palembang 2014

Tatalaksana hiperglikemia :
Pemberian insulin.
Tujuan :
memperluas hantaran energi ke miokard yang
iskemi
menurunkan asam lemak di sirkulasi
menormalisir vasodilatasi akibat endotel
mengganc kalsium intrasel
mencegah aritmia

Faust A. Glycemic control in the ICU. Pharmacotherapy Rounds. November 13, 2009
 Pemberian insulin pada sepsis berat.
GDS*
Pada 2 x
pengukuran
interval 2 jam

TITRASI INSULIN 40
STOP
tambahkan -
insulin
0.01-1 IU/kg/jam 70
ya

180 ya INSULIN Tdk (>180) Ya (<70)

Cek GDS
- 0.1 IU/kg/ Uap jam
360 jam
Kadar
Target Periksa GDS
Tdk jika GDS
GDS Uap 20 mnt
turun sp target
110 - 180
(<110)
ya INSULIN
Cek GDS
> 360 0.2 IU/kg/ Uap jam
jam Ya (110-180) ya

STOP
Bila stabil Cek insulin
GDS < 40 BERIKAN
Tiap 4 jam glukose
*GDS= gula darah sewaktu dlm mg/ 0.5 g/kg
dL
 PEDIATRI GAWAT DARURAT
Palembang 2014

Penyesuaian infus insulin :

Bila setelah dosis inisial kadar glukosa turun

tetapi target belum tercapai, dosis dinaikkan
bertahap mulai 0,02 - 1 IU/kg/jam sampai
target penurunan kadar glukosa darah
tercapai.
 PEDIATRI GAWAT DARURAT
Palembang 2014

Pemantauan terapi insulin

Lakukan monitor kadar GDS cap 1 jam sampai

tercapai target.
GDS stabil : periksa kadar glukosa darah cap
3-4 jam.
Pemberian insulin >> hipoglikemia

PEDIATRI GAWAT DARURAT

Palembang 2014

Efek hipoglikemia berat (glukosa darah <40 mg/

dL):

aritmia
koma
kerusakan otak yang bersifat ireversibel
kemacan
 PEDIATRI GAWAT DARURAT
Palembang 2014

Tatalaksana hipoglikemia
Kondisi akut :
bolus dekstrosa 0,5 g/kg lanjutkan infus
koncnyu dengan GIR 4-6 mg/kg/menit
Target : 70 mg/dL
Pemeriksaan kadar glukosa cap 20 menit
sampai kadar glukosa darah > 60 mg/dL.
 PEDIATRI GAWAT DARURAT
Palembang 2014

Pencegahan hipoglikemia
Pemberian insulin menggunakan pompa infus
(infusion pump)
Monitor dengan glukometer secara bedside
 PEDIATRI GAWAT DARURAT
Palembang 2014

Simpulan :
Hiperglikemia dan atau hipoglikemia sering
dijumpai pada anak dengan sepsis berat
Insulin diberikan untuk menurunkan kadar gula
darah dengan target 110-180 mg/dL
Bolus dekstrosa 0,5 g/kg BB diberikan bila
kadar gula darah 40 mg/dL.
TERIMA KASIH