LAPORAN PENDAHULUAN PNEUMONIA

DI RUANG PERINATOLOGI
RSUD BOEJASIN PELAIHARI

OLEH :
MARLIANI
NIM : 1614901110117

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
BANJARMASIN, 2017
LAPORAN PENDAHULUAN
PNEUMONIA PADA ANAK

1. Konsep Penyakit
1.1 Definisi/deskripsi penyakit
Pneumonia adalah infeksi akut parenkim paru yang meliputi olveolus dan jaringan
interstitil. Walaupun banyak pihak yang sependapat bahwa pneumonia merupakan suatu
inflamasi, namun sanagt sulit untuk membuat suatu definisi tunggal yang universal.
Pneumonia didefinisikan berdasarkan gejala dan tanda klinis, serta perjalanan
penyakitnya. World Health Organization (WHO) mendefinisikan pneumonia hanya
 berdasarkan penemuan klinis yang didapat pada pemeriksaan inspksi dan frekuensi
pernafasan (IDAI, 2009)

Pneumonia adalah proses inflamasi pasrenkim paru yang terdapat konsolidasi dan terjadi
pengisian alveoli oleh eksudat yang disebabkan bakteri, virus, dan benda-benda asing
(Muttaqin, 2008)

1.2 Etiologi
1.2.1 Bakteri
1.2.2 Pneumonia yang dipicu bakteri bisa menyerang siapa saja, dari bayi sampai usia
lanjut. Sebenarnya bakteri penyebab pneumonia yang paling umum adalah
Streptococcus pneumoniae sudah ada di kerongkongan manusia sehat. Begitu
pertahanan tubuh menurun oleh sakit, usia tua atau malnutrisi, bakteri segera
memperbanyak diri dan menyebabkan kerusakan. Balita yang terinfeksi
pneumonia akan panas tinggi, berkeringat, napas terengah-engah dan denyut
jantungnya meningkat cepat (Misnadiarly, 2008).
1.2.3 Virus
Setengah dari kejadian pneumonia diperkirakan disebabkan oleh virus. Virus
yang tersering menyebabkan pneumonia adalah Respiratory Syncial Virus (RSV).
Meskipun virus-virus ini kebanyakan menyerang saluran pernapasan bagian atas,
pada balita gangguan ini bisa memicu pneumonia. Tetapi pada umumnya
sebagian besar pneumonia jenis ini tidak berat dan sembuh dalam waktu singkat.
Namun bila infeksi terjadi bersamaan dengan virus influenza, gangguan bisa
berat dan kadang menyebabkan kematian (Misnadiarly, 2008).
1.2.4 Mikoplasma
Mikoplasma adalah agen terkecil di alam bebas yang menyebabkan penyakit
pada manusia. Mikoplasma tidak bisa diklasifikasikan sebagai virus maupun
bakteri, meski memiliki karakteristik keduanya. Pneumonia yang dihasilkan
biasanya berderajat ringan dan tersebar luas. Mikoplasma menyerang segala
jenisusia, tetapi paling sering pada anak pria remaja dan usia muda. Angka
kematian sangat rendah, bahkan juga pada yang tidak diobati (Misnadiarly,
2008).
1.2.5 Protozoa
Pneumonia yang disebabkan oleh protozoa sering disebut pneumonia
pneumosistis. Termasuk golongan ini adalah Pneumocystitis Carinii Pneumonia
(PCP). Pneumonia pneumosistis sering ditemukan pada bayi yang prematur.
Perjalanan penyakitnya dapat lambat dalam beberapa minggu sampai beberapa
bulan, tetapi juga dapat cepat dalam hitungan hari. Diagnosis pasti ditegakkan
jika ditemukan P. Carinii pada jaringan paru atau spesimen yang berasal dari
paru (Djojodibroto, 2009)

1.3 Tanda gejala

1.3.1 Gejala
 Gejala penyakit pneumonia biasanya didahului dengan infeksi saluran napas atas
akut selama beberapa hari. Selain didapatkan demam, menggigil, suhu tubuh
meningkat dapat mencapai 40 derajat celcius, sesak napas, nyeri dada dan batuk
dengan dahak kental, terkadang dapat berwarna kuning hingga hijau.
Padasebagian penderita juga ditemui gejala lain seperti nyeri perut, kurang nafsu
makan, dan sakit kepala (Misnadiarly, 2008).
1.3.2 Tanda
Menurut Misnadiarly (2008), tanda-tanda penyakit pneumonia pada balita antara
lain :
1.3.2.1 Batuk nonproduktif
1.3.2.2 Ingus (nasal discharge)
1.3.2.3 Suara napas lemah
1.3.2.4 Penggunaan otot bantu napas
1.3.2.5 Demam
1.3.2.6 Cyanosis (kebiru-biruan)
1.3.2.7 Thorax photo menujukkan infiltrasi melebar
1.3.2.8 Sakit kepala
1.3.2.9 Kekakuan dan nyeri otot
1.3.2.10 Sesak napas
1.3.2.11 Menggigil
1.3.2.12 Berkeringat
1.3.2.13 Lelah
1.3.2.14 Terkadang kulit menjadi lembab
1.3.2.15 Mual dan muntah

1.4 Patofisiologi
Gejala dari infeksi pneumonia disebabkan invasi pada paru-paru oleh mikroorganisme
dan respon sistem imun terhadap infeksi. Meskipun lebih dari seratus jenis
mikroorganisme yang dapat menyebabkan pneumonia, hanya sedikit dari mereka yang
bertanggung jawab pada sebagian besar kasus. Penyebab paling sering pneumonia adalah
virus dan bakteri. Penyebab yang jarang menyebabkan infeksi pneumonia ialah fungi
dan parasit.
1.4.1 Virus
Virus menyerang dan merusak sel untuk berkembang biak. Biasanya virus masuk
kedalam paru-paru bersamaan droplet udara yang terhirup melalui mulut dan
hidung. Setelah masuk virus menyerang jalan nafas dan alveoli. Invasi ini sering
menunjukan kematian sel, sebagian virus langsung mematikan sel atau melalui
suatu tipe penghancur sel yang disebut apoptosis. Ketika sistem imun merespon
terhadap infeksi virus, dapat terjadi kerusakan paru. Sel darah putih, sebagian
besar limfosit, akan mengaktivasi sejenis sitokin yang membuat cairan masuk ke
dalam alveoli. Kumpulan dari sel yang rusak dan cairan dalam alveoli
mempengaruhi pengangkutan oksigen ke dalam aliran darah. Sebagai tambahan
dari proses kerusakan paru, banyak virus merusak organ lain dan kemudian
menyebabkan fungsi organ lain terganggu. Virus juga dapat membuat tubuh
rentan terhadap infeksi bakteri, untuk alasan ini, pneumonia karena bakteri sering
merupakan komplikasi dari pneumonia yang disebabkan oleh virus. Pneumonia
 virus biasanya disebabkan oleh virus seperti vitus influensa, virus syccytial
respiratory(RSV), adenovirus dan metapneumovirus. Virus herpes simpleks
jarang menyebabkan pneumonia kecuali pada bayi baru lahir. Orang dengan
masalah pada sistem imun juga berresiko terhadap pneumonia yang disebabkan
oleh cytomegalovirus(CMV).
1.4.2 Bakteri
Bakteri secara khusus memasuki paru-paru ketika droplet yang berada di udara
dihirup, tetapi mereka juga dapat mencapai paru-paru melalui aliran darah ketika
ada infeksi pada bagian lain dari tubuh.Banyak bakteri hidup pada bagian atas
dari saluran pernapasan atas seperti hidung, mulut, dan sinus dan dapat dengan
mudah dihirup menuju alveoli. Setelah memasuki alveoli, bakteri mungkin
menginvasi ruangan diantara sel dan diantara alveoli melalui rongga
penghubung. Invasi ini memacu sistem imun untuk mengirim neutrophil yang
adalah tipe dari pertahanan sel darah putih, menuju paru. Neutrophil menelan dan
membunuh organisme yang berlawanan dan mereka juga melepaskan cytokin,
menyebabkan aktivasi umum dari sistem imun. Hal ini menyebabkan demam,
menggigil, dan mual umumnya pada pneumoni yang disebabkan bakteri dan
jamur. Neutrophil, bakteri, dan cairan dari sekeliling pembuluh darah mengisi
alveoli dan mengganggu transportasi oksigen.

Bakteri sering berjalan dari paru yang terinfeksi menuju aliran darah
menyebabkan penyakit yang serius atau bahkan fatal seperti septik syok dengan
tekanan darah rendah dan kerusakan pada bagian-bagian tubuh seperti otak,
ginjal, dan jantung. Bakteri juga dapat berjalan menuju area antara paru-paru dan
dinding dada (cavitas pleura) menyebabkan komplikasi yang dinamakan
empyema.

Penyebab paling umum dari pneumoni yang disebabkan bakteri adalah

Streptococcus pneumoniae, bakteri gram negatif dan bakteri atipikal.Penggunaan
istilah Gram positif dan Gram negatif merujuk pada warna bakteri(ungu atau
merah) ketika diwarnai menggunakan proses yang dinamakan pewarnaan Gram.
Istilah atipikal digunakan karena bakteri atipikal umumnya mempengaruhi
orang yang lebih sehat, menyebabkan pneumoni yang kurang hebat dan berespon
pada antibiotik yang berbeda dari bakteri yang lain.

Tipe dari bakteri gram positif yang menyebabkan pneumonia pada hidung atau
mulut dari banyak orang sehat. Streptococcus pneumoniae, sering
disebutpneumococcus adalah bakteri penyebab paling umum dari pneumoni
pada segala usia kecuali pada neonatus. Gram positif penting lain penyebab dari
pneumonia adalah Staphylococcus aureus. Bakteri Gram negatif penyebab
pneumonia lebih jarang daripada bakteri gram negatif. Beberapa dari bakteri
 gram negatif yang menyebabkan pneumoni termasuk Haemophilus
influenzae,Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Pseudomonas
aeruginosa,dan Moraxella catarrhalis. Bakteri ini sering hidup pada perut atau
intestinal dan mungkin memasuki paru-paru jika muntahan terhirup. Bakteri
atipikal yang menyebabkan pneumonia termasuk Chlamydophila pneumoniae,
Mycoplasma pneumoniae, dan Legionella pneumophila.
1.4.3 Jamur
Pneumonia yang disebabkan jamur tidak umum,tetapi hal ini mungkin terjadi
pada individu dengan masalah sistem imun yang disebabkan AIDS, obat-obatan
imunosupresif atau masalah kesehatan lain.patofisiologi dari pneumonia yang
disebabkan oleh jamur mirip dengan pneumonia yang disebabkan bakteri,
Pneumonia yang disebabkan jamur paling sering disebabkan oleh Histoplasma
capsulatum, Cryptococcus neoformans, Pneumocystis jiroveci dan Coccidioides
immitis. Histoplasmosis paling sering ditemukan pada lembah sungai Missisipi,
dan Coccidiomycosis paling sering ditemukan pada Amerika Serikat bagian barat
daya.
1.4.4 Parasit
Beberapa varietas dari parasit dapat mempengaruhi paru-paru. Parasit ini secara
khas memasuki tubuh melalui kulit atau dengan ditelan. Setelah memasuki tubuh,
mereka berjalan menuju paru-paru, biasanya melalui darah.Terdapat seperti pada
pneumonia tipe lain, kombinasi dari destruksi seluler dan respon imun yang
menyebabkan ganguan transportasi oksigen. Salah satu tipe dari sel darah
putih,eosinofil berespon dengan dahsyat terhadap infeksi parasit.Eosinofil pada
paru-paru dapat menyebabkan pneumonia eosinofilik yang menyebabkan
komplikasi yang mendasari pneumonia yang disebabkan parasit.Parasit paling
umum yang dapat menyebabkan pneumonia adalah Toxoplasma gondii,
Strongioides stercoralis dan Ascariasis (Fransiska, 2000)

1.5 Pemeriksaan penunjang

1.5.1 Pemeriksaan radiologi
1.5.1.1 Pemeriksaan foto dada tidak direkomendasikan secar rutin pada anak
dengan infeksi saluran nfas bawah askut ringan tanpa komplikasi
1.5.1.2 Pemeriksaan foto dada di rekomendasikan pada penderita pneumonia
yang dirawat inap atau bila tanda klinis yang ditemukan membingungkan
1.5.1.3 Pemeriksaan foto dada follow up hanya dilakukan bila didapatkan adanya
kolaps lobus, kecurigaan terjadinya komplikasi, pneumonia berat, gejala
yang menetap atau memburuk, atau tidak ada respon terhadap antibiotik
1.5.1.4 Pemeriksaan foto dada tidak dapatt mengidentifikasi agen penyebab
1.5.2 Pemeriksaan laboratorium
1.5.2.1 Pemeriksaan jumlah leukosit dan hitung jenis leukosit perlu dilakuak
untuk membantu menentukan pemberian antibiotik
1.5.2.2 Pemeriksaan kultur dan pewarnaan gram sputum dengan kualitas yang
baik direkomendasikan dalam tata laksana anak dengan pneumonia berat
 1.5.2.3 Kultur darah tidak direkomendasikan secara rutin pada pasien rawat
jalam, tetapi direkomendasikan pada ppasien rawat inap dengan kondisi
berat pada setiap anak yang dicurigai menderita pneumonia bakterial
1.5.2.4 Pada anak kurang dari 18 bulan, dilakukan pemeriksaan untuk
mendeteksi anrigen virus dengan atau tanpa kultur virus jika fasilitas
tersedia
1.5.2.5 Jika ada efusi pleura, dilakukan pungsi cairan pleura dan dilakukan
pemeriksaan mikroskopis, kultur, serta deteksi antien bakteri (ika fasilitas
tersedia) untuk penegakkan diagnosa dan menentukan mulainya
pemberian antibiotik
1.5.2.6 Pemeriksaan C-reactive protein (CRP), LED, dan pemeriksaan fase akut
lain tidak dapat membedakan infeksi viral dan bakterial dan tidak
direkomendasikan sebagi pemeriksaan rutin
1.5.2.7 Pemeriksaan uji tuberkulin selalu dipertimbangkan pada anak dengan
riwayat kontak dengan penderita TBC dewasa (IDAI, 2009)

1.6 Komplikasi
1.6.1 Infeksi darah
Kondisi ini terjadi akibat baktri yang masuk kedalam aliran darah dan
menyebarkab infeksi ke organ-organ lain. Infeksi darah berpotensi menyebabkan
gagal organ
1.6.2 Abses paru atau lubang bernanah
Abses paru yang tumbuh dijaringan patu umumnya dapat ditangani dengan
antibiotik, namun terkadang juga membtutuhkan prosedur operasi untuk
membuah nanahnya
1.6.3 Efusi pleura
Dimana cairan memenuhi ruang sekitar paru-paru (Anonim, 2016).

1.7 Penatalaksanaan
1.7.1 Tata laksana umum
Pada pasien dengan saturasi oksigen 92% pada saat benafas dengan udara
kamar harus diberikan terpai oksigen dengan nasal kanul, head box, atau sungkup
untuk mempertahankan saturasi oksigen > 92%
1.7.1.1 Pada pneumonia berat atau asupan peroral kurang diberikan cairan
intravena dan dilakukan balans cairan ketat
1.7.1.2 Fisioterapi dada tidak bermanfaat dan tidak direkomendasikan untuk
anak dengan pneumonia
1.7.1.3 Antipiretik dan anlgetik dapat diberikan untuk menjaga kenyamanan
pasien dan mengontrol batuk
1.7.1.4 Nebulisasi dengan 2 agonis dan/atau NaCl dapat diberikan untuk
memperbaiki mucoclliary clearance
1.7.1.5 Pasien yang mendapatkan terapi oksigen harus diobservasi setidaknya 4
jam sekali, teramasuk pemeriksaan saturasi oksigen

1.7.2 Pemberian antibiotik

 1.7.2.1 Amoksilin merupakan pilihan pertama untuk antibiotik oral apada anak <
5 tahun karena efektif melawan sebagian besar patogen penyebab
pneumonia pada ank, ditoleransi dengan baik, dan murah. Alternatifnya
adalah co-amoxilav, ceflacor, eritromisin, claritrimisin, dan azitrimisin
1.7.2.2 M. Pneumonia lebih sering terjadi pada anak yang lebih tua maka
antibiotik golongan makrolid diberikan sebagi pilihan pertama secara
empirin pada anak 5 tahun
1.7.2.3 Makrolid diberikan jika M. Pneumonia dan C. Pneumonia dicurigai
sebagai penyebab
1.7.2.4 Jika S. Aureus dicurigai sebagai penyebab, diberikan makrolid atau
kombinasi flucloxacilin dengan amoksilin
1.7.2.5 Antibiotik intravena pada pasien pneumonia yang tidak dapat menerima
obat per oral (misal karena muntah) atau termasuk dalam derajat
pneumonia berat
1.7.2.6 Antibiotik intavena yang dianjurkan adalah : ampisilin dan
kloramfenikol, co-amoxiclav, ceftriaxone, cefuroxime, dan cefotaxime
1.7.3 Nutrisi
1.7.3.1 Pada anak dengan distres pernafasan berat, pemberian makanan per oral
harus di hindari. Makanan dapat diberikan lewat NGT atau intravena.
Tetapi harus diingat bahwa pemasangan NGT dapat menekan pernafasan,
khususnya pada bayi/anak dengan ukuran lubang hidung kecil.
1.7.3.2 Perlu dilakukan pemantauan balans cairan ketat agar anak tidak
mengalami overhidrasi karena pneumonia berat terjadi peningkatan
sekresi hormon antidiuretik (IDAI, 2009)

1.8 Pathway
2. Rencana Asuhan Keperawatan dengan Gangguan
2.1 Pengkajian
2.1.1 Riwayat keperawatan
2.1.2 Pemeriksaan fisik: data fokus
2.1.2.1 Inspeksi
Perlu diperhatikan adanya takipnea dispne, sianosis sirkumoral,
pernapasan cuping hidung, distensi abdomen, batuk semula nonproduktif
menjadi produktif, serta nyeri dada pada waktu menarik napas. Batasan
takipnea pada anak berusia 12 bulan 5 tahun adalah 40 kali / menit atau
lebih. Perlu diperhatikan adanya tarikan dinding dada ke dalam pada fase
 inspirasi. Pada pneumonia berat, tarikan dinding dada kedalam akan
tampak jelas.
2.1.2.2 Palpasi
Suara redup pada sisi yang sakit, hati mungkin membesar, fremitus raba
mungkin meningkat pada sisi yang sakit, dan nadi mungkin mengalami
peningkatan atau tachycardia.
2.1.2.3 Perkusi
Suara redup pada sisi yang sakit.
2.1.2.4 Auskultasi
Auskultasi sederhana dapat dilakukan dengan cara mendekatkan telinga
ke hidung / mulut bayi. Pada anak yang pneumonia akan terdengar
stridor. Sementara dengan stetoskop, akan terdengar suara napas
berkurang, ronkhi halus pada sisi yang sakit, dan ronkhi basah pada masa
resolusi. Pernapasan bronchial, egotomi, bronkofoni, kadang terdengar
bising gesek pleura (Mansjoer,2000).
2.1.3 Pemeriksaan penunjang
2.1.3.1 Pemeriksaan laboraturium
1) Leukosit 18.000 40.000 / mm3
2) Hitung jenis didapatkan geseran ke kiri.
3) LED meningkat
2.1.3.2 X-foto dada
Terdapat bercak bercak infiltrate yang tersebar (bronco pneumonia)
atau yang meliputi satu/sebagian besar lobus/lobule (Mansjoer,2000).

2.2 Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul

Diagnosa 1: ketidakefektifan pola nafas
2.2.1 Definisi
Inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi yang adekuat
2.2.2 Batasan karakteristik
2.2.2.1 Perubahan kedalaman pernapasan
2.2.2.2 Perubahan ekskursi dada
2.2.2.3 Mengambil posisi tiga titik
2.2.2.4 Bradipnea
2.2.2.5 Penurunan tekanan ekspirasi
2.2.2.6 Penurunan tekanan inspirasi
2.2.2.7 Penurunan ventilasi semenit
2.2.2.8 Dispnea
2.2.2.9 Peningkatan diameter anterior-posterior
2.2.2.10 Pernapasan cuping hidung
2.2.2.11 Ortopnea
2.2.2.12 Fase ekspirasi memanjang
2.2.2.13 Pernapasan bibir
2.2.2.14 Takipnea
2.2.2.15 Penggunaan otot aksesorious untuk bernapas
2.2.2.16 Penurunan kapasitas vital
2.2.3 Faktor yang berhubungan
2.2.3.1 Ansietas
2.2.3.2 Posisi tubuh
2.2.3.3 Deformitas tulang
2.2.3.4 Deformitas dinding dada
2.2.3.5 Keletihan
2.2.3.6 Hiperventilasi
2.2.3.7 Sindrom hipoventilasi
 2.2.3.8 Gangguan musculoskeletal
2.2.3.9 Kerusakan neurologis
2.2.3.10 Imaturitas neurologis
2.2.3.11 Disfungsi neuromuscular
2.2.3.12 Obesitas
2.2.3.13 Nyeri
2.2.3.14 Keletihan otot pernapasan
2.2.3.15 Cedera medulla spinalis

Diagnosa 2: ketidakefektifan bersihan jalan nafas

2.2.1 Definisi
Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran
pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.
2.2.2 Batasan Karakteristik
2.2.2.1 Tidak ada batuk
2.2.2.2 Suara napas tambahan
2.2.2.3 Perubahan frekuensi napas
2.2.2.4 Sianosis
2.2.2.5 Perubahan irama napas
2.2.2.6 Kesulitan berbicara/mengeluarkan suara
2.2.2.7 Pernurunn bunyi napasDispnea
2.2.2.8 Sputum dalam jumlah yang berlebihan
2.2.2.9 Batuk yang tidak efektif
2.2.2.10 Ortopnea
2.2.2.11 Gelisah
2.2.2.12 Mata terbuka lebar
I.2.3 Faktor yang Berhubungan
1.2.3.1 Lingkungan
1) Perokok pasif
2) Menghisap asap rokok
3) Merokok
1.2.3.2 Obstruksi jalan napas
1) Spasme jalan napas
2) Mukus dalam jumlah berlebihan
3) Eksudat dalam alveoli
4) Materi asing dalam jalan napas
5) Adanya jalan napas buatan
6) Sekresi yang tertahan/sisa sekresi
7) Sekresi dalam bronki
1.2.3.3 Fisiologis
1) Jalan napas alergik
2) Asma
3) Penyakit paru obstruksi kronis
4) Hiperplasia dinding bronkial
5) Infeksi
6) Disfungsi neuromuskular

2.3 Perencanaan
Diagnosa 1: Ketidakefektifan pola nafas
2.3.1 Tujuan dan Kriteria Hasil
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24jam pasien menunjukkan
keefektifan pola nafas, dengan kriteria hasil:
NOC Label : Respiratory Status: Airway patency
2.3.3.1 Frekuensi, irama, kedalaman pernapasan dalam batas normal
2.3.3.2 Tidak menggunakan otot-otot bantu pernapasan
 NOC Label : Vital Signs
Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan) (TD
120-90/90-60 mmHg, nadi 80-100 x/menit, RR : 18-24 x/menit, suhu 36,5 37,5
C)

2.3.2 Intervensi Keperawatan dan Rasional

Intervensi Rasional
NIC Label : Airway Management NIC Label : Airway Management
1. Posisikan pasien semi fowler 1. Untuk memaksimalkan potensial
ventilasi
2. Auskultasi suara nafas, catat hasil
2. Memonitor kepatenan jalan napas
penurunan daerah ventilasi atau tidak
adanya suara adventif
3. Monitor pernapasan dan status oksigen
3. Memonitor respirasi dan
yang sesuai
keadekuatan oksigen
NIC Label : Oxygen Therapy
NIC Label : Oxygen Therapy
4. Mempertahankan jalan napas paten
5. Kolaborasi dalam pemberian oksigen 4. Menjaga keadekuatan ventilasi
5. Meningkatkan ventilasi dan asupan
terapi
6. Monitor aliran oksigen oksigen
6. Menjaga aliran oksigen mencukupi
kebutuhan pasien
NIC Label : Respiratory Monitoring
7. Monitor kecepatan, ritme, kedalaman
NIC Label : Respiratory Monitoring
dan usaha pasien saat bernafas
7. Monitor keadekuatan pernapasan
8. Catat pergerakan dada, simetris atau
tidak, menggunakan otot bantu 8. Melihat apakah ada obstruksi di
pernafasan salah satu bronkus atau adanya
9. Monitor suara nafas seperti snoring
gangguan pada ventilasi
9. Mengetahui adanya sumbatan pada
10. Monitor pola nafas: bradypnea,
jalan napas
tachypnea, hiperventilasi, respirasi
10. Memonitor keadaan pernapasan
kussmaul, respirasi cheyne-stokes dll
klien

Diagnosa 2: ketidakefektifan bersihan jalan nafas

2.3.3 Tujuan dan kriteria hasil
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 5x24 jam, diharapkan bersihan
jalan nafas klien kembali efektif dengan kriteria hasil:
2.3.1.1 Frekuensi pernapasan dalam batas normal (16-20x/mnt)
2.3.1.2 Irama pernapasan normal
2.3.1.3 Kedalaman pernapasan normal
2.3.1.4 Klien mampu mengeluarkan sputum secara efektif
2.3.1.5 Tidak ada akumulasi sputum

2.3.4 Intervensi keperawatan dan rasional

Intervensi Rasional
 NIC Label >> Respiratory
monitoring
1. Pantau rate, irama, kedalaman,
dan usaha respirasi
2. Perhatikan gerakan dada, amati
simetris, penggunaan otot
aksesori, retraksi otot
supraclavicular dan interkostal
3. Monitor suara napas tambahan
4. Monitor pola napas : bradypnea,
tachypnea, hyperventilasi, napas
kussmaul, napas cheyne-stokes,
apnea, napas biots dan pola
ataxic
NIC Label >> Airway Management
5. Auskultasi bunyi nafas tambahan;
ronchi, wheezing.
6. Berikan posisi yang nyaman
7. untuk mengurangi dispnea.
8. Bersihkan sekret dari mulut dan
trakea; lakukan penghisapan
sesuai keperluan.
9. Anjurkan asupan cairan adekuat.
10. Ajarkan batuk efektif
11. Kolaborasi pemberian oksigen
12. Kolaborasi pemberian
1. Mengetahui tingkat gangguan
yang terjadi dan membantu dalam
menetukan intervensi yang akan
diberikan.
2. menunjukkan keparahan dari
gangguan respirasi yang terjadi
dan menetukan intervensi yang
akan diberikan
3. suara napas tambahan dapat
menjadi indikator gangguan
kepatenan jalan napas yang
tentunya akan berpengaruh
terhadap kecukupan pertukaran
udara.
4. mengetahui permasalahan jalan
napas yang dialami dan
keefektifan pola napas klien untuk
memenuhi kebutuhan oksigen
tubuh.
5. Adanya bunyi ronchi menandakan
terdapat penumpukan sekret atau
sekret berlebih di jalan nafas.
6. posisi memaksimalkan ekspansi
paru dan menurunkan upaya
pernapasan. Ventilasi maksimal
membuka area atelektasis dan
meningkatkan gerakan sekret ke
jalan nafas besar untuk
dikeluarkan.
7. Mencegah obstruksi atau aspirasi.
Penghisapan dapat diperlukan bia
klien tak mampu mengeluarkan
sekret sendiri.
8. Mengoptimalkan keseimbangan
cairan dan membantu
mengencerkan sekret sehingga
mudah dikeluarkan
9. Fisioterapi dada/ back massage
dapat membantu menjatuhkan
secret yang ada dijalan nafas.
10. Meringankan kerja paru untuk
memenuhi kebutuhan oksigen
serta memenuhi kebutuhan
oksigen dalam tubuh.
11. Broncodilator meningkatkan
 broncodilator sesuai indikasi.
NIC Label >> Airway suctioning
13. Auskultasi sura nafas sebelum dan
sesudah suction
14. Informasikan kepada keluarga
mengenai tindakan suction
15. Gunakan universal precaution,
sarung tangan, goggle, masker
sesuai kebutuhan
16. Gunakan aliran rendah untuk
menghilangkan sekret (80-100
mmHg pada dewasa)
17. Monitor status oksigen pasien
(SaO2 dan SvO2) dan status
hemodinamik (MAP dan irama
jantung) sebelum, saat, dan
setelah suction
ukuran lumen percabangan
trakeobronkial sehingga
menurunkan tahanan terhadap
aliran udara.
12. waktu tindakan suction yang tepat
membantu melapangan jalan nafas
pasien
13. Mengetahui adanya suara nafas
tambahan dan kefektifan jalan
nafas untuk memenuhi O2 pasien
14. Memberikan pemahaman kepada
keluarga mengenai indikasi kenapa
dilakukan tindakan suction
15. untuk melindungai tenaga
kesehatan dan pasien dari
penyebaran infeksi dan
memberikan pasien safety
16. aliran tinggi bisa mencederai jalan
nafas
17. Mengetahui adanya perubahan
nilai SaO2 dan satus
hemodinamik, jika terjadi
perburukan suction bisa
dihentikan.

3. Daftar Pustaka
Anonim. (2016). Komplikasi Pneumonia. Tersedia dalam <www.alodokter.com> diakses
pada 31 Desember 2016

Djojodibroto, D. (2009). Respirologi (Respiratory Medicine). Jakarta: EGC

Fransiska, S. (2000). Pneumonia. Tersedia dalam <www.academia.edu> diakses pada 01

Januari 2017

Herdman, T. Heather. 2016. Diagnosis Keperawatan: Difinisi Dan Klasifikasi 2015-

2017/Editor,T. Heather Herdman; Alih Bahasa, Made Suwarwati Dan Nike Budhi
Subekti. Jakarta: EGC

Ikatan Dokter Anak Indonesia. (2009). Pedoman Pelayanan Medis. Tersedia dalam
<www.idai.or.id> diakses pada 11 Desember 2016

Misnadiarly. (2008). Penyakit Infeksi Saluran Nafas Pneumonia Pada Anak Orang Dewasa,
Usia Lanjut Edisi 1. Jakarta: Pustaka Obor Populer
Mansjoer. (2000). Kapita Selekta Kedoteran. Jakarta: Media Aesculapius.

Muttaqin, Arief. (2008). Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Pernafasan.
Jakarta: Salemba Medika.

Pelaihari, Juli 2017

Mengetahui,
Preseptor Akademik Preseptor Klinik

( Muhsinin, Ns., M.Kep., Sp.Anak ) ( )