Anda di halaman 1dari 6

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada
Yth. Responden Penelitian
Di
Tempat

Dengan Hormat,
Dengan ini saya Arwani Zebua Amd. Keb mahasiswa dari Universitas
Nasinoal akan mengadakan penelitian dengan judul Faktor-Faktor yang
Berhubungan dengan kecemasan dan nyeri persalinan pada ibu bersalin
primigravida di Puskesmas Kwitang, Kecamatan Senen, Jakarta Pusat.
Berkaitan dengan hal diatas saya mohon bantuan dari saudara untuk
bersedia menjadi responden dari penelitian saya.
Demikian permohonan saya, atas perhatian dan kesediaan saudara saya
ucapkan terima kasih.

Hormat saya,
Peneliti

Arwan Zebua, Amd. Keb


LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini bersedia untuk menjadi responden
pada penelitian yang berjudul Faktor-Faktor yang Berhubungan dengan
kecemasan dan nyeri persalinan pada ibu bersalin primigravida di Puskesmas
Kwitang, Kecamatan Senen, Jakarta Pusat yang peneliti lakukan.

Nomer kode responden : .................................................................................


Umur : .................................................................................
Pendidikan : .................................................................................
Pekerjaan : .................................................................................
Alamat : .................................................................................
Kami bersedia memberikan data dan informasi yang diperlukan dalam
penelitian tersebut dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Demikian surat persetujuan ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa


ada paksaan dari pihak manapun.

Jakarta, Juni 2017

Responden
LEMBAR KUISIONER PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG
BERHUBUNGAN DENGAN KECEMASAN DAN NYERI
PERSALINAN PADA IBU BERSALI PRIMIGRAVIDA
DI PUSKESMAS KELURAHAN KWITANG,
KECAMATAN SENEN, JAKARTA
PUSAT TAHUN 2017

DATA UMUM RESPONDEN

Nomor Responden : ....... (di isi oleh peneliti)

Nama Responden : .......(inisial)

Umur : ....... tahun

Alamat : ......................................

A. Kecemasan

Isilah kolom ini yang sesuai dengan saudara/I dengan check list (v)
Skor
No. Aspek penilaian
0 1 2 3
1. Menjadi marah karena hal sepele
2. Mulut terasa kering
3. Tidak dapat melihat hal yang positif suatu kejadian
4. Merasakan gangguan dalam bernafas
5. Merasa tidak kuat lagi melakukan suatu kegiatan
6. Cenderung bereaksi berlebihan pada situasi
7. Kelemahan pada anggota tubuh
8. Kesulitan untuk relaksasi / bersantai
Cemas yang berlebihan dalam situasi namun bisa
9.
lega jika hal / situasi itu berakhir
10. Pesimis
11. Mudah merasa kesal
12. Merasa banyak menghabiskan energi karena cemas
13. Merasa sedih dan depresi
14. Tidak sabaran
15. Kelelahan
16. Kehilangan minat pada banyak hal misalnya makan
17. Merasa diri tidak layak
18. Mudah tersinggung
19. Berkeringat (misal: tangan berkeringat)
20. Ketakutan tanpa alasan yang jelas
21. Merasa hidup tidak bahagia
22. Sulit untuk beristirahat
23. Kesulitan untuk menelan
24. Tidak dapat menikmati hal-hal yang saya lakukan
Perubahan kegiatan jantung dan denyut nadi tanpa
25.
stimulasi oleh latihan fisik
26. Merasa hilang harapan dan putus asa
27. Mudah marah
28. Mudah panik
29. Kesulitan untuk tenang setelah sesuatu mengganggu
Takut terhambat oleh tugas-tugas yang tidak bisa
30.
dilakukan
31. Sulit untuk antusias pada suatu hal
Sulit mentoleransi gangguan-gangguan terhadap hal
32.
yang sedang dilakukan
33. Berada pada keadaaan tegang
34. Merasa tidak berharga
Tidak dapat memaklumi hal apapun yang
35. menghalangi anda untuk menyelesaikan hal yang
sedang anda lakukan
36. Ketakutan
37. Tidak ada harapan untuk masa depan
38. Merasa hidup tidak berarti
39. Mudah gelisah
Khawatir dengan situasi saat diri anda mungkin
40.
menjadi panik
41. Gemetar
Sulit untuk meningkatkan inisiatif dalam melakukan
42.
sesuatu
B. Pengetahuan

No Pertanyaan Ya Tidak
Pengetahuan Ibu Hamil tentang Persalinan
1. Mules adalah tanda bahwa ibu akan mulai
melahirkan
2. Ibu dianjurkan untuk meneran pada saat pembukaan
sudah mulai lengkap
3. Salah satu tanda ibu mau melahirkan adalah adanya
rasa sakit oleh adanya his yang datang lebih kuat,
sering dan teratur.
4. Persalinan kadang-kadang sering di ikuti dengan
pecahnya ketuban dengan sendirinya
5. Ibu boleh meneran kapan saja katika ibu mau

6. Waktu yang tepat pada saat meneran adalah ketika


ibu merasa keluar darah yang banyak terus menerus
7. Pada saat mau melahirkan, ibu dianjurkan untuk
berpuasa terlebih dahulu
8. Ibu dianjurkan untuk meneran pada saat
mengeluarkan plasenta
.9. Adanya rasa mules pada saat setelah melahirkan
plasenta merupakan hal yang normal
.10. Darah yang keluar dari vagina setelah melahirkan
bisa disumbat oleh kain untuk menyerap darah
C. Dukungan Suami

No Pernyataan Ya Tidak
1. Suami saya termasuk suami SIAGA (Siap,
Antar, Jaga)
2. Suami akan mendampingi saya pada saat persalinan
3. Suami bersedia mengantar saya ke tempat persalinan
yang saya inginkan
4. Suami pernah memarahi saya ketika saya
menceritakan keluhan yang saya alami
5. Suami selalu memotivasi saya untuk menghadapi
persalinan nantinya
6. Suami selalu membantu menenangkan saya bila
saya merasa takut menghadapi persalinan
Suami menabung untuk menyiapkan biaya
7. persalinan
8. Suami menganjurkan saya untuk istirahat cukup
9. Suami berharap, bahwa saya bisa melahirkan secara
normal
10. Suami selalu mengingatkan saya untuk berdoa agar
Persalinan saya bisa berjalan lancar

D. Dukungan Tenaga Kesehatan

No Pertanyaan Ya Tidak
1. Menganjurkan pada saya untuk mengatur posisi
yang nyaman selama persalinan.
2. Memberikan informasi tentang keadaan ibu dan
janinnya
3. Menghadirkan pendamping persalinan yaitu suami
dan atau keluarga.
4. Bidan selalu mengajarkan saya bagaimana cara
mengatur pernapasan
5. Bidan selalu tersenyum dan ramah pada saya
6. Bidan memarahi saya ketika saya berteriak
kesakitan
7. Bidan cuek saja ketika saya mengeluh kesakitan
8. Bidan menganjurkan untuk makan dan minum
.9. Memberikan informasi tentang kemajuan persalinan
.10. Bidan selalu meminta persetujuan pada setiap
tidakan