Epidemiologa y etiologa
Vas de infeccin
Ascendente. Es la va ms frecuente. La colonizacin peri uretral y del vestbulo
vaginal es la fuente de donde proceden los grmenes. La existencia de sondas,
traumatismos o estasis urinario produce una migracin de las bacterias por la
uretra, lo que conduce a una colonizacin y multiplicacin vesical pudiendo
alcanzar el rin. Esto es particularmente frecuente en el caso de existir un
reflujo besico uretral. El hecho de que la uretra en la mujer sea ms corta que
en varones y exista menor distancia entre meato uretral y ano, explica que las
infecciones urinarias sean ms frecuentes en el sexo femenino, apoyando la
importancia de esta va.
Hematgena. Generalmente como consecuencia de una sepsis, siendo poco
comn en las infecciones urinarias en ancianos.
Por contigidad. A travs de las manos del personal y de equipos instrumentales
contaminados.
En varones la va ascendente (1) no explica la mayora de las ITU (infecciones del
tracto urinario), puesto que el meato uretral est lejos del perin y del ano y la uretra
masculina es mucho ms larga que la de la mujer. En hombres las otras vas de
infeccin adquieren ms importancia, siendo muy frecuente que exista un mecanismo
mltiple. Por este motivo, en general, las ITU en varones son consideradas
complicadas, al estar implicadas en su origen alteraciones estructurales del tracto
urinario.
Factores predisponentes
Sondaje.
Incontinencia urinaria.
Uso de antibiticos.
Incapacidad funcional.
2. Ancianos:
-Disminucin de la respuesta inmunolgica relacionada con la edad.
-Alteracin de las defensas naturales: disminucin del grosor de la piel, aclorhidria gstrica,
disminucin del aclarado muco ciliar, atrofia de mucosa vaginal y uretral, hipertrofia
prosttica, disfuncin esfinteriana.
Comorbilidad: como diabetes o demencia avanzada (riesgo de aspiracin).
-Instrumentacin y nosocomialidad.
Frmacos: como antibiticos o esteroides que favorecen la infeccin.
3. ITU complicada:
Obstruccin: HBP (hipertrofia benigna de prstata), estenosis ureteral, tumores, litiasis,
estenosis pielocalicial, divertculos, quistes renales.
Cuerpos extraos: sondaje urinario, tubo de nefrostoma, estenosis ureteral.
Disminucin de la respuesta inmunolgica relacionada con la edad.
Metablicos: diabetes mellitus, fracaso renal, trasplante renal, rin esponjoso medular.
Funcional: vejiga neurgena, reflujo vesicoureteral.
Otros: instrumentacin, conducto ileal.
Reinfeccin y recidiva
Microbiologa
E. coli contina siendo la especie ms frecuentemente aislada en las infecciones urinarias a
cualquier edad, incluidos los ancianos. Sin embargo, en estos ltimos aumenta la frecuencia
de ITU producida por grmenes distintos, como Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae,
Citrobacter, Serratia, Providencia, Morganella morganii, Staphylococcus coagulasa negativo,
Streptococcus del grupo B, Enterococcus, Pseudomonas aeruginosa o Candida.
Bacteriuria asintomtica
Bacteriuria: presencia de bacterias en la orina.
Bacteriuria significativa: hallazgo de un nmero de bacterias que indique que existe
una ITU y no slo la pequea contaminacin que puede producirse al obtener la
muestra: 100.000 UFC/ml (>100 en mujeres jvenes sintomticas; cualquier recuento
obtenido de puncin suprapbica; >1000 en varones sintomticos).
Cistitis y pielonefritis
a. Cistitis.
Clsicamente producen disuria, urgencia miccional, tenesmo vesical y polaquiuria. En ancianos
estos sntomas tradicionales pueden no estar presentes o ser debidos a otras causas. Sin
embargo, puede aparecer dolor suprapbico, disminucin del volumen de diuresis o
incontinencia urinaria.
b. Pielonefritis (PN).
Se manifiesta por fiebre, escalofros, dolor en fosa renal y decaimiento. Estos sntomas pueden
estar alterados o ausentes en ancianos, siendo frecuente la aparicin de alteracin del nivel de
conciencia, ausencia de fiebre o letargia. Puede aparecer un sndrome sptico caracterizado
por alteracin del estado mental, fiebre, taquicardia y taquipnea.
Los pacientes con pielonefritis aguda estn en riesgo de sufrir complicaciones a diferentes
niveles:
Sistmicas (bacteriemia, shock sptico, SDRA sndrome del distrs respiratorio del adulto.
