Anda di halaman 1dari 39

BAB I

LAPORAN KASUS

I.1 IDENTITAS PASIEN


Nama : An. N
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 13 tahun
Alamat : Negla
No. RM : 812680
Tanggal Pemeriksaan : 28 November 2016

I.2 ANAMNESIS
(Alloanamnesis Tgl: 28 November 2016)
Keluhan utama
Nyeri menelan
Riwayat perjalanan penyakit
Pasien datang dibawa oleh ibunya kepoli THT RSUD waled dengan
keluhan nyeri menelan pada tenggorokan yang sudah dirasakan sejak 3 hari
yang lalu. Keluhan nyeri dirasakan hilang timbul, terutama saat menelan
makanan kasar seperti nasi dan mengkonsumsi es atau minuman dingin,
sehingga nafsu makan pasien turun. Pasien juga mengeluhkan tenggorokan
kering, dan terasa seperti ada yang mengganjal di tenggorokan, disertai
demam yang dirasa naik turun. Pasien juga merasa sesak nafas saat berbaring
ataupun saat tidur malam. Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya sering
mendengkur jika sedang tidur.
Keluhan seperti ini sering dirasakan pasien sejak kurang lebih 3 bulan
yang lalu dan pasien telah berobat ke klinik dokter umum, namu setelah
berobat gejala muncul kembali dan semakin memberat. Hal tersebut membuat
ibu pasien datang untuk memeriksakan keluhan pasien ke ploliklinik THT-
KL RSUD Waled.

1
Riwayat pengobatan
Pasien memiliki riwayat nyeri menelan yang kadang disertai demam yang
cukup lama dan hilang timbul sejak 3tahun yang lalu, gejala muncul 3 sampai 4
kali dalam satu tahun, pasien selalu berobat ke klinik bila gejala muncul dan di
berikan pengobatan untuk mengurangi gejala . Namun 3 bulan terakhir pasien
diberitahukan bahwa amandelnya membesar dan disarankan untuk dilakukan
operasi pengangkatan amandel. Namun pasien belum mau dioperasi dan lebih
memilih untuk diberi pengobatan mengurangi gejala. 3hari yang lalu obatnya
habis dan keluhan muncul lagi. Pasien tidak memliki riwayat alergi seperti
alergi makanan, obat-obatan, bersin pada pagi hari dan gatal-gatal pada kulit.
Riwayat asma dan pengobatan paru disangkal.
Riwayat penyakit dahulu
Pasien sering mengalami sakit serupa sejak 3 tahun yang lalu dengan
keluhan seperti nyeri saat menelan, rasa mengganjal pada tenggorokan,
tenggorokan merasa kering dan demam, namun setelah berobat keluhan
menghilang.
Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada keluarga lain yang menderita penyakit yang sama dengan pasien.
Riwayat Alergi :
Pasien tidak memiliki alergi baik makanan atau obat tertentu.
Riwayat Pengobatan :
Sebelumnya pasien mengobati keluhan ke dokter umum.
Riwayat Kebiasaan
Pasien sering jajan gorengan dengan di kasih saos, setiap harinya sering
jajan chiki, minum minuman dingin atau es dan kerupuk pedas. Pasien juga
suka makan mie.
I.3 PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Compos mentis
Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 110/80mm/Hg
Pernafasan : 20x/menit

2
Suhu : 36,5 0C
Nadi : 96 x/menit
Anemia : (-)
Sianosis : (-)
Stridor inspirasi : (-)
Pemeriksaanfisik
a) Telinga
Telinga Kanan Kiri
Daun Telinga
- Anotia, mikrotia, makrotia - -
- Keloid - -
- Perikondritis - -
- Kista - -
- Fistel - -
- Ott hematom - -
- Nyeri tekan tragus/daun telinga + -
- Warna daun telinga Sawo matang Sawo matang
Liang Telinga
- Atresia - -
- Serumen prop - -
- Epidermis prop - -
- Korpus alineum - -
- Jaringan granulasi - -
- Exositosis - -
- Osteoma - -
- Furunkel - -
Membran timpani
- Warna Seperti mutiara Seperti mutiara
- Reflek cahaya Jam 7 Jam 5
- Hiperemis - -
- Retraksi - -
- Bulging - -

3
- Atropi - -
- Perforasi - -
- Bula - -
- Sekret - -
Retro auricular
- Fistel - -
- Kista - -
- Abses - -
Pre auricular
- Fistel - -
- Kista - -
- Abses - -

b) Hidung
Hidung Kanan Kiri
Rinoskopi anterior
- Vestibulum Nasi Lebar lubang Lebar lubang
hidung normal, hidung normal,
krusta (-), bisul (-) krusta (-), bisul (-)
- Kavum Nasi Hiperemis (-), Hiperemis (-),
sekret (-), sekret (-),
rambut (+) rambut (+)
- Selaput Lendir Hiperemis (-), Hiperemis (-),
edema (-) edema (-)
- Septum Nasi Deviasi (-), massa Deviasi (-), massa
(-) (-)
- Lantai+dasar hidung Licin, massa (-) Licin, massa (-)
- Konka inferior Hiperemis (-), Hiperemis (-),
edema (-), edema (-),

4
permukaan licin permukaan licin
- Meatus nasi inferior Sekret (-) Sekret (-)
- Konka media Sulitdinilai Sulitdinilai
- Meatus nasi media Sekret (-), polip (-) Sekret (-), polip (-)
- Polip - -
- Korpus alienum - -
- Massa tumor - -
- Fenomena palatum mole Sulit dinilai Sulit dinilai
Rinoskopi posterior
- Kavum Nasi Hiperemis (-) Hiperemis (-)
- Selaput Lendir Lendir (-) Lendir (-)
- Koana Sulit dinilai Sulit dinilai
- Septum nasi Deviasi (-) Deviasi (-)
- Konka superior Sulit dinilai Sulit dinilai
- Meatus nasi media Secret (-), polip(-) Secret (-), polip(-)
- Muara tuba Sulit dinilai Sulit dinilai
- Adenoid Sulit dinilai Sulit dinilai
- Massa tumor - -
- Polip - -
Transluminasi sinus Kanan Kiri
Sinus maksilaris Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Sinus frotal Tidak dilakukan Tidak dilakukan

c) Mulut
Hasil
Selaput lendir mulut Hiperemis (-), Edema (-), ulkus (-), massa (-)
Bibir Stomatitis (-), Lembab,hiperemis (-),krusta (-
), ulkus (-)
Lidah Hiperemis (-), Edema (-), atropi (-), ulkus (-),
gerakan segala arah
Gigi Lengkap, karies (+) M1 rahangkiribawah
Kelenjar ludah Ptialismus (-)

