ANAMNESIS

IDENTIFICACION

Nombre:

Fecha de Nacimiento: Edad:

Direccin:

Establecimiento: Curso:

Ciudad donde estudia

ANTECEDENTES FAMILIARES

Antecedentes del Padre

Ocupacin: Edad:

Escolaridad: Trabajo:

Antecedentes de la madre:

Ocupacin: Edad:

Escolaridad: Trabajo:

N de hijos: Lugar que ocupa el/ la alumnos(a):

Persona con quienes vive:

Persona responsable:

ANTECEDENTES ESCOLARES

Inicio escolaridad: Ao: Edad:

Curso:

Repitencias : Ao : Edad:
Curso:
ANTECEDENTES PRENATALES (periodo de embarazo)

Enfermedades de la madre:

Medicamentos tomados durante el embarazo (cules):

Cadas: Sntomas de aborto (mes):

Estado Nutricional:

Estado Emocional:

ANTECEDENTES PERINATALES (parto)

Parto (tipo) Peso: Talla:

Apgar

Problemas durante el parto (cules):

ANTECEDENTES POSTNATALES:

Tratamientos posteriores al parto:

Enfermedades importantes: Encefalitis _______ Meningitis _____ Poliomielitis _____ Tuberculosis

___
Hepatitis_____

Operaciones hospitalizaciones (tiempo):

Ha sufrido: Prdida de conciencia______

Problemas de visin _____ Cul?___________________ Usa anteojos: ____________

Problemas de Audicin _____ cul?_________________

DESARROLLO PSICOMOTOR,
A qu edad control la cabeza? Se sent?

Se par Camin:

Control esfnter:

DESARROLLO DEL LENGUAJE a qu edad?

Dijo primeras palabras: Dijo Frases:

Dijo Oraciones: Habl espontneamente

Comprendi instrucciones:

Ha necesitado evaluacin: psicolgica_____________

cundo_______________________________

Neurolgica ____ cundo ___________________

Psiquitrica ____ cundo ___________________

psicopedaggica _____ cundo ________________

HABITOS

Cuntas horas duerme?_______ Tiene problemas para dormir?

__________________________________

Posee hbitos de
estudio?__________________________________________________________________

En qu se entretiene?___________ cuntas horas del da dedica al juego?

__________________________

RELACIONES FAMILIARES:

Como es la relacin con su:

Madre:
_______________________________________________________________________________
_

Padre:
_______________________________________________________________________________
__

Hermanos:
_____________________________________________________________________________

Otros Familiares:
_______________________________________________________________________

NECESIDADES EDUCATIVAS ESPECIALES (anotar lo que presenta)

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
___________________________
En que presenta dificultades
escolares?______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Espectativas de los padres:

NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN APLICO LA ENCUESTA

FECHA: