Anda di halaman 1dari 7

pengantar

Dalam area yang luas dari gangguan terkait asam, penyakit gastroesophageal reflux (GERD)
yang mendapat perhatian paling banyak pada Digestive Disease Week (DDW) 2003. Sementara
GERD sekarang banyak dilihat sebagai "gangguan asam yang terkait dengan milenium baru"
(Istilah yang saya berikan kepada Profesor John Dent dari Adelaide, Australia, yang
menyampaikan ceramah yang luar biasa mengenai topik itu), penyakit ulkus peptik (PUD) tetap
menjadi masalah umum di perawatan primer dan spesialis di Amerika Serikat. Laporan ini akan
berfokus pada beberapa informasi baru tentang PUD yang harus diminati dan penting bagi para
dokter.

Pemahaman kita tentang tukak lambung berubah secara dramatis pada tahun 1980an dengan
laporan hubungan kausal antara infeksi Helicobacter pylor dan penyakit maag - terutama ulkus
duodenum. Meskipun konsep ini dipenuhi dengan skeptisisme awal, asosiasi sekarang diterima
secara universal. Sekarang standar perawatan yang diterima untuk menguji infeksi H pylori pada
semua pasien dengan ulkus aktif atau - sama pentingnya - riwayat penyakit ulkus masa lalu.
Namun, ini jauh dari "akhir cerita" karena penyakit maag. Bagi banyak pasien, adalah tepat
untuk mempertimbangkan penyakit maag sebagai komplikasi infeksi bakteri kronis yang dapat
diobati (dan dapat disembuhkan). Namun, hal ini telah menjadi jelas dalam beberapa tahun
terakhir, terutama di Amerika Serikat, bahwa kita semakin melihat pasien dengan tukak lambung
yang tidak memiliki bukti infeksi H pylori. [1] Dengan kata lain, ada faktor risiko penting
lainnya untuk PUD yang patut mendapat perhatian yang telah diterima H pylori.

Masalah Ulkus Ulkus Ulkus

Telah banyak dipublikasikan serangkaian prevalensi infeksi H pylori pada pasien dengan
penyakit maag, dan beberapa komentar umum dapat dibuat mengenai hal ini:

Prevalensi tukak ulkus H pylori-nampaknya lebih tinggi di Amerika Serikat daripada di wilayah
lain di dunia [1]

Banyak penelitian yang tidak secara pasti mengecualikan penggunaan aspirin atau obat anti-
inflamasi nonsteroid (NSAID) lainnya karena kemungkinan penyebab maag
Prevalensi infeksi H pylori umumnya lebih rendah di antara pasien yang mengalami penyakit
ulkus yang rumit (berlawanan dengan tidak rumit) [1]

Mungkin aman untuk berasumsi bahwa aspirin dan / atau NSAID menggunakan banyak akun -
atau mungkin sebagian besar ulkus negatif-pylori yang kita lihat; Pasien dapat membeli beberapa
obat ini "over-the-counter" dan mungkin lupa menginformasikan kepada penyedia layanan
kesehatan mereka mengenai hal ini. Adalah kewajiban kita untuk bersikap proaktif dan bertanya
kepada pasien apakah mereka menggunakan obat-obatan ini.

Jika penggunaan aspirin dan NSAID dikecualikan dengan yakin, bukti untuk pasien yang "H
pylori-negative" harus ditinjau ulang secara kritis. Tes berbasis biopsi pada mukosa lambung,
serta tes nafas urea dan tes antigen tinja, semuanya mengurangi sensitivitas pada pasien yang
baru saja menggunakan penghambat pompa proton (PPI), bismut, atau antibiotik. [2, 3] Dengan
kata lain, ada kemungkinan peningkatan tes negatif palsu untuk infeksi H pylori dalam keadaan
seperti itu. Hal itu akan menyebabkan pasien keliru diberi label "H pylori-negative" dan dapat
menyebabkan hilangnya kesempatan berharga untuk memberantas infeksi dan mungkin
menyembuhkan diatesis ulkus pada pasien tersebut.

