BAB I

PENDAHULUAN

Low back pain adalah suatu sindrom klinik yang ditandai dengan gejala
utama rasa nyeri atau perasaan lain yang tidak enak di daerah tulang punggung
bagian bawah dan sekitarnya.l Low back pain merupakan keluhan yang sering
dijumpai di tempat praktek sehari-hari, dan diperkirakan hampir semua orang
pernah mengalami nyeri punggung, paling kurang sekali semasa hidupnya. 2 Di
Amerika Serikat diperkirakan lebih dari 15% orang dewasa mengeluh nyeri
punggung bagian bawah atau nyeri yang bertahan hampir dua minggu. Nyeri
punggung bagian bawah telah diidentifikasi oleh Pan American Health
Organization (PAHO) di antara tiga masalah kesehatan pekerjaan yang dikenal
pasti oleh World Health Organization (WHO). Keluhan nyeri punggung
merupakan keluhan kedua setelah nyeri kepala. Di Amerika Serikat lebih dari
80% penduduk mengeluh nyeri punggung bagian bawah dan biaya yang
dikeluarkan tiap tahun untuk pengobatan berkisar 75 juta dolar Amerika. 3 Data
epidemiologi mengenai low back pain di lndonesia diperkirakan 40% penduduk
Provinsi Jawa Tengah berusia diatas 65 tahun pernah menderita low back pain,
prevalensi pada laki-laki l8,2% dan pada wanita l3,6%. Insiden berdasarkan
kunjungan pasien ke beberapa rumah sakit di lndonesia berkisar antara 3-17%. 1 Di
kota Manado sendiri tepatnya di Poli Kesehatan Fisik Dan Rehabilitasi RSUP
Prof. Dr. R.D. Kandou pada tahun 2012, low back pain menjadi insiden terbanyak
pertama dengan prevalensi 24%.
Low back pain adalah nyeri yang dirasakan di daerah punggung bagian
bawah, dapat merupakan nyeri lokal (inflamasi), maupun nyeri radikuler atau
keduanya. Nyeri yang berasal dari punggung bagian bawah dapat menjalar ke
daerah lain atau sebaliknya yang berasal dari daerah lain dirasakan di daerah
punggung bawah (referred pain). Walaupun nyeri punggung bagian bawah jarang
fatal, namun nyeri yang dirasakan menyebabkan pasien mengalami disabilitas
yaitu keterbatasan fungsional dalam aktifitas sehari-hari dan banyak kehilangan
jam kerja terutama pada usia produktif, sehingga merupakan alasan terbanyak
dalam mencari pengobatan.2 Tulang punggung menerima beban lebih besar

1
sebagai konsekuensi tugasnya untuk menjaga posisi tegak tubuh, dan beban ini
akan lebih banyak terkonsentrasi di bagian bawah dari tulang punggung tersebut.
Sehingga dengan demikian, walaupun etiologi low back pain dapat bervariasi dari
yang paling ringan (misalnya kelelahan otot) sampai yang paling berat (misalnya
tumor ganas) tetapi sebagian besar low back pain pada masyarakat adalah akibat
adanya faktor mekanik yang tidak menguntungkan tulang punggung bagian
bawah dalam fungsinya untuk menjaga posisi tegak tubuh (statika) maupun dalam
fungsinya selama pergerakan tubuh (dinamika).1,4
Faktor fisiologis yang dapat menyebabkan penyakit akibat kerja seperti
nyeri punggung bawah (LBP) meliputi sikap badan yang kurang baik dan posisi
alat kerja yang tidak ergonomis dapat menimbulkan kelelahan fisik bahkan lambat
laun dapat menimbulkan perubahan fisik dari tubuh pekerja. 5 Selain itu faktor
risiko terhadap pekerjaan dipengaruhi aktivitas terlalu banyak duduk atau berdiri
juga merupakan faktor yang mendukung LBP. Ini dinamakan posisi tubuh kerja
statis, pekerjaan yang membuat tubuh terpapar dengan getaran seperti yang
dilakukan para masinis, pengemudi truk, mengoperasikan alat bergetar sering
mengangkat dan menarik benda berat banyak membungkuk dan berputar.6
Usia merupakan faktor yang mendukung terjadinya LBP, sehingga
biasanya diderita oleh orang yang berusia lanjut karena penurunan fungsi-fungsi
tubuhnya terutama tulangnya yang tidak lagi elastis seperti diwaktu muda. 6
Semakin tua usia seseorang semakin tinggi angka kejadian nyeri punggung bawah
(LBP). Suatu penelitian menyatakan bahwa 85% dari para anggota masyarakat
pernah paling sedikit satu kali dari hidupnya terkena nyeri pinggang. Biasanya
nyeri pinggang membutuhkan waktu 6-7 minggu untuk penyembuhan baik
terhadap jaringan lunak maupun sendi, namun 10% diantaranya tidak mengalami
perbaikan dalam kurun waktu tersebut. Nyeri punggung bawah merupakan
kelainan dengan berbagai etiologi dan membutuhkan penanganan simptomatis
serta rehabilitasi medik.5 Berikut ini akan dibahas suatu tinjauan pustaka dan
laporan kasus tentang rehabilitasi medik pada pasien low back pain.

2
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINSI
Low back pain adalah sindrom klinik yang ditandai dengan gejala utama
rasa nyeri atau perasaan lain yang tidak enak di daerah tulang punggung bagian
bawah dan sekitarnya. Low back pain atau nyeri punggung bagian bawah
merupakan salah satu gangguan muskuloskeletal yang disebabkan oleh aktivitas
tubuh yang kurang baik.

B. ANATOMI DAN FISIOLOGI

Untuk dapat memahami bagaimana rasa nyeri timbul pada low back pain
maka harus dipahami anatomi dan fisiologi tulang belakang pada umumnya dan
tulang lumbosakral pada khususnya.7
1. Kolumna Vertebralis
Kolumna vertebralis ini terbentuk oleh unit-unit fungsional yang
terdiri dari:
a. Segmen anterior, yang berfungsi sebagai penyangga beban, dibentuk oleh
korpus vertebra yang dihubungkan satu dengan yang lainnya oleh diskus
intervertebra. Struktur ini masih diperkuat oleh ligamen longitudinal
posterior dan ligamen longitudinal anterior. Ligamen longitudinal
posterior mempunyai arti penting dalam patofisiologi penyakit justru
karena bentuknya yang unik. Sejak dari oksiput, ligamen ini menutup
seluruh permukaan belakang diskus intervertebra. Mulai L1 ligamen ini
menyempit, hingga pada daerah L5-S1 lebar ligamen hanya tinggal
separuh asalnya. Dengan demikian pada daerah ini terdapat daerah
lemah, yakni bagian posterolateral kanan dan kiri diskus intervertebra,
daerah tak terlindung oleh ligamen longitudinal posterior. Akan nyata
terlihat, bahwa tingkat L5-S1 merupakan daerah paling rawan.

