Anda di halaman 1dari 10

ASUHAN KEPERAWATAN

Bp. R
DENGAN VCA NON HEMORAGIC
Di RS. Bethesda Lempuyangwangi

Nama : LUSIANA DEWI RACHMAWATI


Tingkat/Semester : II / IV
NIM : 07.1390
Tempat Praktek : RS. BETHESDA LEMPUYANGWANGI

Mengetahui

Pembimbing klinik Pembimbing Ruangan

(Ana Maria Jumirah, AMK ) (Sri Wahyuni, AMK, S.Pd, MPH )

Saran
Baik ( )
Cukup ( )
Dilengkapi ( )

AKADEMI KEPERAWATAN BETHESDA


YOGYAKARTA
2009
PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tanggal Pengkajian : 30 Juni 2009 Jam: 08.00 WIB Oleh: lusiana

I. IDENTITAS
A. Pasien
Nama : Bp. R
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 65 Tahun
Agama : Islam
Alamat : Bintaran kulon, YK
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Swasta
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Tgl. Masuk RS : 30 juni 2009
No. RM : 019181xx
Ruang : Ros 3
Diagnosa Medis : CVA non Hemoragic

B. Keluarga/Penanggung Jawab
Nama : Bp. I
Hubungan : kakak
Umur :-
Pendidikan :-
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Jl. Pesanggrahan, yk

II.
III. RIWAYAT KESEHATAN
A. Kesehatan Pasien
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan kaki kiri dan tangan kiri lemas.
2. Alasan Masuk Rumah Sakit
Pasien mengatakan tangan dan kaki kiri mengalami kelemahan, tidak
mampu digerakkan.
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan kaki dan tangan kiri lemas, tidak dapat di gerakkan.
Pagi hari tanggal 30 juni 2009 jam 05.00 di bawa ke IGD RS. Bethesda
Lempuyangwangi, dan di lakukan pemeriksaan. Keadaan umum pasien
lemah, GCS = 15, E = 4, V = 5, M = 6. Tanda vital : S = 36c, N =
86x/mnt, R = 20x/mnt, TD = 170/100 mmHg. DI lakukan pemeriksaan
lab GDS = 171 mg/dl, GDN, GD 2 JPP, PDL, ECG, dan Ro Thorax.
Di berikan program pengobatan Piracetam inj 3 gr, Brainact 250 mg,
Alinamin F 1 ampul, Plavik 1x 1 tab, Amlodipine 1x 5 mg, O2 3
lt/mnt. Pasien akhirnya mendapat perawatan di bangsal Ros 3 RS.
Bethesda Lempuyangwangi.
4. Riwayat Penyakit Yang Lalu.
Pasien mengatakan mempunyai riwayat hipertensi dan di minta untuk
mengurangi konsumsi garam. Dalam pengobatanya klien tidak
mempunyai reaksi alergi terhadap obat. Pasien belum pernah menjalani
rawat inap sebelumnya.

B. Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan dalam keluarganyta mempunyai riwayat hipertensi dan
diabetes militus tipe II.
IV. POLA FUNGSI KESEHATAN
1. Pola Nutrisi-Metabolik
a. Sebelum Sakit
Frekuensi : 3 kali
sehari.
Jenis makan : Nasi,
lauk dan sayur.
Makanan yang disukai :
Pecel lele.
Makanan yang tidak disukai :
Hampir semua makanan
disukai.
Makanan pantang :
Sesuai ajaran agama yang
dianut.
Makanan tambahan :
Tidak menggunakan.
Kebiasaan makan : Di
rumah,dengan anggota keluarga
yang lain.
Nafsu makan : Baik.
Banyaknya minum :
4-5 gelas kurang lebih 200
cc/gelas : 1000-2000 cc/ hari.
Jenis minuman :
Air putih dan teh.
b. Selama Sakit
Jenis makanan: diet
BBRGDM
Frekuensi : 3x
sehari.
Porsi makan yang dihabiskan:
Saat dikaji pasien menghabiskan
dari porsi.
Banyaknya minum dalam
sehari : 4 gelas @200=800cc,
jenis air putih dan
kacang hijau.
Keluhan : Nafsu
makan berkurang, karena
merasa tidak enak.
Alat bantu : Tidak
memakai NGT.
2. Pola Eliminasi
a) Sebelum Sakit
- Buang air besar
Frekuensi : 1x sehari.
Waktu : Biasanya waktu pagi hari.
Warna : Kuning.
Konsistensi : Padat.
Posisi waktu BAB : Jongkok
Penghantar waktu BAB :
Pasien mengatakan tidak
pernah memakai penghantar waktu
BAB.
Keluhan : Pasien
mengatakan tidak ada keluhan
dalam BAB.
b) Selama Sakit
Buang Air Besar
Frekuensi : Saat masuk rumah sakit sampai
pengkajian belum b.a.b
Warna : Kuning.
Konsistensi : Lunak.
Keluhan : Pasien mengatakan BAB tidak
teratur.
Buang Air Kecil
Frekuensi, jumlah : sejak pengkajian klien
b.a.k 300 ccs
Warna : Kuning.
Bau : Khas urine.
Keluhan : Pasien mengatakan tidak ada
keluhan.
Alat bantu : Tidak memakai alat bantu
Pola Aktivitas Istirahat-Tidur
a). Sebelum Sakit
1) Keadaan Aktivitas Sehari-hari
Kebiasaan olah raga :
Pasien mengatakan
jarang olahraga, bahkan
tidak pernah.
Lingkungan
rumah/tempat kerja :
Sempit, pasien bekerja
sebagai buruh di sebuah
yayasan.
Alat bantu untuk
memenuhi : Pasien
tidak memakai alat bantu
aktivitas sehari-hari.
Kegiatan sehari-hari sebelum sakit pasien dapat memenuhi sendiri.
2) Kebutuhan Tidur
Jumlah jam tidur dalam sehari
Tidur siang: hampir tidak pernah tidur siang.
Tidur malam: 4-5 jam.
Kebiasaan pengantar tidur : Pasien mengatakan tidak
memakai pengantar tidur.
3) Kebutuhan Istirahat
Kegiatan yang dilakukan pasien untuk mengisi waktu luang
adalah melihat TV bersama anak-anaknya.
Pasien mengatakan hampir tidak ada waktu untuk istirahat
pada siang hari, karena harus bekerja sampai sore jam 18.00
WIB.
b). Selama Sakit
1) Keadaan aktivitas
Kemampuan untuk aktivitas: makan, mandi, BAK/BAB,
memakai baju, kembutuhkan bantuan dari orang lain.
2) Kebutuhan Tidur
Tidur siang :3 4 Jam.
Tidur malam :4 5 Jam.
Pasien mengatakan mudah terbangun saat tidur.
3) Kebutuhan Istirahat
Pasien mengatakan tidak bisa tidur nyenyak di rumah sakit.
Pasien mengatakan ingin cepat pulang.
4) Pola Kebersihan Diri
Kebersihan Kulit
Pasien mengatakan 2x sehari mandi, memakai
sabun.
Kebersihan Rambut
Pasien mengatakan 2 hari sekali keramas, memakai
shampoo.
Pasien mengatakan kulit kepala tidak mengalami
gatal-gatal.
Kebersihan Telinga
Pasien mengatakan jarang membersihkan telinga
karena takut kalau sakit.
Pasien tidak memakai alat bantu dengar.
Kebersihan Mata
Pasien mengatakan jarang memakai tetes mata.
Pasien mengatakan membersihkan daerah sekitar
mata saat mandi.
Kebersihan Mulut
Pasien mengatakan gosok gigi minimal 2x sehari
saat mandi.
Memakai pasta gigi dan pasien tidak memakai gigi
palsu.
Kebersihan kuku
Pasien mengatakan memotong kuku apabila sudah
panjang.
Pasien mengatakan memotong kuku sendiri.
5) Pola Persepsi Pemeliharaan kesehatan
Penggunaan
a. Tembakau
Pasien mengatakan penggunaan tembakau/rokok.
Mulai merokok sejak usia 14 tahun.
Sampai sekarang masih merokok.
b. Alkohol
Pasien mengatakan tidak mengkonsumsi alkohol.
Intelektual
Pasien mengetahui bahwa dirinya menderita stroke
Pola Reproduksi Seksualitas
Pasien mempunyai 3 orang anak.
6) Pola Kognitif-Persepsi/Sensorik
Keadaan mental
Pasien sadar.
Pasien murung.
Berbicara
Pasien berbicara.
Bahasa yang dikuasai
Bahasa Indonesia
7) Pola Konsep Diri
Identitas diri : pasien dapat
menyebutkan namanya, pasien mengenali
istri dan anak-anaknya.
Ideal diri : Pasien mengatakan,
saya ingin cepat sembuh sehingga cepat
pulang.
Harga diri : Pasien
mengatakan, saya senang dijenguk banyak
orang .
Gambaran diri : Pasien
mengatakan, penyakit saya sembuhnya
lama .
Peran diri : Pasien
mengatakan, saya sudah keluar dari
pekerjaan dan tidak bekerja lagi,saya tidak
bisa bekerja mencari uang,anak saya tiga
masih kecil-kecil,masih membutuhkan
banyak biaya.

8) Pola Koping
Pasien mengatakan,saya sakit biaya yang dikeluarkan
makin banyak sedangkan saya tidak bekerja.
Pengambilan keputusan: Bersama-sama dengan istri.
9) Pola Peran-Berhubungan
Pekerjaan.
Status pekerjaan: tidak mampu bekerja jangka panjang.
Selama sakit, hubungan antara pasien, keluarga dan perawat
berjalan dengan baik