Anda di halaman 1dari 11

Dokter Muda THT-KL Periode Mei-Juli 2017 1

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

Case report session

Benign Paroxysmal Positional Vertigo


Fakhri Zuhdian Nasher, Rahmi Fitri

sensorik dan reseptor vestibuler di labirin, organ visual dan


Pendahuluan proprioseptif. Gabungan informasi ketiga reseptor sensoris
Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV) tersebut akan diolah di SSP, sehingga menggambarkan
adalah gangguan keseimbangan yang sering dijumpai. keadaan posisi tubuh pada saat itu.1
Penyakit ini merupakan penyakit degeneratif yang idiopatik
yang sering ditemukan, kebanyakan diderita pada usia
dewasa muda dan usia lanjut. BPPV ini juga lebih banyak
diderita oleh wanita dibandingkan pria dengan perbandingan
2:1.1
Pada umumnya BPPV timbul pada kanalis
posterior dari hasil penelitian Herdman terhadap 77 pasien
BPPV. Mendapatkan 49 pasien (64%) dengan kelainan pada
kanalis posterior, 9 pasien (12%) pada kanalis anterior, dan
18 pasien (23%) tidak dapat ditentukan jenis kanal mana
yang terlibat serta didapatkan satu pasien dengan
keterlibatan pada kanalis horizontal.1
BPPV dianggap merupakan penyebab tersering
vertigo. Biasanya vertigo dirasakan sangat berat, Gambar 1. tulang (warna abu-abu) dan membran
berlangsung singkat hanya beberapa detiksaja walaupun (warna ungu)
penderita merasakannya lebih lama. Keluhan datang tiba-
tiba pada perubahan posisi kepala, beberapa pasien dapat Labirin terdiri dari labirin statis yaitu utrikulus
menyebutkan dengan tepat posisi tertentu dapat dan sakulus yang merupakan pelebaran labirin membran
menimbulkan vertigonya. Keluhan lain berupa mual bahkan yang terdapat dalam vestibulum labirin tulang. Pada tiap
muntah, sehingga penderita merasa khawatir akan timbul pelebarannya terdapat makula utrikulus yang di dalamnya
serangan lagi , hal ini menyebabkan penderita sangat hati- terdapat sel-sel reseptor keseimbangan. Labirin kinetik trdiri
hati dalam posisi tidurnya.1 Diagnosis di tegakkan dari tiga kanalis semisirklaris dimana pada tiap kanalis
berdasarkan anamnesis dan melakukan manuver-manuver. terdapat pelebaran yang berhubungan dengan utrikulus,
BPPV berpengaruh terhadap kualitas hidup disebut ampula. Di dalamnya terdapat krista ampularis yang
seseorang dan biasanya akan kembali setelah pengobatan terdiri dari sel-sel reseptor keseimbangan dan seluruhnya
dengan manuver- manuver berhasil. tertutup oleh suatu substansi gelatin yang disebut kupula.1
Gerakan atau perubahan kepala dan tubuh akan
Anatomi dan Fisiologi Keseimbangan Perifer menimbulkan perpindahan cairan endolimfa di labirin
Alat vestibuler (alat keseimbangan) terletak di selanjutnya silia sel rambut akan menekuk. Tekukan silia
telinga dalam (labirin), terlindungi oleh tulang yang paling akan menyebabkan permeabilitas membran sel berubah,
keras yang dimiliki oleh tubuh. Labirirn secara umum sehingga ion kalsium akan masuk ke dalam sel yang
adalah telinga dalam , tetapi secara khusus dapat diartikan menyebabkan terjadinya proses depolarisasi dan akan
sebagai alat keseimbangan. Labirin terdiri atas labirin tulang merangsang pelepasan neurotransmitter eksitator yagn
dan labirin membran. Labirin membran terletak di dalam selanjutnya akan meneruskan impuls sensoris melalui saraf
labirin tulang dan bentuknya hampir menurut labirin tulang. aferen ke pusat keseimbangan di otak. Sewaktu berkas silia
Antara labirin membran dan labirin tulang terdapat terdorong ke arah berlawanan, maka terjadi hierpolarisasi.1
perilimfa, sedang endolimfa terdapat pada labirin membran. Organ vestibuler berfungsi sebagai transduser
Berat jenis cairan endolimfa lebih tinggi daripada cairan yang mengubah energi mekanik akibat rangsangan otolit
perilimfa. Ujung saraf vestibuler berada dalam lebirin dan gerakan endolimfa di dalam kanalis semisirkularis
membran yang terapung dalam perilimfa, yang berada menjadi energi biolistrik, sehingga dapat memberi informasi
dalam labirin tulang. Setiap labirin terdiri dari 3 kanalis mengenai perubahan posisi tubuh akibat percepatan linier
semi sirkularis (kss), yaitu kss horizontal (lateral), kss atau percepatan sudut. Dengan demikian dapat memberi
anterior (superior) dan kss posterior (inferior). Selain tiga informasi mengenai semua gerak tubuh yang sedang
kanalis ini terdapat pula utrikulus dan sakulus.1 berlangsung.1
Keseimbangan atau orientasi tubuh seseorang Sistem vestibuler berhubungan dengan sistem
terhadap lingkungan disekitarnya tergantung pada input tubuh yang lain , sehingga kelainannya dapat menimbulkan
gejala pada sistem tubuh bersangkutan. Gejala yang timbul
Dokter Muda THT-KL Periode Mei-Juli 2017 2
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

dapat berupa vertigo, rasa mual dan muntah . Pada jantung pada partikel kalsium yang bergerak bebas dalam kanalis
dapat berupa bradikardi atau takikardi dan pada kulit semisirkularis.4
reaksinya berupa keringat dingin.1 Patomekanisme BPPV dapat dibagi menjadi dua,
yaitu: 5,6
Definisi 1. Teori Kupulolitiasis
Vertigo berasal dari bahasa latin vertere yaitu Pada tahun 1962, Horald Schuknecht
memutar. Vertigo ialah adanya sensasi gerakan atau rasa mengemukakan teori ini dimana ditemukan
gerak dari tubuh seperti rotasi(memutar) tanpa sensasi partikel-partikel basofilik yang berisi kalsium
peputaran yang sebenarnya, dapat sekelilingnya karbonat dari fragmen otokonia (otolith) yang
terasaberputar atau badan yang berputar. Vertigo merupakan terlepas dari makula utrikulus yang
keluhan yang sangat mengganggu aktivitas kehidupan berdegenerasi dan menempel pada permukaan
sehari- hari.1 kupula. Kanalis semiriskularis posterior menjadi
Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV) sensitif akan gravitasi akibat partikel yang
adalah gangguan vestibuler yang paling sering ditemui, melekat pada kupula. Sama halnya seperti
dengan gejala rasa pusing berputar diikuti mual muntah benda berat diletakkan pada puncak tiang,
dan keringat dingin, yang dipicu oleh perubahan posisi bobot ekstra itu akan menyebabkan tiang sulit
kepala terhadap gaya gravitasi tanpa adanya keterlibatan untuk tetap stabil, malah cenderung miring.
lesi di susunan saraf pusat.1,2 Begitu halnya digambarkan oleh nistagmus dan
rasa pusing ketika kepala penderita dijatuhkan
Epidemiologi ke belakang posisi tergantung (seperti pada tes
BBPV sering ditemukan, kebanyakan diderita Dix-Hallpike). Kanalis semi sirkularis posterior
pada usia dewasa muda dan usia lanjut. Pada umumnya berubah posisi dari inferior ke superior, kupula
BPPV timbul pada kanalis posterior dari hasil penelitian bergerak secara utrikulofugal, dengan demikian
Herdman terhadap 77 pasien BPPV. Mendapatkan 49 pasien timbul nistagmus dan keluhan pusing (vertigo).
(64%) dengan kelainan pada kanalis posterior, 9 pasien Perpindahan partikel tersebut membutuhkan
(12%) pada kanalis anterior, dan 18 pasien (23%) tidak waktu, hal ini menyebabkan adanya masa laten
dapat ditentukan jenis kanal mana yang terlibat serta sebelum timbulnya pusing dan nistagmus.5,6
didapatkan satu pasien dengan keterlibatan pada kanalis 2. Teori Kanalitiasis
horizontal.1 Pada 1980 Epley mengemukakan teori
kanalitiasis, partikel otolith bergerak bebas
Etiologi didalam kanalis semi sirkularis. Ketika kepala
Pada sekitar 50% kasus, penyebabnya tidak dalam posisi tegak, endapan partikel tersebut
diketahui (idiopatik). Beberapa kasus BPPV dijumpai berada pada posisi yang sesuai dengan gaya
setelah mengalami jejas atau trauma kepala atau leher, gravitasi yang paling bawah. Ketika kepala
infeksi telinga tengah atau operasi stapedektomi dan proses direbahkan ke belakang, partikel ini berotasi ke
degenerasi pada telinga dalam juga merupakan penyebab atas di sepanjang lengkung kanalis semi
BPPV sehingga insiden BPPV meningkat dengan sirkularis. Hal ini menyebabkan cairan endolimfe
bertambahnya usia.3 mengalir menjauhi ampula dan menyebabkan
Banyak BPPV yang timbul spontan, disebabkan kupula membelok (deflected), sehingga terjadilah
oleh kelainan di otokonial berupa deposit yang berada di nistagmus dan pusing. Saat terjadi pembalikan
kupula bejana semisirkularis posterior. Deposit ini rotasi saat kepala ditegakkan kembali, terjadi
menyebabkan bejana menjadi sensitif terhadap perubahan pula pembelokan kupula, muncul pusing dan
gravitasi yang menyertai keadaan posisi kepala yang nistagmus yang bergerak ke arah berlawanan.
berubah.3 Digambarkan layaknya kerikil yang berada
dalam ban, ketika ban bergulir, kerikil akan
terangkat seberntar kemudian terjatuh kembali
Patogenesis dan Patofisiologi
karena gaya gravitasi. Jatuhnya kerikil tersebut
BPPV disebabkan ketika otolith yang terdiri dari
seolah-olah yang memicu organ saraf
kalsium karbonat yang berasal dari makula pada utrikulus
menimbulkan rasa pusing.5,6
yang lepas dan bergerak dalam lumen dari salah satu
Dibanding dengan teori
kanalis semisirkularis. Kalsium karbonat dua kali lebih
kupulolitiasis,teori ini dapat menerangkan
padat dibandingkan endolimfe, sehingga bergerak sebagai
keterlambatan sementara nistagmus, karena
respon terhadap gravitasi dan pergerakan akseleratif
partikel butuh waktu untuk mulai bergerak. Ketika
lain. Ketika kristal kalsium karbonat bergerak dalam
mengulangi maneuver kepala, otolith menjadi
kanalis semisirkularis (kanalitiasis), mereka menyebabkan
tersebar dan semakin kurang efektif dalam
pergerakan endolimfe yang menstimulasi ampula pada
menimbulkan vertigo serta nistagmus. Hal ini
kanal yang terkena, sehingga menyebabkan vertigo. Arah
menerangkan konsep kelelahan dari gejala
dari nistagmus ditentukan oleh eksitasi saraf ampula pada
pusing.1
kanal yang terkena oleh sambungan langsung dengan otot
Bila terjadi trauma pada bagian kepala, misalnya,
ektraokular. Setiap kanal yang terkena kanalitiasis memiliki
setelah benturan keras, otokonia yang terdapat pada utikulus
karakteristik nistagmus tersendiri. Kanalitiasis mengacu
Dokter Muda THT-KL Periode Mei-Juli 2017 3
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

dan sakulus terlepas. Otokonia yang terlepas ini kemudian Penegakan Diagnosis
memasuki kanalis semisirkularis sebagai kanalit. Adanya 1. Anamnesa1,8
kanalit didalam kanalis semisirkularis ini akan a) Tanyakan bentuk vertigonya: melayang, goyang,
menyebabkan timbulnya keluhan vertigo pada BPPV. Hal berputar, rasa naik perahu dan sebagainya.
inilah yang mendasari BPPV pasca trauma kepala.3 b) Perlu diketahui juga keadaan yang memprovokasi
timbulnya vertigo: perubahan posisi kepala dan
tubuh, keletihan, ketegangan.
c) Profil waktu : apakah timbulnya akut atau perlahan-
lahan, hilang timbul, paroksismal, kronik, progresif
atau membaik. Beberapa penyakit tertentu
mempunyai profil waktu yang khas.
d) Apakah juga ada gangguan pendengaran yang
biasanya menyertai/ditemukan pada lesi alat
vestibuler atau n. vestibuler.
e) Penggunaan obat-obatan seperti streptomisin,
kanamisin, salisilat, antimalaria dan lain-lain yang
diketahui ototoksik/vestibulototoksik dan adanya
penyakit sistemik seperti anemi, penyakit jantung,
hipertensi, hipotensi, penyakit paru juga perlu
ditanyakan. Juga kemungkinan trauma akustik.
Gambar 2. Patogenesis BPPV
2. Pemeriksaan Fisik
Diagnosis BPPV pada kanalis posterior dan
Alasan terlepasnya kristal kalsium dari makula
anterior dapat ditegakkan dengan cara memprovokasi dan
belum dipahami dengan pasti. Debris kalsium dapat pecah
mengamati respon nigtasmus yang abnormal dan respon
karena trauma atau infeksi virus, tapi pada banyak keadaan
vertigo dari kanalis semi sirkularis yang terlibat.
dapat terjadi tanpa trauma atau penyakit yang diketahui.
Pemeriksaan dapat melakukan perasat Dix-Hallpike atau
Mungkin ada kaitannya dengan perubahan protein dan
side lying. Perasat Dix-Hallpike lebih sering digunakan
matriks gelatin dari membran otolith yang berkaitan dengan
karena pada perasat tersebut posisi kepala sangat sempurna
usia. Pasien dengan BPPV diketahui lebih banyak terkena
untuk Canalith Repositioning Treatment.1,4
osteopenia dan osteoporosis daripada kelompok kontrol, dan
a) Pemeriksaan Dix-Hallpike
mereka dengan BPPV berulang cenderung memiliki skor
Pemeriksaan Dix-Hallpike merupakan
densitas tulang yang terendah. Pengamatan ini
pemeriksaan klinis standar untuk pasien BPPV. Perasat
menunjukkan bahwa lepasnya otokonia dapat sejalan
Dix-Hallpike secara garis besar terdiri dari dua gerakan
dengan demineralisasi tulang pada umumnya. Tetap perlu
yaitu perasat Dix-Hallpike kanan pada bidang kanal
ditentukan apakah terapi osteopenia atau osteoporosis
anterior kiri dan kanal posterior kanan dan perasat Dix-
berdampak pada kecenderungan terjadinya BPPV berulang.4
Hallpike kiri pada bidang posterior kiri.1
BPPV dapat disebabkan baik oleh kanalitiasis
Pada pemeriksaan Dix- Hallpike diperhatikan
ataupun kupulolitiasis dan secara teori dapat mengenai
adanya nistagmus, lakukan uji ini ke kanan dan kiri.Dari
ketiga kanalis semisirkularis, walaupun terkenanya kanalis
posisi duduk di atas tempat tidur, penderita dibaringkan
superior (anterior) sangat jarang. Bentuk yang paling
kebelakang dengan cepat, sehingga kepalanya
sering adalah bentuk kanalis posterior, diikuti bentuk
menggantung 45di bawah garis horizontal, kemudian
lateral. Sedangkan bentuk kanalis anterior dan bentuk
kepalanya dimiringkan 45ke kanan lalu ke kiri.
polikanalikular adalah bentuk yang paling tidak umum. 4
Perhatikan saat timbul dan hilangnya vertigo dan
nistagmus, dengan uji ini dapat dibedakan apakahlesinya
Gejala dan Tanda perifer atau sentral. Tunggu 40 detik sampai respon
Gejala-gejala klinis dari BPPV adalah pusing, abnormal timbul. Penilaian respon pada monitor
ketidakseimbangan, sulit untuk berkonsentrasi, dan mual. dilakukan selama kurang lebih 1 menit atau sampai
Kegiatan yang dapat menyebabkan timbulnya gejala dapat respon menghilang.1,8
berbeda-beda pada tiap individu, tetapi gejala dapat
dikurangi dengan perubahan posisi kepala mengikuti arah
gravitasi. Gejala dapat timbul dikarenakan perubahan posisi
kepala seperti saat melihat keatas, berguling, atau pun saat
bangkit dari tempat tidur. Benign Paroxysmal Positional
Vertigo sendiri dapat dialami dalam durasi yang cepat
ataupun terjadi sepanjang hidup, disertai gejala yang terjadi
dengan pola sedang yang berbeda-beda tergantung pada
durasi, frekuensi, and intensitas. BPPV tidak dianggap
sebagai sesuatu yang membahayakan kehidupan penderita.
Bagaimanapun, BPPV dapat mengganggu perkerjaan dan
kehidupan sosial penderita.1,8
Dokter Muda THT-KL Periode Mei-Juli 2017 4
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

Gambar 4. Perasat Sidelying

Pada orang normal nistagmus dapat timbul pada


Gambar 3. ManuverDix-Hallpike
saat gerakan provokasi ke belakang, namun saat gerakan
selesai dilakukan tidak tampak lagi nistagmus. Pada pasien
Interpretasinya adalah jika normal tidak timbul
BPPV setelah provokasi ditemukan nistagmus yang timbul
vertigo dan nistagmus dengan mata terbuka. Abnormal
lambat, 40 detik, kemudian nistagmus menghilang kurang
timbulnya nistagmus posisional yang pada BPPV
dari 1 menit jika penyebabnya kanalitiasis, pada
mempunyai 4 ciri, yaitu: ada masa laten, lamanya kurang
kupololitiasis nistagmus dapat terjadi lebih dari 1 menit,
dari 30 detik, disertai vertigo yang lamanya sama dengan
biasanya serangan vertigo berat dan timbul bersamaan
nistagmus, dan adanya fatigue, yaitu nistagmus dan vertigo
dengan nistagmus.1,4
yang makin berkurang setiap kali manuver diulang.1
Pemeriksaan dapat mengidentifikasi jenis kanal
yang terlibat dengan mencatat arah fase cepat nistagmus Penatalaksanaan
yang abnormal dengan mata pasien menatap lurus Penatalaksanaan BPPV meliputi observasi, obat-
kedepan:1,4 obatan untuk menekan fungsi vestibuler
- Fase cepat ke atas, berputar kekanan menunjukan (vestibulesuppressan), reposisi kanalit, dan pembedahan.
BPPV pada kanalis posterior kanan Dasar pemilihan tatalaksana berupa observasi adalah karena
- Fase cepat ke atas, berputar kekiri menunjukan BPPV dapat mengalami resolusi sendiri dalam waktu
BPPV pada kanalis posterior kiri mingguan atau bulanan. Oleh karena itu sebagian ahli hanya
- Fase cepat ke bawah, berputar kekanan menyarankan observasi. Akan tetapi selama waktu observasi
menunjukan BPPV pada kanalis anterior kanan tersebut pasien tetap menderita vertigo. Akibatnya pasien
- Fase cepat ke bawah, berputar kekiri menunjukan dihadapkan pada kemungkinan terjatuh bila vertigo tercetus
BPPV pada kanalis anterior kanan pada saat ia sedang beraktivitas.1,5
b) Perasat Sidelying Obat-obatan penekan fungsi vestibuler pada
Terdiri dari dua gerakan yaitu perasat umumnya tidak menghilangkan vertigo. Istilah
sidelying kanan yang menempatkan kepala pada posisi vestibulosuppresant digunakan untuk obat-obatan yang
di mana kanalis anterior kiri/kanalis posterior kanan dapat mengurangi timbulnya nistagmus akibat
pada bidang tegak lurus garis horizontal dengan kanal ketidakseimbangan sistem vestibuler. Pada sebagian pasien
posterior pada posisi paling bawah, dan perasat pemberian obat-obat ini memang mengurangi sensasi
sidelying kiri yang menempatkan kepala pada posisi vertigo, namun tidak menyelesaian masalahnya. Obat-obat
dimana kanalis anterior kanan dan kanalis posterior kiri ini hanya menutupi gejala vertigo. Pemberian obat-obat ini
pada bidang tegak lurus garis horizontal dengan kanal dapat menimbulkan efek samping berupa rasa mengantuk.
posterior pada posisi paling bawah.1,4 Obat-obat yang diberikan diantaranya diazepam dan
Pasien duduk pada meja pemeriksaan dengan amitriptilin. Betahistin sering digunakan dalam terapi
kaki menggantung di tepi meja , kepala ditegakkan ke vertigo. Betahistin adalah golongan antihistamin yang
sisi kanan, tunggu 40 detik sampai timbul respon diduga meningkatkan sirkulasi darah ditelinga dalam dan
abnormal. Pasien kembali ke posisi duduk untuk untuk mempengaruhi fungsi vestibuler melalui reseptor H3. 4,5
dilakukan perasat sidelying kiri, pasien secara cepat Selain terapi dengan medikamentosa, juga
dijatuhkan ke sisi kiri dengan kepala ditolehkan 45 0 ke dilakukan berbagai macam perasat dan gerakan latihan. Ada
kanan. Tunggu 40 detik sampai timbul respon tiga macam perasat yang digunakan untuk menanggulangi
abnormal.1,4 BPPV, yaitu CRT (Canalith Repositioning Treatment),
perasat Liberatory, dan latihan Brandt-Daroff. Lebih baik,
kanalitiasis pada anterior dan posterior diterapi dengan
CRT. Bila terdapat kupolitiasis, dapat menggunakan perasat
Liberatory. Latihan Brandt-Daroff dilakukan bila basih
terdapat gejala sisa ringan.1,4
Dokter Muda THT-KL Periode Mei-Juli 2017 5
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

a) CRT (Canalith Repositioning Treatment).


Perasat ini dilakukan bila yang terlibat adalah
kanal posterior dan anterior. Perasat ini dimulai pada
posisi Dix-Hallpike yang menimbulkan respon abnormal
dengan cara kepala ditahan pada posisi tersebut selama
1 2 menit. Kemudian kepala direndahkan dan diputar
secara perlahan ke kiri dan dipertahankan selama
beberapa saat. Setelah itu, badan pasien dimiringkan
dengan kepala tetap dipertahankan pada posisi
menghadap ke kiri dengan sudut 45o, sehingga kepala
menghadap ke bawah, melihat ke lantai. Akhirnya
pasien kembali ke posisi duduk, dengan kepala
menghadap kedepan. Setelah terapi ini pasien dilengkapi
dengan menahan leher dan disarankan untuk tidak
menunduk, berbaring, membungkukkan badan selama 1
hari. Pasien harus tidur pada posisi duduk dan harus
Gambar 6. Manuver Semont Liberatory
tidur pada posisi sehat untuk 5 hari.1,4

c) Latihan Brandt-Daroff
Latihan Brandt Daroff merupakan latihan yang
dilakukan di rumah oleh pasien sendiri tanpa bantuan
terapis. Pasien melakukan gerakan-gerakan posisi duduk
dengan kepala menoleh 450, lalu badan dibaringkan ke
sisi yang berlawanan. Posisi ini dipertahankan selama
30 detik. Selanjutnya pasien kembali ke posisi duduk 30
detik. Setelah itu pasien menolehkan kepalanya 450 ke
sisi yang lain, lalu badan dibaringkan ke sisi yang
berlawanan selama 30 detik. Latihan ini dilakukan
secara rutin 10-20 kali. 3 seri dalam sehari.1,4

Gambar 5. CRT kanan

b) Perasat Liberatory
Perasat Liberatory, yang dikembangkan oleh
Semont, juga dibuat untuk memindahkan otolith dari
kanal semisirkularis. Tipe perasat yang dilakukan
tergantung dari jenis kanal mana yang terlibat, apakah
kanal anterior atau poterior. Bila terdapat keterlibatan
kanal posterior kanan, dilakukan perasat Liberatory
kanan.1,4
Perasat dimulai dengan penderita diminta untuk
duduk pada meja pemeriksaan dengan kepala diputar
mnghadap ke kiri 45o. Pasien yang duduk dengan kepala
menghadap ke kiri, secara cepat dibaringkan ke sisi
Gambar 7.Latihan Brandt-Daroff
kanan dengan kepala menggantung ke bahu kanan.
Setelah satu menit, pasien digerakkan secara cepat ke
Tindakan bedah hanya dilakukan bila prosedur
posisi duduk awal dan untuk ke posisi Side-Lying kiri
reposisi kanalit gagal dilakukan. Terapi ini bukan terapi
dengan kepala menoleh 45o ke kiri. Pertahankan
utama karena terdapat risiko besar terjadinya komplikasi
penderita dalam posisi ini selama 1 menit dan perlahan-
berupa gangguan pendengaran dan kerusakan nervus
lahan kembali ke posisi duduk. Penopang leher
fasialis. Tindakan yang dapat dilakukan berupa oklusi
kemudian dikenakan dan di beri instruksi yang sama
kanalis semisirkularis posterior, pemotongan nervus
dengan pasien yang diterapi dengan CRT.1,4
vestibuler dan pemberian aminoglikosida transtimpanik.5
Bila kanal anterior kanan yang terlibat, perasat
yang dilakukan sama, namun kepala diputar menghadap
ke kanan. Komplikasi
a. Canal Switch
Selama melakukan manuver untuk mengembalikan
posisi kanal vertikal, partikel-partikel yang
berpindah tempat dapat bermigrasi hingga sampai ke
Dokter Muda THT-KL Periode Mei-Juli 2017 6
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

kanal lateral, dalam 6 sampai 7% dari kasus. Pada - Riwayat hipertensi (+) sejak 10 tahun yang lalu,
kasus ini, nistgamus yang bertorsional menjadi minum obat candesartan 1x8 mg, tidak rutin
horizontal dan geotropik.7 minum obat, tidak rutin kontrol.
b. Canalith Jam - Riwayat DM (+) sejak 5 tahun yang lalu, tidak
Selama melakukan reposisi manuver, beberapa rutin minum obat, tidak rutin kontrol
penderita akan merasakan beberapa gejala, seperti - Riwayat kolesterol darah tinggi tidak diketahui
vertigo yang menetap, mual, muntah dan - Riwayat telinga berdenging (-)
nistagmus.7 - Riwayat trauma pada telinga (-)
- Riwayat trauma kepala (-)
Prognosis - Riwayat sering terpapar bising atau suara keras (-)
BPPV memiliki onset akut dan remisi lebih dari - Riwayat telinga terasa penuh (-)
beberapa bulan. Namun, hampir 30% pasien memiliki gejala - Riwayat keluar cairan dari telinga(-)
lebih dari satu tahun. Kebanyakan pasien membaik dengan - Riwayat hidung tersumbat saat ini (-)
manuver reposisi. Pasien akan mengalami rekuren dan - Riwayat penurunan berat badan yang drastis (-)
remisi yang tidak dapat diprediksi, dan angka terjadinya
- Riwayat pusing berputar sebelumnya ada, dibawa
rekurensi dapat 10-15% per tahun. Pasien-pasien ini dapat
berobat ke dokter umum, minum obat betahistin
mesilat tablet.
dibantu dengan manuver reposisi yang berulang. Pasien
Riwayat Penyakit Dahulu:
dapat beradaptasi dengan tidak melakukan posisi tertentu
- Riwayat hipertensi (+), riwayat DM (+), riwayat
untuk mencegah vertigo.9
keganasan (-). Riwayat keluhan seerti ini
sebelumnya (+).
LAPORAN KASUS
Riwayat Penyakit Keluarga:
Anamnesis
- Riwayat penyakit keluarga yang berhubungan
Identitas Pasien
dengan keluhan pasien tidak ada
Nama : Masril
No. RM : 61 39 30 Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi dan
Umur : 64 tahun Kebiasaan
- Pekerjaan sebagai pensiunan PNS
Ibu Kandung : Rasia
Tanggal Masuk : 10 Maret 1953
Alamat : Siteba Pemeriksaan Fisik
Suku : Minang Tanda Vital
Agama : Islam - Keadaan Umum : Sakit sedang
- Kesadaran : Komposmentis Kooperatif
Keluhan Utama: - Tekanan Darah : 145/90 mmHg
Pusing berputar sejak 9 jam sebelum masuk rumah - Nadi : 91 x/ Menit
sakit
- Pernafasan : 19 x/ Menit
Riwayat Penyakit sekarang: - Suhu : 36,80C
- Pusing awalnya dirasakan pasien saat sedang - TB : 164 cm
duduk lalu merebahkan diri, ketika akan kembali - BB : 87 Kg
ke posisi duduk pasien merasa berputar-putar,
dirasakan lingkungan berputar. Pusing dipengaruhi Status Generalis
oleh perubahan posisi kepala. Pusing bertambah - Kepala : Normocepal
bila pasien miring ke kanan dan bila pasien
- Leher : Tidak teraba pemebesaran KBG
membuka mata. Tidak ada gangguan penglihatan
selama keluhan ini dirasakan. Sebelum ke rumah - Kulit : Tidak ada kelainan
sakit pasien sudah minum betahistin mesilat 1 - Rambut : Tidak ada kelainan
tablet. - Mata : Anemis (-), Sklera ikterik (-)
- Mual ada, muntah tidak ada. - Thorax : Diharapkan dalam batas normal
- Penurunan pendengaran ada pada telinga kiri. - Jantung : Diharapkan dalam batas normal
- Abdomen : Diharapkan dalam batas normal

Status Lokalis THT


1. Telinga
Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra
Kelainan Kongenital Tidak ada Tidak ada
Trauma Tidak ada Tidak ada
Radang Tidak ada Tidak ada
Daun Telinga
Kelainan Metabolik Tidak ada Tidak ada
Nyeri Tarik Tidak ada Tidak ada
Nyeri Tekan Tragus Tidak ada Tidak ada
Liang dan Dinding Telinga Cukup Lapang Cukup Lapang Cukup Lapang
Dokter Muda THT-KL Periode Mei-Juli 2017 7
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

Sempit Tidak ada Tidak ada


Hiperemis Tidak ada Tidak ada
Edema Tidak ada Tidak ada
Massa Tidak ada Tidak ada
Bau Tidak ada Tidak ada
Warna Tidak ada Tidak ada
Sekret/ Serumen
Jumlah Tidak ada Tidak ada
Jenis Tidak ada Tidak ada

Membran Timpani
Warna Putih Mutiara Putih mutiara
Refleks Cahaya (+) (+)
Utuh Bulging Tidak ada Tidak ada
Retraksi Tidak ada Tidak ada
Atrofi Tidak ada Tidak ada
Jumlah Perforasi Cukup Lapang Cukup Lapang
Jenis Tidak ada Tidak ada
Perforasi
Kuadran Tidak ada Tidak ada
Pinggir Tidak ada Tidak ada

Gambar Membran Timpani

Tanda Radang Cukup Lapang Cukup Lapang


Fistel Tidak ada Tidak ada
Mastoid
Sikatrik Tidak ada Tidak ada
Pinggir Tidak ada Tidak ada
Rhinne (+) (+)
Weber Lateralisasi ke kanan
Tes Garpu Tala
Schwabach Sama memendek
Kesimpulan Tuli sensorineural auricula sinistra
Audiometri Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Timpanometri Tidak dilakukan Tidak dilakukan

2. Hidung
Pemeriksaan Kelainan Dextra Sinistra
Deformitas Tidak ada Tidak ada
Kelainan congenital Tidak ada Tidak ada
Hidung luar Trauma Tidak Ada Tidak ada
Radang Tidak ada Tidak ada
Massa Tidak ada Tidak ada

3. Sinus paranasal
Pemeriksaan Kelainan Dextra Sinistra

Deformitas Tidak ada Tidak ada


Sinus Paranasal Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada
Nyeri ketok Tidak ada Tidak ada

4. Rinoskopi Anterior
Pemerikssaan Dextra Sinistra

Vibrise Ada Ada


Vestibulum Radang Tidak ada Tidak ada

Kavum nasi Cukup lapang (N) Cukup lapang Cukup lapang


Dokter Muda THT-KL Periode Mei-Juli 2017 8
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

Sempit
Lapang
Lokasi Tidak Ada Tidak Ada
Jenis Tidak Ada Tidak Ada
Sekret Jumlah Tidak Ada Tidak Ada
Bau Tidak Ada Tidak Ada
Ukuran Eutrofi Eutrofi
Konka inferior
Warna Merah muda Merah muda
Permukaan Licin Licin
Edema Tidak ada Tidak ada
Ukuran Eutrofi Eutrofi
Warna Merah muda Merah muda
Konka media
Permukaan Licin Licin
Edema Tidak ada Tidak ada
Cukup lurus/deviasi Tidak ada deviasi

Permukaan Licin Licin


Warna Merah muda Merah muda
Spina Tidak ada Tidak ada
Septum Krista Tidak ada Tidak ada
Abses Tidak ada Tidak ada
Perforasi Tidak ada Tidak ada
Lokasi Tidak ada Tidak ada
Bentuk Tidak ada Tidak ada
Ukuran Tidak ada Tidak ada
Permukaan Tidak ada Tidak ada
Massa
Warna Tidak ada Tidak ada
Konsistensi Tidak ada Tidak ada
Mudah digoyang Tidak ada Tidak ada
Pengaruh vasokonstriktor Tidak ada Tidak ada

5. Rinoskopi Posterior : Tidak dilakukan

Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra


Cukup lapang (N)
Koana Sempit
Lapang
Warna
Mukosa Edem
Jaringan granulasi
Ukuran
Konka inferior Warna
Permukaan
Edem
Adenoid Ada/tidak
Muara tuba eustachius Tertutup secret
Edem mukosa
Lokasi
Ukuran
Massa Bentuk
Permukaan
Post Nasal Drip Ada/tidak
Jenis
6. Orofaring dan Mulut

Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra

Palatum mole + Arkus faring Simetris/tidak Simetris Simetris


Warna Merah muda Merah muda
Edema Tidak ada Tidak ada
Dokter Muda THT-KL Periode Mei-Juli 2017 9
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

Bercak/eksudat Tidak ada Tidak ada


Dinding Faring Warna Merah muda Merah muda
Permukaan Licin Licin
Tonsil Ukuran T1 T1
Warna Merah muda Merah muda
Permukaan Licin Licin
Kripti Tidak melebar Tidak melebar
Detritus Tidak ada Tidak ada
Eksudat Tidak ada Tidak ada
Perlengketan dengan pilar Tidak ada Tidak ada
Peritonsil Warna Merah muda Merah muda
Edema Tidak ada Tidak ada
Abses Tidak ada Tidak ada
Tumor Lokasi
Bentuk
Ukuran Tidak ada
Permukaan
Konsistensi
Karies/radiks Ada Ada
Gigi
Kesan Hygiene mulut kurang baik
Warna Merah muda
Bentuk Normal
Lidah
Deviasi Tidak ada
Massa Tidak ada

7. Laringoskopi Indirek : Tidak dilakukan

Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra


Bentuk
Warna
Epiglotis Edema
Pinggir rata/tidak
Massa
Warna
Ariteniod Edema
Massa
Gerakan
Warna
Ventrikular band Edema
Massa
Warna
Plica vokalis Gerakan
Pingir medial
Massa
Subglotis/trakea Massa
Sekret
Sinus piriformis Massa
Sekret
Valekula Massa
Sekret ( jenisnya )
Tes Keseimbangan Perasat Hallpike
- Romberg test : Dapat dilakukan - Dix hallpike dextra : vertigo (+) nistagmus (-)
- Romberg test yang dipertajam : Oleng ke arah kanan - Dix hallpike sinistra : Vertigo (-) nistagmus (-)
- Stepping test : Berubah sudut 30 jarak berubah 25 cm
Tes Koordinasi Nervi Kranialis
- Nose to finger test : Dapat dilakukan NI : penciuman baik
- Past pointing test : Dapat dilakukan N II : tajam penglihatan baik,
- Supinasi-Pronasi : Dapat dilakukan lapangan pandang normal, melihat warna baik
- Tes tumit ke lutut : Dapat dilakukan
Dokter Muda THT-KL Periode Mei-Juli 2017 10
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

N III, IV, VI : pupil bentuk bulat, posisi Diagnosis Kerja


sentral, isokor : 3mm/3mm, RC +/+, gerak bola mata Benign Paroxysma Positional Vertigo Posterior Kanan
bebas ke segala arah Diagnosis Tambahan
NV : refleks kornea (+), refleks Tuli sensorineural AS
masseter (+) Diagnosis Banding
N VII : raut wajah simetris, plika Vertigo Sentral
nasolabialis simetris
N VIII : tuli sensorineural Pemeriksaan Penunjang
N IX : sensasi lidah 1/3 belakang baik , Hasil laboratorium:
reflek muntah ada - Hb: 15,1 g/dL
NX : arkus faring simetris, uvula di - Leukosit: 7730/mm3
tengah - Trombosit: 186.000/mm3
N XI : dapat menoleh dan mengangkat - Ht: 44%
bahu ke kanan dan kiri - GDS : 305 mg/dl
N XII : kedudukan lidah simetris di dalam - Ureum : 22 mg/dl
dan luar rongga mulut, tremor (-), fasikulasi (-), atrofi (-) - Kreatinin :1,1 mg/dl
Refleks patologis : kanan kiri - Natrium : 135 mmol/l
Hoffman-Tromner - - - Kalium : 3,8 mmol/l
Babinsky - - - SGOT : 51 u/l
Chaddock - - - SGPT : 65 u/l
Gordon - -
Oppenheim - - Pemeriksaan Anjuran
Shcaeffer - - - Audiometri
- Elektronistagmografi

Tatalaksana
- CRT

Edukasi
- Berhati-hati dalam perubahan posisi tiba-tiba.
- Brandt-Daroff Exercise

Prognosis
- Qou ad vitam : bonam
- Quo ad sanam: bonam

Diskusi
Resume Pasien Tn.M berusia 64 tahun ditegakkan
Anamnesis
diagnosis kerja dengan BPPV posterior kanan berdasarkan
Pusing sejak 9 jam sebelum masuk rumah sakit awalnya anamnesis dan pemeriksaan fisik. Keluhan utama pasien
dirasakan pasien saat sedang duduk lalu merebahkan diri, yaitu pusing sejak 9 jam sebelum masuk rumah sakit,
ketika akan kembali ke posisi duduk pasien merasa awalnya dirasakan pasien saat sedang duduk lalu
berputar-putar, dirasakan lingkungan berputar. Pusing merebahkan diri, ketika akan kembali ke posisi duduk
dipengaruhi oleh perubahan posisi kepala. Pusing bertambah pasien merasa berputar-putar, dan dirasakan lingkungan
bila pasien miring ke kanan dan bila pasien membuka mata.
sekitar berputar. Pusing dipengaruhi oleh perubahan posisi
Tidak ada gangguan penglihatan selama keluhan ini
dirasakan. Sebelum ke rumah sakit pasien sudah minum kepala. Pusing bertambah bila pasien miring ke kanan dan
betahistin mesilat 1 tablet. bila pasien membuka mata.
Mual ada, muntah tidak ada. Penurunan pendengaran Pasien BPPV akan mengeluh jika kepala berubah
ada pada telinga kiri. Riwayat hipertensi ada sejak 10 tahun pada suatu keadaan tertentu. Pasien akan merasa berputar
yang lalu, minum obat candesartan 1x8 mg, tidak rutin atau merasa sekelilingnya berputar jika akan ke tempat
minum obat, tidak rutin kontrol. Riwayat DM ada sejak 5 tidur, berguling dari satu sisi ke sisi lainnya, bangkit dari
tahun yang lalu, tidak rutin minum obat, tidak rutin control.
tempat tidur, mencapai sesuatu yang tinggi, menggerakkan
Riwayat pusing berputar sebelumnya ada, dibawa berobat ke
dokter umum, minum obat betahistin mesilat tablet. kepala ke belakang atau membungkuk. Kadang-kadang
Tidak ditemukan adanya riwayat telinga berdenging, disertai rasa mual dan seringkali pasien merasa cemas.
riwayat trauma pada telinga, riwayat trauma kepala, riwayat Penderita biasanya dapat mengenali keadaan ini dan
sering terpapar bising atau suara keras, riwayat telinga berusaha menghindarinya dengan tidak melakukan gerakan
terasa penuh, riwayat keluar cairan dari telinga, riwayat yang dapat menimbulkan vertigo.10
hidung tersumbat saat ini, riwayat penurunan berat badan Pada umumnya BPPV timbul pada kanalis
yang drastis.
posterior, dari hasil penelitian Herdman terhadap 77 pasien
Pemeriksaan Fisik
Tes Keseimbangan BPPV, mendapatkan 49 pasien (64%) dengan kelainan pada
- Romberg test yang dipertajam : Oleng ke arah kanan kanalis posterior, 9 pasien (12%) pada kanalis anterior, dan
- Stepping test : berubah sudut 30 jarak berubah 25 cm 18 pasien (23%) tidak dapat ditentukan jenis kanal mana
Perasat Hallpike yang terlibat serta didapatkan 1 pasien dengan keterlibatan
- Dix hallpike dextra : vertigo (+) nistagmus (+) pada kanalis horizontal.1
- Dix hallpike sinistra : Vertigo (-) nistagmus (-)
Dokter Muda THT-KL Periode Mei-Juli 2017 11
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

Pada pasien didapatkan oleng kea rah kanan pada Vertigo. Otolaryngology-Head and Neck Surgery.
romberg test yang dipertajam, dan pada stepping test 2008;139: S47-S81.
didapatkan perubahan posisi sekitar 30 dan perubahan jarak 8. Akbar M. Diagnosis Vertigo. Makassar: Fakultas
25 cm. Pada pasien juga dilakukan manuver dix-hallpike Kedokteran Universitas Hasanuddin. 2013.
dimana pada dix hallpike kanan nistagmus tidak terlalu 9. Johnson J & Lalwani AK. Vestibular Disorders.
terlihat tapi pasien mengeluhkan pusing berputar. Hal ini Dalam: Lalwani AK (eds). Current Diagnosis &
juga dipengaruhi oleh obat betahistin mesilat yang treatment in Otolaryngology- Head & Neck
dikonsumsi pasien sebelum datang ke rumah sakit. Surgery. New York : Mc Graw Hill Companies.
Pemeriksaan Dix-Hallpike merupakan 2007.
pemeriksaan klinis standar untuk pasien BPPV. Pada 10. Johnson AJ & Lalwani AK. Benign Paroxysmal
pemeriksaan Dix- Hallpike diperhatikan adanya nistagmus Positional Vertigo. Dalam : Lalwani AK (eds).
dan ditanyakan keluhan vertigo, lakukan uji ini ke kanan Current Diagnosis & Treatment in
dan kiri.Dari posisi duduk di atas tempat tidur, penderita Otolaryngology-Head & Neck Surgery. New York
dibaringkan kebelakang dengan cepat, sehingga kepalanya : Mc Graw Hill Companies 2006.
menggantung 45di bawah garis horizontal, kemudian 11. Fife TD, Iverson DJ, Lempert T, Furman JM,
kepalanya dimiringkan 45ke kanan lalu ke kiri. Perhatikan Baloh RW, et al. Practice Parameter: Therapies
saat timbul dan hilangnya vertigo dan nistagmus. BPPV for Benign Paroxysmal Positional Vertigo (An
Evidencebased Review): Report of the Quality
pada kanalis posterior kanan akan terlihat arah fase cepat
Standards Subcommittee of The American
nistagmus berputar ke kanan.1,4 Academy of Neurology. Neurol. 2008. 70:2067
Pada pasien dilakukan tindakan Canalith 2074.
Reposition Treatment yang bertujuan untuk memasukkan 12. Herdman SJ (eds). Vestibular Rehabilitation 3rd
otolith ke utrikulus. Reposisi kanalit dinilai lebih efektif ed. Philadelphia: F.A. Davis Co. 2007.
dibanding obat-obatan ataupun terapi latihan lainnya.
Canalith Reposition Treatment adalah prosedur yang paling
umum dan terbukti secara empiris untuk BPPV kanal
posterior.11,12 American Academy of Otolaryngology-Head
and Neck Surgery tidak merekomendasikan pemakaian
obat-obat vestibular suppressant, termasuk antihistamin, dan
benzodiazepine untuk mengontrol BPPV.7 American
Academy of Neurology juga melaporkan bahwa tidak ada
bukti yang mendukung penggunaan rutin obat-obatan untuk
menatalaksana penyakit.11

Daftar Pustaka

1. Bashiruddin J, Entjep H, dan Widayat A.


Gangguan Keseimbangan. Dalam: Soepardi EA,
et al.(eds). Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga
Hidung Tenggorok Kepala dan Leher Edisi
Keenam. Jakarta: Balai Penerbit FK UI. 2010.
hlm. 94-98.
2. Edward Y, & Roza Y. Diagnosis dan
Tatalaksana Benign Paroxysmal Positional
Vertigo Horizontal Berdasarkan Head Roll
Test. 2014. Available from:
http://jurnal.fk.unand.ac.id/index.php/jka/article/vi
ewFile/31/26 [Accessed 10 Juni 2017].
3. Riyanto B. Vertigo: Aspek Neurologi Jakarta:
Cermin dunia Kedokteran. 2004. 144: 41-46
4. Fife DT. Benign Paroxysmal Positional Vertigo.
Semin Neurol Journal. 2009. 29:500-508
5. Li J. Benign paroxysmal positioning vertigo.
2010. Diakses dari : www.emedicine.com. Pada
tanggal 10 Juni 2017.
6. Hain CT. Benign Paroxysmal Positioning Vertigo.
American Hearing Research Foundation. 2007.
Diakses dari : www.american-hearing.org. Pada
tanggal 10 Juni 2017
7. Bhattacharyya N, Baugh FR, Orvidas L. Clinical
Practice Guideline: Benign Paroxysmal Positional