Anda di halaman 1dari 15

Laporan Kasus

Herniorafi dengan Spinal Anestesi

Nama :

Rizky Rivonda

2012730090

Kepaniteraan Klinik Stase Anastesi

Rumah Sakit Islam Jakarta Cempaka Putih

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah

Jakarta

2017
LAPORAN KASUS ILMU ANESTESI

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. N
Umur : 57 tahun
Agama : Islam
Alamat : Cempaka Putih
Pekerjaan : PNS
Pendidikan : SLTA
Status : menikah
No RM : 00xxxx
Tgl masuk RS: 17 April 2017

I. ANAMNESIS
Keluhan Utama
Benjilan pada perut kanan bawah

Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien datang ke RSIJ Cempaka Putih diantar keluarganya dengan keluhan
terdapat benjolan pada perut kanan bawah dan nyeri pada perut bagian kanan
bawah sejak 2 hari yang lalu. BAB dan BAK lancar

Riwayat Penyakit Dahulu


Pasien menderita Diabetes sejak 2 tahun yang lalu dan menderita asam
urat.
Riwayat Penyakit Keluarga
Asma, Diabetes Mellitus, Hipertensi, Tuberkulosis Paru disangkal pasien

Riwayat Alergi
Pasien tidak ada alergi dengan makanan ,Obat, lateks/plester/debu.
Riwayat Operasi
Belum pernah menjalani operasi sebelumnya
Riwayat Pengobatan
Pasien mengkonsumsi obat allopurinol. Riwayat minum jamu ,obat-obatan
warung , pengencer darah disangkal
Riwayat Kebiasaan
Pasien merokok dengan 2 bungkus per hari. Kebiasaan minum teh jarang,
Kebiasaan meminum soft drink jarang, jarang mengkonsumsi jeroan, tidak ada
riwayat meminum alkohol.

II. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Tampak sakit sedang


Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 139/79 mmHg
Pernapasan : 20 x/ menit
Nadi : 82 x/ menit
Suhu : 36,3 o C
Berat badan : 84 kg
Tinggi Badan : 170 cm
A. Status Generalis
Kepala
Bentuk : Normocephal
Rambut : Hitam, Distribus rata, Alopecia (-)
Mata : Conjunctiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)
Hidung : Deviasi septum nasi (-), Sekret (-)
Telinga : Normotia, Sekret (-/+), Serumen (-/-), membran
timpani sinistra perforasi (+)
Mulut : Bibir kering (-), mukosa faring hiperemis (-), tonsil
T1/T1 tidak hiperemis, tidak ada caries dentis

3
Leher
Pembesaran KGB : Tidak teraba membesar
Pembesaran tiroid : Tidak teraba membesar

Thoraks
Paru-paru
Inspeksi
Bentuk dan pergerakan simetris, retraksi ICS dan SS (-)
Palpasi
Vokal fremitus (+/+) di kedua lapang paru, nyeri tekan (-/-)
Perkusi
Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi
Vesikuler (+/+), Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)
Jantung
Inspeksi
Ictus Cordis tidak terlihat
Palpasi
Ictus Cordis tidak teraba.
Perkusi
Tidak dilakukan
Auskultasi
Bunyi jantung I / II regular murni, murmur (-), gallop (-)

Abdomen ( Status Lokalis )


Inspeksi
Perut tampak cembung di daerah supra pubik
Auskultasi
Bising usus (+) normal.
Palpasi
Nyeri tekan pada kanan bawah (+)

4
Perkusi
Redup di suprapubik
Ekstremitas
Atas : Deformitas (-), udem (-/-), akral hangat (+/+), RCT < 2 detik.
Bawah : Deformitas (-), udem (-/-), akral hangat (+/+), RCT < 2 detik.