Intrarrenales (PN enfisematosa, absceso renal, pionefrosis, absceso perirrenal).
Diseminadas (diseminacin hematgena a endocardio, mdula, meninges).
Siempre que sea posible es preferible usar sondaje transitorio a uno permanente. En caso de
que ste fuera necesario, es preferible que dure menos de 30 das, ya que a partir del mes
aumenta la tasa de ITU y adems presentan bacteriuria asintomtica prcticamente el 100% de
los pacientes.
Ictus previo.
Demencia.
Problemas psicolgicos. Educacin o cultura.
El uso de estrgenos tpicos parece prometedor, pero son necesarios ms estudios.
Las ITU sintomticas en las instituciones son sobre diagnosticadas y sobre tratadas,
ya que muchos pacientes tienen en algn momento un uro cultivo positivo. Esto
produce un uso inapropiado y excesivo de antimicrobianos y contribuye a la alta
prevalencia de resistencias.
Tratamiento
Las infecciones urinarias son una de las indicaciones ms frecuentes para la
prescripcin de antibiticos en ancianos.
Los sntomas genitourinarios crnicos son frecuentes en personas de edad avanzada,
y muchos de estos pacientes tienen uro cultivos positivos, siendo muy frecuente la
bacteriuria asintomtica. Por ello, en esta poblacin es difcil hacer un diagnstico
correcto de ITU, y en muchas ocasiones los ancianos reciben tratamiento para
infecciones urinarias asintomticas, lo que puede promover las resistencias a
antimicrobianos.
Las ITU en ancianos son consideradas complicadas, por lo que suelen requerir
tratamiento antibitico prolongado, normalmente son recurrentes y a menudo producidas
por microorganismos resistentes en relacin al uso de ciclos antibiticos de repeticin y a
la adquisicin nosocomial.
La eleccin del frmaco (5) se ha de realizar segn el antibiograma valorando la
toxicidad, el precio y la comodidad de administracin. Se ha de intentar, si es posible, un
frmaco por va oral.
Cistitis. En la cistitis aguda no es necesario hacer uro cultivo.
Pielonefritis aguda
El tratamiento se ha de iniciar de forma emprica, antes de saber el resultado del urocultivo y el
antibiograma. Tiene criterios de ingreso todo paciente de ms de 60 aos con sospecha de
pielonefritis aguda. Amoxicilina-cido clavulnico: 1 g/8 h i.v.
Ciprofloxacino: 200 mg/12 h i.v. (No se han de administrar quinolonas a los pacientes que han
recibido quinolonas previamente.) Ceftazidima.
El tratamiento se ha de iniciar siempre por va parenteral. A las 48-72 horas si ha desaparecido
la fiebre se puede comenzar con va oral. Si hay una complicacin urolgica (absceso,
obstruccin, etc.) es fundamental resolverla. Duracin del tratamiento: 10-14 das.
Sepsis urinaria intrahospitalaria o por microorganismos multirresistentes
Se ha de sospechar infeccin por microorganismos multirresistentes en pacientes ambulatorios
con exposicin previa a antibiticos, manipulacin urolgica reciente y/o portadores de sonda
vesical.
a) Tratamiento del paciente sin shock sptico ni obstruccin:
Aztreonam: 1 g/8 h i.v o ceftazidima 1 g/8 h i.v.
b) Tratamiento del paciente con shock sptico y obstruccin:
(Aztreonam: 2 g/8 h i.v o ceftazidima 1 g/8 h i.v) + amikacina 15 mg/kg/24 horas i.v.
Recidiva
Si es por tratamientos cortos o por ciclos antibiticos inadecuados: tratamiento segn el
antibiograma durante 14 das.
Si es por anomalas urolgicas subyacentes realizar una valoracin urolgica y tratamiento
segn Rel antibiograma.
Reinfeccin
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:
Bibliografa
1. Krieger JN. Urinary tract infections: whats new? J Urol 2002; 168 (6): 2351-58.
2. Judith A. Urinary tract infections. How to manage nursing home patients with or without chronic
catheterization. Geriatrics 2002; 57 (5): 45-58.
3. Raul Raz. Hormone replacement therapy or prophylasis in postmenopausal women with recurrent
urinary tract infection.
Incontinencia urinaria
Concepto
Existe en los miembros del equipo de la salud y en la poblacin general, una escasa y
mala concepcin sobre que es la incontinencia urinaria. Frecuentemente, se atribuye a
una consecuencia normal del proceso de envejecimiento y lo que es an peor a un
trastorno sin solucin o irreversible.
Prevalencia.
30% de aquellos que refieren el sntoma al mdico general no reciben ningn tipo de
evaluacin.
Las preguntas recomendadas para su pesquisa son: Pierde Ud. orina cuando no
lo desea? Usa Ud. algn protector, toalla o pao higinico en caso de prdida de
orina? Tiene Ud. problemas con su vejiga, se moja sin querer?
Los sntomas, pueden ser producidos cuando se afecta la vejiga y la uretra por:
procesos inflamatorios, problemas de almacenamiento, disfuncin del vaciamiento,
vejiga neurogenica y nicturia.
funcional que no le permite llegar a tiempo; adems debemos buscar y tratar las
llamadas causas transitorias. Estas se agrupan DRIP (goteo en ingls)
Poliuria: relativamente poco comn de observar en los ancianos. Buscar y manejar los
trastornos como diabetes mellitus mal controlada, hipercalcemia, ingesta de bebidas
que contienen cafena y reabsorcin de edemas entre otros.
Siempre y lo primero que debe realizar el mdico, es debe buscar, para descartar y/o
tratar alguna de las condiciones reversibles que predisponga a la incontinencia urinaria.
Para ello, en la literatura se sugiere solicitar a todos los pacientes mayores:
examen de orina completa uro cultivo niveles plasmticos de glucosa, urea y creatinina
tacto rectal y ginecolgico determinacin del volumen residual postmiccional.
Anamnesis:
Antecedente de ciruga del tracto urinario inferior o pelviano, irradiacin pelviana en los
ltimos 6 meses.
Recada o recurrencia frecuente de infecciones sintomticas del tracto urinario.
Examen Fsico:
Prolapso pelviano pronunciado o masa plvica.
Hipertrofia prosttica o sospecha de carcinoma
Pruebas simples de funcin del tracto urinario inferior:
Estudio Urodinmico.
Dependientes de los cuidadores: tiles en pacientes que estn mental y/o fsicamente
deteriorados. Ms que cambiar un hbito, se intenta en ellos mantener al
paciente no mojado. Un mtodo demostrado como eficaz es el Prompt voiding,
en que el paciente es preguntado a intervalos regulares si desea orinar.
Incontinencia urinaria de esfuerzo: incluye los ejercicios del suelo plvico (Kegel) y
para fortalecer la accin del esfnter uretral. Si son comprendidos y practicados
regularmente se ha reportado hasta un 70% de xito a las 6 semanas y 50% a los
5 aos. Se recomienda adems apoyo farmacolgico: estrgenos orales o tpicos
para tonificar las partes blandas combinado o no a un agonista alfaadrenrgico
como la fenilpropanolamina (que eleva el tono muscular uretral). En los casos
que no responde a estas terapias, se indica la ciruga.
Catter definitivo:
Cuando todas las medidas teraputicas fallan o si el paciente no tolera el
cateterismo intermitente o en situaciones especiales como el pacientes terminal,
se puede usar los catteres permanentes o tambin los colectores externos, que
no deben ser ms de 1-2% de los casos. Las complicaciones y los riesgos
potenciales de su uso, que son entre otras las infecciones urinarias, sepsis,
formacin de clculos en la vejiga.
VEJIGA NEURGENA
La vejiga para que funcione adecuadamente se necesita tanto de la integridad anatmica como
tambin de las conexiones y los centros nerviosos que regulan el aparato urinario.
La vejiga neurogenica es la prdida de la funcin normal de la vejiga a causa de un dao parcial
en el sistema nervioso. El dao puede hacer que la vejiga presente una menor actividad, en cuyo
caso no podr contraerse y vaciarse por completo, o que presente una mayor actividad, en cuyo
caso se contrae con demasiada rapidez o frecuencia.
Cuando se presenta una alteracin o un fallo de los mismos se puede llamar vejiga
neurogenica.
Es un estado caracterstico por la prdida del funcionamiento de la vejiga
Debido a la interrupcin total o parcial de las vas, centros de miccin o nervios que
llegan a ella.
La incapacidad para controlar la miccin, tambin conocida como incontinencia urinaria, es tal
vez el sntoma ms comn asociado con la vejiga neurogenica. Esto puede deberse a
anormalidades en la capacidad de la vejiga o por un mal funcionamiento de los mecanismos de
control en ciertas estructuras como el cuello de la vejiga, el esfnter muscular externo de la
uretra, o ambos, ya que son estructuras importantes para la funcin de almacenamiento de la
vejiga.
Ciertos sntomas como la eliminacin de orina en gotas, la necesidad de realizar esfuerzo para
orinar o la incapacidad para orinar tambin pueden estar asociados con la vejiga neurogenica.
