Pembimbing :
Dr. Arief Hakiki, Sp.PD
Disusun Oleh :
Robi Fahlepi (2012730092)
KEPANITERAAN KLINIK
STASE ILMU PENYAKIT DALAM
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
RSIJ SUKAPURA
2017
2
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. Y
Usia : 51 tahun
Pekerjaan : Karyawan
No. Rm : 00158574
B. ANAMNESIS
Keluhan Utama
Pasien datang ke poli RSIJ Sukapura dengan keluhan Luka di jari kelingking kaki kiri sejak 7
hari SMRS. Pasien mengatakan pada awalnya hanya kapalan, namun pasien mencoba untuk menguliti
kapalannya tersebut. Makin lama lukanya menjadi tambah parah dan tidak bisa sembuh. Tidak terasa
nyeri pada luka. Luka menjadi bau dan ada yang berwarna kehitaman. Pasien sering merasakan
kesemutan pada kaki.
Pasien mengaku memiliki penyakit DM sejak 2 tahun yang lalu, sebelum diketahui
bahwa pasien menderita DM, pasien mengeluh dia sering BAK dan terbangun pada malam hari
untuk BAK. Kemudian pasien berobat ke poli penyakit dalam lalu di cek gula darah sewaktu
300 mg/dL dan didiagnosis diabetes mellitus. Saat ini pasien tidak ada keluhan gangguan
penglihatan seperti kabur atau berbayang, namun ada keluhan kesemutan pada kaki.
- Pasien memiliki riwayat diabetes sejak 2 tahun yang lalu. Pasien control DM tiap bulan,
diberi obat minum metformin 2 kali sehari dan 1 lagi obat minum namun pasien tidak
tau nama obatnya.
3
- Riwayat hipertensi (+) terkontrol
Riwayat Pengobatan
Riwayat Alergi
Riwayat Psikososial
C. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Kompos Mentis
TTV :
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 37,0o C
Antropometri :
BB : 69 kg
TB : 160 cm
IMT : 26,9 (obesitas I)
Status generalis :
Kepala : Normocephal
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), RCL (+/+),
4
Hidung : Septum deviasi (-), sekret (-/-), epistaksis (-/-)
Telinga : Normotia, secret (-/-)
Mulut : Mukosa bibir kering, faring hiperemis (-), lidah kotor (-)
Leher : Pembesaran KGB (-). Permbesaran tiroid (-)
Thoraks :
Pulmo
- Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris, Retraksi dinding dada (-),
- Palpasi : Vokal fremitus kedua paru simetris
- Perkusi : Sonor di seluruh lapangan paru.
- Auskultasi : Vesikuler (+/+), Wheezing (-/-), Ronkhi (-/-),
Jantung
- Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
- Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
- Perkusi : Batas atas ICS II linea parasternalis dextra
Batas kiri ICS V 1 jari medial linea midclavicularis sinistra
Batas kanan ICS IV linea parasternalis dextra
- Auskultasi : Bunyi jantung I dan II murni, reguler, Murmur (-), Gallop (-)
Abdomen
- Inspeksi : Cembung, distensi Abdomen (-), luka operasi (-)
- Auskultasi : Bising usus (+) normal
- Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (+) , Hepatomegali (-)
- Perkusi : Timpani di seluruh kuadran abdomen
Extremitas
- Atas :
Kanan : Hangat, edema (-), CRT <2 detik (+)
Kiri : Hangat, edema (-), CRT <2 detik (+)
- Bawah :
Kanan : Hangat, edema (-), CRT <2 detik (+)
Kiri : Hangat, edema (+), CRT <2 detik (+), ulkus (+)
5
D. RESUME
Tn. Y datang ke poli RSIJ Sukapura dengan keluhan Luka di jari kelingking kaki kiri
sejak 7 hari SMRS. Pasien mengatakan pada awalnya hanya kapalan, namun pasien mencoba
untuk menguliti kapalannya tersebut. Makin lama lukanya menjadi tambah parah dan tidak
bisa sembuh. Tidak terasa nyeri pada luka. Luka menjadi bau dan ada yang berwarna
kehitaman. Pasien sering merasakan kesemutan pada kaki sebelumnya.
Pasien memiliki riwayat DM sejak 2 tahun yang lalu. Riwayat hipertensi terkontrol.
Pada pemeriksaan fisik:
Keadaan umum : tampak sakit sedang, kesadaran : kompos mentis, tekanan darah : 130/80
mmHg, nadi: 80 x/menit, respirasi: 20 x/menit, suhu : 37,0o C, IMT 26,9 obesitas I, edem
tungkai kaki kiri (+), ulkus pada jari kelingking kaki kiri (+)
E. RUMUSAN MASALAH
Ulkus diabetikum
Diabetes mellitus
Obesitas
F. TATALAKSANA
Rencana Pemeriksaan :
- Hematologi rutin
- Cek HbA1c
- Urinalisa
- GDS
Rencana Konsultasi: dokter spesialis bedah
Rencana Terapi :
- IVFD RL 20 tpm
- Metformin tab 2x 500 mg
- Glimepirid tab 1x2 mg
- Ceftriaxone 2x1
- Debridemen
6
G. PROGNOSIS
7
TINJAUAN PUSTAKA
DIABETES MELITUS
Pada pasien ini, memiliki Pasien mengaku memiliki penyakit DM sejak 2 tahun yang
lalu, sebelum diketahui menderita DM oleh dokter pasien mengeluh dia sering BAK
dan terbangun pada malam hari untuk BAK. kemudian pasien berobat ke poli penyakit
8
dalam lalu di cek gula darah sewaktu 300 mg/dL dan didiagnosis diabetes mellitus.
Saat ini pasien tidak ada keluhan gangguan penglihatan seperti kabur atau berbayang,
baal dan kesemutan pada ekstrimitas disangkal.
1. Edukasi
Diabetes tipe 2 umumnya terjadi pada saat pola gaya hidupdan perilaku telah
terbentuk dengan mapan. Pemberdayaanpenyandang diabetes memerlukan partisipasi
aktif pasien,keluarga dan masyarakat. Tim kesehatan mendampingi pasiendalam
menuju perubahan perilaku sehat. Untuk mencapaikeberhasilan perubahan perilaku,
dibutuhkan edukasi yangkomprehensif dan upaya peningkatan motivasi.
Pengetahuan tentang pemantauan glukosa darah mandiri,tanda dan gejala
hipoglikemia serta cara mengatasinya harusdiberikan kepada pasien. Pemantauan kadar
glukosa darahdapat dilakukan secara mandiri, setelah mendapat pelatihankhusus.
2. Terapi Nutrisi Medis
Terapi Nutrisi Medis (TNM) merupakan bagian dari penatalaksanaan diabetes
secara total. Kunci keberhasilan TNMadalah keterlibatan secara menyeluruh dari
anggota tim(dokter, ahli gizi, petugas kesehatan yang lain serta pasiendan keluarganya).
Setiap penyandang diabetes sebaiknya mendapat TNM sesuaidengan kebutuhannya
gunamencapai sasaran terapi.
Prinsip pengaturan makan pada penyandang diabetes hampir sama dengan
anjuran makan untuk masyarakat umumyaitu makanan yang seimbang dan sesuai
dengan kebutuhankalori dan zat gizi masing-masing individu. Pada
penyandangdiabetes perlu ditekankan pentingnya keteraturan makandalam hal jadwal
9
makan, jenis, dan jumlah makanan,terutamapada mereka yang menggunakan obat
penurun glukosadarah atau insulin.
3. Latihan jasmani
Kegiatan jasmani sehari-hari dan latihan jasmani secarateratur (3-4 kali
seminggu selama kurang lebih 30 menit), merupakansalah satu pilar dalam pengelolaan
DM tipe 2. Kegiatansehari-hari seperti berjalan kaki ke pasar, menggunakan
tangga,berkebun harus tetap dilakukan (lihat tabel 4). Latihan jasmaniselain untuk
menjaga kebugaran juga dapat menurunkan beratbadan dan memperbaiki sensitivitas
insulin, sehingga akanmemperbaiki kendali glukosa darah. Latihan jasmani yang
dianjurkan berupa latihan jasmani yang bersifat aerobik sepertijalan kaki, bersepeda
santai, jogging, dan berenang.