B. Pemeriksaan Fisik Anestesi


Gradasi Mallampati
GRADASI PILAR UVULA PALATUM MOLE
FARING
1 + + +
2 - - -
3 - - -
4 - - -

Kepala
Pergerakan kepala :
Baik ke segala arah
THT :
Tidak ada gangguan pada jalan napas
Mulut :
Terdapat pemakaian gigi palsu pada gigi atas dan bawah.
Tidak adanya tanda-tanda trauma atau benjolan
Leher
Tidak adanya massa pada bagian leher

Ekstremitas
Pada bagian tangan tidak adanya tanda-tanda trauma maupun atrofi
Jari-jari lengkap
Thorax
Ventricullar breathing sound sama di kedua lapang paru

5
Abdomen
Terdapat nyeri tekan pada bagian abdomen kanan bawah
Tidak di temukannya massa pada bagian abdomen

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG


A. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 18 April 2016:
HEMATOLOGI

Hematologi Rutin Hasil Nilai Rujukan Satuan


Hemoglobin 14.4 13.2-17.3 g/dL
Jumlah leukosit 7.97 3.80-10.60 Ribu/L
Jumlah trombosit 235 154-386 Ribu/L
Hematokrit 43 35-47 %
Eritrosit 5.09 3.80-5.20 10^3/L

Jumlah Retikulosit Hasil Nilai Rujukan Satuan


MCV/VER 85 80-100 fL
MCH/HER 28 26-34 pg
MCHC/KHER 34 32-36 g/dL

Kimia Klinik
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Glukosa Darah Sewaktu 248 70-200 Mg/dL
Hepatitis
HbsAG (-) (-) ICT

IV. DIAGNOSIS
Diagnosis Pra-operasi : Hernia Inguinalis dekstra
Rencana Tindakan : Herniorafi

6
V. LAPORAN ANESTESI PASIEN
a. Diagnosis pra-bedah : Hernia Inguinalis Dekstra
b. Diagnosis post-bedah : Hernia Inguinalis Dekstra
c. Jenis pembedahan : Herniorafi
d. Jenis anestesi : Anestesi Spinal
e. Status fisik : ASA II
Status Anestesi
Persiapan Anestesi
- informed concent
- puasa selama 6 jam
Penatalaksanaan Anestesi
- Jenis anestesi : Spinal Anestesi

- Premedikasi : -

- induksi : Marcain 20mg/ml


O2 2 liter/menit
Fentanyl 0,05mg

: Ondancetron 4 mg
- Medikasi Clopedin 5mg
Anesfar 1mg

7
- Teknik anestesi : * Pasien dalam posisi duduk dan
kepala menunduk.
* Dilakukan desinfeksi di sekitar
daerah tusukan yaitu di regio
vertebra lumbal 3-4.
* Dilakukan Sub Arakhnoid Blok
dengan jarum spinal no.27 pada
regio vertebra Lumbal 3-4.
* LCS keluar (+) jernih.

- Respirasi : Spontan

- Jumlah cairan yang masuk : Kristaloid = 500 cc (RL)

Pemantauan selama anestesi :


- mulai anestesi : 14.05
- mulai operasi : 14.15
-selesai anestesi : 14.45
- selesai operasi : 15.14
Durasi Anestesi : 55 menit

Tekanan darah dan frekuensi nadi :


Pukul (WIB) Tekanan Darah (mmHg) Nadi (kali/menit)
14.00 145/75 66
14.15 135/82 60
14.30 125/72 65
14.45 115/75 59

8
Monitoring Post Operatif (Ruang Pemulihan)
Pukul (WIB) Tekanan Darah (mmHg) Nadi (kali/menit)
15.30 110/60 60
15.45 110/70 65

Penilaian Pemulihan Kesadaran (berdasarkan Skor Aldrete) :


Nilai 2 1 0
Kesadaran Sadar, orientasi Dapat Tak dapat
baik dibangunkan dibangunkan
Warna Merah muda Pucat atau Sianosis dengan
(pink) tanpa O2, kehitaman perlu O2 SaO2 tetap <
SaO2 > 92 % O2 agar SaO2 > 90%
90%
Aktivitas 4 ekstremitas 2 ekstremitas Tak ada
bergerak bergerak ekstremitas
bergerak
Respirasi Dapat napas Napas dangkal Apnu atau
dalam Sesak napas obstruksi
Batuk
Kardiovaskular Tekanan darah Berubah 20-30 % Berubah > 50 %
berubah 20 %