La retencin urinaria puede ser el resultado tanto de la prdida de la capacidad de contraccin
del msculo vesical como de la prdida de la coordinacin adecuada entre el msculo de la
vejiga y el msculo del esfnter uretral externo.
Los pacientes con vejiga neurogenica tambin pueden formar clculos en el tracto urinario a
causa de la detencin del flujo urinario, de una infeccin o de ambos.
Puede ocurrir que se presente un retorno anormal de la orina desde la vejiga hacia el o los
riones, conocido como reflujo besico uretral (RVU) como medio para disminuir la alta presin
que se desarroll dentro de la vejiga. Debe prestarse especial atencin a las ITU, porque el RVU
puede poner al paciente en un riesgo importante de infeccin renal severa al transportar la orina
de la vejiga infectada directamente a los riones.
FACTORES DE RIESGO
LESIONES MEDULARES
AFECTAN EL CENTRO SACRO MICCIONAL
SE PRODUCE POR CAMBIOS DE POSICION GOLPES DE TOS
DESENCADENA UN REFLEJO DE MICCION
DANDO A LA PERDIDA INVOLUNTARIA DE ORINA.
Cuando se sospecha la presencia de vejiga neurognica deben hacerse pruebas tanto del sistema
nervioso (que incluyen al cerebro) como de la vejiga en s. Adems de la historia clnica
detallada y de un examen fsico completo, los procedimientos para arribar al diagnstico pueden
incluir:
Hay medicamentos para el tratamiento de la vejiga hiperactiva que pueden mejorar o aliviar los
sntomas molestos, la incontinencia o ambos. Los antibiticos son importantes para el
tratamiento y la prevencin de las infecciones del tracto urinario (ITU), especialmente en
pacientes con reflujo vesicoureteral. Otros medicamentos pueden mejorar el control de la vejiga
al aumentar la resistencia en el cuello de la vejiga.
La cateterizacin intermitente limpia (CIL) fue desarrollada por el Dr. Jack Lapides a principios
de la dcada de 1970 como un medio para vaciar la vejiga en los casos en que el msculo
vesical no sea capaz de contraerse o en pacientes con prdida de la coordinacin apropiada entre
el msculo de la vejiga y el msculo del esfnter uretral externo.
Sin embargo, hay veces que el dao en la anatoma y la funcin de la vejiga es tan grave que es
necesario aumentar la capacidad mediante un agrandamiento vesical (aumento del tamao de la
vejiga con diversos tejidos), o se debe corregir el reflujo vesicoureteral y/o construir
quirrgicamente un tubo alternativo para el vaciamiento de la vejiga.
RETENCIN URINARIA.
Definicin
La retencin urinaria y los problemas de vejiga le impiden controlar cundo y cunto orina.
Puede que el flujo urinario sea dbil, que le falte la sensacin de tener la vejiga llena o quiz
tenga la sensacin de no poder vaciar completamente la vejiga y necesite ayuda de un catter
para hacerlo. Algunas personas experimentan una combinacin de estos sntomas.
Causas
Hay muchas causas posibles de retencin urinaria. La causa ms comn en hombres es una
hiperplasia de la glndula prosttica. A veces, la retencin urinaria puede estar causada por
daos en los nervios y msculos que controlan la funcin urinaria. Procesos inflamatorios,
infecciosos, obstructivos (clculos, tumores), trastornos neurolgicos y algunos frmacos
(anticolinrgicos) tambin pueden causar retencin urinaria.
Sntomas
Factores de riesgo
Aunque una displasia de prstata es el riesgo ms comn de la retencin urinaria en hombres,
hay muchos otros factores de riesgo, como la lesin nerviosa en el embarazo y el parto o las
cirugas plvicas.
Diagnstico
Se acompaa frecuentemente de hipo gastralgia, agitacin, ansiedad y una necesidad imperiosa de
orinar. Al examen fsico, puede hacerse evidente el globo vesical en mayor o menor grado, con
sensibilidad a la palpacin hipogstrica. Se debe tener cuidado al realizar el tacto rectal, pues
puede confundirse el volumen prosttico con la vejiga llena. No se necesitan otros mtodos, basta
la clnica para el diagnstico.
Tratamiento
DIAGNOSTICOS ENFERMEROS:
2. Dolor agudo
5. Ansiedad
BIBLIOGRAFIA
1. Baldassare JS Kaye D: Special problems of urinary tract infection in the elderly. Med Clin North
Am. 1991, 75: 375-390.
