Anda di halaman 1dari 17

BAB IV

PEMBAHASAN

PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 19 Juni 2017
Ruang : Parikesit
Tanggal pengkajian : 19 Juni 2017

A. BIODATA
1. Biodata Pasien
a. Nama pasien : Ny.F
b. No. Reg. : 402366
c. Umur : 46 tahun
d. Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia
e. Agama : Islam
f. Alamat : Semarang
g. Pendidikan : SMP
h. Pekerjaan : IRT
i. Tanggal masuk : 19 Juni 2017
j. Diagnosa medis : mioma uteri

2. Biodata Penanggung jawab


a. Nama : Tn.B
b. Umur : 51 tahun
c. Alamat : Semarang
d. Pendidikan : SMP
e. Pekerjaan : Swasta
f. Hubungan dengan : suami klien

B. KELUHAN UTAMA
Klien mengatakan khawatir karena akan curetage.

C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengatakan keluar darah dari jalan lahir sejak 1 bulan yan lalu,
mengalami keputihan dan gatal. Klien sebelumnya mengalami haid 3
bulan sekali selama satu tahun. Awalnya Ny F mengira beliau haid biasa,
akan tetapi darah yang keluar kali ini banyak, waktu lama, dan darah
yang keluar berbentuk bongkahan. Tidak ada usaha untuk mengobati
sebelum Ny F masuk ke Rs K.R.M.T Wongsonegoro
2. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan belum pernah dirawat di rumh sakit dengan keluhan/
penyakit yang berbeda.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan keluarganya tidak ada yang menderita sakit seperti
dirinya. Klien mengatakan anggota keluarganya tidak memiliki riwayat
penyakit hipertensi,jantung diabetes dan penyakit genetik lainya. Klien
juga menyangkal bahwa keluarganya ada yang pernah mengalami
keguguran.

Keterangan :
: Laki-Laki
: Klien
: Meninggal
: perempuan
: Serumah

D. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL


1. Manajemen Kesehatan
Klien mengatakan bila sakit klien akan berobat ke puskesmas terdekat dari
rumah. Klien mengaku tidak terlalu paham terhadap kesehatan namun
klien menganggap kesehatan itu penting. Karena jika sehat dapat
melakukan kegiatan sehari hari
2. Nutrisi dan metabolik
Sebelum sakit : klien mengatakan makan 2-3 kali sehari dengan 1-2
centong nasi beserta lauk dan sayur. Untuk pola minum
klien mengatakan sering minum air putih kurang lebih
5-8 gelas perhari. Klien mengaku tidak memiliki alergi
terhadap makanan atau minuman tertentu.
Sesudah sakit : Setelah sakit klien memakan makan dari rumah sakit
yaitu diit lunak dan klien selalu mengahabiskanya juga
bila ingin makan sesuatu suami siap untuk membelikan
untuk klien. Untuk minum klien minum sehari 1,5
liter air putih.
a. A (Antropometri)
Tinggi badan : 155 cm
Berat badan : 51 kg
IMT : BB/ (TB dalam m)2
: 51/(1.55)2
: 21,25(ideal)

b. B (Biochemical)
Hb :10,7g/dL
Hematokrit : 31,00
Jumlah leukosit 9,0 mg/dL
Jumlah trombosit 210 mg/dL
c. C (Clinical Sign)
Turgor kulit kembali kurang dari 3 detik
Konjungtiva anemis
Capillary refill <3 detik
d. Diit intake
Pasien mendapatkan diit makanan lunak TKTP
3. Eliminasi
Sebelum sakit : klien mengatakan BAB sehari 1x saat pagi dengan
konsistensi normal (tinja warna kuning kecokelatan
padat agak lembek) serta tidak ada keluhan. Sedangkan
BAK klien mengataan BAK 3-5 kali sehari warna
kuning jernih bau khas tidak ada keluhan saat kencing
Sesudah sakit : klien mengatakan sejak sakit klien menjadi susah
BAB. BAB lebih sering 2 hari sekali dengan warna
kuning kecoklatan dan lembek. BAK bisa 6-8 kali
sehari dengan warna kuning jernih dan berbau khas.
4. Aktivitas dan latihan
Sebelum sakit: klien mengatakan tidak memiliki riwayat asma atau
penyait paru lainya saat sebelum sakit klien tidak
memiliki keluhan mengenai pernapasanya. Klien
mengeluhkan saat menstruasi tidak nyeri perut namun
terkadang merasa lelah dan sampai membuat pinggang
sangat pegal. Bila seperti itu terjadi klien tidak
mengonsumsi obat dan hanya istirahat. Klien mengaku
jarang olah raga.
Sesudah sakit : Saat ini klien mengatakan bahwa aktivitasnya sedikit
terganggu karena merasakan nyeri pada bagian perut,
akan tetapi klien masih bisa melakukan aktivitasnya
secara mandiri
P : perdarahan
Q : tertusuk tusuk
R : perut bawah
S:3
T : terus menerus
Pola Aktifitas dan Latihan Ny F
Kemampuan Keterangan
Perawatan Diri Skor
0 = tergantung orang lain
Mandi 1
1 = mandiri
0 = tergantung orang lain
1 = sebagian dibantu (misal mengancing
Berpakaian 2
baju)
2 = mandiri
BAK 0 = inkontinensia atau pakai kateter dan 2
tidak terkontrol
1 = kadang inkontinensia (maksimal 1x24
jam)
2 = kontinensia (teratur untuk lebih dari 7
hari)
0 = inkontinensia (tidak teratur atau perlu

BAB enema) 2
1 = kadang inkontinensia (sekali seminggu)
2 = kontinensia (teratur)
0 = tergantung bantuan orang lain
1 = membutuhkan bantuan, tapi dapat
Penggunaan toilet 2
melakukan beberapa hal sendiri
2 = mandiri
0 = immobile (tidak mampu)
1 = menggunakan kursi roda
Mobilisasi 2 = berjalan dengan bantuan orang lain 2
3 = mandiri (meskipun menggunakan alat
bantu seperti tongkat)
0 = tidak mampu
1 = butuh bantuan untuk bisa duduk (2
Transfer orang) 2
2 = bantuan kecil ( 1 orang)
3 = mandiri
0 = tidak mampu
Naik turun tangga 1 = membutuhkan bantuan (alat bantu) 2
2 = mandiri
0 = tidak mampu
1 = butuh bantuan misalnya memotong,
Makan 2
mengoles mentega dll
2 = mandiri
0 = membutuhkan bantuan orang lain
Perawatan diri 1 = mandiri dalam perawatan muka, rambut, 1
gigi dan bercukur

Interpretasi :
20 = mandiri
12-19 = ketergantungan ringan
9-11 = ketergantunagn sedang
5-8 = ketergantungan berat
0-4 = ketergantungan total
Keterangan : pasien memiliki nilai IB 19 yang artinya ketergantungan
ringan

5. Tidur dan istirahat


Sebelum sakit : klien mengatakan tidak memiliki keluhan
mengenai tidurnya dan tidak memiliki kebiasaan
sebelum tidur. Klien tidur biasanya pukul 22.00 WIB
sampai 04.30 WIB, klien tidak memiliki kebiasaan
tidur siang
Sesudah sakit : selama di rumah sakit klien mengatakan susah
tidur karena panas dan berisik. Ditambah besok akan
dilakukan curetage jadi semakin susah tidur karena
takut. Klien tidur dari pukul 23.30 WIB sampai
04.00 WIB dan sering terbangun.
6. Kognitif,persepsi dan sensori
Sebelum sakit : klien tidak pernah mengalami gangguan dalam
pengecapan, bernapas, pendengaran.
Sesudah sakit : semua indera klien masih berfungsi normal
7. Konsep diri
Body image : klien bersyukur anggota tubuhnya komplit namun klien
takut bila nanti sehabis curetage sakitnya akan kambuh lagi.
Ideal diri : klien ingin besok curetage berjalan lancar dan klien ingin
sekali sembuh agar bisa pulang dan beraktivitas kembali
Harga diri : meskipun klien memiliki kekhawatiran namun harga diri
klien tetap baik karena dukungan suami tercinta
Peran diri : klien berperan sebagai istri untuk suaminya, dan ibu dari
ke tiga anaknya.
8. Peran dan hubungan
Klien memiliki peran sebaga seorang istri dan ibu di keluarganya. Klien
menjalankan perannya dengan baik seperti mengurus anak, suami dan
rumah. Klien juga memiliki hubungan yang harmonis dengan keluarga
maupun dengan orang dilingkungan tempat tinggal klien.

9. Seksualitas dan reproduksi


Sebelum sakit : klien adalah seorang wanita berusia 46 tahun . pertama
kali menstruasi umur 12 tahun. Klien mengaku bila haid
klien akan haid selama 6-7 hari saat haid tidak memiliki
keluhan seperti dysminore. Biasanya bila klien haid
berganti pembalut 2-3 kali. Klien mengatakan selama
menikah sudah mencoba memakai alat kontasepsi yang
berbeda beda seperti IUD, suntik maupun pil. Klien
menikah umur 20 tahun ini adalah pernikahan
pertamanya. Klien tidak memiliki riwayat keguguran.
Sesudah sakit : klien mengeluhkan perdarahan yang tidak wajar selama 1
bulan terakhir dan terasa sakit, klien dapat berganti
pembalut 3-4 kali bahkan bila darah menggumpal banyak
klien bisa setiap 2-3 jam ganti pembalut untuk hari ini
klien mengatakan perdarahan tidak banyak.
Riwayat Kehamilan :
No Thn Tmpt Umur Jns Penolong Penyulit Jen.kel/BBL Keadaan anak
part/abs partus hamil persalinan persalinan
1 1986 Dukun 9 bln Spontan Dukum - P/ - Sehat
2 1991 Puskesmas 9 bln Spontan Bidan - L/ 3400 gr Sehat
3 1995 Rumah 9 bln Spontan Dokter Vacum P/ 3200 gr Sehat
sakit

10. Koping dan stres


Klien mengatakan khawatir karena belum pernah dilakukan tindakan
curetage. Untuk mengurangi kekhawatirannya klien mengatakan bahwa
beliau memperbanyak doa kepada Allah SWT
11. Nilai kepercayaan
Klien beragama Islam, klien menjalankan ibadah wajibnya namun saat ini
klien tidak ikut bepuasa.

E. PENGKAJIAN FISIK
1. Keadaan umum : Baik, tenang
2. Tingkat kesadaran : Composmentis
3. Tanda-tanda vital : TD = 130/70 mmHg
N = 88x/mnt
S = 36,70 C
RR = 26x/mnt
4. Pemeriksaan Fisik
a. Kulit : Turgor baik karena kulit kembali kurang dari 3
detik. Tidak terdapat oedem, namun kulit kering.
b. Rambut : sebagian besar berwarna putih karena uban sudah
banyak, bersih tidak mudah dicabut
c. Kepala : Tidak ada laserasi, mesocephal, tidak ada lesi
d. Mata : Konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik, pupil
normal 2mm/2mm, tidak memiliki gangguan penglihatan
e. Hidung : bersih tidak ada polip dan secret
f. Telinga : Daun telinga simetris dan elastis antara kanan dan
kiri , fungsi pendengaran masih baik
g. Mulut : mukosa bibir lembab, mukosa bibir bewarna
merah, tidak somatiti
h. Torak : Inspeksi : simetris
Palpasi : gerakan simetris pada setiap
penapasan
Perkusi : redup
Auskultasi : suara vesikuler lemah, tidak ada
suara ronchi atau weezhing
i. Jantung : Inspeksi : ictus cordis tak tampak
Palpasi : ictus cordi teraba di ICS 5
Perkusi : redup
Auskultasi : terdengar bunyi jantung 1

j. Abdomen Inspeksi : tidak ada lesi, supel dan tidak asites


Auskultasi : bising usus normal 8x per menit
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada
skibala
Perkusi : timpani
k. Genetalia : genetalia bersih tidak gatal,keluar darah dari jalan lahir
darah bewarna merah gelap dan berbentuk gumpalan. Tidak ada
kelainan pada organ genetalia
l. Ekstermitas Atas : tangan kiri terpasang infus RL. Kekuatan
otot adalah sekala 5 yaitu bebas bergerak dan dapat menahan
tekanan, tidak ada oedem
m. Ekstremitas bawah : bagian ekstremitas bawah kanan,kiri tidak
oedem rentang gerak normal.

F. DATA PENUNJANG
1. Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 19 Mei 2017

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan


Hematologi
Golongan darah O
Rhesus Positif
Hb 9,5 g/dl 12,2-17,2
trombosit 199 /uL 150-400
leukosit 5,9 /uL 3,8-10,6
Ht 27,6 % 40-52
PPT
Pasien 9,3 Detik 11-15
Kontrol 9,6 Detik
INR 0,81
PTIK/APTT
pasien 21,9 Detik 26,0 34,0
Kontrol 23,2 Detik
Kimia klinik
Glukosa sewaktu 77 Mg/dL 70-116
Imunologi
HBsAG Negatif Negatif

20 Juni 2017
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan
Hematologi
Hb 10,7 g/dl 12,2-17,2
trombosit 210 /uL 150-400
leukosit 9,0 /uL 3,8-10,6
Ht 23,1 % 40-52

2. Pemeriksaan radiodiagnostik
Hasil USG abdomen tanggal 23 April 2017
Kesan :
Tampak GS intra uterin
Uk 4w6d
3. Program terapi
19 juni 2017
Infus RL 20 tpm
Injeksi ranitidin
injeksi asam traneksamat
obat oral amoksilin 3x1
20 Juni 2017
Infus RL 20 tpm
Injeksi ranitidin
injeksi asam traneksamat
obat oral amoksilin 3x1 gr
G. DAFTAR MASALAH
Pre Operasi

Tgl / Jam DATA FOKUS MASALAH TTD


19 Juni 2017 DS : klien mengatakan perutnya bagian bawah Gangguan rasa nyaman
15.00 WIB terasa sakit (nyeri) berhubungan
P : perdarahan dengan kerusakan jaringan
Q : tertusuk tusuk
otot dan system saraf
R : perut bawah
S:3 akibat penyempitan
T : terus menerus
kanalis servikalis oleh
DO :
myoma
Raut muka tegang

Sering memegangi perut

Sering mengerutkan dahi

TD = 130/70 mmHg
N = 88x/mnt
S = 36,70 C
RR = 26x/mnt

19 Juni 2017 DS : klien mengatakan cemas akan curetagenya Anseitas b.d krisis
15.00 WIB besok situasional
DO :
TD=110/60
N=78x/menit
RR=20x/menit
Wajah klien tampak gelisah
Klien sering bertanya tentang curetage pada
perawat

H. RENCANA KEPERAWATAN

TGL/JAM DP TUJUAN INTERVENSI TTD


19 Juni 2017 Gangguan Setelah diberikan tindakan - Observasi adanya nyeri dan
15.00 WIB rasa nyaman keperawatan selama 1 X 24 jam, tingkat nyeri.
(nyeri) diharapkan nyeri dapat berkurang - Ajarkan dan catat tipe nyeri serta
berhubungan dengan kriteria hasil : tindakan untuk mengatasi nyeri
dengan - Raut muka klien rileks - Ajarkan teknik non farmakologi
kerusakan - Tidak memegangi perut - Anjurkan untuk menggunakan
jaringan otot - Tidak mengerutkan dahi kompres hangat
dan system - TTV dalam rentang normal - Kolaborasi pemberian analgesik
saraf akibat TD : 110/70 120/80 mmHg - Kolaborasi dengan tim medis lain
penyempitan HR : 60 80 kali/menit untuk tindakan curetage
kanalis RR : 18 24 kali/menit
servikalis Suhu : 36,5 37,5 C
oleh myoma
19 Juni 2017 Anseitas b.d Setelah tindakan -
diberikan Gali sumber support system
15.00 WIB krisis keperawatan selama 1 X 24 jam, - Berikan informasi mengenai

situasional diharapkan ansietas teratasi dengan curetage yaitu pengetian, tujuan,

kriteria hasil : manfaat, resiko


- Kaji apakah apakah ada gangguan
- Klien mampu mengidentifikasi
pola tidur saat di rumah sakit
dan mengungkapkan gejala - Semangati ibu dan keluarga untuk
cemas terus berdoa
- Mengidentifikasi, - Buat ruangan senyaman mungkin
mengungkapkan dan
menunjukkan tekhnik untuk
mengontrol cemas
- Vital sign dalam batas normal
- Postur tubuh, ekspresi wajah,
bahasa tubuh dan tingkat
aktivitas menunjukkan
berkurangnya kecemasan

I. CATATAN KEPERAWATAN

DP TGL/JAM TINDAKAN RESPON TTD


1 19 Juni 2017 Mengkaji skala nyeri DS : klien mengatakan masih merasakan nyeri
DO:
15.00 WIB
Raut muka tegang

Sering memegangi perut

Sering mengerutkan dahi

TD = 130/70 mmHg
N = 88x/mnt
S = 36,70 C
Menganjurkan klien RR = 26x/mnt
untuk tarik nafas dalam

DS :
15.15 WIB Klien mengatakan belum bisa teknik nafas
dalam
DO :
Menganjurkan klien
Klien memperhatikan instruksi yang diberikan
untuk melakukan
tentang tarik nafas dalam
kompres hangat
DS :
Klien mengatakan akan mengompres bagian
perut yng sakit dengan air hangat jika
15.20 WIB Memberikan suaminya datang
DO :
pengetahuan tentang Klien tidak mau jika dikompres oleh perawat
materi curetage pada
DS :
klien Klien mengatakan belum terlalu paham
dengan tindakan curetage
DO :
Klien memperhatikan pejelasan yang
15.20 WIB Menganjurkan kepada diberikan dan bertanya jika ada yang belum
keluarga klien agar paham
selalu memberikan
DS :
support kepada klien Keluarga klien mengatakan akan selalu
memberikan semangat kepada klien
Menganjurkan klien DO :
Keluarga selalu menemani klien di rumah
untuk selalu berdoa
sakit
DS :
15.20 WIB Klien mengatakan selalu berdoa kepada Allah
SWT
DO : -

15.25 WIB

3 20 Juni 2017 Memantau aktivitas yang DS :


Klien mengatakan masih takut untuk bergerak
15.30 WIB dilakukan klien DO :
Akivitas klien dibantu oleh suami
DS :
Klien mengatakan ingin ke kamar mandi
Membantu pasien DO :
Klien ke kamar mandi jalan kaki dengan
ambulasi dini dan
dibantu oleh suami
tingkatkan aktivitas DS :
sesuai kemampuan Klien mengatakan sudah bisa melakukan
aktivitas
DO :
Membantu pasien dalam Klien makan dan ke kamar secara mandiri
memenuhi kebutuhan
sehari hari

J. CATATAN PERKEMBANGAN

No Tgl/jam DP Ttd
Evaluasi
1. 20 Juni Gangguan rasa S : Klien mengatakan nyeri yang dirasakan berkurang
2017 nyaman (nyeri) P : perdarahan pada jalan lahir
07.00
berhubungan Q : tertusuk tusuk
WIB
dengan R : perut bagian bawah
kerusakan S:2
jaringan otot dan T : terus menerus
system saraf O:
akibat Klien masih sering memegangi perutnya
penyempitan Klien masih serng mengerutkan dahi
kanalis TD : 120/80 mmHg
servikalis oleh Nadi : 84 kali/menit
myoma RR : 24 kali/menit
Suhu : 36,7 C
A : Masalah nyeri belum teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
Kolaborasi dengan tim medis lain untuk tindakan curetage
2. 20 Juni Anseitas b.d S : Klien mengatakan cemasnya sudah berkurang
2017 krisis situasional O:
07.00
Klien masih tampak gelisah
WIB Klien masih bertanya tanya tentang tindakan curetage
A : Masalah anxietas teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
Anjurkan klien untuk terus berdoa
Anjurkan kelurga klien untuk terus memberikan dukungan
kepada klien