Total = 10 Pasien dapat dipindahkan kebangsal

9
TINJAUAN PUSTAKA

ANESTESI SPINAL
Anestesi spinal (subaraknoid) adalah anestesi regional dengan tindakan
penyuntikan obat anestetik lokal ke dalam ruang subaraknoid. Anestesi spinal/
subaraknoid juga disebut sebagai analgesi/blok spinal intradural atau blok
intratekal.
Hal hal yang mempengaruhi anestesi spinal ialah jenis obat, dosis obat
yang digunakan, efek vasokonstriksi, berat jenis obat, posisi tubuh, tekanan
intraabdomen, lengkung tulang belakang, operasi tulang belakang, usia pasien,
obesitas, kehamilan, dan penyebaran obat.
Pada penyuntikan intratekal, yang dipengaruhi dahulu ialah saraf simpatis
dan parasimpatis, diikuti dengan saraf untuk rasa dingin, panas, raba, dan tekan
dalam. Yang mengalami blokade terakhir yaitu serabut motoris, rasa getar
(vibratory sense) dan proprioseptif. Blokade simpatis ditandai dengan adanya
kenaikan suhu kulit tungkai bawah. Setelah anestesi selesai, pemulihan terjadi
dengan urutan sebaliknya, yaitu fungsi motoris yang pertama kali akan pulih.
Di dalam cairan serebrospinal, hidrolisis anestetik lokal berlangsung
lambat. Sebagian besar anestetik lokal meninggalkan ruang subaraknoid melalui
aliran darah vena sedangkan sebagian kecil melalui aliran getah bening. Lamanya
anestesi tergantung dari kecepatan obat meninggalkan cairan serebrospinal.
Tabel Dosis dan Durasi Obat Anestetik Spinal
Dosis (mg) Durasi (menit)
Perineum, Abdomen Blok Anestetik Ditambah
Obat
tungkai bawah setinggi murni epinefrin
bawah T4
Prokain 75 125 200 45 60
Tetrakain 6-8 8-14 14-20 90 120-150
Lidokain 25 50-75 75-100 60 60-90
Bupivakain 4-6 8-12 12-20 120-150 120-150

Indikasi
Anestesi spinal dapat diberikan pada tindakan yang melibatkan tungkai
bawah, panggul, dan perineum. Anestesi ini juga digunakan pada keadaan khusus
seperti bedah endoskopi, urologi, bedah rectum, perbaikan fraktur tulang panggul,
bedah obstetric, dan bedah anak. Anestesi spinal pada bayi dan anak kecil
dilakukan setelah bayi ditidurkan dengan anestesi umum.

Kontraindikasi
Kontraindikasi mutlak meliputi infeksi kulit pada tempat dilakukan pungsi
lumbal, bakteremia, hipovolemia berat (syok), koagulopati, dan peningkatan
tekanan intracranial. Kontraindikasi relatf meliputi neuropati,nyeri punggung,
penggunaan obat-obatan preoperasi golongan AINS, heparin subkutan dosis
rendah, dan pasien yang tidak stabil.

Persiapan Pasien
Pasien sebelumnya diberi informasi tentang tindakan ini (informed
concernt) meliputi pentingnya tindakan ini dan komplikasi yang mungkin terjadi.
Pemeriksaan fisik dilakukan meliputi daerah kulit tempat penyuntikan
untuk menyingkirkan adanya kontraindikasi seperti infeksi. Perhatikan juga
adanya scoliosis atau kifosis. Pemeriksaan laboratorium yang perlu dilakukan
adalah penilaian hematokrit. Masa protrombin (PT) dan masa tromboplastin
parsial (PTT) dilakukan bila diduga terdapat gangguan pembekuan darah.

Perlengkapan
Tindakan anestesi spinal harus diberikan dengan persiapan perlengkapan
operasi yang lengkap untuk monitor pasien, pemberian anestesi umum, dan
tindakan resusitasi.
Jarum spinal dan obat anestetik spinal disiapkan. Jarum spinal memiliki
permukaan yang rata dengan stilet di dalam lumennya dan ukuran 16G sampai

11
dengan 30G. obat anestetik lokal yang digunakan adalah prokain, tetrakain,
lidokain, atau bupivakain. Berat jenis obat anestetik lokal mempengaruhi aliran
obat dan perluasan daerah teranestesi. Pada anestesi spinal jika berat jenis obat
lebih besar dari berat jenis CSS (hiperbarik), maka akan terjadi perpindahan obat
ke dasar akibat gravitasi. Jika lebih kecil (hipobarik), obat akan berpindah dari
area penyuntikan ke atas. Bila sama (isobarik), obat akan berada di tingkat yang
sama di tempat penyuntikan. Pada suhu 37oC cairan serebrospinal memiliki berat
jenis 1,003-1,008.
Perlengkapan lain berupa kain kasa steril, povidon iodine, alcohol, dan
duk steril juga harus disiapkan.
Jarum spinal. Dikenal 2 macam jarum spinal, yaitu jenis yang ujungnya
runcing seperti ujung bamboo runcing (Quincke-Babcock atau Greene) dan jenis
yang ujungnya seperti ujung pensil (whitacre). Ujung pensil banyak digunakan
karena jarang menyebabkan nyeri kepala pasca penyuntikan spinal.

Tipe Quincke Tipe Whitacre

Teknik Anestesi Spinal


Berikut langkah-langkah dalam melakukan anestesi spinal, antara lain:
1. Posisi pasien duduk atau dekubitus lateral. Posisi duduk merupakan posisi
termudah untuk tindakan punksi lumbal. Pasien duduk di tepi meja operasi
dengan kaki pada kursi, bersandar ke depan dengan tangan menyilang di
depan. Pada posisi dekubitus lateral pasien tidur berbaring dengan salah
satu sisi tubuh berada di meja operasi.

12
2. Posisi permukaan jarum spinal ditentukan kembali, yaitu di daerah antara
vertebrata lumbalis (interlumbal).
3. Lakukan tindakan asepsis dan antisepsis kulit daerah punggung pasien.
4. Lakukan penyuntikan jarum spinal di tempat penusukan pada bidang
medial dengan sudut 10o-30o terhadap bidang horizontal ke arah cranial.
Jarum lumbal akan menembus ligamentum supraspinosum, ligamentum
interspinosum, ligamentum flavum, lapisan duramater, dan lapisan
subaraknoid.

5. Cabut stilet lalu cairan serebrospinal akan menetes keluar.

6. Suntikkan obat anestetik local yang telah disiapkan ke dalam ruang


subaraknoid. Kadang-kadang untuk memperlama kerja obat ditambahkan
vasokonstriktor seperti adrenalin.

13
Komplikasi
Komplikasi yang mungkin terjadi adalah hipotensi, nyeri saat penyuntikan,
nyeri punggung, sakit kepala, retensio urine, meningitis, cedera pembuluh darah
dan saraf, serta anestesi spinal total.

14
DAFTAR PUSTAKA

Mansjoer, Arif. dkk. Anestesi spinal. Dalam: Kapita Selekta Kedokteran edisi III
hal.261-264. 2000. Jakarta.
Anestesi Spinal. http://anestesi-fkunram.blogspot.com/2012/02/anestesi-
spinal.html.Diakses tanggal 22 Januari 2017.

Syarif, Amir. Et al. Kokain dan Anestetik Lokal Sintetik. Dalam: Farmakologi
dan Terapi edisi 5 hal.259-272. 2007. Gaya Baru, jakarta.
Latief SA, Suryadi KA, Dachlan MR. Petunjuk Praktis Anestesiologi. Edisi
Kelima. 2010;