Ada beberapa penyebab ulserasi lainnya pada saluran GI bagian atas yang tidak terkait dengan
pencernaan asam-peptik atau akibat infeksi H pylori. Namun, banyak dari ini adalah kondisi
langka (misalnya sindrom Zollinger-Ellison) yang kemungkinan disarankan oleh presentasi
klinis pasien tertentu. Setelah penyelidikan yang tepat, akan tetap ada sekelompok pasien dengan
penyakit ulkus idiopatik. Ini adalah bentuk penyakit tukak yang sangat agresif yang sering
dikaitkan dengan kambuh dan risiko komplikasi yang tinggi. [4] Saat ini, saran terbaik untuk
pasien dengan penyakit ulkus pylori-negatif yang dikonfirmasi adalah membawa PPI terus
menerus [1] dan untuk menghindari aspirin dan NSAID.

Perdarahan dahak

Kematian akibat perdarahan ulkus peptik tidak berubah secara material dalam beberapa tahun
terakhir dan tetap pada 7% sampai 10% meskipun ada kemajuan dalam manajemen pasien. [5]
Hal ini mungkin karena pasien yang dirawat di rumah sakit dengan perdarahan ulkus kini sering
berusia lanjut dan dengan komorbiditas lainnya. Pasien yang dirawat di rumah sakit dengan
pendarahan saluran pencernaan bagian atas biasanya menjalani endoskopi untuk mengetahui
sumber perdarahan. Mereka yang ditemukan telah berdarah dari ulkus harus menerima terapi
hemostatik endoskopik (misalnya dengan injeksi skleroterapi dan / atau penerapan alat koagulasi
termal seperti probe pemanas) jika ada perdarahan aktif, gumpalan yang tidak terlihat, atau -
mungkin - Keluhan yang melekat pada dasar ulkus (walaupun yang terakhir tetap agak
kontroversial). [5,6] Pengobatan intravena (IV) PPI sering diberikan pada pasien dengan
perdarahan GI bagian atas * walaupun kurangnya bukti kemanjuran dari kontrol acak, terkontrol
Uji coba yang dilakukan di Amerika Serikat. Profesor Joseph Sung dari Rumah Sakit Prince of
Wales, Hong Kong, mempresentasikan hasil sebuah penelitian yang dilakukan oleh
kelompoknya di mana pasien yang telah berdarah dari bisul dan telah ditemukan di endoskopi
untuk memiliki salah satu kapal yang tidak terlihat atau yang patuh Bekuan diberi infus
omeprazol baik sendiri saja atau diberi kombinasi pengobatan endoskopik dan omeprazol IV.
Pasien yang menerima terapi kombinasi secara signifikan kurang melakukan perdarahan ulang
dibandingkan pasien yang hanya menerima omeprazol IV dan memiliki persyaratan transfusi
lebih rendah dan pasien rawat inap yang lebih pendek. Kematian rendah pada kedua kelompok
dan tidak berbeda secara signifikan di antara keduanya.