3
 Gambar 1. Segmen Anterior Kolumna Vertebrata8
b. Segmen posterior, bagian ini dibentuk oleh arkus, prosesus transversus
dan prosesus spinosus. Satu dengan yang lainya dihubungkan oleh
sepasang artikulasi dan diperkuat oleh ligamen serta otot. Ditinjau dari
sudut kinetika tubuh (di luar kepala dan leher), maka akan tampak bahwa
gerakan yang paling banyak dilakukan tubuh ialah fleksi, kemudian
ekstensi. Dalam kenyataannya gerakan fleksi-ekstensi merupakan tugas
persendian daerah lumbal dengan pusat sendi L5-S1. Hal ini
dimungkinkan oleh bentuk dan letak bidang sendi yang sagital. Lain
halnya dengan bidang sendi daerah torakal yang terletak frontal, bidang
sendi ini hanya memungkinkan gerakan rotasi dan sedikit latero-fleksi.1

Anterior column posterior column

Gambar 2. Segmen Anterior Dan Posterior Columna Vertebralis9

2. Diskus Intervertebra

4
 Struktur lain yang tidak kalah penting peranannya dalam persoalan low
back pain adalah diskus intervertebra. Disamping berfungsi sebagai
penyangga beban, diskus intervertebra berfungsi pula sebagai peredam kejut.
Diskus intervertebra dibentuk oleh anulus fibrosus yang merupakan anyaman
serat-serat fibroelastik hingga membentuk struktur mirip gentong. Tepi atas
dan bawah gentong melekat pada end plate vertebra sedemikian rupa
hingga terbentuk rongga antar vertebra. Rongga ini berisi nukleus pulposus
suatu bahan mukopolisakarida kental yang banyak mengandung air.
Menjelang usia dekade kedua, mulailah terjadi perubahan-perubahan, baik
menyangkut nukleus pulposus maupun anulus fibrosus. Pada beberapa tempat
serat-serat fibroelastik terputus, sebagian rusak, dan sebagian diganti jaringan
ikat. Proses ini akan berlangsung secara kontinu hingga dalam anulus
terbentuk rongga-rongga.1

Gambar 3 Diskus Intervertebra9

C. EPIDEMIOLOGI
Low back pain atau nyeri punggung bagian bawah di Indonesia merupakan
masalah kesehatan yang nyata. Kira-kira 80% penduduk seumur hidupnya pernah
sekali merasakan nyeri punggung bagian bawah. Pada setiap saat lebih dari l0%
penduduk menderita nyeri punggung bagian bawah. Insidensi nyeri punggung
bagian bawah di beberapa negara berkembang lebih kurang l5-20% dari total
populasi, yang sebagian besar merupakan nyeri punggung bagian bawah akut
maupun kronik termasuk tipe benigna. Penelitian kelompok studi nyeri
Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia (PERDOSSI) pada bulan Mei 2002
menunjukkan jumlah pasien nyeri punggung bagian bawah sebesar 18,37% dari

5
seluruh pasien nyeri. Studi populasi di daerah pantai utara Jawa Indonesia
ditemukan insidensi 8,2% pada pria dan l3,6% pada wanita. Rumah sakit di
Jakarta, Yogyakarta dan Semarang insidensinya sekitar 5,4-5,8%. Frekuensi
terbanyak pada usia 45-65 tahun. Dalam penelitian multisenter di 14 rumah sakit
pendidikan di Indonesia yang dilakukan oleh kelompok studi nyeri PERDOSSI
pada bulan Mei 2002 menunjukkan jumlah pasien nyeri sebanyak 4456 orang
(25% dari total kunjungan), dimana 1598 orang (35,86%) merupakan pasien nyeri
kepala dan 819 orang (18,37%) adalah pasien nyeri punggung bawah. Keluhan
low back pain ini ternyata menempati urutan kedua tersering setelah nyeri kepala.
Dari data mengenai pasien yang berobat ke poliklinik neurologi menunjukkan
bahwa jumlah pasien diatas usia 40 tahun yang datang dengan keluhan low back
pain ternyata jumlahnya cukup banyak.10
Di Amerika Serikat lebih dari 80% penduduk pernah mengeluh low back
pain dan di negara kita sendiri diperkirakan jumlahnya lebih banyak lagi. Nyeri
punggung bagian bawah merupakan 1 dari l0 penyakit terbanyak di Amerika
Serikat dengan angka prevalensi berkisar antara 7,6-37%. Puncak insidensi nyeri
punggung bawah adalah pada usia 45-60 tahun. Pada 45% pasien dewasa tua,
nyeri punggung bawah dapat mengganggu aktivitas sehari-hari dan mengganggu
tidur pasien. Sebagian besar pasien (75%) akan mencari pertolongan medis, dan
25% diantaranya perlu dirawat inap untuk evaluasi lebih lanjut. 10 Di Kota Manado
sendiri tepatnya di Poli Kesehatan Fisik dan Rehabilitasi RSUP Prof. Dr. R.D.
Kandou pada tahun 2012, low back pain menjadi insiden terbanyak pertama
dengan prevalensi 24%.

D. ETIOLOGI
Dalam klinik, low back pain (LBP) dibagi menjadi 4 kelompok:

6
1. LBP oleh faktor mekanik
a. LBP oleh mekanik akut
Biasanya timbul bila tubuh melakukan gerakan secara mendadak
melampaui batas kemampuan sendi dan otot (range of motion) atau
melakukan sesuatu untuk jangka waktu terlampau lama.1
b. LBP oleh mekanik kronik (menahun)
Paling sering disebabkan oleh sikap tubuh yang jelek yaitu sikap tubuh
yang membungkuk ke depan, kepala menunduk, perut membuncit dan
dada kempes mendatar. Sikap tubuh yang demikian tentunya akan
mendorong titik berat badan (TBB) tergeser ke arah depan sebagai
kompensasi agar keseimbangan tubuh tetap terjaga. Disamping akibat
sikap tubuh yang jelek, pergeseran TBB ke arah depan terlihat juga pada
wanita-wanita yang gemar memakai sepatu dengan tumit tinggi.1
2. LBP oleh faktor organik1
a. LBP osteogenik
i. Radang
ii. Trauma
Trauma dan gangguan mekanis merupakan penyebab utama low
back pain. Pada orang yang tidak biasa melakukan pekerjaan otot
atau melakukan aktivitas dengan beban yang berat, dapat menderita
nyeri pungggung bagian bawah yang akut. Gerakan bagian
punggung yang kurang baik dapat menyebabkan kekakuan dan
spasme yang tiba-tiba pada otot punggung, mengakibatkan
terjadinya trauma punggung sehingga menimbulkan nyeri. Kekakuan
otot cenderung dapat sembuh dengan sendirinya dalam jangka waktu
tertentu. Namun pada kasus-kasus yang berat memerlukan
pertolongan medis agar tidak mengakibatkan gangguan yang lebih
lanjut.2
iii. Keganasan
iv. Kongenital
b. LBP diskogenik

7
Dalam hal ini proses primer terletak pada diskus intervertebra. Bentuk
yang sering dijumpai ialah:
i. Spondilosis
Adalah suatu proses degenerasi progresif diskus
intervertebra.1 Keadaan ini menimbulkan nyeri yang berasal dari dua
macam sumber:
a) Osteoarthritis
b) Radikulitis jebakan, radiks terjebak dalam perjalanannya
melewati foramen intervertebra yang menyempit. Sebenarnya
nyeri tidak bersumber pada tekanan radiks secara langsung,
melainkan dari tekanan sarung duramater yang mengakibatkan
iskemik dan inflamasi.
ii. Hernia Nukleus Pulposus (HNP)
Hernia nukleus pulposus (HNP) yaitu keluarnya nukleus
pulposus dari diskus intervertebra melalui robekan annulus fibrosus
keluar ke arah belakang/dorsal menekan medulla spinalis atau
mengarah ke dorsolateral menekan saraf spinalis sehingga
menimbulkan gangguan.2
Nukleus pulposus adalah gel viskus yang terdiri dari
proteoglikan yang mengandung kadar air yang tinggi. Nukleus
pulposus memiliki fungsi menahan beban sekaligus sebagai
bantalan. Dengan bertambahnya usia kemampuan nukleus pulposus
menahan air sangat berkurang sehingga diskus intervertebra
mengerut, terjadi penurunan vaskularisasi sehingga diskus
intervertebra menjadi kurang elastis. Pada diskus intervertebra yang
sehat, nukleus pulposus akan mendistribusikan beban secara merata
ke segala arah, namun nukleus pulposus yang mengerut akan
mendistribusikan beban secara asimetris, akibatnya dapat terjadi
cedera atau robekan pada anulus fibrosus.2
Hernia nukleus pulposus (HNP) paling sering terjadi pada
pria dewasa, dengan insiden puncak pada dekade ke-4 dan ke-5.

8
 Kelainan ini lebih banyak terjadi pada individu dengan pekerjaan,
yang banyak membungkuk dan mengangkat.2
Manifestasi klinik HNP adalah sebagai berikut:
a) Ischialgia. Nyeri dirasakan mulai dari pinggang menjalar ke
bokong, paha, belakang tumit, dan telapak kaki. Nyeri bersifat
tajam, seperti terbakar, dan berdenyut sampai ke bawah lutut.
lschialgia merupakan nyeri yang terasa sepanjang perjalanan
nervus ischiadicus sampai ke tungkai, pada tes provokasi
percobaan laseque didapatkan hasil positif.1,2
b) Dapat ditemukan defisit neurologi berupa hipestesia tumit dan
lateral kaki. Refleks tendon tumit merendah. Dapat timbul juga
gejala kesemutan atau rasa baal.1,2
c) Nyeri bertambah dengan batuk bersin mengangkat benda berat
membungkuk akibat bertambahnya tekanan intratekal, pada tes
provokasi dengan cara percobaan valsava ditemukan hasil yang
positif.1,2
iii. Spondilitis ankilosa
Merupakan penyakit jaringan ikat yang ditandai dengan
peradangan pada tulang belakang dan sendi sendi besar, yang
menyebabkan kekakuan progresif, nyeri dan dengan penyebab yang
tidak diketahui. Penyakit ini melibatkan sendi sendi perifer,
synovia dan rawan sendo, serta terjadi osifikasi tendon dan ligament
yang mengakibatkan fibrosis dan ankilosis tulang. Biasanya dimulai
dari sendi sakroiliaka, lalu menjalar ke atas daerah leher. Gejala
permulaan bersifat ringan, sering hanya berupa kaku. Keluhan
terutama dirasakan pada waktu pagi bangun tidur, membaik setelah
melakukan pergerakan. Khas ditemukan gambaran ruas-ruas bambu
(bamboo spine) pada pemeriksaan radiologik.1

c. LBP neurogenik.
i. Neoplasma

9
 Neoplasma interkanalis spinal sering ditemukan ialah neurioma,
hemangioma, ependioma dan meningioma. Nyeri yang diakibatkan
neoplasma ini sering sulit dibedakan dengan nyeri akibat HNP. Pada
umumnya gejala pertama adalah rasa nyeri baru kemudian timbul
gejala neurologik yaitu gangguan motorik, sensibilitas dan
vegetative. Rasa nyeri sering timbul waktu sedang tidur sehingga
membangunkan penderita. Rasa nyeri berkurang dengan berjalan.
ii. Arakhnoiditis
Pada arakhnoiditis terjadi perlengketan perlengketan. Nyeri timbul
apabila terjadi penjempitan terhadap radiks oleh perlengketan
perlengketan tersebut.
iii. Stenosis kanal
Menyempitnya kanalis spinalis disebabkan oleh karena proses
degenerative diskus intervertebralis dan biasanya disertai oleh
ligamentum. Gejala klinik yang timbul ialah adalanya klaukasio
intermiten yang disertai rasa kesemutan dan pada saat perderita
istirahat maka nyerinya masih tetap ada. Bedanya dengan klaukasio
intermiten pada penyumbatan arteri ialah disini denyut nadi hilang
dan tidak ada rasa kesemutan.
3. Nyeri Rujukan
4. Nyeri Psikogenik
Nyeri psikogenik adalah nyeri akibat berbagai factor psikogenik. Gangguan
ini lebih mengarah pada gangguan psikogenik dari pada gangguan organ.
Penderita mengatakn benar benar mengalaminya. Nyeri ini umumnya
terjadi ketika efek efek psikogenik seperti cemas dan takut timbul tanpa
diketahuan adanya temuan pada fisik yaitu timbul dari pikiran pasien.
Perasaan yang ditanggapi oleh seorang sebagai nyeri dan bisa segawat
nyeri yang bersumber dari stimulus fisik. Nyeri psikologis yang murni tidak
ada tanda tanda fisiologis dan sangat jarang.

E. FAKTOR RESIKO

10
 Faktor risiko terjadinya low back pain adalah usia, kondisi kesehatan yang
buruk, masalah psikologik dan psikososial, artritis degeneratif, merokok, skoliosis
mayor, obesitas, tinggi badan yang berlebihan, hal yang berhubungan pekerjaan
seperti duduk dan mengemudi dalam waktu lama duduk, atau berdiri berjam-jam
(posisi tubuh kerja yang statik), mengangkat dan membawa beban yang berat,
menarik beban, membungkuk serta kehamilan.11

F. GAMBARAN KLINIK
Pada umumnya low back pain terjadi pada pasien berusia dekade kedua.
Keluhan nyeri dapat menjalar dan tidak menjalar. Pada tahap yang lebih ringan,
nyeri biasanya hanya di sekitar daerah pinggang dan tidak menjalar, bisa juga
dibedakan dengan nyeri akibat kekakuan atau hanya pegal pada otot pinggang.
Pada tahap yang lain, nyeri dirasakan dari daerah pinggang dapat menjalar ke arah
leher ataupun ke arah bokong, paha belakang tumit dan telapak kaki. Jika nyeri
menjalar ke arah daerah leher, dapat dipikirkan adanya spondilitis ankilosa,
terlebih jika nyeri terutama dirasakan pada waktu bangun pagi dan menghilang
saat melakukan pergerakan. Jika nyeri menjalar ke arah bokong, paha belakang,
tumit hingga telapak kaki, maka dapat dipikirkan adanya gejala iskias yang khas
pada penderita hernia nukleus pulposus.3,8

G. DIAGNOSIS
Pendekatan diagnostik dimulai dengan anamnesis, pemeriksaan fisik
umum dan khusus, serta pemeriksaan penunjang.
1. Anamnesis: 4
a. Kapan mulai sakit, sebelumnya pernah tidak?
b. Apakah nyeri diawali oleh suatu kegiatan fisik tertentu? Apa pekerjaan
sehari-hari? Adakah suatu trauma?
c. Dimana letak nyeri? (sebaiknya pasien sendiri yang disuruh
menunjukkan dimana letak nyerinya). Ada tidak penjalaran?
d. Bagaimana sifat nyeri? Apakah nyeri bertambah pada sikap tubuh
tertentu? Apakah betambah pada kegiatan tertentu?
e. Apakah nyeri berkurang pada waktu istirahat?

11
2. Pemeriksaan fisik: 9
a. Inspeksi
Perhatikan cara berjalan, berdiri, duduk. Inspeksi daerah punggung,
perhatikan lurus tidaknya tulang belakang, lordosis, kiphosis, gibus,
deformitas, ada tidak jalur spasme otot paravertebral.
b. Palpasi
Palpasi sepanjang kolumna vertebralis (ada tidaknya nyeri tekan pada
salah satu prosessus spinosus, atau gibus/deformitas kecil dapat teraba pada
palpasi atau adanya spasme otot para vertebral).
c. Pemeriksaan Neurologik
Tujuan pemeriksaan ini adalah untuk memastikan apakah kasus nyeri
punggung bawah adalah benar karena adanya gangguan saraf atau karena
sebab yang lain.
3. Pemeriksaan motorik:
Apakah ada kelumpuhan, atrofi, fasikulasi. Kalau ada kelumpuhan
segmen mana yang terganggu.
4. Tes-tes Provokasi
a. Tes Laseque (straight leg raising)
Tungkai difleksikan pada sendi coxae sedangkan sendi lutut tetap lurus.
Saraf ischiadicus akan tertarik. Positif apabila pasien tdk dapat mengangkat
tungkai kurang dari 60 dan nyeri sepanjang saraf ischiadicus. Bila nyeri
punggung dikarenakan iritasi pada saraf ini maka nyeri akan dirasakan pada
sepanjang perjalanan saraf ini, mulai dari pantat sampai ujung kaki.

Gambar 4. Test Laseque13

b. Tes Bragard

12
 Modifikasi yang lebih sensitif dari tes laseque. Caranya sama seperti tes
laseque dengan ditambah dorsofleksi kaki. Bila nyeri punggung dikarenakan
iritasi pada saraf ini maka nyeri akan dirasakan pada sepanjang perjalanan
saraf ini, mulai dari pantat sampai ujung kaki.

Gambar 5. Tes Bragard 14

c. Tes Sicard
Sama seperti tes laseque namun ditambah dorsofleksi dari ibu jari kaki.
Bila nyeri punggung dikarenakan iritasi pada saraf ini maka nyeri akan
dirasakan pada sepanjang perjalanan saraf ini, mulai dari pantat sampai ujung
kaki.
d. Tes Patrick
Pada tes ini pasien berbaring, tumit dari salah satu kaki diletakkan pada
sendi lutut tungkai yang lain. Setelah ini dilakukan penekanan pada sendi
lutut hingga terjadi rotasi keluar. Bila timbul rasa nyeri, maka hal ini berarti
ada suatu sebab yang non neurologik misalnya coxitis. Tes ini dilakukan pada
kedua kaki.

13
 Gambar 6. Tes Patrick15
e. Tes Kontra Patrick
Tes kontra patrick dilakukan saat pasien tidur terlentang, sama halnya
dengan melakukan tes patrick akan tetapi kaki dirotasi kedalam (internal).
Tangan pemeriksa memegang pergelangan kaki dan bagian lateral dari lutut.
Setelah itu lakukan penekanan pada sendi lutut ke rotasi dalam. Apabila nyeri
timbul (+) menunjukkan sumber nyeri di sacroiliaka.

f. Tes Valsalva
Pasien disuruh menutup mulut dan hidung kemudian meniup sekuat-
kuatnya. Hasil positif pada hernia nukleus pulposus (HNP).

Gambar 7. Tes Valsava 15

g. Femoral Nerve Stretch Test (FNST)

Tes ini dapat menimbukan nyeri akibat ketegangan saraf yang
mengalami iritasi ataupun kompresi, terutama pada lumbal bagian tengah dan
atas. Bila tes ini positif, maka dicurigai adanya ketegangan pada radiks L2,
L3 atau L4 dan tes ini dilakukan pada pasien yang terlungkup dengan jalan
meng-ekstensikan paha dimana lutut dalam keadaan fleksi dan bisa juga
dilakukan dengan pasien tidur pada sisi yang sehat dan meluruskan paha yang
terkena dengan lutut dalam keadaan fleksi dan suatu tes yang positif akan
menghasilkan nyeri pada paha medial atau anterior.

14
 Gambar 8. Femoral Nerve Stretch Test17
5. Pemeriksaan Penunjang
Beberapa macam metode diagnostik yang dapat dipakai untuk
memastikan penyebab low back pain:1
a. Foto polos tulang belakang khususnya daerah lumbosakral yang bermanfaat
untuk diagnostik faktor mekanik, osteogenik, dan sebagian diskogenik.
b. Pemeriksaan elektromiografi, merupakan diagnosis pasti untuk membuktikan
adanya keterlibatan radiks pada kasus-kasus tertentu.
c. Pemeriksaan mieolografi (untuk indikasi tertentu)

H. REHABILITASI MEDIK
Definisi
Menurut WHO, rehabilitasi ialah semua tindakan yang ditujukan untuk
mengurangi dampak disabilitas/handicap, agar memungkinkan penyandang
cacat berintegrasi dengan masyarakat. Dikenal:1
a. Rehabilitasi medik yakni suatu proses pelayanan kesehatan yang bertujuan
untuk mengembangkan kemampuan fungsional dan psikis individu dan kalau
perlu mekanisme kompensasinya agar individu dapat berdikari.
b. Rehabilitasi sosial merupakan bagian dari proses rehabilitasi yang bertujuan
agar penyandang cacat dapat berintegrasi kedalam masyarakat dengan
membantunya menyesuaikan diri pada keluarga, masyarakat dan pekerjaanya
dan juga dengan mengurangi beban sosial ekonomi yang dapat menghambat
proses rehabilitasinya.
c. Rehabilitasi kekaryaan (vocational rehabilitation) ialah pemberian
pelayanan kekaryaan berupa bimbingan kekaryaan, latihan kerja dan
penempatan selektif yang didisain untuk penyandang cacat.

Tujuan Rehabilitasi Medik

Dalam upaya rehabilitasi medik mempunyai tujuan sebagai berikut:7
a. Pemulihan penderita yang mengalami cacat kepada kondisi semula atau
setidaknya kembali mendekati keadaan sebelum sakit.

15
b. Menghindarkan semaksimal mungkin timbulnya cacat sekunder.
c. Masa/waktu perawatan dapat dipersingkat.
d. Mengusahakan sedapat mungkin penderita cepat kembali ke pekerjaan
semula atau pekerjaan baru.
e. Psikologik lebih baik oleh karena penderita tidak terlalu menderita tekanan
jiwa berat dan lama.

Ruang Lingkup Rehabilitasi Medik

Dalam rehabilitasi medik sebagaimana ilmu kedokteran lainnya, meliputi:7
a. Pemeriksaan fisik: disini difokuskan kepada mencari tingkat kemampuan
fisik dari yang sakit atau fungsi secara keseluruhannya. Misalnya pada pasien
yang mengalami patah tulang kita evaluasi ototnya, pergerakan sendinya dam
fungsi tangannya, pemeriksaan ini diperlukan untuk menjadi dasar-dasar
pengobatan dan tindakan selanjutnya.
b. Diagnosis dan pengobatan: diagnosis dan pengobatan didasarkan pada
pemeriksaan yang meliputi aspek medis dan rehabilitasi termasuk disini
apakah terdapat atrofi otot, kontraktur sendi, kelumpuhan kemampuan
mobilisasi, aktifitas sehari-hari, komunikasi masalah sosial, pemdidikan,
psikologi dan pekerjaannya. Dalam pengobatan disini dapat diartikan koreksi
kondisi cacat yang ada.
c. Pencegahan: pencegahan terutama dilakukan untuk menghindari timbulnya
kecacatan sekunder yang menyertai kecacatan primer sebagai akibat
komplikasi istirahat lama selama perawatan atau pengobatan. Berdasarkan hal
tersebut maka upaya rehabilitasi harus diberikan sedini mungkin.

Pelaksana Program Rehabilitasi Medik

Dalam penanganan pemderita diperlukan adanya suatu tim yang terdiri dari
berbagai disiplin keahlian, agar tercapai hasil yang sebaik-baiknya. Tim
terdiri dari:7
a. Dokter

16
 Dokter disini terdiri dari para spesialis rehabilitasi medik yang
melakukan pemeriksaan, menegakkan diagnosis dan menentukan
program rehabilitasi.
b. Fisioterapis
Fisioterapis mempunyai keahlian dalam bidang terapi fisik untuk
pengobatan sesuai program yang ditentukan.
c. Terapi okupasi
Terapi okupasi mempunyai keahlian dalam mengadakan evaluasi fungsi
tangan serta memberikan latihan pengembaliannya.
d. Ortotis prostetis
Ortotis prostetis mempunyai keahlian sebagai teknisi dalam mengukur,
membuat dan mengepas komponen tubuh palsu dan atau alat penunjang
anggota tubuh yang sakit.
e. Pekerja sosial medik
Pekerja social medik mempunyai keahlian dalam
menyelesaikan/memecahkan masalah sosial yang berkaitan dengan
penyakit/kecacatannya. Masalah dapat berasal dari keluarga, lingkungan
serta material. Penanganannya mulai dari saat penderita dirawat sampai
penderita dipulangkan dan kembali ke lingkungan semula/khusus bekerja
sama dengan Dinas Sosial/Organisasi khusus.
f. Psikolog
Psikolog mengadakan evaluasi dan mengobati gangguan mental akibat
cacat untuk meningkatkan motivasi berusaha mengatasi kecacatan serta
akibatnya.

g. Ahli bina wicara

Ahli bina wicara mempunyai keahlian dalam mengadakan evaluasi serta
melatih gangguan komunikasi.
h. Perawat rehabilitasi

17
 Perawat rehabilitasi mempunyai tugas dan keahlian dalam perawatan
khusus selain perawatan umum, terutama dalam mencegah komplikasi
istirahat/tirah baring lama.

I. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan
1) Medikamentosa
Obat-obat analgesik yang dapat diberikan:19
a. NSAID (non-steroid anti-inflamation drugs) seperti meloxicam, asam
mefenamat.
b. Analgetik antipiretik seperti paracetamol.
2) Rehabilitasi Medik
Beberapa modalitas yang dapat diberikan
1) Fisioterapi
a. Terapi Panas
Menurut penetrasinya, dibedakan 2 jenis terapi panas:
- Terapi panas superfisial. Pada jenis terapi ini, panas hanya mengenai
kutis atau subkutis saja seperti Infra Red, hot pack, kompres air
hangat, paraffin bath.
- Terapi panas dalam. Pada jenis terapi ini, panas dapat menembus
sampai ke jaringan yang lebih dalam (otot, tulang, sendi). Ada 3 jenis
diatermi yaitu Micro Wave Diathermy, Short Wave Diathermy, dan
Ultra Sound Diathermy.
b. Terapi Dingin
Paling sering digunakan pada cedera muskuloskeletal akut. Teknik
terapi dingin yaitu dengan cara masase es, kompres es selama 20 menit,
menggunakan vapocoolant spray, dan cryokinetics.

c. Traksi
Traksi adalah suatu teknik penerapan kekuatan tarikan pada salah satu
bagian tubuh untuk meregangkan jaringan lunak dan melebarkan ruang

18
sendi. Kekuatan tarikan dapat ditimbulkan secara manual, dengan beban
dan sistem katrol, maupun secara elektromekanis.
d. Stimulasi Listrik
Yang banyak digunakan adalah TENS (Transcutaneous Electrical
Nerve Stimulation) untuk menghilangkan nyeri dan spasme otot.
e. Terapi Exercise / Latihan
Beberapa latihan yang dapat diberikan pada penderita Low Back Pain
yaitu sebagai berikut :
o Lying supine hamstring stretch
o Knee to chest exercise
o Pelvic tilt.
Dengan cara menekan punggung ke bawah sehingga datar seluruhnya
dan menempel dasar selama 5-10 hitungan sebelum relaksasi kembali.
o Sitting leg stretch
o Hip and quadriceps stretch
o Williams Exercise

Latihan ini pertama kali dipublikasikan oleh Dr. Paul Williams untuk
pasien dengan chronic low back pain, dengan tujuan untuk mengurangi
nyeri dan mendapatkan stabilitas trunkus dengan secara aktif melakukan
stretching otot abdominal, otot gluteus maximus dan otot harmstring
sekaligus melakukan stretching pasif otot fleksor tungkai dan punggung
belakang (sacrospinalis muscles).20

19
 Gambar 9. William Exercise21

2) Okupasi Terapi
Proper back mechanism:19
a. Posisikan kepala dititik tertinggi, bahu ditaruh sedikit kebelakang.
b. Duduk tegak 90 derajat.
c. Gunakanlah sepatu yang nyaman.
d. Jika ingin duduk dengan jangka waktu yang lama, istirahatkan kaki
di lantai atau apa saja yang menurut anda nyaman.
e. Jika mempunyai masalah dengan tidur, taruhlah bantal di bawah
lutut atau jika tidur menyamping, letakkanlah bantal diantara kedua
lutut.
f. Hindari berat badan yang berlebihan.

3) Tindakan operatif:1
a. Kegagalan konservatif (kekambuhan sering terjadi).
b. Adanya gangguan neurologis yang progresif seperti kelemahan otot.

20
21
 BAB III
LAPORAN KASUS

IDENTITAS PENDERITA
Nama : Ny. MFA
Umur : 48 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Lemoh jaga V
Pekerjaan : IRT
Agama : Kristen Protestan
Tangal Pemeriksaan : 28 Maret 2016

ANAMNESIS
1. Keluhan Utama
Nyeri punggung bawah

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Nyeri punggung bawah dirasakan sejak 5 bulan yang lalu dan
bertambah berat sejak 1 bulan terakhir. Awalnya pasien mengeluh nyeri pada
kaki kiri, tersa kram dan saat ini kedua kaki tersa nyeri. Nyeri seperti di
strum, menjalar dari pinggang sampai ke ujung kaki kiri dan kanan. Saat
kambuh kaki tidak dapat diluruskan, perut terasa nyeri. Nyeri bertambah saat
duduk lama, berdiri lama, jalan jauh atau menggerakan kaki secara tiba-tiba
saat tidur. Nyeri berkurang jika minum obat. Riwayat angkat berat saat muda,
jatuh terduduk di closet (1 minggu yang lalu). Saat ini pasien datang dengan
menggunakan kursi roda. Di rumah pasien belum dapat berjalan sendiri, harus
dibantu. Sudah dilakukan RO Lumbosacral.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

22
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Hanya penderita yang menderita sakit seperti ini.

5. Riwayat Kebiasaan
Saat tidur: pasien tidur pada kasur yang empuk dengan tebal 15cm dalam
posisi terlentang, menyamping dan menggunakan 1 bantal di kepala.
Saat beraktivitas: pasien biasanya berdiri dengan postur membungkuk untuk
mengerjakan segala aktivitas sebagai ibu rumah tangga seperti menyapu,
mencuci piring, mencuci baju, memasak dan membersihkan tempat tidur.
Kebiasaan menggunakan hak tinggi (-)

6. Riwayat Sosial Ekonomi

Penderita bekerja sebagai ibu rumah tangga. Rumah 2 lantai, kamar
tidur di lantai bawah, tinggal bersama suami dan dua orang anak. Water
closed (WC) yang digunakan adalah WC jongkok. Sumber air adalah PAM.
Suami penderita bekerja sebagai PNS. Memiliki penghasilan yang cukup,
kadang mendapat bantuan dana dari anaknya. Penderita sudah menggunakan
corset ISO.

7. Riwayat Psikologis
Penderita merasa terganggu dengan nyeri yang dirasakan, karena
mengganggu aktivitas kehidupan sehari-hari. Orientasi penderita baik,
temperamen sering naik.

PEMERIKSAAN FISIK
1. Status Generalis
Tanggal 28 Maret 2016
Keadaan Umum : Sakit
Kesadaran : Compos Mentis

GCS : E4M6V5
Tanda vital : Tekanan darah = 120/80 mmHg

23
 Nadi = 84 kali/menit
Napas = 24 kali/menit
Suhu badan = 36,7OC
Visual Analogue Scale (VAS) = 7
0 10
7 (dinamik)
Berat badan : 49 kg
Tinggi badan : 162 cm
Indeks massa tubuh : 18,70 (berat badan normal,18.5-22.9)

Kepala : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-),

pupil bulat isokor 3 mm kiri = kanan,
refleks cahaya langsung (+/+),
refleks cahaya tidak langsung (+/+)
Leher : Trakhea letak tengah,
pembesaran kelenjar getah bening (-)
Thoraks : Simetris kiri = kanan, retraksi (-)
Cor : Suara I-II normal, bising (-)
Pulmo : Suara pernapasan vesikuler,
ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : Cembung, lemas, bising usus (+) normal, nyeri tekan (-)
Hepar/Lien : Tidak teraba
Ekstremitas : Akral hangat, oedem (-), deformitas (-)

2. Status Lokalis
Regio Thorakolumbal
Inspeksi : rubor (-), edema (-), alignment vertebra baik
Palpasi : tes lipat kulit (+) regio lumbal dan nyeri tekan (+) lamina
paravertebral L1-L5, kalor (-)

24
 D S
Movement menurun Menurun
Muscle Strenght sde sde
Muscle tane N N
Muscle Atrofi 36/27,5 36,5/28
Refleks fisiologis + +
Refleks Patologis _ _
Sensibilitas N N

3. Status Motorik dan Sensorik

Pemeriksaan Miotom
Segmen Kekuatan otot
NO
D S
1. L2 5 5
2. L3 5 5
3. L4 5 5
4 L5 5 5
5 S1 5 5
Ket: L2: fleksor panggul (muskulus iliopsoas)
L3 : Ekstensor lutut (m. quadrisep)
L4 : Dorsofleksi pergelangan kaki ( m. tibialis anterior)
L5 : ekstensor jari kaki II ( ekstensor halucis Longus)
S1 : fleksi pergelangan kaki (m. gastrocnemius, soleus)
Pemeriksaan Dermaton
Segmen Sensibilitas
NO
D S
1. L2 2 2
2. L3 2 2
3. L4 2 2
4 L5 2 2
5 S1 2 2

4. Lingkup Gerak Sendi

LGS Trunkus Hasil Pemeriksaan Normal
Fleksi 0O 60O 0O 80O
Ekstensi 0O 45O 0O 45O
Lateral Banding D/S 0O 45O 0O 45O
Rotasi D/S 0O 60O 0O 60O

LGS Hip Dekstra Sinistra Normal

Fleksi Ekstensi 120O 0 30O 120O 0 30O 120O0 30O
Abduksi Adduksi 45O 0 35O 45O 0 35O 45O-0-35O
Internal Rotasi Eksternal Rotasi 45O 0 45O 45O 0 45O 45O-0-45O

25
5. Tes Provokasi
TEST Dekstra Sinistra
Lasegue + +
Braggard + +
Sicard + +
Patrick + +
Kontra Patrick + +
FNST - -
SLR 60 O 60 O

6. Resume

Pasien perempuan usia 48 tahun, dengan keluhan utama nyeri punggung

bawah sejak 5 bulan yang lalu. Nyeri bersifat terus menerus, dirasakan
seperti ditusuk-tusuk. Nyeri (+) jika berjalan jauh, berdiri lama, dan saat
duduk lama. Kebiasaan tidur di alas yang tebal dan melakukan aktivitas
sambil membungkuk (+). Dari pemeriksaan fisik didapatkan tanda vital
dalam batas normal, VAS 7, IMT 18,70 (berat badan normal), spasme otot
paralumbal dan nyeri tekan lamina paravertebra L1-L5 (+), keterbatasan LGS
trunkus (fleksi 0O 60O).

7. Diagnosis
Diagnosis Klinis : Low Back Pain
Diagnosis Etiologi : Spondilolisthesis
Diagnosis Topis : m. paravertebra lumbalis
Diagnosis Fungsional :
a. Body function : Nyeri punggung bawah, spasme m. paravertebra
lumbalis, keterbatasan LGS trunkus
b. Body structure : m. paravertebra lumbalis
c. Activity : Gangguan Aktifitas kehidupan sehari-hari (AKS)
(Bangun tidur, berjalan lama, berdiri lama dan
aktivitas dengan postur membungkuk)
d. Environment :-
e. Participation :-

26
 f. Personal factor : Usia (48 thn), kebiasaan tidur di alas empuk dan tebal,
kebiasaan membungkuk saat aktivitas.

8. Problem Rehabilitasi
- Nyeri punggung bawah. (VAS =7)
- Spasme m. paravertebra lumbalis
- Keterbatasan LGS trunkus (fleksi 0O 60O)
- Gangguan aktifitas kehidupan sehari-hari

9. Program Pengobatan : Paracetamol 3 x 500mg

10. Pemeriksaan Penunjang : Saran untuk dilakukan X Foto Lumbalis AP -
Lateral
11. Program Rehabilitasi Medik
a. Fisioterapi
Evaluasi : - Nyeri punggung bawah. (VAS =7)
- Spasme m. paravertebra lumbalis
- Keterbatasan LGS trunkus (fleksi 0O 60O)
Program : - Infra Red region Lumbal
- Massage m. paravertebral lumbalis
- Back exercise
b. Okupasi Terapi
Evaluasi : -Nyeri Punggung bawah (VAS 7)
- Gangguan aktivitas kehidupan sehari - hari
Program : - Latihan proper back mechanism dalam melakukan AKS
c. Ortotik Prostetik
Evaluasi : - Nyeri punggung bawah (VAS 7)
- Gangguan aktivitas kehidupan sehari - hari
Program : Lumbo Sacral Orthosis
d. Psikologi
Evaluasi : Penderita merasa terganggu dengan nyeri yang dirasakan,
karena mengganggu aktivitas kehidupan sehari-hari.

27
Program : Dukungan mental pada penderita dan edukasi untuk
melakukan proper back mechanism dan menjalani terapi rutin.
e. Sosial Medik
Evaluasi:
Menilai kasur yang digunakan.
Menilai cara penderita menggangkat dan membawa barang.
Menilai peralatan yang digunakan penderita saat melakukan
pekerjaan rumah tangga.

Program:
Edukasi penderita untuk menggunakan kasur yang padat dan
datar.
Edukasi penderita cara mengangkat dan membawa barang tanpa
menimbulkan nyeri dengan proper back mechanism.
Edukasi penderita untuk menggunakan peralatan sehari hari
untuk menghindari postur tubuh berdiri membungkuk (contoh :
menambah panjang sapu).

f. Edukasi
Waktu beraktivitas:
Dianjurkan pada saat beraktivitas penderita jangan dulu mengangkat
barang terlalu berat.
Waktu berdiri:
Bila berdiri dalam waktu lama, selingilah dengan periode duduk sebentar.
Bila mengambil sesuatu di tanah, jangan membungkuk, tetapi jongkoklah
pada lutut.
Waktu berjalan:
Berjalanlah dengan posisi tegak, rileks dan jangan tergesa-gesa.
Waktu duduk:
Kursi jangan terlalu tinggi sehingga bila duduk, sehingga posisi lutut
sejajar dengan paha.

28
 Bila duduk seluruh punggung sebanyak mungkin kontak dengan
punggung kursi.
Waktu tidur:
Sebaiknya menggunakan alas yang padat.
Saat akan bangun tidur, posisi tubuh menyamping dan angkat tubuh anda
dengan tangan, lutut ditekuk disamping tempat tidur sehingga kaki
menyentuh lantai, bangunlah dengan menggunakan kekuatan kaki.

Gambar 10. Posisi tidur dan cara bangun tidur18

Gambar 11. Posisi duduk dan cara mengambil barang18

29
Gambar 12. Posisi memakai kaos kaki dan menggosok gigi18

Gambar 13. Posisi duduk membaca dan bekerja18

Gambar 14. posisi naik dan turun mobil18

Gambar 15.Posisi mengabil barang dilaci18

30
 Gambar 16. Posisi memakai komputer18

Gambar 17. Hip Flexors dan Hamstrings19

Gambar 18. Prop Up on Elbows dan pelvic Tilt19

31
 Gambar 19. Lumbar Rotation dan Cat & Camel19

Gambar 20. Single Knee to Chest dan Tail Wag19

PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad sanationam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam

32
 DAFTAR PUSTAKA

1. Sengkey L, Angliadi LS, Gessal J, Mogi TI. Diktat ilmu kedokteran fisik dan
rehabilitasi. Manado: FK UNSRAT; 2006. h.79-90

2. Anonim. Low back pain. Diakses tanggal 31 Agustus 2015.. Diunduh dari:
http://www.repository.usu.ac.id

3. Negrini N, Zaina F, Somano H, Atanasio T, Trevisan C. Rehabilitation of

lumbar spine disorder. Edisi ke-5. Lippincolt; 2010. p.186

4. Giuffre. The prevalence of low back pain in the eldery: a systematic review of
the literature. Diakses tanggal 31 Agustus 2015. Diunduh dari :
http://journals.lww.com

5. Bogduk N. Evidence-Based Clinical Guidelines for the Management of Acute

Low Back Pain. The National Muskuloskeletal Medicine Initiative. 1999.

6. Harsono. Kapita Selekta Neurologi. Edisi ke-2. Yogyakarta: Gajah mada

University Press: Yogjakarta. 2010.

7. Sjamsuhidrajad G. Buku ajar ilmu bedah. Edisi ke-2. Jakarta: EGC; 2004.
h.756-763

8. Cooper PG. Low back pain. Columbia: McKesson Health Solution LLC;
2004.

9. Anonim. Anatomi dan fisiologi tulang belakang. Diakses tanggal 31 Agustus

2015. Diunduh dari: http://rsop.co.id/orthopaedi/anatomi-dan-fisiologi-
tulang-belakang-bagian-1

10. Anonim. Struktur tulang belakang, sakit pinggang dan skiatika. Diakses
tanggal 31 Agustus 2015. Diunduh dari: http://ortotik-
prostetik.blogspot.com/2013/07/struktur-tulang-belakang-sakit-pinggang.html

11. Yasin MM, Agung K, Sustini F, Andreani S, Rochman F. Hubungan antara

karakteristik antropometrik kebiasaan, status psikososiati, dan gambaran
radiografis responden dengan kejadian spandilogenie low back pain. Diakses
tanggal 9 Desember 2013. Diunduh dari: joumal.unair.ac.id

12. Furnama S. Low back pain. Diakses tanggal 31 Agustus 2015. Diunduh dari
http://repository.maranatha.ed/..,/3/l04l-chapter l.pdf

33
13. Miguel AJ. Dor lombar como previnir. Diakses tanggal 31 Agustus 2015.
Diunduh dari: http://www.medicinageriatrica.com.br/tag/sinal-de-laseque

14. Anonim. Test di bragard. Diakses tanggal 31 Agustus 2015. Diunduh dari :
http://dottoraus.blogspot.com/2009/07/test-di-bragard.html

15. Anonim. Physical therapy management of hip OA. Diakses tanggal 21

oktober 2014.. Diunduh dari : http://morphopedics.wikidot.com/physical-
therapy-management-of-hip-oa

16. Anonim. The valsava manuver. Diakses tanggal 31 Agustus 2015. Dinduh
dari: http://fervorate.tumblr.com/post/408007205

17. Anonim. Femoral Nerve Stretch Test. Diakses tanggal 31 Agustus 2015.
Diunduh dari : http://www.akahane-acupuncture-
clinic.com/blog/images/0060921.JPG

18. Proper body mechanics. Piedmont. Atlanta. Diakses tanggal 31 Agustus 2015.
www.piedmont.org

19. Low back pain. Physical therapy. Diakses tanggal 31 Agustus 2015.
https://uhs.berkeley.edu/

20. Adelia, Rizma. Nyeri Pinggang / Low Back Pain. 2007.Accessed on August
31th 2015. Available from:http://www.fkunsri.wordpress.com/2007/09/01/
nyeri-pinggang-low-backpain.

21. Back Trainer. Williams' Flexion Versus McKenzie Extension Exercises For
Low Back Pain. No Date. Accessed on August 31th 2015. Available from:
http://www.backtrainer.com/Williams-Flexion-Versus-McKensie-Extension-
Exercises-For-Low-Back-Pain.html

34