Anda di halaman 1dari 15

Pendekatan diagnosis dan tatalaksana awal pada pasien Gawat darurat Ketoasidosis Diabetik

ABSTRAK

Pengantar : Krisis hiperglikemia merupakan komplikasi akut yang dapat terjadi pada Diabetes Mellitus (DM). Krisis hiperglikemia dapat terjadi dalam bentuk ketoasidosis diabetik (KAD), status hiperosmolar hiperglikemik (SHH) atau kondisi yang mempunyai elemen kedua keadaan diatas. Ketoasidosis Diabetik adalah keadaan kegawatan atau akut dari DM tipe I , disebabkan oleh meningkatnya keasaman tubuh benda-benda keton akibat kekurangan atau defisiensi insulin, di karakteristikan dengan hiperglikemia, asidosis, dan keton akibat kurangnya insulin. Angka mortalitas KAD di RS. Cipto Mangunkusomo dari tahun ke tahun tampaknya belum ada perbaikan yaitu bervariasi dari 15%-51%. Diskusi dan Kesimpulan : Ketoasidosis diabetes diawali dengan krisis hiperglikemia biasanya sering terjadi karena yang bersangkutan menghentikan suntikan insulin ataupun pengobatannya tidak adekuat. Keadaan ini terjadi pada 20-40% kasus KAD. Diagnosa pasien hiperglikemi karena KAD didasarkan atas adanya "trias biokimia" yakni : hiperglikemia, ketonemia, dan asidosis. Penatalaksanaan KAD yang baik memerlukan koreksi dehidrasi, hiperglikemia dan gangguan elektrolit, dilanjutkan dengan identifikasi kejadian komorbid pencetus dan di atas semuanya pemantauan pasien rutin. Diagnosa yang akurat serta penanganan awal yang adekuat untuk kasus ketoasidosis diabetic dapat menurunkan angka mortalitas, setidaknya dapat mengurangi gejala-gejala yang akan memperburuk keadaan pasien. Kata kunci : diagnosis ketoasidosis diabetik, tatalaksana ketoasidosis diabetik, kegawatdaruratan ketoasidosis diabetik

ABSTRACT

Introduction: Hyperglycemia crisis is acute complications that can occur in Diabetes Mellitus (DM). Hyperglycemia crisis may occur in the form of diabetic ketoacidosis (DKA) , hyperglycemic hyperosmolar state (SHH) or conditions that have both elements of the above circumstances . Diabetic ketoacidosis is a state of urgency or acute diabetes type I , caused by increased acidity ketone bodies due to a lack or deficiency of insulin , in characteristics with hyperglycemia , acidosis , and ketones due to a lack of insulin . KAD mortality rate in the hospital Cipto Mangunkusomo from year to year it seems there has been no improvement which varies from 15 % - 51 %. Case report : A 23-year -old man came escorted to the ER with complaints of shortness of breath suddenly from one day ago , weakness and loss of consciousness . Fever up and down since two weeks ago , the joints of hands and feet ache , dizziness , nausea and difficulty BAB since 1 week ago. GDS : 458 mg / dl , BP 120/80 , pulse 117 x / min , breaths 40x / minute , temperature 37.8 ° C , consciousness : compos mentis , abdominal pain . AGD pH :

6,23 pCO2 : 52 mmHg pO2 : 214 mmHg and test urine pH : 6.0 acetone : +2 +3 Base axcess reduction of -29.4 mmol / L. Discussion and Conclusion: Diabetic ketoacidosis usually begins with hyperglycemia crisis often occurs because the relevant stop insulin injections or inadequate treatment . It occurs in 20-40 % of cases DKA . Hyperglycemic patient diagnosis for DKA based on their " biochemical triad " namely : hyperglycemia , ketonemia , and acidosis . Management of KAD which either require correction of dehydration , hyperglycemia and electrolyte disorders , followed by the identification of comorbid precipitating events and above all routine patient monitoring . Accurate diagnosis and early treatment are adequate for cases of diabetic ketoacidosis can reduce mortality , at least it can reduce the symptoms will worsen the patient's condition Keywords : diabetic ketoacidosis diagnosis , diabetic ketoacidosis treatment, emergency diabetic ketoacidosis

PENDAHULUAN

Krisis hiperglikemia merupakan komplikasi akut yang dapat terjadi pada Diabetes Mellitus (DM), baik tipe 1 maupun tipe 2. Keadaan tersebut merupakan komplikasi serius yang mungkin terjadi sekalipun pada DM yang terkontrol baik. Krisis hiperglikemia dapat terjadi dalam bentuk ketoasidosis diabetik (KAD), status hiperosmolar hiperglikemik (SHH) atau kondisi yang mempunyai elemen kedua keadaan diatas. KAD adalah keadaan yang ditandai dengan asidosis metabolik akibat pembentukan keton yang berlebihan, sedangkan SHH ditandai dengan hiperosmolalitas berat dengan kadar glukosa serum yang biasanya lebih tinggi dari KAD murni (Gaglia et all, 2004) Kedua keadaan tersebut dapat terjadi pada Diabetes Mellitus (DM) tipe 1 dan 2, meskipun KAD lebih sering dijumpai pada DM tipe1. KAD mungkin merupakan manifestasi awal dari DM tipe1 atau mungkin merupakan akibat dari peningkatan kebutuhan insulin pada DM tipe1 pada keadaan infeksi, trauma, infark miokard, atau kelainan lainnya. (soewondo, 2006 ) Ketoasidosis Diabetik adalah keadaan kegawatan atau akut dari DM tipe I , disebabkan oleh meningkatnya keasaman tubuh benda-benda keton akibat kekurangan atau defisiensi insulin, di karakteristikan dengan hiperglikemia, asidosis, dan keton akibat kurangnya insulin ( Stillwell, 1992) Di Amerika Serikat KAD merupakan penyebab lebih dari 110.00 pasien rawat inap pertahun dengan tingkat mortalitas dari 2%-5% dan dua per tiga pasien disana memiliki DM1. Angka mortalitas KAD di RS. Cipto Mangunkusomo dari tahun ke tahun tampaknya belum ada perbaikan yaitu bervariasi dari 15%-51%. (huang ian, 2015) Penegakan diagnosis cepat serta penanganan tatalaksana awal yang tepat dan akurat sangat diperlukan untuk menurunkan angka mortalitas dari kondisi kegawatdaruratan ini. Oleh sebab itu pada tulisan ini membahas tentang pendekatan diagnosis dan tatalaksana pada pasien kegawatdaruratan ketoasidosis diabetik untuk mengurangi angka mortalitas serta morbiditas.

Laporan Kasus

Seorang laki-laki berusia 23 tahun datang diantar keluarganya ke IGD Pasar Rebo pada tanggal 11 april 2016 pukul 10.56 WIB dengan keluhan sesak nafas tiba-tiba sejak 1 hari yang lalu. Keluhan disertai dengan lemah dan lemas dan penurunan kesadaran, demam naik turun sejak 2 minggu yang lalu, persendian tangan dan kaki terasa ngiilu, pusing, mual tetapi tidak muntah serta susah BAB sejak 1 minggu yang lalu. Pasien menderita penyakit DM tipe 1 sejak 3 tahun yang lalu. Pola makan dan pola hidup pasien juga tidak dijaga dengan baik. Riwayat pengobatan dengan insulin tidak terkontrol, pengobatan menggunakan lontus dan novorapid. Riwayat keluarga tidak ada yang menderita seperti ini maupun tidak ada yang menderita penyakit DM. Pada pemeriksaan fisik diketahui kesadaran : compos mentis, TD 120/80 mmHg, nadi 117 x/menit, nafas 40x/menit, suhu 37,8 °C, nyeri tekan abdomen positif. Pada pemeriksaan Laboratorium didapatkan GDS : 458 mg/dl pada AGD pH : 6,93 pCO2: 52 mmHg pO2: 214 mmHg dan tes urin pH :

6,0 aseton : +3 reduksi +2 Base axcess -29,4 mmol/L. Pasien didiagnosis hiperglikemi et causa ketoasidosis diabetic (KAD) Selanjutnya pada penatalaksanaan awal pasien diberi IVP Nacl 0,9% loading dose 2 kolf, pemberian oksigen, injeksi insulin 20 unit, bicnat 100 meq . Serta di pantau GDS setiap jam.

TINJAUAN PUSTAKA

Ketoasidosis diabetikum (KAD) adalah keadaan dekompensasi-kekacauan metabolik yang ditandai oleh trias hiperglikemia, asidosis dan ketosis, terutama disebabkan oleh defisiensi insulin absolut atau relatif. KAD dan hipoglikemia merupakan komplikasi akut diabetes melitus (DM) yang serius yang membutuhkan pengelolaan gawat darurat. Akibat diuresis osmotik, KAD biasanya mengalami dehidrasi berat dan bahkan dapat menyebabkan syok. (Soewondo P, 2009) Sindroma ini mengandung triad yang terdiri dari hiperglikemia, ketosis dan asidemia. Konsensus diantara para ahli dibidang ini mengenai kriteria diagnostik untuk KAD adalah pH arterial < 7,3, kadar bikarbonat < 15 mEq/L, d an kadar glucosa darah > 250 m g/dL disertai ketonemia dan ketonuria moderate (Kitabchi et all, 1994). Data komunitas di Amerika serikat, Rochester menunjukkan bahwa insidens KAD sebesar 8 per 1000 pasien, sedangkan untuk kelompok usia di bawah 30 tahun sebesar 13,4 per 1000 pasien DM per tahun. Walaupun data komunitas di Indonesia tidak sebanyak di negara barat, mengingat prevalensi DM tipe I yang rendah. Laporan insidens KAD di Indonesia umumnya berasal dari data rumah sakit, terutama pada pasien DM tipe II.

Ada sekitar 20% pasien KAD yang baru diketahui menderita DM untuk pertama kali. Pada pasien yang sudah diketahui DM sebelumnya, 80% dapat dikenali adanya faktor pencetus. Mengatasi faktor pencetus ini penting dalam pengobatan dan pencegahan ketoasidosis berulang. Tidak adanya insulin atau tidak cukupnya jumlah insulin yang nyata, yang dapat disebabkan oleh :

  • 1. Insulin tidak diberikan atau diberikan dengan dosis yang dikurangi

  • 2. Keadaan sakit atau infeksi

  • 3. Manifestasi pertama pada penyakit diabetes yang tidak terdiagnosis dan tidak diobati

Beberapa penyebab terjadinya KAD adalah:

  • - Infeksi : pneumonia, infeksi traktus urinarius, dan sepsis. diketahui bahwa jumlah sel darah putih mungkin meningkat tanpa indikasi yang mendasari infeksi.

  • - Ketidakpatuhan: karena ketidakpatuhan dalam dosis

  • - Pengobatan: onset baru diabetes atau dosis insulin tidak adekuat

  • - Kardiovaskuler : infark miokardium

  • - Penyebab lain : hipertiroidisme, pankreatitis, kehamilan, pengobatan kortikosteroid and adrenergik. (Samijean Nordmark,2008)

Gejala klinis biasanya berlangsung cepat dalam waktu kurang dari 24 jam. Poliuri, polidipsi dan penurunan berat badan yang nyata biasanya terjadi beberapa hari menjelang KAD, dan sering disertai mual-muntah dan nyeri perut. Nyeri perut sering disalah-artikan sebagai 'akut abdomen'. Asidosis metabolik diduga menjadi penyebab utama gejala nyeri abdomen, gejala ini akan menghilang dengan sendirinya setelah asidosisnya teratasi. Sering dijumpai penurunan kesadaran, bahkan koma (10% kasus), dehidrasi dan syok hipovolemia (kulit/mukosa kering dan penurunan turgor, hipotensi dan takikardi). Tanda lain adalah :

· Sekitar 80% pasien DM ( komplikasi akut ) · Pernafasan cepat dan dalam ( Kussmaul ) · Dehidrasi ( tekanan turgor kulit menurun, lidah dan bibir kering ) · Kadang-kadang hipovolemi dan syok · Bau aseton dan hawa napas tidak terlalu tercium · Didahului oleh poliuria, polidipsi. · Riwayat berhenti menyuntik insulin · Demam, infeksi, muntah, dan nyeri perut (Dr. MHD. Syahputra. Diabetic ketosidosis. http://www.library.usu.ac.id )

Sesuai dengan patofisiologi KAD, maka pada pasien KAD dijumpai pernafasan cepat dan dalam (kussmaul), berbagaia derajat dehidrasi (turgor kulit berkurang, lidah dan bibir kering), kadang-kadang disertai hipovolemia sampai syok. Bau aseton dari hawa nafas tidak terlalu mudah tercium. (Soewondo P,

2009)

Areataeus menjelaskan gambaran klinis KAD sebagai berikut keluhan poliuria dan polidipsia sering kali mendahului KAD serta didapatkan riwayat berhenti menyuntik insulin, demam, atau infeksi. Muntah-muntah merupakan gejala yang sering dijumpai terutama pada KAD anak. Dapat pula dijumpai nyeri perut yang menonjol dan hal itu berhubungan dengan gastro-paresis-dilatasi lambung. (Soewondo P,

2009)

Derajat kesadaran pasien dapat dijumpai mulai kompos mentis, delirium, atau depresi sampai dengan koma. Bila dijumpai kesadaran koma perlu dipikirkan penyebab penurunan kesadaran lain (misalnya uremia, trauma, infeksi, minum alkohol). (Soewondo P, 2009) Infeksi merupakan faktor pencetus yang paling sering. Infeksi yang paling sering ditemukan ialah infeksi saluran kemih, dan pneumonia. Walaupun faktor pencetusnya adalah infeksi, kebanyakan pasien tak mengalami demam. Bila dijumpai adanya nyeri abdomen, perlu dipikirkan kemungkinan kolestitis,

iskemia usus, apendisitis, divertikulitis, atau perforasi usus. Bila ternyata pasien tidak menunjukkan respon yang baik terhadap pengobatan KAD, maka perlu dicari kemungkinan infeksi tersembunyi (sinusitis, abses gigi, abses perirektal). (Soewondo P, 2009)

Langkah pertama yang harus diambil pada paasien dengan KAD terdiri dari anamnesis dan pemeriksaan fisik yang cepat dan teliti dengan terutama memperhatikan patensi jalan nafas, status mental, status ginjal dan kardiovaskular, dan status hidrasi. Langkah-langkah ini harus dapat menentukan jenis pemeriksaan laboratorium yang harus segera dilakukan, sehingga penatalaksanaan dapat segera dimulai tanpa adanya penundaan. (Soewondo P, 2009) Pemeriksaan laboratorium yang paling penting dilakukan setelah anamnesis dan pemeriksaan fisik adalah pemeriksaan kadar glukosa darah dengan glucose sticks dan pemeriksaan urine dengan menggunakan urine strip untuk melihat secara kualitatif jumlah glukosa, keton, nitrat, dan leukosit dalam urine. Pemeriksaan laboratorium lengkap untuk dapat menilai karakteristik dan tingkat keparahan KAD meliputi kadar HCO 3 - , anion gap, pH darah dan juga idealnya dilakukan pemeriksaan kadar AcAc dan laktat serta 3HB. (Soewondo P, 2009)

Untuk penatalaksanaan awal perlu dilakukan hal-hal dibawah ini

Prinsip-prinsip pengelolaan KAD adalah:

  • 1. Memperbaiki sirkulasi dan perfusi jaringan (resusitasi dan rehidrasi),

  • 2. Menghentikan ketogenesis (insulin),

  • 3. Koreksi gangguan elektrolit

  • 4. Mengatasi stress sebagai pencetus KAD dan Mencegah komplikasi,

  • 5. Mengembalikan keadaan fisiologis normal dan menyadari pentingnya pemantauan serta penyesuaian pengobatan.

Pengobatan KAD tidak terlalu rumit. Ada 6 hal yang harus diberikan; 5 di antaranya ialah:

  • a. Cairan

  • b. Insulin

  • c. Garam

  • d. Kalium

  • e. Glukosa Sedangkan yang terakhir tetapi sangat menentukan adalah asuhan keperawatan. Di sini diperlukan

kecermatan dalam evaluasi sampai keadaan KAD teratasi dan stabil. (Soewondo P, 2009)

Gambar : Alur penatalaksanaan KAD sesuai dengan rekomendasi ADA 2004. Cairan Untuk mengatasi dehidrsi digunkaan larutan

Gambar : Alur penatalaksanaan KAD sesuai dengan rekomendasi ADA 2004.

Cairan

Untuk mengatasi dehidrsi digunkaan larutan garam fisiologis. Berdasarkan perkiraan hilangnya cairan pada KAD mencapai 100 ml per kg berat badan, maka pada jam pertama diberikan 1 sampai 2 liter, jam kedua diberikan 1 liter. Ada dua keuntungan rehidrasi pada KAD: memperbaiki perfusi jaringan dan menurunkan hormon kontraregulator insulin. Bila kadar glukosa kurang dari 200 mg% maka perlu diberikan larutan mengandung glukosa (dekstrosa 5 % atau 10 %).

Insulin

Insulin regular intravena memiliki waktu paruh 45 menit, sementara pemberian insulin secara intramuskular atau subkutan memiliki waktu paruh sekitar 24 jam. Insulin infus intravena dosis rendah berkelanjutan (continuous infusion of low dose insulin) merupakan standar baku pemberian insulin di sebagian besar pusat pelayanan medis. Panduan terapi insulin

Insulin Insulin regular intravena memiliki waktu paruh 4 – 5 menit, sementara pemberian insulin secara intramuskular

pada KAD dan SHH dapat dilihat pada tabel. Protokol ini dimulai dengan tahap persiapan yaitu dengan memberikan infus D5% 100cc/jam. Setelah itu, bila terdapat fasilitas syringe pump, siapkan 50 unit insulin reguler (RI) dalam spuit berukuran 50 cc, kemudian encerkan dengan larutan NaCl 0,9 % hingga mencapai 50 cc (1 cc NaCl = 1 unit RI). Bila diperlukan 1,5 unit insulin/jam, petugas tinggal mengatur kecepatan tetesan 1,5 cc/jam. Pada mayoritas pasien, terapi insulin diberikan secara simultan dengan cairan intravena. Apabila pasien dalam keadaan syok atau kadar kalium awal kurang dari 3,3 mEq/L, resusitasi dengan cairan intravena atau suplemen kalium harus diberikan lebih dahulu sebelum infus insulin dimulai. Insulin infus intravena 5-7 U/jam seharusnya mampu menurunkan kadar glukosa darah sebesar 5075 mg/dL/jam serta dapat menghambat lipolisis, menghentikan ketogenesis, dan menekan proses glukoneogenesis di hati.

Kalium

Yang perlu menjadi perhatian adalah hipokalemi yang dapat fatal selaama pengobatan KAD. Ion kalium terutama terdapat di intraselular. Pada keadaan KAD, ion K bergerak ke luar sel dan selanjutnya dikeluarkan melalui urine. Total defisit K yang terjadi selama KAD diperkirakan mencapai 3-5 mEq/kg BB. Selama terapi KAD, ion K kembali mempertahankan kadar K serum dalam batas normal., perlu

pemberian kalium. Pada pasien tanpa gagal ginjal serta tidak ditemukannya gelombang T yang lancip dan tinggi pada elektrokardiogram, pemberian kalium segera dimulai setelah jumlah urine cukup adekuat.

Glukosa

Setelah rehidrasi awal 2 jam pertama, biasanya kadar glukosa darah akan turun. Selanjutnya dengan pemberian insulin diharapkan terjadi penurunan kadar glukosa sekitar 60 mg%/jam. Bila kadar glukosa mencapai < 200 mg% maka dapat dimulai infus mengandung glukosa. Perlu dditekankan di sini bahwa tujuan terapi KAD bukan untuk menormalkan kadar glukosa tetapi untuk menekan ketogenesis.

Bikarbonat

Terapi bikarbonat pada KAD menjadi topik perdebatn selama beberapa tahun. Pemberian

bikarbonat hanya dianjurkan pada KAD yang berat. Adapun alasan keberatan pemberian bikarbonat adalah:

  • a. Menurunkan pH intraselular akibat difusi CO 2 yang dilepas bikarbonat.

  • b. Efek negatif pada dissosiasi oksigen di jaringan

  • c. Hipertonis dan kelebihan natrium

  • d. Meningkatkan insidens hipokalemia

  • e. Gangguan fungsi serebral

  • f. Terjadi hiperkalemia bila bikarbonat terbentuk dari asam keton. Saat ini bikarbonat hanya diberikan bila pH kurang dari 7,1 walaupun demikian komplikasi

asidosis laktat dan hiperkalemia yang mengancam tetap merupakan indikasi pemberian bikarbonat.

Di samping hal tersebut di atas pengobatan umum yang tak kalah penting. Pengobatan umum KAD, terdiri atas:

  • 1. Antibiotika yang adekuat

  • 2. Oksigen bila PO 2 < 80 mmHg

  • 3. Heparin bila ada DIC atau bila hiperosmolar (>380 mOsm/l)

Pemantauan merupakan bagian yang terpenting dalam pengobatan KAD mengingat penyesuaian terapi perlu dilakukan selama terapi berlansung. Untuk itu perlu dilaksanakan pemeriksaan:

  • 1. kadar glukosa darah tiap jam dengan glukometer

  • 2. elektrolit tiap 6 jam selama 24 jam selanjutnya tergantung keadaa.

  • 3. Analisis gas darah, bila pH <7 waktu masuk periksa setiap 6 jam sampai pH >7,1, selanjutnya setiap hari sampai keadaan stabil

  • 4. Vital Sign tiap jam

  • 5. Keadaan hidrasi, balance cairan

Agar hasil pemantauan efektif dapat digunakan lembar evaluasi penatalaksanaan ketoasidosis yang baku. (Soewondo P, 2009)

Pandangan Islam

Berobat pada dasarnya dianjurkan dalam agama islam sebab berobat termasuk upaya memelihara jiwa

dan raga, dan ini termasuk salah satu tujuan syari’at islam ditegakkan, terdapat banyak hadits dalam hal

ini, diantaranya;

  • 1. Dari Abu Darda berkata, Nabi shallallahu ‘alaihi wa sallam bersabda:

مارحلاب اووادتت لاو ، اووادتف ، ءاود ءاد لكل لعجو ، ءاودلاو ءادلا لزنأ الله نإ

‘’Sesungguhnya Allah menurunkan penyakit beserta obatnya, dan Dia jadikan setiap penyakit ada obatnya, maka berobatlah kalian, tetapi jangan berobat dengan yang haram.’’ (HR.AbuDawud 3874, dan disahihkan oleh al-Albani dalam Shahih wa Dha’if al-Jami’ 2643)

  • 2. Dari Usamah bin Syarik berkata, ada seorang arab baduwi berkata kepada Nabishallallahu ‘alaihi wa sallam:

ءاد لاإ ءافش هل عضو لاإ ءاد عضي مل الله نإف ، اووادت ( : لاق ؟ ىوادتن لاأ الله لوسر اي

وه امو الله لوسر اي : اولاق ) دحاو مرهلا ( : لاق ؟ )

‘’Wahai Rosululloh, apakah kita berobat?, Nabi bersabda,’’berobatlah, karena sesungguhnya Allah tidak menurunkan penyakit, kecuali pasti menurunkan obatnya, kecuali satu penyakit (yang tidak ada

obatnya),’’ mereka bertanya,’’apa itu’’ ? Nabi bersabda,’’penyakit tua.’’(HR.Tirmidzi 2038, dan disahihkan oleh al-Albani dalam Sunan Ibnu Majah 3436) MENJAGA JIWA (HIFZHUN-NAFSI) Menjaga jiwa juga termasuk dharûriyatul-khamsi, dan din tidak akan bisa tegak, jika tidak ada jiwa-jiwa yang menegakkannya. Kalau kita ingin menegakkan din, artinya, kita harus menjaga jiwa-jiwa yang akan menegakkan din ini. Untuk menjaga dan memuliakan jiwa-jiwa ini, Allah Azza wa Jalla berfirman :

َّ

نَ و ُ ق َّ تَت م ل ل بِ

ْ

ُ

ك ع

َ

َ

اَب لْا يلِو ُ أ اَي ٌةاَي ح صِ

ْ ل َ ْ
ْ
ل َ ْ

َ

ْ

ا صقِ لا يِف م ل

َ

ْ

ك و

َ

ُ َ

“Dan dalam qishash itu ada (jaminan kelangsungan) hidup bagimu, hai orang-orang yang berakal, supaya kamu bertakwa” [Al-Baqarah/2:179] Dalam ayat ini Allah Azza wa Jalla menjadikan qishash sebagai salah satu sebab kelestarian kehidupan, padahal qishash itu merupakan kematian. Mengapa? Karena, dengan keberadaan hukum qishash, maka para pelaku kriminal menjadi jera, kehidupan pun menjadi aman. Jadi, qishash merupakan salah satu sebab terwujudnya kehidupan yang damai, tenang, dan dalam naungan hidayah.

Nabi Shallallahu ‘alaihi wa sallam telah bersabda tentang penjagaan terhadap jiwa:

اًدَب

َّ

َ أ ا هيِف اًد لخَ م اًدلِاخَ

َ

ُ

ىَّد رَتَي مَّن ج راَن ي ِف و هَف ُه س فَن لَ َتَقَف لٍ َب ج نْ مِ ىَّد رَت نْ

َ

َ

َ

َ

ه

ِ

َ ُ

َ

ْ

َ

َ

َ

م

“Barangsiapa yang menjatuhkan dirinya dari gunung lalu dia membunuh dirinya (mati), maka dia akan berada dalam Neraka Jahannam dalam keadaan melemparkan diri selama-lamanya”. [HR Imam Bukhari] Dalam hadits ini terdapat bantahan terhadap seseorang yang berpendapat “saya bebas melakukan apa saja

atas diri saya”. Perkataan seperti ini merupakan perkataan keliru, karena di dalam Al- Qur`anul-Karim disebutkan tentang ucapan yang benar, sebagai petunjuk bagi kaum Mukminin jika tertimpa musibah.

Allah Azza wa Jalla berfirman.

َّ

نَ وُع جا ر هِ يْ إ اَّن و لِلِّ اَّن إ او ُ لاَق ةَبي ص م م ه ْ تَبا ص َ أ اَذ ِ إ نَ يذِ لا

َ

ِ

َ

ل

ِ

إ ِ َ
إ
ِ َ

َّ

ِ

ِ

ٌ

ُ

ْ ُ

ِ

َ

“ (yaitu) orang-orang yang apabila ditimpa musibah, mereka mengucapkan, “Inna lillahi wa inna ilaihi raji’un.” [Al-Baqarah/2: 156]

Inna lillahi (sesungguhnya kita milik Allah) dengan demikian, kita ini milik Allah Azza wa Jalla, tidak boleh berbuat sewenang-wenang atas diri kita, tidak boleh menyengaja melukai tangan sendiri lalu

berkata “ini tangan saya, saya bebas melakukan apa saja terhadapnya”. Apalagi sampai mengatakan “ini adalah jiwaku, saya ingin membunuh diri atau menjatuhkan diri dari gunung, atau menenggak racun”,

maka semua ini tidak boleh, karena termasuk berbuat sewenangwenang pada sesuatu yang bukan miliknya. Wahai Hamba Allah! Jiwa yang pada dirimu itu adalah milik Pencipta dan Rabbmu, Dzat yang engkau ibadahi, yaitu Allah Azza wa Jalla . Engkau tidak boleh berbuat sewenang-wenang padanya.

DISKUSI

Ketoasidosis diabetikum (KAD) adalah keadaan dekompensasi kekacauan metabolik yang ditandai oleh trias metabolik yaitu hiperglikemia, asidosis dan ketosis, terutama disebabkan oleh defisiensi insulin absolut atau relatif. kriteria diagnostik untuk KAD adalah pH arterial < 7,3, kadar bikarbonat < 15 mEq/L, d an kadar glucosa darah > 250 m g/dL disertai ketonemia dan ketonuria

moderate. Pada kasus diatas, pasien mengalami hiperglikemi karena gula darah sewaktu 458 mg/dl,

terdapat pula asidosis kerena pH darah 6,93 pH urin 6,0 serta terdapat ketonuria dengan ditemukan aseton dalam urin +3. (Kitabchi et all, 2009).

Faktor pencetus terjadinya Ketoasidosis diabetik (KAD) biasanya disebabkan oleh tidak adanya insulin atau tidak cukupnya jumlah insulin yang bias disebabkan karena infeksi, ketidakpatuhan, manifestas pertama dari penyakit diabetik, pengobatan yang tidak adekuat, kardiovaskuler dan penyakit lain. Pada diabetes tipe 1, krisis hiperglikemia sering terjadi karena menghentikan pengobatan ataupun pengobatannya tidak adekuat. Seperti yang telah dijelaskan di dalam literatur, dengan kasus diatas ditemukan bahwa pasien mengalami ketoasidosis diabetik dikarenakan oleh pasien sudah menderita DM tipe 1 selama 3 tahun dan ketidakpatuhan dalam pengobatan insulin. (Samijean Nordmark,2008)

Diagnosis awal Ketoasidosis diabetik (KAD) bisa didapat dari anamnesis dan pemeriksaan fisik yang paling penting adalah pemeriksaan laboratorium untuk mengetahui adanya ketonemia dan asidosis pada pasien. Pada pasien dijumpai pernapasan cepat dalam (kusmaul), dehidrasi ringan, nyeri perut, tetapi tidak dijumpai penurunan kesadaran kemudian gula darah sewaktu lebih dari 250mg/dl, pH darah < 7,3 dan dalam urin terdapat aseton + 3. Ini sesuai dengan literature yang ada bahwa pasien mengalami KAD komplikasi akut dari DM tipe 1. Penatlaksanaan ketoasidosis diabetik menggunakan prinsip yaitu perbaikan sirkulasi dan cairan, menghentikan ketogenesis dengan pemberian insulin, koreksi gangguan elektrolit, mengatasi stress sebagai faktor pencetus KAD, serta pentingnya pemantauan serta penyesuaian pengobatan. Biasanya diberikan 5 hal dalam pengobatan yaitu cairan, insulin, garam, kalium, glukosa. Dalam pemberian tatalaksasna awal pada pasien pada kasus diatas sudah diberikan oksigen sebagai perbaikan sirkulasi serta pemberian cairan dengan loading Nacl 0,9%, insulin pun sudah di berikan dengan injeksi 20 unit, bicnat 100 meq diberikan juga untuk memperbaiki pH asam dalam darah serta urin. Pada penatalaksanaan awal tidak diberikan kalium maupun glukosa. Pemantauan merupakan bagian terpenting dalam pengobatan ketoasidosis diabetik (KAD) mengingat penyesuaian terapi perlu dilakukan selama terapi berlangsung,

untuk itu perlu dilaksanakan pemeriksaan kadar gula darah dan vital sign setiap jam, elektrolit selama 6 jam, analisis gas darah setiap 6 jam sampai stabil.

Menurut ayat Al-Quran dan hadist dapat ditarik kesimpulan bahwa Allah SWT menyuruh kita untuk berobat karena termasuk dalam anjuran untuk menjaga jiwa.

KESIMPULAN

Dalam kasus ini pasien didiagnosis sesuai dengan trias metabolik KAD yaitu ditemukannya hiperglikemi, ketonuria serta asidosis dalam darah. Sesuai dengan literatur juga pasien menderita KAD karena ketidakpatuhan serta tidak menjaga polah hidup dan pola makan. Penatalaksanaan pada pasien ini sesuai dengan prinsip pengolaan KAD yaitu diberikan oksigen, cairan, insulin serta garam bikarbonat natrium lalu selalu dipantau kondisinya. Dalam islam kita seharusnya menjaga kesehatan serta jiwa ini dijelaskan dalam ayat-ayat al-qur’an serta hadist dan berobatlah karena tidak ada penyakit yang tidak ada obatnya selain penyakit tua.

SARAN

Disarankan pada penderita penyakit Diabetes Melitus tipe 1 maupun tipe 2 untuk selalu teratur meminum obat yang diberikan serta selalu menjaga pola makan dan menjalankan gaya hidup sehat. Bila terjadi keadaan yang mengganggu sebaiknya langsung dibawa ke sarana kesehatan terdekat untuk dilakukan penanganan yang tepat.

UCAPAN TERIMAKASIH

Saya memanjatkan puji dan syukur kehadirat Allah S.W.T karena atas kehadiratnya saya dapat menyelesaikan presentasi kasus ini, terima kasih saya ucapkan kepada dr. Aditarrahma Imaningdyah, Sp.PK sebagai pembimbing tutor selama menempuh blok elektif, saya juga mengucapkan terima kasih kepada dr. Andi dan dr. Eko serta staff tenaga medis yang ada di IGD selaku pembimbing selama saya melakukan observasi di RSUD Pasar Rebo serta teman-teman kelompok kepaniteraan kegawatdaruratan maupun teman-teman yang mengikuti blok elektif. Tak lupa terimakasih saya ucapkan kepada dr. Hk. RW. Susilowati, Mkes dan DR. Drh. Hj Titiek Djannatun yang telah membimbing penulis dalam menjalankan blok eleftif.

DAFTAR PUSTAKA

American Diabetes Association Hyperglycemic crises in patien ts with diabetes mellitus.. Diabetes Carevol27 supplement1 2004, S94-S102.

Gaglia JL, Wyckoff J, Abrahamson MJ . Acute hyperglycemic cr isis in elderly. Med Cli N Am 88: 1063-1084, 2004.

Hardern R D, Quinn N D, Emergency management of diabetic ketoacidosis in adults. Emerg Med J 2003;20:210213 (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1726088/)

Huang ian, Diagnosis dan penatalaksanaan penurunan Kesadaran pada penderita Diabetes Militus. 2015 (http://drianhuang.com/informasi-kesehatan/tenaga-medis/diagnosis-dan- penatalaksanaan-penurunan-kesadaran-pada-penderita-diabetes-mellitus/)

Kitabchi AE, Fisher JN, Murphy MB , Rumbak MJ : Diabetic ketoacidosis and the hyperglycemic hyperosmolar nonketoti c state. In Joslin’s Diabetes Mellitus . 13th ed. Kahn CR, Weir GC, Eds. Philadelphia, Lea & Febiger, 1994, p.738770

Kitabchi AE, Umpierrez GE, Miles JM, Fisher JN : Hyperglycemic Crises in Adult Patients With Diabetes. Diabetes Care. 2009 Jul; 32(7): 13351343.

Samijean Nordmark. Critical Care Nursing Handbook. http://books.google.co.id Diakses pada tanggal 16 April 2016 22:30 WIB

Soewondo P. Buku ajar ilmu penyakit dalam: ketoasidosis diabetik. Edisi 5. Dalam: Sudoyo

AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Jakarta: Interna Publishing; 2009. h.1906-

10.

Sumantri

Stevent.

Pendekatan

diagnostik

dan

tatalaksana

ketoasidosis

dibetikum.

2009.

CASE REPORT

Pendekatan diagnosis dan tatalaksana awal pada pasien Gawat darurat Ketoasidosis Diabetik

CASE REPORT Pendekatan diagnosis dan tatalaksana awal pada pasien Gawat darurat Ketoasidosis Diabetik Disusun oleh :

Disusun oleh :

Naurah Haddad (1102012190)

Bidang Kepeminatan : Kegawatdaruratan

Tutor : dr. Aditarrahma Imaningdyah, Sp.PK

FAKULTAS KEDOKTERAN - UNIVERSITAS YARSI

2015-2016

Jl. Letjen Suprapto, Cempaka Putih, Jakarta 10510 Telp. 62 21 4244574 Fax 62 21 4244574