Pada saat penulisan, satu-satunya PPI yang tersedia di Amerika Serikat sebagai formulasi IV
adalah pantoprazola. Ini sudah digunakan di negara ini dan di tempat lain untuk pasien dengan
pendarahan saluran pencernaan bagian atas akut - apakah berhubungan dengan tukak lambung
atau tidak. * Belum diketahui, uji coba terkontrol secara acak telah dilaporkan mengenai
penggunaan pantoprazol IV dalam indikasi ini. Namun, Dr. Dennis Jensen dari UCLA School of
Medicine, Los Angeles, California, melaporkan beberapa temuan awal dari percobaan
multisenter AS di mana pasien dengan ulkus peptik baru-baru ini yang memiliki risiko tinggi
melakukan perdarahan ulang secara acak dalam kelompok double- Buta untuk menerima IV
pantoprazol * atau IV ranitidin. * Pantoprazola diberikan sebagai bolus 80 mg IV selama 5 menit
dan dilanjutkan dengan infus IV kontinu 8 mg / jam selama 72 jam. The ranitidine diberikan
sebagai bolus 50 mg IV selama 5 menit dan dilanjutkan dengan infus IV kontinu 6,25 mg / jam
selama 72 jam. Meskipun data ini dipresentasikan sebagian di DDW, data tetap dibutakan dan
hasilnya tidak diketahui. Karena itu, kita masih belum tahu apakah pantoprazol IV memiliki
khasiat dalam situasi ini. Uji coba ini, yang pada awalnya berusaha untuk mendaftarkan lebih
dari 850 pasien, telah ditutup sebelum waktunya, setelah mendaftarkan dan mengacak hanya 124
pasien karena kesulitan pendaftaran di banyak pusat yang berpartisipasi. Namun, dari 124 pasien
yang termasuk dalam penelitian ini, hanya 7 yang mengalami episode perdarahan ulang. Dari
mereka yang reboot, semuanya laki-laki, 5 telah melahirkan cairan dari dasar borok, dan 5 telah
memakai NSAID sebelum episode perdarahan awal. Sangat disayangkan bahwa hanya 124
pasien yang telah direkrut untuk penelitian ini, karena jumlah kecil ini tidak mungkin
memberikan data konklusif mengenai kegunaan pantoprazol IV dalam setting klinis penting ini.
Lebih jauh lagi, pastinya tidak memadai untuk menentukan apakah terapi PPI IV dapat
mengurangi angka kematian akibat perdarahan ulkus peptik.
Sebuah studi retrospektif tentang penggunaan omeprazol IV pada pendarahan ulkus peptikum
dipandu oleh Dr. Clare Donnellan dan rekan-rekannya [9] dari Inggris. Omeprazol IV tidak
tersedia di Amerika Serikat. Kelompok Dr. Donnellan meninjau catatan dari 26 pasien yang
dirawat di rumah sakit karena perdarahan ulkus dengan omeprazol IV (80 mg diinfuskan pada
jam pertama dan dilanjutkan dengan infus IV selama 8 jam / mg selama 72 jam) dan 27 Kontrol
historis Tingkat perdarahan ulang masing-masing adalah 19,2% dan 29,8% - perbedaan statistik
yang tidak signifikan.

Karena studi tentang terapi PPI IV pada perdarahan ulkus pada umumnya cukup kecil, peneliti
telah mencoba untuk menggabungkan hasil uji coba yang berbeda dengan meta-analisis untuk
mengetahui apakah ada bukti peningkatan hasil pada perdarahan ulkus. Dr Alan Barkun dan
rekannya dari McGill University di Montreal, Quebec, Kanada, mempresentasikan serangkaian
meta-analisis dari berbagai terapi farmakologis untuk perdarahan ulkus. Seperti yang dilakukan
orang lain di depan mereka, mereka menyimpulkan bahwa tidak ada bukti adanya efek yang
berguna dari antagonis reseptor H2 H2 pada perdarahan ulkus. * Meta-analisis awal terapi PPI
IV yang diberikan oleh infus kontinu menyarankan pengurangan tingkat perdarahan ulang (yang
juga telah Telah diperkirakan sebelumnya oleh orang lain) dan - untuk pertama kalinya -
kemungkinan pengurangan angka kematian. Dr. David Metz dan rekan-rekannya di University of
Pennsylvania, Philadelphia, meninjau pengalaman mereka dengan pantoprazol IV pada pasien
yang dirawat di institusi mereka karena perdarahan ulkus peptik. Mereka menemukan bahwa
hanya sekitar 70% pasien yang diobati telah menerima apa yang mereka anggap sebagai dosis
"tepat" (yaitu rejimen yang terdiri dari bolus 80 mg IV diikuti infus 8 mg / jam IV selama 72 jam
yang telah Digunakan dalam penelitian yang dipresentasikan oleh Dr. Jensen [8]). Dalam analisis
retrospektif mereka, 44 pasien yang telah menerima dosis pantoprazol IV yang "sesuai" memiliki
kejadian perdarahan ulang 15,9%, sedangkan 13 pasien yang menerima dosis yang tidak tepat
(dan mungkin tidak memadai) memiliki 46 persen perdarahan perdarahan ulang. [11]

