KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN ANTARA PENGETAHUAN AND DUKUNGAN KELUARGA

TERHADAP MOTIVASI BERHENTI MEROKOK DI RW 05 KELURAHAN

DANDANGAN KOTA KEDIRI 2016

A. IDENTITAS RESPONDEN

1. Nama :

2. Umur :

15-25 tahun

26-35 tahun

35-45 tahun

46 tahun keatas

3. Status dalam keluarga :

4. Pendidikan :

5. Pekerjaan :

B. Pengetahuan

1. Rokok adalah tembakau yang digulung, dibungkus kertas dan diberi campuran

cengkeh.

a. Benar

b. Salah

2. Apakah kamu tahu apa yang dimaksud dengan merokok

a. Membakar tembakau kemudian dihisap asapnya

b. Membakar rokok
3. Jenis-jenis rokok

a. Rokok kretek dan rokok putih

b. Rokok tembakau dan rokok herbal

4. Rokok terbuat dari apa

a. Tembakau dan tambahan lainnya

b. Tembakau saja

5. Tembakau dengan rajangan cengkeh yang digulung dengan kertas sigaret dan

biasanya memakai tambahan lainnya disebut

a. Kretek

b. Filter

6. Perbedaan rokok filter dengan rokok non filter

a. Ada tidaknya campuran

b. Ada tidaknya gabus

7. Dibawah ini adalah zat yang terkandung dalam rkok, yaitu :

a. Nikootin, tar dan timah hitam

b. Hydrogen, asap dan tar

8. Apakah kamu tahu ada lebih dari 4000 zat kimia pada rokok?

a. Ya

b. Tidak

9. Merokok dapat menyebabkan

a. Kanker

b. Flu

c.
10. Rokok mengandung zat adiktif

a. Benar

b. Salah

11. Endapan warna coklat pada gigi disebabkan oleh

a. Tar

b. Nikotin

12. Mengapa pada bungkus rokok diberi peringatan

a. Karena berbahya bagi kesehatan

b. Tidak tahu

13. Merokok dapat menggangu kesehatan

a. Gigi dan mulut

b. Kulit

14. Nikotin dapat menyebabkan

a. Iritasi

b. Kecanduan

15. Perkok pasif adalah

a. Orang yang tidak merokok tapi menghisap asap rokok orang lain

b. Orang yang tidak merokok

16. Merokok dapat menyebabkan kematian