Anda di halaman 1dari 11

CASE REPORT DM tipe II

Diajukan Guna Memenuhi Salah Satu Syarat Untuk Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang

CASE REPORT DM tipe II Diajukan Guna Memenuhi Salah Satu Syarat Untuk Program Pendidikan Profesi Dokter

Disusunoleh :

Dafiq Mihal Fina Yusuf

30101206606

Pembimbing :

dr. Nurul Aisyiah, Sp.PD

KEPANITRAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNISSULA SEMARANG RST BHAKTI WIRA TAMTAMA SEMARANG

2017

I.

IDENTITAS

 

a.

Nama

: Ny. W

b.

Tanggal Lahir

: 5 Mei 1956

c.

Jenis Kelamin

: Perempuan

d.

Agama

: Islam

e.

Suku

: Jawa

f.

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

g.

Ruang Rawat

: Melati

h.

No. CM

: 06.32.27

i.

Tanggal Masuk

: 15 Juni 2017

j.

Tanggal Pulang

: 17 Juni 2017

II.

ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan pada tanggal 16 Maret 2017 di Ruang Rawat Melati RST Bhakti Wira Tamtama Semarang dan status rekam medik

Keluhan Utama

Badan lemas

Keluhan Tambahan

Kepala cekot cekot

Mual

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RST Bhakti Wira Tamtama Semarang pada tanggal 15 Juni 2017 pukul 19:30 dibawa keluarganya dengan keluhan badan lemas sejak 3 hari yang lalu. Lemas yang diraskan muncul secara tiba tiba , Pasien mengatakan bahwa sehari makan sebanyak 3x sehari. Tetapi jika sehabis makan masih terasa lapar. Keluarga pasien mengatakan bahwa

pasien sudah didagnosis dokter menderita DM tipe 2 sejak 3 tahun dan hipertensi sejak 2 tahun yang lalu, dan minum secara teratur. Pasien juga mengatakan sering minum kemudian sering kencing. Selain itu pasien juga mengeluh kepala nyeri cekot cekot dan sedikit mual tetepi tidak muntah tidak ada panas BAB BAK masih lancar. Setelah pemeriksaan di IGD pasien kemudian dirawat di ruang Melati RST Bhakti Wira Tamtama Semarang.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit serupa

: disangkal

Riwayat tuberkulosis

: disangkal

Riwayat tekanan darah tinggi

: diakui

Riwayat DM

: diakui

Riwayat sakit jantung

: disangkal

Riwayat asma

: disangkal

Riwayat alergi

: disangkal

Riwayat mondok

: diakui

Riwayat operasi

:disangkal

Riwayat hipertiroid

: disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit jantung

:

-

Riwayat hipertensi

: +

Riwayat Diabetes melitus

: +

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga, aktivitas keseharian pasien lebih banyak dihabiskan untuk beristirahat. Biaya pengobatan menggukanan

Askes. Rumah pasien menggunakan lantai kedap air dan terdapat ventilasi di setiap kamar. Kesan ekonomi cukup.

III.

PEMERIKSAAN FISIK

 

Dilakukanpadatanggal

15

juni

2017pukul

13.45

WIB,

didampingiolehsuamipasien.

 

Kesanumum

: tampak lemah

Kesadaran

   

Tanda vital

: Compos Mentis, GCS 15 :

 

Tensi

: 169/79 mmHg

 

Nadi

: 73 x/menit, regular, isicukup

Pernafasan

: 24 x /menit

SpO 2

: 98%

Suhu

:36,4 ̊C (aksila)

BB

: 59 kg

TB

: 155cm

Pemeriksaan

HasilPemeriksaan

 

Kulit

warna sawo matang, turgor (-), ikterik (-), kulit bergelambir (-), hipertrofi otot (-)

Kepala

   

Bentuk

Mesocephal

Rambut

Warnahitam

keputih-putihan,

distribusimerata,

 

tidakmudahdicabut

 

Mata

Pupil Isokor, Mata cekung (-), Air mata (+), Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-) , reflek pupil (+/+)

Telinga

 

Bentuk normal, pembesaran KGB retroaurikula(- /-), discharge (-/-), gangguan fungsi pendengaran (-/-)

Hidung

epistaksis

(-),Bentuk

normal,

septum

deviasi(-

),Sekretdarikedualianghidung napascupinghidung (-)

(-),

Mulut

Gusi berdarah (-), Bibir kering (-), Lidah kotor(-), lidah tremor (-), pernapasan mulut (-), stomatitis pada ujung lidah (-)

Leher

Trakea letak tengah, Tidak tera bapembesaran KGB,

Paru-Paru

 

Inspeksi

Bentuk normal, simetrissaatinspirasidanekspirasi, retraksidinding dada (-), sela iga melebar (-)

Palpasi

Gerakannapasterabasimetrissaatinspirasidanekspir asi, nyeri tekan (-), stem fremitus lapang paru kanan dan kiri sama kuat

Perkusi

Sonorpadalapanganparu

 

Auskultasi

ronki -/-, wheezing-/-

 

Jantung

 

Inspeksi

Ictus cordis tidak nampak

 

Palpasi

Ictus cordis teraba di ICS V linea midcalvicula sinistra pulsus parasternal -, pulsus epigastium -, pulsus sternal lift -

Perkusi

Batas jantung kanan; ICS IV linea parasternalis dekstra Batas kiri; ICS IV linea midclavikularis sinistra

Auskultasi

Buni jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-), bising ( -)

Punggung

Kifosis (-), lordisis (-), skoliosis (-), nyeri ketok kostovertevra (-), bengkak (-)

Abdomen

 

Inspeksi

Datar, sikatrik (-), striae (-), umbilicus normal tertutup dan tidak ditemukan hernia umbilicalis, hiperpigmentasi (-), massa (-)

Auskultasi

Bising usus (+) normal : 14 kali/menit

 

Perkusi

Timpani +, pekaksisi (-), pekakalih (-), undulasi (- ), Ascites (-)

Palpasi

Supel, NyeriTekan (-), nyeri tekan lepas pada seluruh kuadran (-) Tidak ada pembesaran

Hepar

Lobus dextra : liver span 9 cm dengan batas atas di ICS VI dan batas bawah di 2cm dibawah arcus costa Lobus sinistra : liver span 6 cm palpasi hepar manual, bimanual dan kait tidak ada kelainan.

 

Lien

Area trobe perkusi timpani normal

 

Ginjal

Nyeri ketok vertebra (-)

 

Anggotagerak

 

Superior

Inferior

Oedem

-/-

-/-

Akral dingin

-/-

-/-

Sianosis

-/-

-/-

Capilary refills

-/-

-/-

Decubitus

-/-

-/-

Turgor

Normal

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium

a.

PemeriksaanLaboratorium darah rutin dilakukanpadatanggal15 juni

2017 jam 09.00

Pemeriksaan

Hasil

Satuan

NilaiRujukan

Hemoglobin

12,3

gr%

12-16

Leukosit

9500

Sel/mm 3

4.000-10.000

Trombosit

206.000

Sel/mm 3

150.000-400.000

Hematokrit

38,8

%

35-45

Eritrosit

3,95

jt/mm 3

3-6

MCV

98,3

fL

81-101

MCH

31,3

Pg

27.0-33.0

MCHC

31,8

g/dL

31.0-35.0

GDS di IGD

230

 

<200

b.

EKG

b. EKG 8

8

Irama : Sinus Regularitas : Reguler Frekuensi : 1500 : 15 = 100 Axis : Noemoaxsis deviasi Zona Transisi : V3 Segmen ST : isoelektik Kesan : Normal

  • V. DATA ABNORMALITAS

    • a. Anamnesis

      • 1. Lemas

      • 2. Sering terasa lapar

      • 3. Sering terasa haus

      • 4. sering buang air kecil

      • 5. Mual

      • 6. Nyeri kepala cekot cekot

  • b. Pemeriksaan Fisik

    • 7. Tekanan darah : Hipertensi grade 2

  • c. Pemeriksaan Penunjang

  • VI.

    • 8. GDS : DM

    PROBLEM Assessment Diagnosis

    DM Hipertensi grade 2

    Initial Plan

    -

    IP Dx :

    Pemeriksaan darah lengkap sudah dilakukan EKG sudah dilakukan Pemeriksaan GD1 dan GD2

    • - IP Tx Infus RL 20 tpm Inj ketorolak 2x1 amp Po. Amlodipin 2 x 500mg Po. Metformin 2x500 mg Antasida syr 3x1 Cth

    • - Nutrisi diberikan pola diet DM BB=59kg, TB=155cm, IMT=24,6 (Beratbadan lebih) Kebutuhan kalori basal = BB ideal x 25kal= (155100)-((155- 100)x10%)x25kal = 1237,5 kal. Kebutuhan kalori tambahan = 20% x 1237,5 = 247,5kal. Koreksi karena BB lebih = 20% x 1237,5 = 247,5kal. Jadi, total kebutuhan kalori perhhari untuk pasien ini adala 1237,5 kalori. Karbohidrat 60% = 1237,5 x 60% = 742,5 kal = 185,625 gr Protein 20% = 1237,5 x 20% = 247,5 kal = 61,875 gr Lemak 20% = 1237,5 x 20% = 247,5 kal = 27,5 gr

    -

    IP

    Mx :

    Monitoring vital sign (tekanan darah, nadi, RR, suhu) dan keluhan Monitoring keadaan umum

    • - IP Ex Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien tentang penyakit pasien Memberikan masukan untuk tim gizi memberikan makanan sesuai dengan kondisi dan kebutuhan pasien