Semua pasien dengan maag - dan terutama mereka yang memiliki komplikasi seperti perdarahan
- harus diperiksa untuk infeksi H pylori. Semua orang yang terinfeksi harus menerima terapi
pemberantasan. Pemberantasan infeksi H pylori dari pasien dengan riwayat perdarahan ulkus
harus cukup untuk mencegah episode perdarahan lebih lanjut. Dr. Jensen [12] juga
mempresentasikan hasil percobaan multicenter berbasis AS di mana pasien terinfeksi H pylori
yang telah sembuh dari perdarahan ulkus diberi pengobatan yang tepat untuk infeksi tersebut dan
kemudian diacak tanpa pengobatan tambahan atau perawatan pemeliharaan. Dengan antagonis
reseptor H2 famotidin. * Dalam masa lanjut yang berkepanjangan, perdarahan ulkus berulang
sangat jarang terjadi pada pasien yang tidak menggunakan aspirin atau NSAID dan tidak berbeda
antara pasien yang menerima pengobatan famotidine dan mereka yang tidak. Ini menunjukkan
bahwa pemberantasan infeksi H pylori memang cukup untuk mencegah terjadinya perdarahan
ulkus lebih lanjut - dan perawatan pemeliharaan dengan obat penyembuhan ulkus tidak
diperlukan - selama ulkus berhubungan dengan H pylori dan pasien menghindari Aspirin dan
NSAID.

NSAID dan penyakit maag

Terlepas dari infeksi H pylori, penggunaan NSAID (atau aspirin) adalah faktor risiko utama
lainnya yang dapat diidentifikasi untuk PUD. Pada saat penulisan, lansoprazole adalah satu-
satunya PPI yang disetujui oleh Food and Drug Administration AS untuk menyembuhkan ulkus
peptik terkait NSAID di antara pasien yang terus menggunakan NSAID. PPI juga telah terbukti
mengurangi gejala dispepsia yang terkait dengan penggunaan NSAID. * Pada pertemuan ini,
Profesor Chris Hawkey, [13] dari University Hospital, Queen's Medical Center, Nottingham,
Inggris, dan Profesor Neville Yeomans, [14] dari Western Rumah Sakit, Melbourne, Australia,
mempresentasikan hasil 2 penelitian yang sama yang dirancang membandingkan esomeprazol 20
mg setiap hari dan esomeprazol 40 mg setiap hari dengan plasebo pada gejala gastrointestinal
bagian atas * dan kualitas hidup yang berkaitan dengan kesehatan di antara pasien dengan
arthritis yang memakai terapi NSAID biasa. Setiap penelitian berbasis internasional dan
memiliki lebih dari 500 pasien. Setiap dosis esomeprazol ditemukan lebih unggul daripada
plasebo dalam memperbaiki gejala dan ukuran kualitas hidup yang berbeda.

Ringkasan

PUD akan terus bersama kami untuk beberapa waktu ke depan. Di Amerika Serikat, kita akan
melihat lebih banyak bisul yang tidak terkait dengan infeksi H pylori; Banyak dari ini akan
disebabkan oleh penggunaan aspirin dan / atau NSAID. Ulkus akut ulkus pylori memiliki
kecenderungan tinggi untuk berdarah. Penatalaksanaan ulkus peptik pendarahan akan terus
sangat bergantung pada terapi endoskopik. Masih harus dilihat bagaimana terapi IV PPI dapat
ditambahkan ke manajemen kami.