5
d) Faring
Hasil
Uvula Ditengah, hiperemis (-), edema (-), ulkus
(-), permukaan licin.
Palatum molle Hiperemis (-), edema (-), ulkus (-)
Palatum durum Hiperemis (-), edema (-), ulkus (-),
benjolan (-).
Plika anterior Hiperemis (-), edema (-)
Tonsil Ukuran : T3 T3
Hiperemis (+/+), kriptamelebar (+/+),
detritus (-/-)
Plika posterior Hiperemis (-), Edema (-)
Mukosa orofaring Hiperemis (-), edema (-), ulkus (-)

e) Kelenjar getah bening leher


Pembengkakan (-)

f) Tes Audiologi
Tes pendengaran Kanan Kiri
Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Weber Tidak dilakukan
Scwabach Tidak dilakukan Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Darah Rutin

6
b. CT-Scan

DIAGNOSIS

7
a. Diagnosis banding
1. TonsilitisKronis hipertrofi
2. Tonsilitis alergika akut
3. Tonsilitis membranosa
b. Diagnosa kerja
Tonsilitis kronis hipertrofi

PENATALAKSANAAN
a. Medikamentosa
Cefixime 2 x 100 mg
Cetrizine 1 x 10 mg
Ibuprofen 3 x 400 mg
Antasida 3 x 200 mg ac
b. Terapi operatif
Tonsilektomi
c. KIE
Puasa 6 jam sebelum operasi
Terapipost operasi :IVFD RL 20 tetes / menit, Ceftriaxon 2 x 1 gr
(IV, skin test terlebihdahulu, Ketorolac 3 x 30 mg (IV).

BAB II

8
TINJAUAN PUSTAKA

II. 1. ANATOMI CINCIN WELDEYER

EMBRIOLOGI

Pada permulaan pertumbuhan tonsil, terjadi invaginasi kantong


brakial ke II ke dinding faring akibat pertumbuhan faring ke lateral.
Selanjutnya terbentuk fosa tonsil pada bagian dorsal kantong tersebut, yang
kemudian ditutupi epitel. Bagian yang mengalami invaginasi akan membagi
lagi dalam beberapa bagian, sehingga terjadi kripta. Kripta tumbuh pada
bulan ke 3 - 6 kehidupan janin, berasal dari epitel permukaan. Pada bulan ke
3 tumbuh limfosit di dekat epitel tersebut dan terjadi nodul pada bulan ke 6,
yang akhirnya terbentuk jaringan ikat limfoid. Kapsul dan jaringan ikat lain
tumbuh pada bulan ke 5 dan berasal dari mesenkim, dengan demikian
terbentuklah massa jaringan tonsil.

ANATOMI

Cincin waldeyer merupakan jaringan limfoid yang mengelilingi


faring. Bagian terpentingnya adalah tonsil palatina dan tonsil faringeal
(adenoid). Unsur yang lain adalah tonsil lingual, gugus limfoid lateral faring
dan kelenjar-kelenjar limfoid yang tersebar dalam fosa Rosenmuller, di
bawah mukosa dinding posterior faring dan dekat orifisium tuba eustachius.
Tonsil adalah massa yang terdiri dari jaringan limfoid yang terdapat di
dalam faring, diliputi epitel skuamosa dan ditunjang oleh jaringan ikat dengan
kriptus didalamnya . Terdapat 3 macam tonsil yaitu tonsila faringeal
(adenoid), tonsila palatina (tonsil faucium), dan tonsila lingualis yang ketiga-
tiganya membentuk lingkaran yang disebut cincin Waldeyer.

Dalam pengertian sehari-hari yang dimaksud dengan tonsil adalah tonsila


palatina, sedang tonsila faringeal lebih dikenal sebagai adenoid.

Untuk kepentingan klinis, faring dibagi menjadi 3 bagian utama:


nasofaring, orofaring, dan laringofaring. Satu pertiga bagian atas atau

9
nasofaring adalah bagian pernafasan dari faring dan tidak dapat bergerak
kecuali palatum molle bagian bawah. Bagian tengah faring disebut orofaring,
meluas dari batas bawah palatum molle sampai permukaan lingual epiglotis.
Bagian bawah faring dikenal dengan nama hipofaring atau laringofaring,
menunjukkan daerah jalan nafas bagian atas yang terpisah dari saluran
pencernaan bagian atas.

Pada orofaring yang disebut juga mesofaring, terdapat cincin jaringan


limfoid yang melingkar dikenal dengan Cincin Waldeyer, terdiri dari Tonsila
pharingeal (adenoid), Tonsila palatina, dan Tonsila lingualis.

Gambar 1. 1.Pharyngeal tonsil, 2. Palatine tonsil , 3. Lingual tonsil, 4. Epiglottis

Gambar 2. Anatomi cincin waldayer

Tonsila Faringeal (adenoid)

10
Adenoid merupakan masa limfoid yang berlobus dan terdiri dari
jaringan limfoid yang sama dengan yang terdapat pada tonsil. Lobus atau
segmen tersebut tersusun teratur seperti suatu segmen terpisah dari sebuah
ceruk dengan celah atau kantong diantaranya. Lobus ini tersusun mengelilingi
daerah yang lebih rendah di bagian tengah, dikenal sebagai bursa faringeus.

Adenoid terletak pada nasofaring yaitu pada dinding atas nasofaring


bagian belakang. Jaringan adenoid di nasofaring terutama ditemukan pada
dinding atas dan posterior, walaupun dapat meluas ke fosa Rosenmuller dan
orifisium tuba eustachius Pada masa pubertas adenoid ini akan menghilang
atau mengecil sehingga jarang sekali dijumpai pada orang dewasa. Ukuran
adenoid bervariasi pada masing-masing anak. Pada umumnya adenoid akan
mencapai ukuran maksimal antara usia 3-7 tahun kemudian akan mengalami
regresi.