2. Beers, Mark H. y Robert Berkow. The Merck Manual of Geriatrics. Edicin 2000 disponible en
internet : www.merck.com/pubs/mm_geriatrics/.
I. DEFINICIN:
Obstruccin del flujo urinario con aumento prosttico y presencia de sntomas del tracto urinario inferior.
Es una enfermedad lentamente progresiva, su sintomatologa puede fluctuar en el tiempo
II. EPIDEMIOLOGA:
La hipertrofia benigna prosttica es el tumor benigno ms comn en el hombre.
A los 60 aos de edad un 50% de los varones presenta hallazgos microscpicos de hipertrofia benigna
prosttica y se dice que el 90% lo sufre a los 85 a los 85 aos. A los 80 aos no menor del 60% de los
hombres presentan sntomas.
IV. FISIOPATOLOGIA:
No se conoce la causa exacta del agrandamiento de la prstata. Se cree que factores ligados al
envejecimiento y a los testculos pueden jugar un papel importante en el crecimiento de la glndula.
A partir de los 40 aos, por mecanismos posiblemente hormonales suele haber un aumento de la glndula
prosttica. Se cree que el crecimiento de la glndula prosttica depende de un desequilibrio hormonal. A
partir de los 40 aos los testculos tienden a secretar menor cantidad de testosterona.
Esta disminucin en la cantidad de la hormona masculina circulante estimula la produccin de factores de
crecimiento celular a nivel prosttico originando el progresivo aumento del tamao de la glndula
2. EXAMEN FISICO;
Exploracin general, junto con valoracin abdominal, buscando volmenes residuales de orina en la
vejiga (globo vesical).
Tacto rectal. Tono del esfnter, sensibilidad, tamao, consistencia, lmites, movilidad y ndulos.
VIII. TRATAMIENTO.
Los datos obtenidos mediante la anamnesis, exploracin fsica y pruebas complementarias definen los tres ejes de
la hipertrofia benigna prosttica. Hay una falta de correlacin entre el tamao de la glndula, la gravedad de los
sntomas y el grado de obstruccin, que condiciona que la clnica de la enfermedad sea variable. Pueden existir
pacientes con sntomas y con agrandamiento prosttico, con agrandamiento prosttico sin sntomas se
presenten los dos casos y en cada uno puede existir, o no, obstruccin al flujo urinario.
Se dispone de tres grupos de frmacos para el tratamiento de la HBP:
1. BLOQUEADORES ALFA:
NO SELECTIVOS: Doxazosina, terazosina;
UROSELECTIVOS: Alfuzosina, tamsulosina. Reducen el tono simptico de la musculatura del cuello vesical y de la
prstata, mejoran la sintomatologa y el flujo urinario mximo.
2. INHIBIDORES DE LA 5 ALFA REDUCTASA: Finasteride, dutastaride. La inhibicin de sta enzima provoca
una regresin de la hiperplasia, por tanto una mejora clnica y funcional mediante la reduccin del volumen
prosttico.
3.FITOTERAPIA: SERENOA REPENS. Su mecanismo de accin se basa en el bloqueo de la 5 alfa reductasa,
ocasionando mejora clnica y del flujo urinario superior que el placebo y similar a otros grupos de tratamiento.
Atencin Primaria:
-Ofrecer informacin a los pacientes varones de mantener un peso ideal
-Prevenir la grasa abdominal en los pacientes varones porque incrementa el 10% de riesgo para
Hipertrofia Prosttica crnica.
-Sensibilizacin en pacientes de raza negra para tener en cuenta medidas de prevencin y realizar la
deteccin precoz de Hipertrofia prosttica benigna.
-Consumir una dieta baja en grasas y protenas de origen animal.
-Reducir el consumo de lquidos diurticos como caf y alcohol.
-Tener cuidado en el uso de medicamentos como los diurticos, anticolinrgico, antidepresivos y
descongestionantes porque pueden exacerbar los sntomas de la HPB.
Atencin Secundaria
-Sealar a los pacientes que es muy importante la edad y el estado hormonal
-Realizacin adecuada del Antgeno Prosttico Especfico (PSA).
-Se realizara Flujometra, peticiones adecuadas de ecografa, realizacin de biopsias prostticas eco
dirigidas.
-Realizar seguimiento en caso de encontrar alteraciones en los exmenes de laboratorio y otros.
Atencin Terciaria
-Preparacin de toda la batera de exmenes clnicos de laboratorio.
-Preparacin para la intervencin quirrgica.
DIAGNOSTICOS ENFERMEROS
PRE QUIRURGICO.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS.