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r e v h i s p a n o a m h e r n i a . 2 0 1 4;2(2):3539

Revista Hispanoamericana de Hernia

www.elsevier.es/rehah

Editorial

La tcnica de Nyhus y su repercusin en la


evolucin de la ciruga de la hernia inguinal
The Nyhuss technique and its impact on the evolution of the
inguinal hernia surgery

Es un hecho desafortunado que las jvenes y no tan jvenes condiscpulo Condon6 , plasmndolo en sus prolficas y per-
generaciones de cirujanos tiendan al olvido del magisterio, feccionistas publicaciones sobre la hernia y su tratamiento por
el esfuerzo cientfico y las habilidades tcnicas que nos han esta va, hasta poco antes de su bito.
transmitido, directa o indirectamente, los grandes maestros Recapitulando: El fundamento histrico del tratamiento de
de la ciruga, y apenas recuerden o conozcan algunos de los la hernia culmin con la reparacin anatmica tras ms de
epnimos de sus tcnicas o de sus escuelas. Todava, por tres milenios de intentos curativos, unos, mgicos y emprico-
fortuna, se conoce y se recuerda a Lloyd Milton Nyhus (1925- creenciales, y otros, emprico-teraputicos, ms ingeniosos
2008), entre sus investigaciones quirrgicas, por el epnimo de pero gravados por su cruenta agresividad y desafortunados
su procedimiento, la tcnica de Nyhus. Esta no fue inventada resultados hasta que se produjo el giro histrico-teraputico
por l, sino solo popularizada, como aclara en sus publicacio- motivado por una ciruga desarrollada con nuevos funda-
nes y relata la historiografa quirrgica de la hernia inguinal1 . mentos anatomobiolgicos y fisiopatolgicos establecidos a
Este epnimo, acunado por su maestro Harkins2 en 1963 es, lo largo de la segunda mitad del siglo xix: se inici la era
sin duda, el justo resultado de su clarividencia, estima y vene- quirrgica de la hernia1 . En esta etapa inicial de la ciruga,
racin por el abordaje preperitoneal, tcnica a la que durante en la que se dispona de notables conocimientos anatmicos,
ms de medio siglo dedic, perfeccion, populariz y convir- pero an escasos sobre el control de la asepsia y antisepsia,
ti en un modelo paradigmtico para el acceso y reparacin la hemorragia y la anestesia, dos cirujanos instituyeron dos
de todas las hernias. Tanto es as que sus ideas y su tc- vas diferentes de abordaje para operar las hernias de la ingle.
nica han sido, junto con las de Stoppa3 , prototipos para Uno, Annadale7 (1876) en Edimburgo (Reino Unido), trat las
el estudio, diseno y desarrollo de todas las modificaciones hernias penetrando por la ingle hasta el profundo espacio
tcnicas ulteriores que abordarn el espacio preperitoneal preperitoneal donde se generaban; el otro cirujano, Bassini8
mediante ciruga abierta, laparoscpica y endoscpica para (1887), lo hizo en Padua (Italia) once anos despus, y las repar
reparar, desde detrs, la hernia con el comn y epidmico desde un plano anatmico inguinal ms superficial por donde
(Nyhus dixit) apoyo de una prtesis. emergen. Mientras este segundo abordaje se utiliza con conti-
Lejos de hacer una exposicin extensa y crtica sobre la nuidad desde entonces, el primero se us con intermitencias
historia de la ciruga preperitoneal de la hernia, aqu solo se en el tiempo hasta el punto de inflexin marcado por los estu-
pretende aportar un breve extracto de los aspectos histri- dios de Nyhus a partir de 1954, y tras analizar los aspectos
cos ms relevantes que justificaron la idea e inquietud de histricos y tcnico-evolutivos de este abordaje posterior en
Nyhus por el acceso preperitoneal desde principios de los anos los trabajos de Bates (1913), Cheatle (1920), Henry (1936), Mus-
50 del pasado siglo, cuando an reparaba las hernias por la grove (1949), McEvedy (1950) y Mikkelsen (1954), entre otros1,9 ,
hegemnica va inguinal anterior, como la mayor parte de rescat, perfeccion y titul por primera vez la tcnica como
los cirujanos. l, despus de conocer las escasas pero atra- abordaje preperitoneal1013 . Su tcnica y las sucesivas modi-
yentes referencias histrico-bibliogrficas sobre este (hasta ficaciones derivadas de ella con cambios tcnico-quirrgicos
entonces) poco divulgado abordaje posterior a la ingle, y tras sustanciales, estn extensamente recogidas en la literatura,
su entrevista personal con Henry4 en 1955, el rescatador incluso en la ms reciente14 , por lo que sern sucintamente
en 1936 de los trabajos de Cheatle5 (1920) sobre esta va de comentadas siguiendo un aproximado orden cronolgico de
abordaje (tcnica de Cheatle-Henry), inici un cuidadoso aparicin, desde la primera etapa (1954-1982), con la tcnica
y exhaustivo estudio, junto con su maestro Harkins2 y su Nyhus y las modificaciones publicadas por ciruga abierta,
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hasta la segunda (1982-2013), en la que unas tcnicas son desa- en toda su extensin, a la generosa laparotoma extrape-
rrolladas por va abierta y otras aprovechan el nuevo abordaje ritoneal (refuerzo protsico del saco visceral). La diseccin
por va laparoscpica y por va endoscpica para resolverlas, era extensa y cruenta, aunque (evidentemente) efectiva para
sin apartarse de las ideas de Nyhus12 y de Stoppa3 : la prte- las grandes hernias bilaterales multirrecidivadas, complejas y
sis queda ubicada en el espacio preperitoneal, cubriendo los asociadas o no a una eventracin inguinal o hipogstrica. Sus
orificios herniarios de la pared inguinal posterior, y a su vez indicaciones se han extralimitado a hernias bilaterales pri-
se beneficiar del efecto presivo del saco visceral sobre ella, marias o de escasa complejidad que podan haberse resuelto
segn el principio hidrosttico de Pascal13 . mediante otras opciones con similar efectividad pero bastante
Nyhus6,12 opt por la incisin suprainguinal transversa ms conservadoras, por va anterior o por la va posterior
lateral de McEvedy en vez de las precedentes (media infraum- preperitoneal. Su empleo debe estar limitado solamente a
bilical, transrectal, pararrectal o tipo Pfannestiel). Con esa situaciones complejas de la ingle o por motivos docentes,
incisin, ms corta, y seccionando en sentido transversal pues debe ser conocida y aprendida. Otro cirujano francs,
la aponeurosis del msculo recto y ampliamente la mus- Rignault16 (1979), que hasta ese ano abordaba el preperito-
culatura ancha con sus respectivas aponeurosis, incluida la neo a travs de la vieja incisin media infraumbilical, como
fascia transversalis, acceda al espacio de Bogros y al rea de Stoppa3 y Rives15 , la cambi por la suprapbica de Pfannestiel
Fruchaud, donde trataba el (o los) saco(s) herniario(s), y recons- para el abordaje uni- o bilateral de las hernias y anadi una
trua la pared: en las hernias directas, mediante la sutura de prtesis de 10 15 cm, similar a la de Rives15 . Es una va inte-
la fascia transversalis y el arco del msculo transverso a la resante pero dificultosa, y con algunos inconvenientes cuando
cintilla iliopbica de Thomson; en las indirectas, entre las mis- las hernias son voluminosas o complejas.
mas estructuras pero de manera lateral al cordn espermtico, Hasta ese momento se vienen utilizando dos vas para tra-
ajustndole al orificio inguinal profundo, y en las crurales, tar las hernias (la va inguinal anterior y la va preperitoneal
entre la cintilla iliopbica y el ligamento de Cooper. Finalizaba posterior), pero a principios de los anos 80 apareci un tercer
la reconstruccin suturando la brecha musculoaponeurtica abordaje para esta ciruga: la va laparoscpica naci la era
a travs de la que abord el espacio preperitoneal. Su tasa de de la ciruga laparoscpica, y fue precisamente la hernia
recidivas en hernias primarias o en las no complejas alcan- uno de los primeros procesos tratados por este nuevo, sor-
zaba el 5 %; sin embargo, cuando en 1959 empez a utilizar la prendente, revolucionario (y polmico) mtodo a travs, de
prtesis como apoyo de refuerzo a la sistemtica herniorra- momento, del obligado abordaje transabdominal que accede
fia subyacente solo en hernias recidivadas y complejas las desde dentro del abdomen a esa regin demostradamente
recidivas entonces no superaron el 2 %. Es una tcnica que, con efectiva para resolver las hernias, el espacio preperitoneal. Los
o sin su prtesis, produce tensin y, por ello, anade una inci- primeros intentos los hizo Ger17 desde 1982, cerrando solo el
sin de relajacin a nivel de la aponeurosis del msculo recto. cuello del saco, pero los malos resultados inmediatos le obli-
Nunca fue partidario del empleo protsico sistemtico sin garon a cambios de tctica: cierre simple del orificio interno,
reparacin anatmica por el temor a la infeccin, al rechazo taponamiento del cuello del saco herniario con un cilindro
y a la recidiva, pese al beneficio que observaba no solo en su de malla, etc., hasta que finalmente acab cubriendo el ori-
tcnica sino en las coetneas por va posterior o anterior. Su ficio peritoneal del saco con una prtesis a modo de parche en
tcnica, adems, es paradigmtica porque resuelve todos los posicin intraperitoneal (IPOM)18 , tcnica mejorada pero ya en
tipos de hernias, aunque algunos cirujanos solo la utilicen desuso por las recidivas y, a veces, por serias complicaciones
para tratar las recidivas de la va anterior y en urgencias, lo intraperitoneales, salvo excepciones19 . La ciruga laparosc-
que supone en bastantes ocasiones que la realicen bajo una pica evolucion con cambios rpidos debido a una tecnologa
experiencia limitada o escasa con este tipo de abordaje, con lo caracterizada por el gran esfuerzo tcnico-imaginativo de los
que se obtienen, obviamente, regulares o malos resultados. profesionales entusiastas, con un apoyo sin parangn por
Como se ha dicho, la tcnica de Nyhus es el modelo- parte de la industria. Este esfuerzo estuvo encaminado a
esquema arquetpico al que se le han realizado heterog- intentar colocar la prtesis en posicin retroinguinal desde
neas modificaciones con el fundamentado objetivo de colocar el espacio preperitoneal, como en las tcnicas abiertas para
la prtesis en el espacio preperitoneal adosada a la pared pos- el abordaje posterior, con lo que se superaban las dificultades
terior de la ingle sin realizar herniorrafia anatmica alguna, tcnicas aparecidas y las no pocas crticas detractoras que se
tctica que minimiza el riesgo de recidiva, elimina la tensin perpetuarn durante las prximas dos dcadas.
y amortigua el habitual dolor posoperatorio. Simultneamente, en los anos 80, otros cirujanos apor-
En este sentido, Rives15 , en 1967, abord el espacio preperi- taron nuevas modificaciones a la clsica posterior abierta,
toneal a travs de una incisin media infraumbilical similar a como von Damme20 , que en 1985 ampli an ms el abor-
la primitiva de Henry4 , continuando la diseccin retromuscu- daje y la diseccin de Nyhus, lo que le permiti colocar una
lar subperitoneal hasta los espacios preperitoneal de Bogros prtesis ms grande y sin fijacin, siguiendo los criterios de
y prevesical de Retzius, para cubrirlos con una prtesis de Stoppa3 , cubriendo desde el rea inguinal hasta la incisin
10 10 cm en hernias unilaterales. Poco anos despus, Stoppa3 abdominal extraperitoneal del abordaje. De forma similar y
(1967-1969) aprovech este abordaje umbilicopbico, prosi- con mucha ms fortuna divulgadora lo hizo Wantz21 en 1989,
gui con la diseccin retromuscular subperitoneal bilateral al emplear una amplia incisin transversa musculoaponeur-
hasta los espacios preperitoneales y prevesical, ubicando una tica tipo Nyhus seguida de una extensa diseccin unilateral,
prtesis gigante, de 24 18 cm, que extenda distalmente por que le permiti colocar y cubrir con una prtesis grande
debajo de los ligamentos de Cooper, por los flancos pre- y (15 15 cm) toda el rea inguinal unilateral aprovechando la
subperitoneales hasta la zona yuxtaumbilical protegiendo as, porcin proximal de la misma para extenderla sobre el saco
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peritoneal a modo de un hemi-Stoppa. Fue una tcnica til frceps y separadores-retractores, con lo que cre un campo-
para las hernias recidivadas y multirrecidivadas, pero exce- tnel con escasa visin directa, lo que produca una cierta
siva, como las anteriores, para el comn de las hernias. complejidad y que puede ser uno de los motivos de su escaso
En ese mismo ano (1989), el autor22 , tras realizar desde fina- empleo. Con mayor divulgacin, Kugel30 realiz a partir de
les de 1986 ms de 200 Nyhus clsicos sin prtesis y un 6 % 1995 un abordaje al espacio preperitoneal con una incisin
de recidivas, modific notablemente la tcnica al simplifi- similar a la empleada por Ugahary29 , y mediante diseccin
carla con un abordaje corto y una diseccin bastante ms roma digital y torundas, tambin con una visin muy limitada,
limitada que la de Nyhus y que las ya citadas: una incisin accedi a dicho espacio e introdujo una prtesis preformada
cutnea corta (5-7 cm) y ms baja, una seccin longitudinal de perfil rgido, que produjo algunas complicaciones graves
pararrectal de la fascia transversalis para abordar el espacio de que motivaron su prohibicin y sustitucin por otra prtesis
Bogros (sin seccionar la musculatura ancha con sus aponeuro- de perfil ms elstico. Y, por ltimo, en el ano 2005, Lourenco31 ,
sis!); prtesis, por lo general, de 8 12 cm adosada al rea de en Portugal, inici otra modificacin miniinvasiva a travs de
Fruchaud (sin la herniorrafia subyacente!), alojando el borde un abordaje parecido al de Ugahary29 y Kugel30 , colocando la
proximal de la prtesis debajo de ambos bordes aponeurticos prtesis en un espacio mixto: la porcin distal de ella queda
del msculo recto posicin premuscular y no retromuscular, alojada y extendida en el espacio preperitoneal y la porcin
como Nyhus13 , Wantz21 , Rives15 , Stoppa3 , y sutura de dichos proximal, previa confeccin de bandeletas para el cordn,
bordes a la prtesis, pero no entre ellos, lo que supone eliminar queda en el plano inguinal anterior. Estos tres modelos de
totalmente la tensin, reducir la tasa de recidivas a menos del abordajes miniinvasivos los indican en casi todas las hernias,
1 %, disminuir de forma notable el dolor posoperatorio precoz pero es obvio que la complejidad de esta potencia las dificul-
y mantener la ausencia de dolor crnico23 . Es la norma en tades tcnicas a travs de un abordaje, una diseccin y una
ms de 3 000 reparaciones. visin muy limitada, ocasionalmente a ciegas y solo por
Tambin, en este mismo ano (1989), y durante las palpacin.
habituales y encendidas polmicas antilaparoscpicas, Como reflexin final, podemos observar que cuanto ms
Bogojavlensky24 inici con dificultades la, probablemente, pri- se conoce el abordaje preperitoneal, ms se pregunta por qu
mera hernioplastia por va transabdomino-preperitoneal con la va preperitoneal no se emplea con ms frecuencia. Pese a
tapn protsico, mtodo que produjo una alta tasa de recidivas que casi todos los cirujanos estn de acuerdo en que la pr-
hasta que Arregui perfeccion en 199025 la tcnica y realiz tesis debe situarse en el espacio preperitoneal, la va inguinal
un colgajo semilunar del peritoneo inguinal que le permiti anterior sigue siendo hegemnica, con sus pros (acceso ms
introducir la prtesis en el espacio preperitoneal y adosarla fcil y superficial, etc.) y sus contras (recidivas y dolor inguinal
sobre toda el rea retroinguinal, finalizando con la sutura crnico, etc.). Sin embargo, la va preperitoneal, tambin con
intraperitoneal de dicho colgajo. Es el modelo tcnico que, sus ventajas e inconvenientes dependiendo de la opcin tc-
con pequenas variantes, sigue vigente con buenos resulta- nica empleada, y con unos resultados al menos equiparables a
dos, aunque no exento de complicaciones intraperitoneales. A los de la va anterior, no termina de alcanzar esa gran difusin
principios de los anos 90, simultneamente, Duluq26 en Fran- que debera tener, entre otras razones:
cia y McKernan27 en EE. UU. consiguieron abordar y disecar
el espacio preperitoneal a travs una cuarta va: el abor- 1) Histricamente, ya nace por motivos geogrficos con una
daje endoscpico (extracavitario), totalmente extraperitoneal, limitada divulgacin sumada al efecto de las dos guerras
colocando la prtesis a travs del reducido espacio conseguido, mundiales, en los que alternan periodos de inactividad con
como por va abierta corta, cumpliendo con los principios de periodos de rescate.
Nyhus6 y Stoppa3 , sin invadir la cavidad abdominal aunque, 2) Muy pocos hospitales docentes y cirujanos han mostrado
en ocasiones, con ciertas dificultades y riesgos, y con la ms inters por su aprendizaje, pues ha imperado una resisten-
larga y obligada curva de aprendizaje. En la dcada de los 90, cia a lo desconocido, por herencia de la va anterior,
ambas tcnicas, laparoscpica y endoscpica, ganaron lenta- por costumbre personal, por escuela, por aprendizajes dis-
mente adeptos, que se posicionan inflexibles en defensa de continuos y espordicos de la va posterior, etc., frente a la
una u otra opcin. Ambas son vas miniinvasivas, carentes presin hegemnica de la va anterior.
de las incisiones clsicas y con notables resultados, pero que 3) Quienes practican la va preperitoneal abierta, salvo excep-
no terminan de aceptarse y generalizarse28 , entre otras cau- ciones, lo hacen de forma discontinua y solo en algunos
sas porque, aunque resuelven muchos tipos de hernias, tienen tipos de hernias, normalmente complejas, recidivadas o
evidentes limitaciones relacionadas con algunos otros tipos de multirrecidivadas, lo que conlleva una falta de maduracin
hernia y con el nivel de experiencia y habilidad del cirujano. tcnica nada aconsejable. El abordaje videoscpico todava
Por este y otros motivos, esta cuarta va videoscpica no est plenamente establecido en muchos centros, pero
miniinvasiva actu de revulsivo en algunos cirujanos que los que lo practican lo hacen con ms continuidad que
pensaron y disenaron un modelo de tcnicas preperitonea- las opciones preperitoneales abiertas. Manejar estas faci-
les abiertas conceptualizadas tambin como miniinvasivas, lita notablemente el aprendizaje de las vas videoscpicas,
a travs de una incisin muy corta que les permita abor- especialmente el abordaje totalmente extraperitoneal.
dar el espacio de Bogros sin apartarse de los fundamentos 4) Al estar menos divulgada en publicaciones y menos practi-
de Nyhus6,1113 . As, Ugahary29 accedi en 1996 a dicho espa- cada en quirfanos, no se produce el acostumbramiento
cio preperitoneal a travs de una incisin de 3 cm, como un a la visin y manejo de la ingle por detrs, limitando la posi-
McBurney, por la que introdujo una prtesis preformada de bilidad de adquirir y desarrollar fcilmente ese esquema
perfil elstico de hasta 15 15 cm con la ayuda de pinzas tcnico-anatmico.
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5) Las tcnicas abiertas miniinvasivas no son fciles de apren- 11. Nyhus LM, Stevenson JK, Listerud MB, Harkins HN.
der para quien desconoce la anatoma preperitoneal; esta Preperitoneal herniorrhaphy; a preliminar report in fifty
patients. West J Surg Obstet Gynecol. 1959;67:4854.
casi no se ve, se palpa, frente a las vas laparoscpicas y
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endoscpicas que muestran una anatoma preperitoneal
inguinal con el ligamento iliopubiano. En: Nyhus LM, Condon
de libro, pero su propia filosofa exige una ensenanza RE, editores. Hernia. 3.a ed. Buenos Aires: Edit. Panamericana;
por parte de cirujanos expertos, con continuidad y con un 1992. p. 16099.
control riguroso en la curva de aprendizaje. 13. Nyhus LM. The posteiror (preperitoneal) approach and
iliopubic tract repair of inguinal and femoral hernias-an
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14. Dvila D, Oviedo M, Roig JV. Tcnicas protsicas posteriores.
cpicos tienen un nivel de eficiencia y efectividad demostrada,
Tcnicas preperitoneales abiertas. En: Morales S, Barreiros F,
pero no terminan de conseguir un alto nivel de utilizacin,
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aunque bastante ms desde que se han popularizado la tc- 2.a ed. Madrid: Edit. Asociacin Espanola de Cirujanos-Arn
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manejar el abordaje anterior y el posterior abierto, y si las 15. Rives J. Surgical treatment of the inguinal hernia with Dacron
circunstancias lo permiten, el abordaje laparoscpico y el patch. Principles, indications, technique and results. Int Surg.
endoscpico, con el fin de tener la formacin integral que le 1967;47:3601.
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David Dvila Dorta Correo electrnico: ddavila@sohah.org


Seccin de Ciruga Esofagogstrica, Obesidad Mrbida y Pared
Abdominal Compleja, Cirujano Emrito, Servicio de Ciruga General 2255-2677/$ see front matter
y Digestivo, Consorcio Hospital General Universitario de Valencia, y 2014 Sociedad Hispanoamericana de Hernia. Publicado por
Ciruga General y Digestivo en el Hospital 9 de Octubre -Grupo Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
NISA- de Valencia, Socio fundador y Secretario de la Sociedad http://dx.doi.org/10.1016/j.rehah.2014.02.003
Hispanoamericana de Hernia, Valencia, Espana