Apabila adenoid membesar maka akan tampak sebagai sebuah massa


yang terdiri dari 4-5 lipatan longitudinal anteroposterior serta mengisi
sebagian besar atas nasofaring. Berlainan dengan tonsil, adenoid mengandung
sedikit sekali kripta dan letak kripta tersebut dangkal. Tidak ada jaringan
khusus yang memisahkan adenoid ini dengan m. konstriktor superior
sehingga pada waktu adenoidektomi sukar mengangkat jaringan ini secara
keseluruhan. Adenoid mendapat darah dari cabang-cabang faringeal A.
Karotis interna dan sebagian kecil dari cabang-cabang palatina A. Maksilaris.
Darah vena dialirkan sepanjang pleksus faringeus ke dalam V. Jugularis
interna. Sedangkan persarafan sensoris melelui N. Nasofaringeal yaitu cabang
dari saraf otak ke IX dan juga melalui N. Vagus.

Tonsila Lingualis

Merupakan kumpulan jaringan limfoid yang tidak berkapsul dan


terdapat pada basis lidah diantara kedua tonsil palatina dan meluas ke arah
anteroposterior dari papilla sirkumvalata ke epiglottis. Jaringan limfoid ini
menyebar ke arah lateral dan ukurannya mengecil. Dipisahkan dari otot-otot
lidah oleh suatu lapisan jaringan fibrosa. Jumlahnya bervariasi, antara 30-100

11
buah. Pada permukaannya terdapat kripta yang dangkal dengan jumlah yang
sedikit. Sel-sel limfoid ini sering mengalami degenerasi disertai deskuamasi
sel-sel epitel dan bakteri, yang akhirnya membentuk detritus.

Tonsila lingualis mendapat perdarahan dari A. Lingualis yang


merupakan cabang dari A. Karotis eksterna. Darah vena dialirkan sepanjang
V. Lingualis ke V. Jugularis interna. Aliran limfe menuju ke kelenjar
servikalis profunda. Persarafannya melalui cabang lingual N. IX.

Tonsila Palatina

Tonsil terletak di bagian samping belakang orofaring, dalam fossa


tonsilaris, berbentuk oval dengan ukuran dewasa panjang 20-25 mm, lebar
15-20 mm, tebal 15 mm, dan berat sekitar 1,5 gram. Berat tonsil pada laki-
laki berkurang dengan bertambahnya umur, sedangkan pada wanita berat
bertambah pada masa pubertas dan kemudian menyusut kembali.

Tonsil palatina adalah suatu massa jaringan limfoid yang terletak di


dalam fosa tonsil pada kedua sudut orofaring, dan dibatasi oleh pilar anterior
(otot palatoglosus) dan pilar posterior (otot palatofaringeus). Tonsil berbentuk
oval dengan panjang 2-5 cm. Permukaan tonsil merupakan permukaan bebas
dan mempunyai lekukan yang merupakan muara dari kripta tonsil. Jumlah
kripta tonsil berkisar antara 20-30 buah, berbentuk celah kecil yang dilapisi
oleh epitel berlapis gepeng. Beberapa kripta ada yang berjalan kearah dalam
substansia tonsil dan berakhir dibawah permukaan kapsul.. Kripta dengan
ukuran terbesar terletak pada pole atas tonsil dan disebut kripta superior,
normalnya mengandung sel-sel epitel, limfosit, bakteri, dan sisa makanan.
Kripta superior sering menjadi tempat pertumbuhan kuman karena
kelembaban dan suhunya sesuai untuk pertumbuhan kuman, juga karena
tersedianya substansi makanan di daerah tersebut.Tonsil tidak selalu mengisi
seluruh fosa tonsilaris, daerah yang kosong diatasnya dikenal sebagai fosa
supratonsilar

Tonsil terletak di lateral orofaring. Dibatasi oleh:


Lateral : M. konstriktor faring superior

12
Anterior : M. palatoglosus
Posterior : M. palatofaringeus
Superior : Palatum mole
Inferior : Tonsil lingual
Secara mikroskopik tonsil terdiri atas 3 komponen yaitu jaringan ikat, folikel
germinativum (merupakan sel limfoid) dan jaringan interfolikel (terdiri dari
jaringan limfoid).

Fossa tonsilaris di bagian depan dibatasi oleh pilar anterior (arkus plalatina
anterior), sedangkan di bagian belakang dibatasi oleh pilar posterior (arkus
palatina posterior), yang kemudian bersatu di pole atas dan selanjutnya
bersama-sama dengan m. Palatina membentuk palatum molle. Bagian atas
fossa tonsilaris kosong dinamakan fossa supratonsiler yang merupakan
jaringan ikat longgar.

Permukaan lateral tonsil ditutupi oleh kapsula fibrosa yang kuat dan
berhubungan dengan fascia faringobasilaris yang melapisi M. konstriktor
faringeus. Kapsul tonsil tersebut masuk ke dalam jaringan tonsil, membentuk
septa yang mengandung pembuluh darah dan saraf tonsil.

Kutub bawah tonsil melekat pada lipatan mukosa yang disebut plika
triangularis, dimana pada bagian bawahnya terdapat folikel yang kadang-
kadang membesar. Plika ini penting karena sikatrik yang terbantuk setelah
proses tonsilektomi dapat menarik folikel tersebut ke dalam fossa tonsilaris,
sehingga dapat dikelirukan sebagai sisa tonsil.

Pole atas tonsil terletak pada cekungan yang berbentuk bulan sabit, disebut
sebagai plika semilunaris. Pada plika ini terdapat massa kecil lunak, letaknya
dekat dengan ruang supratonsil dan disebut glandula salivaris mukosa dari
Weber, yang penting peranannya dalam pembentukan abses peritonsil. Pada
saat tonsilektomi, jaringan areolar yang lunak antara tonsil dengan fosa
tonsilaris mudah dipisahkan.

13
Gambar 3.Potongan sagital rongga hidung, rongga mulut, faring, dan laring
Di sekitar tonsil terdapat 3 ruang potensial yang secara klinik sering menjadi
tempat penyebaran infeksi dari tonsil. Ketiga ruang potensial tersebut adalah :

Ruang peritonsil (ruang supratonsil)


Berbentuk hampir segitiga dengan batas-batas :
- Anterior : m. Palatoglosus
- Lateral & posterior : m. Palatofaringeus
- Dasar segitiga : pole atas tonsil

Dalam ruang ini terdapat kelenjar salivarius Weber, yang bila terinfeksi dapat
menyebar ke ruang peritonsil, menjadi abses peritonsil.

Ruang retromolar
Terdapat tepat di belakang gigi molar 3, berbentuk oval, merupakan
sudut yang dibentuk oleh ramus dan korpus mandibula. Di sebelah
medial terdapat m. Buccinator, sementara pada bagianpostero-
medialnyaterdapat m. Pterygoideusinternus dan bagian atas
terdapatfasikuluslongus M. temporalis. Bila terjadi abses hebat pada
daerah ini akan menimbulkan gejala utama trismus disertai sakit yang
amat sangat, sehingga sulit dibedakan dengan abses peritonsil.

14
Ruang parafaring (ruang faringomaksila ; ruang pterygomandibula)
Merupakan ruang yang lebih besar dan luas serta banyak terdapat
pembuluh darah besar, sehingga bila terjadi abses, berbahaya sekali.
Adapun batas-batas ruang ini adalah :
- Superior : Basis kranii dekat foramen jugulare
- Inferior : Os hyoid
- Medial : M. Konstriktor faringeus superior
- Lateral : Ramus ascendens mandibula, tempat m.
Pterygoideus interna dan bagian posterior kelenjar parotis
- Posterior : Otot-otot prevertebra
Ruang parafaring ini terbagi 2 (tidak sama besar) oleh
prosesus styloideus dan otot-otot yang melekat pada prosesus
styloideus tersebut .
- Ruang pre-styloid, lebih besar, abses dapat timbul oleh karena
: radang tonsil, mastoiditis, parotitis, karies gigi atau tindakan
operatif.
- Ruang post-styloid, lebih kecil, di dalamnya terdapat : A.
karotis interna, V. Jugularis, N. Vagus dan saraf-saraf
simpatis.

Ruang parafaring ini hanya dibatasi oleh fascia yang tipis dengan ruang retro
faring.

Ruang retrofaring

Batas-batasnya adalah sebagai berikut :

- Anterior : fascia m. Konstriktor superior


- Posterior : fascia prevertebralis
- Superior : basis cranii
- Inferior : mediastinum setinggi bifurkasio trakea
- Lateral : parafaringeal space

15
Aliran Limfe Tonsil
Tonsil tidak mempunyai sistem limfatik aferen. Aliran limfe dari
parenkim tonsil ditampung pada ujung pembuluh limfe eferen yang terletak
pada trabekula, yang kemudian membentuk pleksus pada permukaan luar
tonsil dan berjalan menembus M. Konstriktor faringeus superior, selanjutnya
menembus fascia bukofaringeus dan akhirnya menuju kelenjar servikalis
profunda yang terletak sepanjang pembuluh darah besar leher, di belakang
dan di bawah arkus mendibula. Kemudian aliran limfe ini dilanjutkan ke
nodulus limfatikus daerah dada, untuk selanjutnya bermuara ke dalam duktus
torasikus.

Vaskularisasi Tonsil

Tonsil diperdarahi oleh beberapa cabang pembuluh darah, yaitu :

- Palatina Ascenden, cabang A. Fasialis, memperdarahi bagian postero


inferior
- A. Tonsilaris, cabang A. Fasialis, memperdarahi daerah antero-inferior
- A. Lingualis Dorsalis, cabang A. Maksilaris Interna, memperdarahi
daerah antero-media
- A. Faringeal Ascenden, cabang A. Karotis Eksterna, memperdarahi
daerah postero-superior
- A. Palatida Descenden dan cabangnya, A. Palatina Mayor dan A.
Palatina Minor, memperdarahi daerah antero-superior
Daerah vena dialirkan melalui pleksus venosus perikapsular ke V.
Lingualis dan pleksus venosus faringeal, yang kemudian bermuara ke V.
Jugularis Interna. Pembuluh vena tonsil berjalan dari palatum, menyilang
bagian lateral kapsula dan selanjutnya menembus dinding faring.

16
Gambar 4.Vaskularisasi Tonsil

Persarafan Tonsil
Persarafan tonsil berasal dari saraf trigeminus dan saraf
glossopharingeus. Nervus trigeminus mempersarafi bagian atas tonsil melalui
cabangnya yang melewati ganglion sphenopaltina yaitu n. palatina. Bagian
bawah tonsil dipersarafi n. glossopharingeus.

II.2. FISIOLOGI DAN HISTOLOGI TONSIL

Fungsi jaringan limfoid faring adalah memproduksi sel-sel limfosit


tetapi peranannya sendiri dalam mekanisme pertahanan tubuh masih
diragukan. Penelitian menunjukkan bahwa tonsil memegang peranan penting
dalam fase-fase permulaan kehidupan terhadap infeksi mukosa nasofaring
dari udara pernafasan sebelum masuk ke dalam saluran nafas bagian bawah.
Pada tonsil terdapat sistem imun kompleks yang terdiri atas sel M (sel
membran), makrofag, sel dendrit, dan APCs yang berperan dalam transportasi
antigen ke sel limfosit sehingga terjadi sintesis imunoglobin spesifik. Juga
terdapat sel limfosit B, limfosit T, sel plasma dan sel pembawa IgG. Tonsil
merupakan jaringan limfoid yang mengandung sel limfosit, 0,1-0,2% dari
keseluruhan limfosit tubuh pada orang dewasa. Proporsi limfosit B dan T
pada tonsil adalah 50%:50%, sedangkan di darah 55-75%:15-30%.
Tonsil merupakan organ limfotik sekunder yang diperlukan untuk
diferensiasi dan proliferasi limfosit yang sudah disensitisasi. Tonsil

17
mempunyai 2 fungsi utama yaitu 1) menangkap dan mengumpulkan bahan
asing dengan efektif; 2) sebagai organ utama produksi antibodi dan sensitisasi
sel limfosit T dengan antigen spesifik.

Hasil penelitian mengenai kadar antibodi pada tonsil menunjukkan


bahwa perenkim tonsil mempunyai kemampuan untuk memproduksi antibodi.
Penelitian terakhir menyatakan bahwa tonsil memegang peranan dalam
memproduksi Ig-A, yang menyebabkan jaringan lokal resisten terhadap
organisme patogen.

Sewaktu baru lahir tonsil secara histologis tidak mempunyai centrum


germinativum, biasanya ukurannya kecil. Setelah antibodi dari ibu habis,
barulah mulai terjadi pembesaran tonsil dan adenoid, yamg pada permulaan
kehidupan masa kanak-kanak dianggap normal dan dipakai sebagai indeks
aktifitas sistem imun. Pada waktu pubertas atau sebelum masa pubertas,
terjadi kemunduran fungsi tonsil yang disertai proses involusi.

Kuman-kuman patogen yang terdapat dalam flora normal tonsil dan


faring tidak menimbulkan peradangan, karena pada daerah ini terdapat
mekanisme pertahanan dan hubungan timbal balik antara berbagai jenis
kuman.

Terdapat 2 bentuk mekanisme pertahanan tubuh, yaitu :

- Mekanisme pertahanan non spesifik


Berupa kemampuan sel limfoid untuk menghancurkan
mikroorganisme. Pada beberapa tempat lapisan mukosa tonsil sangat
tipis sehingga menjadi tempat yang lemah terhadap masuknya kuman
ke dalam jaringan tonsil. Dengan masuknya kuman ke dalam lapisan
mukosa, maka kuman ini akan ditangkap oleh sel fagosit, dalam hal
ini adalah elemen tonsil. Selanjutnya sel fagosit akan membunuh
kuman dengan proses oksidasi dan digesti.
- Mekanisme pertahanan spesifik
Merupakan mekanisme pertahanan yang penting dalam mekanisme
pertahanan tubuh terhadap udaran pernafasan sebelum masuk ke

18
dalam saluran nafas bawah. Tonsil dapat memproduksi IgA yang akan
menyebabkan resistensi jaringan lokal terhadap organisme patogen.
Disamping itu, tonsil dan adenoid juga dapat menghasilkan IgE yang
berfungsi untuk mengikat sel basofil dan sel mastosit, dimana sel-sel
tersebut mengandung granula yang berisi mediator vasoaktif, yaitu
histamin. Sel basofil yang terutama adalah sel basofil dalam sirkulasi
(sel basofil mononuklear) dan sel basofil dalam jaringan (sel
mastosit).
Bila ada alergen, maka alergen tersebut akan bereaksi dengan IgE
sehingga permukaan sel membrannya terangsang dan terjadilah proses
degranulasi. Proses ini akan menyebabkan keluarnya histamin
sehingga timbul reaksi hipersensitivitas tipe 1, yaitu atopi, anafilaksis,
urtikaria, dan angioedema.
Dengan teknik immunoperoksida, dapat diketahui bahwa IgE
dihasilkan dari plasma sel terutama dari epitel yang menutupi
permukaan tonsil, adenoid, dan kripta tonsil. Sedangkan mekanisme
kerja IgA, bukanlah menghancurkan antigen akan tetapi mencegah
substansi tersebut masuk ke dalam proses imunologi, sehingga dalam
proses netralisasi dari infeksi virus, IgA mencegah terjadinya penyakit
autoimun. Oleh karena itu, IgA merupakan barier untuk mencegah
reaksi imunologi serta untuk menghambat proses bakteriolisis.
Apabila terjadi peradangan tonsil palatina yang merupakan bagian dari
cincin waldeyer, maka dapat terjadi pembesaran tonsil, berikut pembagian
menurut Thane & Cody :
T1 : batas medial tonsil melewati pilar anterior sampai jarak pilar
anterior uvula
T2 : batas medial tonsil melewati pilar anterior-uvula sampai
jarak pilar anterior-uvula
T3 : batas medial tonsil melewati pilar anterior-uvula sampai
jarak pilar anterior-uvula
T4 : batas medial tonsil melewati pilar anterior-uvula
sampai uvula atau lebih.

19
Gambar 5.Pembesaran Tonsil

Histologi tonsil

Secara mikroskopis tonsil memiliki tiga komponen yaitu jaringan ikat,


jaringan interfolikuler,jaringan germinativum. Jaringan ikat berupa trabekula
yang berfungsi sebagai penyokong tonsil. Trabekula merupakan perluasan
kapsul tonsil ke parenkim tonsil. Jaringan ini mengandung pembuluh darah,
syaraf, saluran limfatik efferent. Permukaan bebas tonsil ditutupi oleh epitel
statified squamous.1,16. Jaringan germinativum terletak dibagian tengah
jaringan tonsil, merupakan sel induk pembentukan sel-sel limfoid. Jaringan
interfolikel terdiri dari jaringan limfoid dalam berbagai tingkat
pertumbuhan.16,18. Pada tonsilitis kronis terjadi infiltrasi limfosit ke epitel
permukaan tonsil. Peningkatan jumlah sel plasma di dalam subepitel maupun
di dalam jaringan interfolikel. Hiperplasia dan pembentukan fibrosis dari
jaringan ikat parenkim dan jaringan limfoid mengakibatkan terjadinya
hipertrofi tonsil.

20
21
TONSILITIS

II. 3. TONSILITIS

II. 3. 1. Definisi

Tonsilitis adalah peradangan tonsil palatina yang merupakan bagian


daricincin Waldeyer. Cincin Waldeyer terdiri atas susunan kelenjar limfa
yang terdapat di dalam rongga mulut yaitu tonsil faringeal (adenoid), tonsil
palatina (tonsil faucial), tonsil lingual (tonsil pangkal lidah), tonsil tuba
Eustachius (lateral band dinding faring atau Gerlachs tonsil) (Soepardi,
2007). Sedangkan menurut Reeves (2001) tonsilitis merupakan inflamasi
atau pembengkakan akut pada tonsil atau amandel.

II. 3. 2. Epidemiologi

Tonsilitis paling sering terjadi pada anak-anak, terutama berusia 5


tahun dan 10 tahun dimana penyebarannya melalui droplet infection yaitu
alat makan dan makanan

II. 3. 3. Etiologi

Tonsillitis bakterialis supuralis akut paling sering disebabkan oleh


streptokokus beta hemolitikus group A, Misalnya: Pneumococcus,
staphylococcus, Haemalphilus influenza, sterptoccoccus non hemoliticus
atau streptoccus viridens.

Bakteri merupakan penyebab pada 50% kasus. Antara lain


streptococcus B hemoliticus grup A, streptococcus, Pneumoccoccus,
Virus, Adenovirus, Virus influenza serta herpes.

Penyebabnya infeksi bakteri streptococcus atau infeksi virus.


Tonsil berfungsi membantu menyerang bakteri dan mikroorganisme
lainnya sebagai tindakan pencegahan terhadap infeksi. Tonsil bisa
dikalahkan oleh bakteri maupun virus, sehingga membengkak dan
meradang, menyebabkan tonsillitis.

22
Faktorpresdiposisi :

Beberapa faktor predisposisi timbulnya kejadian Tonsilitis Kronis, yaitu: 10

- Rangsangankronis (rokok, makanan)


- Higienemulut yang buruk
- Pengaruhcuaca (udaradingin, lembab, suhu yang berubah- ubah)
- Alergi (iritasi kronis dari allergen)
- Keadaan umum (kuranggizi, kelelahan fisik)

II. 3. 4. Patofisiologi

Saat bakteri atau virus memasuki tubuh melalui hidung atau


mulut,amandel berperan sebagai filter, menyelimuti organism yang
berbahaya tersebut sel-sel darah putih ini akan menyebabkan infeksi
ringan pada amandel.Hal ini akan memicu tubuh untuk membentuk
antibody terhadap infeksi yang akan datang akan tetapi kadang-
kadang amandel sudah kelelahan menahan infeksi atau virus.Infeksi
bakteri dari virus inilah yang menyebabkan tonsillitis.
Bakteri atau virus menginfeksi lapisan epitel tonsil-tonsil
epitel menjadikan terkikis dan terjadi peradangan serta infeksi pada
tonsil.Infeksi tonsil jarang menampilkan gejala tetapi dalam kasus
yang ekstrim pembesaran ini dapat menimbulkan gejala
menelan.Infeksi tonsil yang ini adalah peradangan di tenggorokan
terutama dengan tonsil yang abses (absesperitonsiler). Abses besar
yang terbentuk dibelakang tonsil menimbulkan rasa sakit yang intens
dan demam tinggi (39C-40C). Abses secara perlahan-lahan
mendorong tonsil menyeberang ke tengah tenggorokan. Dimulai
dengan sakit tenggorokan ringan sehingga menjadi parah, pasien
hanya mengeluh merasa sakit tenggorokannya sehingga
berhentimakan.
Tonsilitis dapat menyebabkan kesukaran
menelan,panas,bengkak,dan kelenjar getah bening melemah didalam
daerah submandibuler, sakit pada sendi dan otot,kedinginan, seluruh

23
tubuh sakit,sakit kepala dan biasanya sakit pada telinga.Sekresi yang
berlebih membuat pasien mengeluh sukar menelan,belakang
tenggorokan akan terasa mengental.Hal-hal yang tidak menyenangkan
tersebut biasanya berakhir setelah 72 jam.

Gambar 6.Patofisiologi tonsillitis

Gambar 7.Patogenesis tonsillitis kronik

24
II. 3. 5. Klasifikasi

Bagan 1.Klasifikasitonsilitis

Macam-macam tonsillitis

1. Tonsillitis akut

25
Gambar 7.Tonsilitisakut

Dibagi lagi menjadi 2, yaitu :


a. Tonsilitis viral
Ini lebih menyerupai common cold yang disertai rasa nyeri
tenggorok. Penyebab paling tersering adalah virus Epstein Barr.
b. Tonsilitis Bakterial
Radang akut tonsil dapat disebabkan kuman grup A
stereptococcus beta hemoliticus yang dikenal sebagai strept
throat, pneumococcus, streptococcus viridian dan streptococcus
piogenes. Infiltrasi bakteri pada lapisan epitel jaringan tonsil
akan menimbulkan reaksi radang berupa keluarnya leukosit
polimorfonuklear sehingga terbentuk detritus .Detritus
merupakan kumpulan leukosit, bakteri yang mulai mati.
TonsilitisFolikularis : Adalah tonsillitis akutdengan detritus
yang jelas
TonsilitisLakunaris :Bilabercak detritus
inimemjadisatumembentukalur- alur .

26
Gambar 8.Perbedaan tonsillitis bakteridan viral

Gambar 9. Dari kirikekanan, tonsillitis folikularisdan tonsillitis lakunaris


c. Tonsilitis membranosa
- Tonsilitis Difteri
Penyebabnya yaitu oleh kuman Coryne bacterium diphteriae,
kuman yang termasuk Gram positif dan hidung di saluran
napas bagian atas yaitu hidung, faring dan
laring.Seringdituemukanpadaanakberusia< 10
tahundanfrekuensitertinggipadausia 2 5
tahunwalaupunpada orang
dewasamasihmungkinmenderitapenyakitini .

27
Gambar 10.TonsilitisDifteri
- Tonsilitis Septik
Penyebab streptococcus hemoliticus yang terdapat dalam
susu sapi sehingga menimbulkan epidemi. Oleh karena di
Indonesia susu sapi dimasak dulu dengan cara pasteurisasi
sebelum diminum maka penyakit ini jarang ditemukan.
- Angina Plout Vincent
Penyebab penyakit ini adalah bakteri spirochaeta atau
triponema yang didapatkan pada penderita dengan higiene
mulut yang kurang dan defisiensi vitamin C. Gejala berupa
demam sampai 39 C, nyeri kepala , badan lemah dan kadang
gangguan pecernaan.
d. Tonsilitis kronik
Faktor predisposisi timbulnya tonsilitis kronis ialah rangsangan
yang menahun dari rokok, beberapa jenis makanan, higiene mulut
yang buruk, pengaruh cuaca kelemahan fisik dan pengobatan
tonsilitis yang tidak adekuat kuman penyebabnya sama dengan
tonsilitis akut tetapi kadang-kadang kuman berubah menjadi
kuman golongan gram negatif.

28
Gambar 11.Tonsilitiskronis

II. 3. 6. Manifestasi Klinis

Pada umumnya penderita sering mengeluh oleh karena


serangan tonsilitis akut yang berulang ulang, adanya rasa sakit
(nyeri) yang terus-menerus pada tenggorokan (odinofagi), nyeri
waktu menelan atau ada sesuatu yang mengganjal di kerongkongan
bila menelan,terasa kering dan pernafasan berbau.

Gejala umum yang dikeluhkan :

Nyeri seringkali dirasakan di telinga (karena tenggorokan dan


telinga memiliki persyarafan yang sama ). ,Demam, tidak enak
badan, sakit kepala, muntah, pasien mengeluh ada penghalang di
tenggorokan, tenggorokan terasa kering, pernafasan bau, pada
pemeriksaan tonsil membesar dengan permukaan tidak rata, kriptus
membesar dan terisi detritus, tidak nafsu makan, mudah lelah, nyeri
abdomen, pucat, letargi, nyeri kepala, disfagia (sakit saat menelan),
mual dan muntah.

Tonsillitis akut :
Sepertigejalacommon cold, rasa gatal/ kering ditenggorokan,
lesu, nyeri sendi odinafagia, anoreksia, otalgia, suara serak
(bila laring terkena), tonsil membengkak, demam,
nafsumakanmenurunTonsilitismembranosa :

29
Angina Plaut Vincent :
Demamsampai 39C, nyerikepala,
badanlemahdanterkadnagterdapatgangguanpencernaan, rasa
nyeri di mulut, hipersalivasi, gigidangusimudahberdarah .
Tonsilitiskronik :
Rasa mengganjal di tenggorokan,nafasberbau,
tenggorokterasakering,

II. 3. 7. Diagnosis

1. Fokus pengkajian menurut Firman (2006) yaitu :


a. Anamnesis
1) Kaji adanya riwayat penyakit sebelumnya (tonsilitis)
2) Apakah pengobatan adekuat
3) Kapan gejala itu muncul
4) Bagaimana pola makannya
5) Apakah rutin atau rajin membersihkan mulut
b. Pemeriksaan fisik
- Tonsilitisakut :
Tonsilitistampakhiperemis, membengkak, detritus (+)
berbentukfolikelatau lacuna atautertutup membrane semu,
kelenjar submandibular membengkakdannyeritekan .
- Tonsilitismembranosa :

30
Tonsil membengkakditutupibercakputih, KGB membengkak
(bull neck), kelumpuhanototpalatumdanpernafasan, demam,
nyerikepala, badanlemah, hipersaliva,
gigidangusimudahberdarah, nyeritenggorok .
- Tonsilitiskronik :
Padapemeriksaan, terdapatduamacamgambaran tonsil
dariTonsilitisKronis yang mungkintampak, yakni :
1. Tampakpembesaran tonsil
olehkarenahipertrofidanperlengketankejaringansekitar, kripta
yang melebar, tonsil ditutupioleheksudat yang
purulenatausepertikeju.
2. Mungkinjugadijumpai tonsil tetapkecil, mengeriput,
kadang-kadangsepertiterpendam di dalam tonsil bed
dengantepi yang hiperemis, kripta yang
melebardanditutupieksudat yang purulen.

Berdasarkanrasioperbandingan tonsil denganorofaring,


denganmengukurjarakantarakeduapilar anterior
dibandingkandenganjarakpermukaan medial kedua tonsil,
makagradasipembesaran tonsil dapatdibagimenjadi :
T0 : Tonsil masuk di dalam fossa
T1 :<25% volume tonsil dibandingkandengan volume
orofaring
T2: 25-50% volume tonsil dibandingkandengan volume
orofaring
T3 : 50-75% volume tonsil dibandingkandengan volume
orofaring
T4 :>75% volume tonsil dibandingkandengan volume
orofaring

31
II. 3. 8. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan tonsillitis secara umum:


a. Jika penyebab bakteri, diberikan antibiotik peroral (melalui mulut )
selama 10 hari, jika mengalami kesulitan menelan, bisa diberikan
dalam bentuk suntikan.
b. Pengangkatan tonsil (Tonsilektomi ) dilakukan jika:
1) Tonsilitis terjadi sebanyak 7 kali atau lebih /tahun .
2) Tonsilitis terjadi sebanyak 5 kali atau lebih / tahun dalam kurun
waktu 2 tahun.
3) Tonsilitis terjadi sebanyak 3 kali atau lebih / tahun dalam kurun
waktu 3 tahun.
4) Tonsilitis tidak memberikan respon terhadap pemberian antibiotik.

Penatalaksanaan tonsillitis adalah:


a. Penatalaksanaan tonsillitis akut :
1) Antibiotik golongan penelitian atau sulfanamid selama 5 hari dan
obat kumur atau obat isap dengan desinfektan, bila alergi dengan
diberikan eritromisin atau klidomisin.
2) Antibiotik yang adekuat untuk mencegah infeksi sekunder,
kortikosteroid untuk mengurangi edema pada laring dan obat
simptomatik.
3) Pasien diisolasi karena menular, tirah baring, untuk menghindari
komplikasi kantung selama 2-3 minggu atau sampai hasil usapan
tenggorok 3 kali negatif
4) Pemberian antipiretik
b. Penatalaksanaan tonsillitis kronik
1) Terapi lokal untuk hygiene mulut dengan obat kumur /
hisap.
2) Terapi radikal dengan tonsilektomi bila terapi medikamentosa atau
terapi konservatif tidak berhasil.

32
TONSILEKTOMI
Tonsilektomi didefinisikan sebagai operasi pengangkatan
seluruh tonsil palatina. Tonsiloadenoidektomi adalah pengangkatan
tonsil palatina dan jaringan limfoid di nasofaring yang dikenal sebagai
adenoid atau tonsil faringeal.
Menurut The American Academy of Otolaryngology Head and Neck
Surgery Clinical Indicators Compendium tahun 1995 menetapkan
indikasi tonsilektomi :

1. Indikasi Absolut (AAO)


Tonsil yang besarhinggamengakibatkangangguanpernafasan,
nyeritelan yang berat,
gangguantidurataukomplikasipenyakitpenyakitkardiopulmonal.
Absesperitonsiler (Peritonsillar abscess) yang
tidakmenunjukkanperbaikandenganpengobatan
Tonsillitis yang mengakibatkankejangdemam.
Tonsil yang diperkirakanmemerlukan biopsy
jaringanuntukmenentukangambaranpatologisjaringan.

2. Indikasi Relatif (AAO)


Jika mengalami tonsilitis 3 kali atau lebih dalam satu tahun dan
tidak menunjukkan respon sesuai harapan dengan pengobatan
medikamentosa yang memadai.
Bau mulut atau bau nafas tak sedap yang menetap pada tonsillitis
kronis yang tidak menunjukkan perbaikan dengan pengobatan.
Tonsillitis kronis atau tonsilitis berulang yang diduga sebagai
carrier kuman Streptokokus yang tidak menunjukkan repon positif
terhadap pengobatan dengan antibiotika.
Pembesaran tonsil di salah satu sisi (unilateral) yang dicurigai
berhubungan dengan keganasan (neoplastik)
Kontraindikasi:

33
Terdapat beberapa keadaan yang disebutkan sebagai kontraindikasi,
namun bila sebelumnya dapat diatasi, operasi dapat dilaksanakan
dengan tetap memperhitungkan imbang manfaat dan risiko.
Keadaan tersebut adalah:
1. Gangguan perdarahan, Hipertensi
2. Risiko anestesi yang besar atau penyakit berat
3. Anemia
4. Infeksi akut yang berat
5. Demam, albuminuria.

Kontraindikasiabsolut:
a. Penyakitdarah: leukemia, anemia aplastik, hemofiliadanpurpura
b. Penyakitsistemik yang tidakterkontrol: diabetes melitus,
penyakitjantungdansebagainya.
Kontraindikasirelatif:
a. Anemia (Hb<10 gr% atau HCT <30%)
b. Infeksiakutsalurannafasatau tonsil (tidaktermasukabsesperitonsiler)
c. Poliomielitisepidemik
d. Usia di bawah 3 tahun (sebaiknyaditunggusampai 5 tahun)

Gambar .Tonsilektomi

TehnikTonsilektomi

34
II. 3. 9. Komplikasi

1. Komplikasisekitartonsil
- Peritonsilitis
Peradangan tonsil dandaerahsekitarnya yang
berattanpaadanyatrismusdanabses.

- AbsesPeritonsilar (Quinsy)
Kumpulan nanah yang terbentuk di
dalamruangperitonsil.Sumberinfeksiberasaldaripenjalaran
tonsillitis akut yang mengalamisupurasi, menembuskapsul
tonsil danpenjalarandariinfeksigigi.
- AbsesParafaringeal
Infeksidalamruangparafaringdapatterjadimelaluialirangetahbe
ningataupembuluhdarah.Infeksiberasaldaridaerah tonsil,
faring, sinus paranasal, adenoid, kelenjarlimfefaringeal, os
mastoid danospetrosus.
- AbsesRetrofaring

35
Merupakanpengumpulan pus
dalamruangretrofaring.Biasanyaterjadipadaanakusia 3
bulansampai 5
tahunkarenaruangretrofaringmasihberisikelenjarlimfe.
- Kista Tonsil
Sisamakananterkumpuldalamkriptamungkintertutupolehjarin
ganfibrosadaninimenimbulkankistaberupatonjolanpada tonsil
berwarnaputihdanberupacekungan, biasanyakecildanmultipel.

36
BAB III

KESIMPULAN

Tonsilitis adalah inflamasi atau pembengkakan akut pada tonsil atau


amandel. Tonsilitis terdapat pada tonsil palatina yang merupakan bagian dari
Cincin Waldeyer. Tonsilitis paling sering terjadi pada anak-anak, terutama berusia
5 tahun dan 10 tahun dimana penyebarannya melalui droplet infection yaitu alat
makan dan makanan.

Bakteri merupakan penyebab pada 50% kasus. Antara lainstreptococcus B


hemoliticus grup A, streptococcus,Pneumoccoccus,Virus, Adenovirus, Virus
influenza serta herpes. Saat bakteri atau virus memasuki tubuh melalui hidung
atau mulut,amandel berperan sebagai filter, menyelimuti organism yang
berbahaya tersebut sel-sel darah putih ini akan menyebabkan infeksi ringan pada
amandel.Hal ini akan memicu tubuh untuk membentuk antibody terhadap infeksi
yang akan datang akan tetapi kadang-kadang amandel sudah kelelahan menahan
infeksi atau virus.Infeksi bakteri dari virus inilah yang menyebabkan tonsillitis.

Tonsilitis dibagi menjadi tonsilitis akut, membranosa, dan Angina Plout


Vincent. Gejala yang timbul biasanya berupa nyeri tenggorokan, demam, sulit
menelan, dan gangguan lain pada daerah tonsil dan tenggorokan.

Untuk diagnosis tonsilitis biasanya hanya dengan melihat tonsil secara


langusng dengan pemeriksaan pada orofaring.

Penatalaksanaan pada tonsilitis akut meliputi antibiotik peroral, antipiretik,


kortikostreroid jika perlu untuk mengurangi edema, dan tonsilektomi dilakukan
sesuai indikasi .

37
DAFTAR PUSTAKA

1. Boies A, dkk. 1997. Buku Ajar Penyakit THT edisi 6. Jakarta. Penerbit
EGC
2. Efiaty Arsyad Soepardi, dkk. 1990. Buku Ajar Ilmu Penyakit Telinga,
Hidung dan Tenggorok. Balai Penerbit FKUI. Edisi ke-5. Jakarta
3. Andrina YMR. Tonsilitis. Fakultas Kedokteran Bagian Ilmu Penyakit
Telinga Hidung Tenggorokan Universitas Sumatera Utara. 2003. Diunduh
dari:repository.usu.ac.id pada tanggal 15 April 2011.
4. Baba Y, Kato Y, Saito H, Ogawa K. Management of deep neck infection
by a transnasal approach: a case report. Journal of Medical Case
Report. 3: 7317, 2009. Diunduh dari:www.jmedicalcasereports.com pada
tanggal 22 April 2011
5. Ballenger, John Jacob. M.S, M.D. Penyakit Telinga Hidung, Tenggorok
Kepala dan Leher. Binarupa Aksara. Jakarta. Hal : 295-97, 318-23, 346-55
6. E, Steyer, Terrence, M.D, Peritonsiller Abscess: Diagnosis and Treatment.
Available at: www.aafp.org/afp, Accesed on Okt, 2010.
7. Fachruddin,Darnila, Abses Leher Dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit
Telinga Hidung Tenggorokkan, editor Soepardi EA, Iskandar N, Balai
Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, edisi keenam,
Jakarta, 2007: 185-8.
8. Mehta, Ninfa. MD. Peritonsillar Abscess. Available from.
www.emedicine.com. Accessed at Okt 2010.
9. Murray A.D. MD, Marcincuk M.C. MD. Deep neck infections.
[Diperbaharui Juli 2009] Diunduh dari: www.eMedicine
Specialties//Otolaringology and facial plastic surgery.com pada tanggal 25
April 2011
10. Adams GL, Boies LR, Higler PA. Penyakit-penyakit Nasofaring dan
Orofaring. Dalam: Adams, Boies, dan Higler, editors. Boies: Buku ajar
penyakit THT Edisi VI. Jakarta: EGC Penerbit Buku Kedokteran; 1997.
hal. 320-355.

38
39