Anda di halaman 1dari 11

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)


Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STTUS ILMU PENYAKIT KANDUNGAN
FAKULTAS KEDOKTERAM UKRIDA
Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus :.
SMF ILMU KEBIDANAN
RUMAH SAKIT : RSUD TARAKAN

Nama : Retno Pangesti Tanda Tangan


Nim : 112016357
..
Dr. Pembimbing / Penguji : dr. Edwin Perdana, Sp.OG
..

IDENTITAS PASIEN :

Nama : Ny. ADP Nama suami : Tn. AS


Umur : 39 tahun Umur : 42 tahun
Pendidikan : SLTA Pendidikan : SLTA
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa Suku / Bangsa : Jawa
Alamat : Jl. Landas Pacu, Alamat : Jl. Landas Pacu,
Kemayoran. Kemayoran
G3P2A0
A. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis Tanggal : 15 April 2017 Jam : 17.20

1. Keluhan Utama :
Pusing sejak 10 jam SMRS

2. Riwayat perjalanan penyakit:


Seorang ibu datang ke IGD RSUD Tarakan diantar oleh suaminya dengan keluhan pusing
dan lemas sejak 10 jam SMRS. Pasien datang dengan kondisi G3P2A0. Pusing dirasakan terus
menerus. Pasien merasa pusing di seluruh bagian kepala terutama di daerah kepala belakang.
Keluhan lemas pasien rasakah hingga mengakibatkan pasien tidak dapat melakukan aktivitas.
Riwayat mual dan muntah disangkal. Tidak ada demam dan pasien juga mengatakan ia tidak
mengalami kejang atau memiliki riwayat kejang.
Pasien mengaku hari pertama haid terakhir adalah tanggal 5 Oktober 2016 sehingga usia
kehamilan saat ini sekitar 25 minggu 3 hari dengan taksiran persalinan tanggal 12 Juli 2017.
Riwayat menstruasi teratur tiap bulan selama 5 hari.
Riwayat persalinan anak pertama dan kedua normal ditolong oleh bidan. Anak pertama
adalah laki-laki dan anak kedua adalah perempuan. Tidak ada riwayat keguguran dan komplikasi
pada kehamilan terdahulu.
Pasien mengaku ia hanya sekali memeriksakan kehamilannya saat trimester satu ke
fasilitas pelayanan kesehatan dan hasilnya tidak ada masalah pada kesehatan maupun dalam
kehamilannya. Pasien tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi baik sebelum maupun semasa
kehamilan saat ini. Riwayat penyakit lain seperti kencing manis disangkal.
Pasien mengatakan ia mengikuti program KB yaitu dengan meminum pil setiap malam
namun pasien tidak meminum pil KB tersebut dengan teratur.

3. Riwayat Haid:
Haid pertama umur : 15 tahun
Siklus : teratur 28-31 hari / bulan
Lamanya : 5 hari
Haid terakhir : 05 Oktober 2016
4. Riwayat Perkawinan:
Kawin : sudah / belum / tidak
Kawin : 1 kali
Dengan suami sekarang sudah 15 tahun

5. Riwayat Obstetrik
Pasien memiliki 2 orang anak selama menikah dan ini adalah kehamilan ketiga pasien,
tidak ada riwayat keguguran. Semua anak lahir secara normal di Bidan. Pada kehamilan sebelum
nya dan kehamilan saat ini pasien hanya melakukan Ante Natal Care (ANC) saat trimester
pertama. Pasien melakukan ANC pada kehamilan ini tanggal 10 desember 2017. Tidak ada
riwayat penyakit saat kehamilan sekarang dan dikehamilan sebelumnya. Pasien saat ini datang
kerumah sakit dengan keluhan pusing sejak 10 SMRS dengan keluhan tambahan yaitu lemas
sehingga tidak dapat beraktifitas.

6. Riwayat Keluarga Berencana


Pasien menjalani KB Pil sebelum kehamilan.

7. Riwayat Penyakit Dahulu


Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit dahulu seperti hipertensi, DM dan asma.

8. Riwayat Penyakit Keluarga


Pada ibu pasien memiliki riwayat hipertensi, selain itu seperti asma, diabetes melitus,
stroke tidak ada serta tidak ada juga riwayat alergi terhadap obat maupun makanan.

9. Riwayat Sosial dan Kebiasaan


Pasien tidak memiliki kebiasan merokok, minum alkohol dan menggunakan obat-obat
psikotropika. Pasien selalu menjaga kebersihan diri dan makan teratur.
II. PEMERIKSAAN JASMANI
I. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum: Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Suhu : 36,5 oC
Tekanan darah : 210/100 mmHg
Nadi : 90x per menit
Tinggi Badan : 158 cm
Berat Badan : 70 kg
Kulit : Sawo matang Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran
Muka : Normal Kepala : Normal
Mata : Normal Telinga : Normal
Hidung : Normal Mulut/gigi : Normal
Leher : Tidak ada pembearan tiroid dan kelenjar limfe

Punggung : tidak ada kelainan pada tulang belakang,


Refleks : tidak dilakukan
Penimbunan lemak : tidak terdapat penimbunan lemak pada lengan, perut dan panggul
Ekstremitas : oedem (-), deformitas (-), nyeri (-)
Sensibilitas : normal

Pertumbuhan rambut
Kumis :-
Ketiak : tidak dilakukan
Pubis : tampak normal
Betis : tampak normal

Payudara : tidak dilakukan pemeriksaan (pasien tidak bersedia diperiksa)


Pemeriksaan paru :
Inpeksi : Tidak dilakukan (pasien tidak bersedia diperiksa)
Palpasi : Tidak dilakukan
Perkusi : Tidak dilakukan
Auskultasi : Suara vesikuler, wheezing (-), ronki (-)

Pemeriksaan jantung :
Inpeksi : Tidak dilakukan (pasien tidak bersedia diperiksa)
Palpasi : Tidak dilakukan
Perkusi : Tidak dilakukan
Auskultasi : BJ I-II murni reguler, murmur (-), gallop (-)

Pemeriksaan perut :
Inspeksi : Perut tampak membuncit/membesar dan simetris, warna kulit sawo matang,
dan tidak terdapat bekas jahitan ataupun sikatrik. Terdapat linea nigra dan striae
gravidarum.
Palpasi :
- Leopold 1 : tinggi fundus uteri 3 jari di atas pusar, teraba bagian bulat, keras,
dan terasa balotement (kepala).
- Leopold 2 : punggung kiri.
- Leopold 3: teraba bagian tidak bulat, lunak, dan tidak ada balotement
(bokong).
- Leopold 4 : tidak dilakukan karena bagian terendah janin belum masuk PAP.
Auskultasi : DJJ 147x per menit, reguler dan teratur.

III. PEMERIKSAAN GINEKOLOGIK


1. Inspeksi : Labia mayor : hiperemis (-), benjolan (-), ulkus (-)
Labia minor : hiperemis (-), benjolan (-), ulkus (-)
Vulva : hiperemis (-)
Ostium Uteri Externa : tertutup
2. Dengan speculum : tidak dilakukan
3. Pemeriksaan Bimanual : Portio licin dan lunak, Ostium Uteri Externa tertutup

IV. LABORATORIUM (Data sekunder, diberikan sebelum pemeriksaan kasus)


Pemeriksaan Hematologi dilakukan tanggal 10 Desember 2016 Pukul 10.25
Golongan Darah
Golongan Darah A
Rhesus Faktor Positif
Darah Rutin
Hemoglobin 12.3 g/dL
Hematokrit 36.7%
Eritrosit 4.09 juta/uL
Leukosit 5.980/mm3
Trombosit 276,400/mm3

Pemeriksaan Hematologi tanggal 15 April 2017 Pukul 18.10


Darah Rutin
Hemoglobin 12,9 g/dL
Leukosit 5.000 /mm3
Hematokrit 37,6 %
Trombosit 283.000 ribu/L
Hemostasis
Masa Perdarahan/BT Tidak dilakukan
Masa Pembekuan/CT Tidak dilakukan

Pemeriksaan Kimia Klinik tanggal 15 April 2017 Pukul 18.10


Glukosa Darah
Glukosa Darah Sewaktu 112 mg/dL
Fungsi Hati
AST (SGOT) 10 U/L
ALT (SGPT) 17 U/L
Fungsi Ginjal
Ureum 21 mg/dL
Kreatinin 0,54 mg/dL
Elektrolit
Natrium (Na) 141 mmol/L
Kalium (K) 3,9 mmol/L
Clorida (Cl) 105 mmol/L

V. PEMERIKSAAN LAIN
Tidak dilakukan

VI. URAIAN MASALAH


Seorang ibu dengan keluhan pusing dan lemas sejak 10 jam SMRS. Pasien datang dengan
kondisi G3P2A0. Pusing dirasakan terus menerus. Pasien merasa pusing di seluruh bagian kepala
terutama di daerah kepala belakang. Keluhan lemas pasien rasakan hingga mengakibatkan pasien
tidak dapat melakukan aktivitas. Riwayat mual dan muntah disangkal. Tidak ada demam dan
pasien juga mengatakan ia tidak mengalami kejang atau memiliki riwayat kejang.

VII. RINGKASAN (RESUME)


Anamnesis:
Ny. ADP berumur 39 tahun dengan G3P2A0 datang ke IGD RSUD TARAKAN dengan
keluhan pusing sejak 10 jam SMRS. Selain pusing, pasien juga mengeluh lemas. Usia
kehamilan 25 minggu 3 hari. Riwayat mual, muntah, demam dan kejang disangkal.
Pemeriksaan Fisik:
Status generalis :
Keadaan umum: Compos mentis
TD : 210/100 mmHg
Nadi : 90 x/menit
Suhu : 36,5 o C
Nafas : 22 x/menit
Status obstetrikus :
Inspeksi : Linea nigra (+), striae gravidarum (+)
Palpasi :
- Leopold 1 : tinggi fundus uteri 3 jari di atas pusar, teraba bagian bulat,
keras, dan terasa balotement (kepala).
- Leopold 2 : punggung kiri.
- Leopold 3 : teraba bagian tidak bulat, lunak, dan tidak ada balotement
(bokong).
- Leopold 4 : tidak dilakukan karena bagian terendah janin belum masuk
PAP.
Auskultasi : DJJ 147x per menit, reguler dan teratur
Vaginal Toucher : Portio licin dan lunak, Ostium Uteri Externa tertutup

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Darah Rutin : Semua hasil dalam batas normal.

VIII. DAFTAR MASALAH (termasuk diagnosis kerja dan differential diagnosis)


Diagnosis Kerja:
Wanita berumur 39 tahun, G3 P2 A0 dengan umur kehamilan 25 minggu 3 hari, janin
tunggal hidup presentasi bokong, letak punggung kiri dengan hipertensi gestasional.
Dasar diagnosis :
Berdasarkan anamnesis, kehamilan sekarang merupakan kehamilan ketiga dengan usia
kehamilan 25 minggu 3 hari. Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan tekanan
darah 210/100 mmHg menunjukkan adanya peningkatan tekanan darah 140/90 mmHg
dan diketahui bahwa pasien tidak memiliki riwayat hipertensi sebelum hamil, dan
memiliki tekanan darah yang normal saat dilakukan pemeriksaan kehamilan pada
trimester 1. Tinggi fundus uteri 3 jari di atas pusar, presentasi bokong, punggung kiri,
bagian terendah janin belum masuk ke PAP. Dari hasil pemeriksaan laboratorium tidak
ada proteinuria.
Diagnosis differensial :
Preeklamsia
Preeklamsia dengan tanda bahaya
Eklamsia
Dasar diagnosis differensial :
Preeklamsia
Kriteria minimum :
- TD 140/90 mmHg yang terjadi setelah kehamilan 20 minggu
- Proteinuria 300 mg/24 jam atau 1+ pada pemeriksaan carik celup
Kriteria preeklamsia meningkat :
- TD 160/110 mmHg
- Proteinuria 2,0 g/24 jam atau 2+ pada pemeriksaan carik celup
- Kreatinin serum > 1,2 mg/dL, kecuali memang sebelumnya diketahui meningkat
- Trombosit < 100.000/L
- Hemolisis mikroangiopatik peningkatan LDH
- Peningkatan kadar transaminase serum ALT atau AST
- Nyeri kepala yang persisten atau gangguan serebral atau visual lainnya
- Nyeri epigastrik persisten.
Diagnosis differensial dapat disingkirkan dengan melihat hasil pemeriksaan laboratorium
hematologi rutin, urin lengkap dan kimia klinik.
Preeklamsia dengan tanda bahaya
Ditemukan salah satu dari gejala/tanda berikut ini :
- TD sistol 160 mmHg atau TD diastol 110 mmHg pada dua pengukuran
dengan selang 4 jam saat pasien berada dalam tirah baring;
- Trombosit < 100.000/L;
- Gangguan fungsi hati yang ditandai dengan meningkatnya transaminase dua kali
dari nilai normal, nyeri perut kanan atas persisten yang berat atau nyeri
epigastrium yang tidak membaik dengan pengobatan, atau keduanya;
- Insufisiensi renal yang progresif (konsentrasi kreatinin serum > 1,1 mg/dL atau
konsentrasi kreatinin serum naik dua kali lipat apabila tidak teradapat penyakit
ginjal);
- Edema paru;
- Gangguan serebral atau penglihatan
Diagnosis differensial dapat disingkirkan dengan melihat hasil pemeriksaan laboratorium
hematologi rutin, urin lengkap dan kimia klinik.
Eklamsia
Kejang yang tidak disebabkan oleh penyebab lain pada perempuan dengan preeklamsia.
Diagnosis differensial dapat disingkirkan dengan tidak adanya manifestasi klinis kejang
dan hasil pemeriksaan laboratorium hematologi rutin, urin lengkap dan kimia klinik.

IX. RENCANA PERMULAAN


a. Rencana Diagnostik:
- Pemeriksaan darah lengkap
- Pemeriksaan USG abdomen

b. Rencana Terapi:
Penatalaksanaan IGD
- O2 3L per menit
- Nifedipin 10 mg per oral
- Infus Ringer Laktat 15 tetes per menit
- Pasang kateter
- Cek darah rutin dan urin lengkap
Penatalaksanaan di ruang perawatan
- 5g MgSO4 10 cc bokong kanan bokong kiri IM
- Asam Tranexamat 500 g/8 jam IV
- Dexametason 1 amp/12 jam IV
- Observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital tiap 4 jam

c. Rencana Pendidikan:
Manipulasi diet diet rendah garam, suplementasi kalsium, suplementasi minyak ikan

Obat-obatan kardiovaskular diuretik, obat antihipertensi

Antioksidan asam askorbat (vitamin C), tokoferol- (vitamin E)


Obat antitrombotik aspirin dosis rendah, aspirin/dipiridamol, aspirin + heparin, aspirin
+ ketanserin

Rutin melakukan Ante Natal Care (ANC) satu kali pada trisemester pertama (sampai usia
kehamilan 14 minggu), satu kali pada trisemester kedua (usia 15-28 minggu kehamilan),
dan dua kali pada trisemester ketiga (usia 29-42 minggu kehamilan). ANC mencakup
anamnesis, pemeriksaan fisis, serta pemeriksaan laboratorium yang esensial bagi ibu
hamil.

X. PROGNOSIS
Ad vitam : Dubia ad bonam
Ad functionam : Dubia ad bonam
Ad sanationam : Dubia ad bonam