Latihanjasmani sebaiknya disesuaikan dengan umur dan status kesegaranjasmani.
Untuk mereka yang relatif sehat, intensitas latihanjasmani bisa ditingkatkan, sementara
yang sudah mendapatkomplikasi DM dapat dikurangi. Hindarkan kebiasaan hidupyang
kurang gerak atau bermalas-malasan.
4. Intervensi farmakologis
Terapi farmakologis diberikan bersama dengan pengaturan makan dan latihan
jasmani (gaya hidup sehat). Terapi farmakologis terdiri dari obat oral dan bentuk
suntikan.
a. Obat hipoglikemik oral
Berdasarkan cara kerjanya, OHO dibagi menjadi 5 golongan:
Pemicu sekresi insulin (insulin secretagogue): sulfonilureadan glinid
Peningkat sensitivitas terhadap insulin: metformin dantiazolidindion
Penghambat glukoneogenesis (metformin)
Penghambat absorpsi glukosa: penghambat glukosidasealfa.
10
DPP-IV inhibitor
Cara Pemberian OHO, terdiri dari:
OHO dimulai dengan dosis kecil dan ditingkatkan secara bertahan sesuai
respons kadar glukosa darah, dapat diberikan sampai dosis optimal
Sulfonilurea: 15 30 menit sebelum makan
Repaglinid, Nateglinid: sesaat sebelum makan
Metformin : sebelum /pada saat / sesudah makan
Penghambat glukosidase (Acarbose): bersama makan suapan pertama
Tiazolidindion: tidak bergantung pada jadwal makan.
DPP-IV inhibitor dapat diberikan bersama makan dan atau sebelum makan.
11
Insulin Menekanproduksiglukosahati, Hipoglik 1,5
menstimulasipemanfaatanglukosa emia, BB 3,5 %
naik
DPP -4 inhibitor Meningkatkan sekresi insulin, Sebah, 0,5 -
menghambat sekrresi glukagon muntah 0,8%
12
Insulin campuran tetap, kerja pendek dan menengah(premixed insulin)
Efek samping terapi insulin
Efek samping utama terapi insulin adalah terjadinyahipoglikemia.
Efek samping yang lain berupa reaksi imunologi terhadap insulin yang dapat
menimbulkan alergi insulinatau resistensi insulin.
Dasar pemikiran terapi insulin:
Sekresi insulin fisiologis terdiri dari sekresi basal dan sekresi prandial. Terapi
insulin diupayakan mampu meniru pola sekresi insulin yang fisiologis.
Defisiensi insulin mungkin berupa defisiensi insulin basal, insulin prandial
atau keduanya. Defisiensi insulin basal menyebabkan timbulnya
hiperglikemia pada keadaan puasa, sedangkan defisiensi insulin prandial
akan menimbulkan hiperglikemia setelah makan.
Terapi insulin untuk substitusi ditujukan untuk melakukan koreksi terhadap
defisiensi yang terjadi.
Sasaran pertama terapi hiperglikemia adalah mengendalikan glukosa darah
basal (puasa, sebelum makan). Hal ini dapat dicapai dengan terapi oral
maupun insulin. Insulin yang dipergunakan untuk mencapai sasaran glukosa
darah basal adalah insulin basal (insulin kerja sedang atau panjang).
Penyesuaian dosis insulin basal untuk pasien rawat jalan dapat dilakukan
dengan menambah 2-4 unit setiap 3-4 hari bila sasaran terapi belum tercapai.
