Anda di halaman 1dari 12

LAPORAN PENDAHULUAN

GANGGUAN RASA AMAN DAN NYAMAN (NYERI)


RUANG MAWAR RSUD SUNAN KALIJAGA DEMAK

Disusun oleh :
EFIYATUL MAS HAWADAH
1201030

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA
SEMARANG
2013
LAPORAN PENDAHULUAN
GANGGUAN RASA AMAN DAN NYAMAN
(NYERI)

A. Pengertian
Nyeri adalah suatu perasaan yang tidak menyenangkan dan
disebabkan oleh stimulus spesifik seperti mekanik, termal, kimia atau
elektrik pada ujung-ujung syaraf serta dapat diserahterimakan kepada orang
lain.
Nyeri adalah suatu sensori yang tidak menyenangkan dari suatu
pengalaman emosional disertai kerusakan jaringan secara aktual maupun
potensial atau kerusakan jaringan secara menyeluruh.

B. Penyebab/ Faktor Predisposisi


Faktor fisiologis
- Efek opium yang diproduksi tubuh menghasilkan zat kimia yang
berfungsi sebagai regulator dalam beradaptasi terhadap nyeri.
Faktor psikososial
- Kebudayaan
- Lingkungan ; seseorang mempengaruhi persepsi dan respon sakit
- Emosi : mempengaruhi persepsi sakit
- Harapan ; adanya orang lain
- Sistem nilai : individu berpengaruh terhadap persepsi dan respon
nyeri
- Pengalaman terdahulu : pengalaman terdahulu tentang rasa sakit
mempengaruhi persepsi rasa sakit.
- Usia : usia sering mempengaruhi persepsi sakit individual
C. Klasifikasi
1. Nyeri akut
Selang waktunya lebih singkat dengan tanda tanda klinis antara laina
berkeringat banyak, tekanan darah naik, nadi naik, pucat dan dengan
respon pasien, umunya menaggis, teriak atau mengusap daerah yang
nyeri.
2. Nyeri kronik
Mempunyai selang waktu yang lebik lama dan dapat berlangsung lebih
dari enam bulan.
3. Nyeri intensitasnya
- nyeri berat ( 7 10 )
- nyeri sedang ( 3 6 )
- nyeri ringan ( 0 3 )
4. Nyeri berdasarkan tempatnya
a. Pheriperal pain, yakni nyeri yang terasa pada permukaan
tubuh,misalnya pada kulit, mukosa.
b. Deep pain, yaitu nyeri yang terasa pada permukaan tubuh yang lebih
dalam atau pada organ-organ tubuh visceral.
c. Refered pain, yakni nyeri dalam yang disebabkan karena penyakit
organ/struktur dalam tubuh yang ditransmisikan kebagian tubuh di
daerah yang berbeda, bukan daerah asal nyeri.
d. Central pain, yaitu nyeri yang terjadi karena perangsangan pada
sistem saraf pusat, spinal cord, batang otak, talamus dan lain-lain.
5. Nyeri berdasarkan sifatnya
a. Incidental pain, yaitu nyeri yang timbul sewaktu-waktu lalu
menghilang.
b. Steady pain, yaitu nyeri yang timbul dan menetap serta dirasakan
dalam waktu lama.
c. Proxymal pain, yaitu nyeri yang dirasakan berintensitas tinggi dan
kuat sekali. Nyeri tersebut biasanya 10-15 menit, lalu menghilang,
kemudian timbul lagi.

D. Patofisiologi
Stimulus penghasil nyeri mengirimkan impuls melalui serabut saraf
perifer. Serabut nyeri memasuki medula spinalis dan menjalani salah satu dari
beberapa rute saraf dan akhirnya samapai didalam massa berwarna abu abu
di medula spinalis. Terdapat tesan nyeri dapat berinteraksi dengan inhibitor,
mencegah stimulus nyeri sehingga tidak mencapai otak atau ditransmisi
tanpa hambatan kekorteks cerebral. Sekali stimulus nyeri mencapai korteks
cerebral, maka otak menginterprestasikan kualitas nyeri dan memproses
informasi tentang pengalaman dan pengetahuan yang lalu serta asosoasi
kebudayaan dalam upaya mempersepsikan nyeri.
Semua kerusakan seluler disebabkan oleh stimulus termal, mekanik,
kimiawi atau stimulus listrik menyebabkan pelepasan substansi yang
mengahasilkan nyeri

E. Phatways
Chemic, thermik, mekanik

Jejas

Kerusakan nesoseptor
( reseptor )

Nyeri kronik/akut

Susah tidur Imobilisasi Ansietas


(Gangguan pola tidur)

F. Pengkajian Keperawatan
1. Status kesehatan
a. Status kesehatan saat ini
- Alasan masuk rumah sakit
- Faktor pencetus
- Faktor memperberat nyeri ; ketakutan, kelelahan.
- Keluhan utama
- Timbulnya keluhan
- Pemahamanaan penatalaksanaan masalah kesehatan
- Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
- Diagnosa medik
b. Status kesehatan masa lalu
- Penyakit yang pernah dialami
- Pernah dirawat
- Operasi
- Riwayat alergi
- Status imunisasi
- Kebiasaan obat obatan
2. Pengakajian riwayat nyeri
- Sifat nyeri ; ( P, Q, R, S, T )
P : provocating ( pemacu ) dan paliative yaitu faktor yang
meningkatkan atau mengurangi nyeri
Q : Quality dan Quantity
Supervisial : tajam, menusuk, membakar
Dalam : tajam, tumpul, nyeri terus
Visceral : tajam, tumpul, nyeri terus, kejang
R : region atau radiation ( area atau daerah ) : penjalaran
S : severty atau keganasan : intensitas nyeri
T : time ( waktu serangan, lamanya, kekerapan muncul.
- Lokasi
- Intensitas
- Kualitas dan karakteristik
- Waktu terjadinya dan interval
- Respon nyeri

G. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri berhubungan dengan inflamasi jaringan ikat, pembuluh darah dan
membran mukosa
b. Keletihan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan peningkatan
energi akibat penyakit kronis dan perubahan kimia tubuh
c. Mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri, perubahan sendi dan kerusakan
neuromuskular
d. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan penyakit kronis, perubahan
fungsi tubuh, ruam, lesi, dan purpura.
e. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan ruam, lesi, edema,
perubahan sirkulasi dan hambatan mobilitas fisik.
H. Intervensi dan Implementasi
a. Nyeri berhubungan dengan inflamasi jaringan ikat, pembuluh darah dan
membran mukosa
Tujuan dan kriteria hasil (NOC ) :
- Perubahan dalam rasa nyaman
- Penurunan tingkat nyeri
- Melakukan tindakan nyeri
- Perasaan senang fisik dan psikologis
Intervensi ( NIC ) :
- Lakukan pengkajian yang komprehensif dari nyeri: lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas dan presipitasi.
- Eksplorasi faktor yang mempengaruhi nyeri
- Obsrvasi respon nonverbal karena ketidaknyamanan
- Evaluasi perkembangan masa lalu terhadap nyeri
- Catat perkembangan tingakat nyeriberikan informasi tentang nyeri
seperti penyebab, lamanya, dan antisipasi terhadap kenyamanaan
nyeri
- Berikan strategi nonfarmakologik sebelum dilakukan prosedur yang
menyakitkan
- Gunakan komunikasi terapeutik untuk meningkatkan pengetahuan
nyeri dan penerimaan respon klien
- Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
b. Keletihan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan peningkatan
energi akibat penyakit kronis dan perubahan kimia tubuh
Tujuan dan kriteria hasil ( NOC ) ;
- Mengikutsertakan pasien dalam tindakan sebagai bagian dari
aktivitas hidup sehari-hari yang diperlukan.
- Beradaptasi dengan konsentrasi dan penghematan energi
- Meningatkan daya tahan adekuat untuk beraktivitas
- Dapat beraktivitas dalam melakukan kegiatan sehari - hari
- Tidak letih dan lemas
Intervensi ( NIC ) :
- Pantau pola tidur pasien dan jumlah jam tidurnya
- Pantau respon kardiorespirasi terhadap aktivitas misalnya.
Takikardi, disritmia, dispnea, pucat, dan frekuensi napas
- Pantau lokasi dan sifat ketidak nyamanaan atau nyeri selama gerak
atau beraktivitas
- Pantau adnya keletihan fisik dan emosi yang berlebihan pada pasien
- Pantau asupan nutrisi untuk menjamin keadekuatan sumber energi
- Jelaskan pada pasien tentang penyebab keletihan dan proses atau
kondisi penyakit
- Ajarkan pasien mengenalai tanda dan gejala keletihan yang
memerlukan pengurangan aktivitas
- Ajarkan tehnik pengaturan aktivitas untuk mencegah keletihan
- Konsultasikan pada ahli gizi dengan pemberian asupan makanan
berenergi tinggi
- Rencanakan aktivitas yang mengurangi keletihan pada pasien
- Bantu pasien dalam melakukan aktivitas kehidupan sehari - hari
sesuai dengan kebutuhan
c. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri, perubahan sendi
dan kerusakan neuromuskular
Tujuan dan kriteria hasil ( NOC ) ;
- Mendapatkan dan mempertahankan mobilitas fungsional yang
optimal
- Melakukan aktivitas sehari- hari secara mandiri
- Menyangga berat badan
- Berjalan dengan menggunakan langkah langkah yang benar
- Menggunakan alat bantu secara benar dengan pengawasan
Intervensi ( NIC ) :
- Kaji kebutuhan bantuan pelayanan kesehatan akan peralatan
pengobatan yang tahan lama
- Bantu berjalan untuk mempertahankan fungsi tubuh
- Bantu pasien dengan penggunaan pergerakkan rom aktif atau pasif
untuk mempertahankan atau memperbaikai fleksibilitas sendi
- Ubah posisi pasien untuk memberikan kenyamanan dan
menurunkan resiko kerusakan kulit
- Ajarkan pasien tentang penggunaan alat bantu mobilitas misal; ktuk,
walker dan kursi roda
- Ajarkan dan bantu pasien dalam proses perpindahan misal; dari
tempat tidur ke kursi roda
- Ajarkan tehnik ambulasi dan perpindahan yang aman
- Instruksikan pasien 8ntuk memperhatikan postur tubuh yang benar
- Kolaborasi dengan ahli terapi fisik atau okupasi untuk
meningkatkan mobolitas
- Berikan analgesik sebelum memulai aktivitas
- Berikan penguatan positif selama aktivitas
d. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan penyakit kronis, perubahan
fungsi tubuh, ruam, lesi, dan purpura.
Tujuan dan kriteria hasil ( NOC ) :
- Pasien dapat mengidentifikasi kekuatan pasien
- Pasien mengetahui perubahan aktual pada penampilan tubuh
- Pasien akan megambarkan perubahan aktual pada fungsi tubuh
- Pasien dapat memelihara hubungan soaial yang dekat dan hubungan
personal
Intervensi ( NIC ) :
- Kaji dan dokumentasikan respon verbal dan non verbal pasien
tentang tubuh pasien
- Tentukan bagaimana respon anak terhadap reaksi orang tua, sesuai
denbgan kebutuhan
- Beri dorongan atau pasien atau keluarga untuk mengungkapakan
perasaan
- Bantu pasien atau keluarga untuk mengidentifikasi mekanisme
koping cdan kekuatan personal
- Kolaborasi dengan merujuk kepada layanan sosial untuk
merencanakan perawatan pasien atau keluaraga
- Instruksikan anak tentang fungsi dari bagian tubuh sesuai dengan
kebutuhan
- Ajarkan orang tua tentang pentingnya respon mereka terhadap
perubahan tubuh anak dan penyesuaian dikemuduan hari, sesuai
kebutuhan
- Pertahankan kebiasaan berpakaian tentang hubungan personal yang
dekat
e. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan ruam, lesi, edema,
perubahan sirkulasi dan hambatan mobilitas fisik.
Tujuan dan kriteria hasil ( NIC ) :
- pemeliharaan integritas kulit.
- Terbebas adanya lesi jaringan
- Tidak ada ruam
- Tidak ada eritema disekitar luka
Intervensi ( NOC) ;
- Pantau proses penyembuhan luka
- Bersihkan luka pada daerah sekitar kulit
- Lakukan pengawasan kulit untuk mempertahankan intergritas
membran mukosa dan kulit
- Perawatan luka untuk mencegah komplikasai luka
- Kaji tanda tanda vital pasien
- Catat karakteristik luka meliputi; lokasi kedalaman luka, luas, adnya
eksudat, warna, dan bau
- Kaji adanya tanda tanda infeksi luka lokal misal; nyeri palpasi,
edema, pruritus dan eksudat
- Ajarkan keluarga tentang prosedur perawatan luka
- Konsultasikan pada dokter dengan pemberian maknan dan nutrisi
secara enteral dan parental untuk meningkatakan penyembuhan luka
- Evaluasi tindakan pengobatan atau pembalutan topikal meliputi
balutan absorbent
I. Evaluasi
1. Nyeri berhubungan dengan inflamasi jaringan ikat, pembuluh darah dan
membran mukosa
Evaluasi :
- Pasien terlihat nyaman
- Nyeri berkurang dengan skala 0
- Pasien dapat beristirahat dengan tenang
- Memberikan obat analgesik
- TTV normal ( T: 36 C, N : 96 X/menit, RR : 20 X/menit )
2. Keletihan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan peningkatan energi
akibat penyakit kronis dan perubahan kimia tubuh
Evaluasi :
- Pasien dapat beradaptasi dengan berkonsentrasi dalam beraktivitas
- Pasien terlihat daya tahanya adekuat untuk beraktivitas
- Pasien dapat beraktivitas dalam melakukan kegiatan sehari - hari
- Pasien tidak letih dan lemas
3. Mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri, perubahan sendi dan kerusakan
neuromuskular
Evaluasi :
- Pasien dapat melakukan mobilitas fungsional yang optimal
- Pasien dapat melakukan aktivitas sehari- hari secara mandiri
- Berat badan pasien bertambah
- Pasien terlihat berjalan dengan menggunakan langkah langkah
yang benar
- Pasien dapat menggunakan alat bantu secara benar tanpa
pengawasan
4. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan penyakit kronis, perubahan
fungsi tubuh, ruam, lesi, dan purpura.
Evaluasi :
- Pasien dapat mengidentifikasi kekuatan pasien
- Pasien dapat mengetahui perubahan aktual pada penampilan tubuh
- Pasien akan megambarkan perubahan aktual pada fungsi tubuh
- Pasien dapat memelihara hubungan soaial yang dekat dan hubungan
personal
- Pasien terlihat percaya diri terhadap perubahan fungsi tubuh
- Pasien dapat menerima terhadap perubahan fungsi tubuhnya
5. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan ruam, lesi, edema,
perubahan sirkulasi dan hambatan mobilitas fisik.
Evaluasi :
- Integritas kulit terlihat normal atau elastis
- Tidak adanya lesi jaringan pada kulit
- Tidak ada ruam
- Tidak ada eritema disekitar luka
DAFTAR PUSTAKA

Mubarak, Iqbal. 2007. Buku ajar : Kebutuhan dasar manusia. EGC. Jakarta.
Wartonah. 2003. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperwatan. Salemba
Medika. Jakarta.
Asmadi. 2008. Konsep dan aplikasi kebutuhan dasar klien. Salemba Medika.
Jakarta.
Judith M. Wilkinson. 2006. Diagnosa Keperawatan dengan Intervensi NIC dan
Kriteria Hasil NOC. EGC. Jakarta.