* Administrasi Makanan dan Obat-obatan Amerika Serikat belum menyetujui obat ini untuk
penggunaan ini.
References
1. Howden CW. What causes Helicobacter pylori-negative non-NSAID-related ulcers? In:
Hunt RH, Tytgat GN, eds. Helicobacter pylori: Basic Mechanisms to Clinical Cure.
Boston, Mass: Kluwer Academic Press; 2000: 339-346.
2. Laine L, Estrada R, Trujillo M, Knigge K, Fennerty MB. Effect of proton-pump inhibitor
therapy on diagnostic testing for Helicobacter pylori. Ann Intern Med. 1998;129:547-
550.
3. Bravo LE, Realpe JL, Campo C, Mera R, Correa P. Effects of acid suppression and
bismuth medications on the performance of diagnostic tests for Helicobacter pylori
infection. Am J Gastroenterol. 1999;94:2380-2383.
4. McColl KE, el-Nujumi AM, Chittajallu RS, et al. A study of the pathogenesis of
Helicobacter pylori negative chronic duodenal ulceration. Gut. 1993;34:762-768.
5. Laine L. Management of ulcers with adherent clots. Gastroenterology. 2002;123: 632-
636.
6. Jensen DM, Kovacs TOG, Jutabha R, et al. Randomized trial of medical or endoscopic
therapy to prevent recurrent ulcer hemorrhage in patients with adherent clots.
Gastroenterology. 2002;123:407-413.
7. Sung JJ, Chan FK, Lau JY, et al. Intravenous proton pump inhibitor alone or in
combination with endoscopic therapy for peptic ulcer with adherent clot or protuberant
vessel. Program and abstracts of Digestive Disease Week 2003; May 18-21, 2003;
Orlando, Florida. Abstract 134.
8. Jensen D, Pace S, Soffer E, Mack M, Fraga P. Lower rebleeding rates than expected in an
ongoing study comparing intravenous pantoprazole to ranitidine to prevent peptic ulcer
rebleeding. Program and abstracts of Digestive Disease Week 2003; May 18-21, 2003;
Orlando, Florida. Abstract W1087.
9. Donnellan C, Clements D, Watt A, Healey CJ. Clinical effectiveness of I.V. omeprazole
in endoscopically treated peptic ulcers. Program and abstracts of Digestive Disease Week
2003; May 18-21, 2003; Orlando, Florida. Abstract W1088.
10. Bardou M, Toubouti YM, Benhaberou-Brun D, Rahme E, Barkun AN. High dose
intravenous proton pump inhibition decrease both re-bleeding and mortality in high-risk
patients with acute peptic ulcer bleeding: a series of meta-analyses. Program and
abstracts of Digestive Disease Week 2003; May 18-21, 2003; Orlando, Florida. Abstract
W1078.
11. Chan EP, Goebig M, Demers RF, Katzka DA, Metz DC. Intravenous (IV) pantoprazole
to prevent rebleeding after endoscopic hemostasis of bleeding ulcers: initial U.S.
experience. Program and abstracts of Digestive Disease Week 2003; May 18-21, 2003;
Orlando, Florida. Abstract W1082.
12. Jensen DM, Savides T, Sitzer M, et al. Prevention of ulcer hemorrhage by H. pylori
eradication. Program and abstracts of Digestive Disease Week 2003; May 18-21, 2003;
Orlando, Florida. Abstract 135.
13. Hawkey CJ, Yeomans ND, Jones R, et al. Esomeprazole improves quality of life in
patients with upper GI symptoms associated with long-term NSAID therapy. Program
and abstracts of Digestive Disease Week 2003; May 18-21, 2003; Orlando, Florida.
Abstract 795.
14. Yeomans ND, Hawkey CJ, Jones R, et al. Esomeprazole provides effective control of
NSAID-associated upper GI symptoms in patients continuing to take NSAIDs. Program
and abstracts of Digestive Disease Week 2003; May 18-21, 2003; Orlando, Florida.
Abstract 796.