Apabila sasaran glukosa darah basal (puasa) telah tercapai, sedangkan A1C
belum mencapai target, maka dilakukan pengendalian glukosa darah prandial
(meal-related). Insulin yang dipergunakan untuk mencapai sasaran glukosa
darah prandial adalah insulin kerja cepat (rapid acting) atau insulin kerja
pendek (short acting). Kombinasi insulin basal dengan insulin prandial dapat
diberikan subkutan dalam bentuk 1 kali insulin basal + 1 kali insulin prandial
(basal plus), atau 1 kali basal + 2 kali prandial (basal 2 plus), atau 1 kali basal
+ 3 kali prandial (basal bolus).
Insulin basal juga dapat dikombinasikan dengan OHO untuk menurunkan
glukosa darah prandial seperti golongan obat peningkat sekresi insulin kerja
pendek (golongan glinid), atau penghambat penyerapan karbohidrat dari
lumen usus (acarbose).
13
Terapi insulin tunggal atau kombinasi disesuaikan dengan kebutuhan pasien
dan respons individu, yang dinilai dari hasil pemeriksaan kadar glukosa darah
harian.
Pada pasien ini dapat ditatalaksana dengan Metformin dosis 750 mg tab
karena pasien ini tidak memiliki kontraindikasi pemberian obat tersebut.
Pemberian insulin dapat dilanjutkan dengandosis 3x10 unit per hariterapi
latihan fisik jasmani dan terapi nutrisi medis yang tepat.
OBESITAS
Definisi
Obesitas adalah peningkatan berat badan melebihi batas kebutuhan skeletal dan
fisik sebagai akibat akumulasi lemak berlebihan dalam tubuh. Obesitas biasanya
dinyatakan dengan adanya 25% lemak tubuh total atau lebih pada pria dan sebanyak
35% atau lebih pada wanita.Obesitas merupakan suatu kelainan atau penyakit yang
ditandai oleh penimbunan jaringan lemak dalam tubuh secara berlebihan. Obesitas
terjadi karena adanya ketidakseimbangan antara energi yang masuk dengan energi yang
keluar
Klasifikasi
Mengukur lemak tubuh secara langsung sangat sulit dan sebagai pengukur
pengganti diipakai body ass indeks (BMI) atau indeks massa tubuh (IMT) untuk
menentukan berat badan lebih dan obesitas pada orang dewasa.
IMT merupakan indikator yang paling serinng digunakan dan praktis untuk
mengukur tingkat populasi berat badan lebih dan obes pada dewasa. World Health
Organization (WHO) menetapkan klasifikasi berat badan lebih dan obesitas pada orang
dewasa berdasarkan IMT sebagai berikut:
Tabel 1. Klasifikasi Berat Badan Lebih dan Obesitas pada Orang
Dewasa Berdasarkan IMT Menurut WHO
Klasifikasi IMT (kg/ m2)
Berat badan kurang < 18,5
Normal 18,5 24,9
Berat badan lebih 25
Pra-obes 25,0 29,9
14
Obes tingkat I 30,0 34,9
Obes tingkat II 35,0 39,9
Obes tingkat III 40
15
Bahan makanan yang perlu dibatasi adalah yang banyakmengandung lemak
jenuh dan lemak trans antara lain: dagingberlemak dan susu penuh (whole
milk).
Anjuran konsumsi kolesterol <200 mg/hari.
c. Protein
Dibutuhkan sebesar 10 20% total asupan energi.
Sumber protein yang baik adalah seafood (ikan, udang, cumi,dll), daging tanpa
lemak, ayam tanpa kulit, produk susu rendah lemak, kacang-kacangan, tahu,
dan tempe.
Pada pasien dengan nefropati perlu penurunan asupan protein menjadi 0,8
g/KgBB perhari atau 10% dari kebutuhanenergi dan 65% hendaknya bernilai
biologik tinggi.
d. Natrium
Anjuran asupan natrium untuk penyandang diabetes sama dengan anjuran
untuk masyarakat umum yaitu tidak lebih dari 3000 mg atau sama dengan 6-7
gram (1 sendok teh)garam dapur.
Mereka yang hipertensi, pembatasan natrium sampai 2400mg.
Sumber natrium antara lain adalah garam dapur, vetsin, soda, dan bahan
pengawet seperti natrium benzoat dan natriumnitrit.
e. Serat
Seperti halnya masyarakat umum penyandang diabetes dianjurkan
mengonsumsi cukup serat dari kacang-kacangan, buah, dan sayuran serta
sumber karbohidrat yang tinggi serat, karena mengandung vitamin, mineral,
serat, dan bahanlain yang baik untuk kesehatan.
Anjuran konsumsi serat adalah 25 g/hari.
f. Pemanis alternatif
Pemanis dikelompokkan menjadi pemanis berkalori dan pemanis tak berkalori.
Termasuk pemanis berkalori adalahgula alkohol dan fruktosa.
Gula alkohol antara lain isomalt, lactitol, maltitol, mannitol,sorbitol dan
xylitol.
Dalam penggunaannya, pemanis berkalori perlu diperhitungkan kandungan
kalorinya sebagai bagian dari kebutuhan kalori sehari.
16
Fruktosa tidak dianjurkan digunakan pada penyandang diabetes karena efek
samping pada lemak darah.
Pemanis tak berkaloriyang masih dapat digunakan antara lain aspartam,
sakarin, acesulfame potassium, sukralose, dan neotame.
Pemanis aman digunakan sepanjang tidak melebihi batas aman (Accepted
Daily Intake / ADI)
2. Aktifitas fisik
Kegiatan jasmani sehari-hari dan latihan jasmani secara teratur (3-4 kali
seminggu selama kurang lebih 30 menit), merupakan salah satu pilar dalam
pengelolaan DM tipe 2. Kegiatan sehari-hari seperti berjalan kaki ke pasar,
menggunakan tangga, berkebun harus tetap dilakukan (lihat tabel 4). Latihan
jasmani selain untuk menjaga kebugaran juga dapat menurunkan berat badan
dan memperbaiki sensitivitas insulin, sehingga akan memperbaiki kendali
glukosa darah. Latihan jasmani yang dianjurkan berupa latihan jasmani yang
bersifat aerobik seperti jalan kaki, bersepeda santai, jogging, dan berenang.
Latihan jasmani sebaiknya disesuaikan dengan umur dan status
kesegaran jasmani. Untuk mereka yang relatif sehat, intensitas latihan jasmani
bisa ditingkatkan, sementara yang sudah mendapat komplikasi DM dapat
dikurangi. Hindarkan kebiasaan hidup yang kurang gerak atau bermalas-
malasan.
3. Perubahan perilaku
Dengan cara pengawasan mandiri terhadap kebiasaan makan dan aktifitas fisik,
manajemen stress, stimulus control, pemecahan masalah, contingency
management, cognitive restructuring dan dukungan social.
4. Farmakoterapi
Sibutramine dan orlistat
Sibutramine dan orlistat merupakan obat-obatan penurun berat badan yang telah
disetujui oleh FDA di Amerika serikat, untuk penggunaan jangka panjang.
Dengan pemberian sibutramine dapt muncul peningkatan tekanan darah dan
denyut jantung., sedangkan pemberian orlistat menghambat absorpsi lemak
sebanyak 30%. Dengan pemberian orlistat dibutuhkan penggantian vitamin larut
lemak karena terjadi malabrsopsi parsial.
17
DAFTAR PUSTAKA
1. Dorland, Newman WA. Kamus kedokteran Dorland (Edisi ke-29). Jakarta: EGC, 2002;
p.1520.
2. Guyton AC, Hall JE. Buku ajar fisiologi kedokteran (Edisi ke-11). Jakarta: EGC, 2007;
p.917-8.
3. Artikel Obesitas
(http://www.infosaja.com/2013/02/caramengatasikegemukanbadan.html) diakses pada
11 Maret 2013.
4. Konsesuspengelolaandanpencegahan diabetes melitustipe 2 di Indonesia
cetakankeempat, tahun 2015 PERKENI.
5. Standart medical care in diabetes. 2015. American Diabetes Assosiation
6. Standart medical care in diabetes. 2016. American Diabetes Assosiation
7. International Diabetes Federation (IDF) sixth Editiontahun 2013
8. Laporan hasil Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun 2013
18