Anda di halaman 1dari 96

HUBUNGAN GANGGUAN HEMOSTASIS DENGAN

PENYAKIT GINJAL KRONIK

TESIS

Oleh

HENDRIK SARUMPAET
NIM: 087101015

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM


FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
2014

Universitas Sumatera Utara


HUBUNGAN GANGGUAN HEMOSTASIS DENGAN
PENYAKIT GINJAL KRONIK

TESIS

Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh Gelar Magister Ilmu
Penyakit Dalam dan Spesialis Penyakit Dalam dalam Program Studi Ilmu
Penyakit Dalam pada Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Oleh

HENDRIK SARUMPAET
087101015

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM


FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
2014

Universitas Sumatera Utara


Universitas Sumatera Utara
HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS

Tesis ini adalah karya penulis sendiri,

dan semua sumber baik yang dikutip maupun dirujuk

telah penulis nyatakan dengan benar

Nama : Hendrik Sarumpaet


NIM : 087101015
Tanda Tangan :

Universitas Sumatera Utara


HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI KARYA
ILMIAH UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIS

Sebagai sivitas akademik Universitas Sumatera Utara, saya yang bertanda


tangan di bawah ini:
Nama : Hendrik Sarumpaet
NIM : 087101015
Program Studi : dokter spesialis
Konsentrasi : Ilmu Penyakit Dalam
Jenis Karya : Tesis
demi pengembangan ilmu pengetahuan, menyetujui untuk memberikan kepada
Universitas Sumatera Utara Hak Bebas Royalti Non-eksklusif (Non-exclusive
Royalty Free Right ) atas tesis saya yang berjudul:
HUBUNGAN GANGGUAN HEMOSATSIS DENGAN
PENYAKIT GINJAL KRONIK
beserta perangkat yang ada (jika diperlukan). Dengan Hak Bebas Royalti Non-
eksklusif ini, Universitas Sumatera Utara berhak menyimpan,
mengalihmedia/formatkan, mengelola dalam bentuk database, merawat dan
mempublikasikan tesis saya tanpa meminta izin dari saya selama tetap
mencantumkan nama saya sebagai penulis dan sebagai pemilik hak cipta.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Dibuat di : Medan
Pada : DESEMBER 2014
Yang menyatakan

Hendrik Sarumpaet

Universitas Sumatera Utara


Telah diuji
Pada Tanggal : 24 Desember 2014

PANITIA PENGUJI TESIS

Ketua : Prof. dr. Gontar A. Siregar, SpPD,KGEH


Anggota : Prof. dr. Haris Hasan, SpPD, SpJP(K)
Dr. Armon Rahimi, SpPD,KPTI
Dr. Leonardo Dairi, SpPD,KGEH

Universitas Sumatera Utara


ABSTRAK

Latar Belakang : Penyakit ginjal kronik (PGK) merupakan masalah kesehatan


global yang terus meningkat, PGK biasanya terkait dengan kecenderungan
terjadinya protrombik pada tahap awal dari PGK dan berkembang lebih lanjut
pada stadium akhir penyakit ginjal, yang dapat menyebabkan perdarahan.Kelainan
koagulasi berhubungan dengan penyakit ginjal yang terlihat pada PGK, gagal
ginjal akut, sindrom nefritik, glomerulonefritis, neoplasma dan transplantasi
ginjal. Fungsi trombosit yang abnormal juga terjadi karena akumulasi toksin
metabolit. Hiperkoagulopati dengan kecenderungan untuk terjadinya trombosis
juga dapat terjadi. Aktivitas fibrinolitik, anti-trombin III dan protein C menjadi
berkurang dan terjadi peningkatan faktor V, VII, VIII dan X (nilai protrombin
time (PT), Activated Partial Thromboplastin Time (aPTT) memanjang).
Metode : Penelitian potong lintang dengan cara consecutive sampling terhadap 30
orang pasien di ruang rawat inap dan poliklinik penyakit Dalam RSUP H.Adam
Malik Medan, dibagi dalam tiga kelompok penelitian, yaitu kelompok PGK
stadium III, PGK stadium IV, dan PGK stadium V selama bulan Juli September
2014. Dilakukan pemeriksaan kadar trombosit, aPTT, PT, D-Dimer dan waktu
pendarahan.
Hasil : Dijumpai korelasi positif yang kuat yang signifikan (r=0,071;p=0,02)
antara PGK stadium V dengan kadar trombosit, antara PGK stadium III dengan
kadar aPTT dijumpai korelasi positif yang kuat yang signifikan (r=0,68;p=0,03).
Kesimpulan : Pada pasien PGK yang belum menjalani tindakan hemodialisis, ada
hubungan korelasi positif yang kuat dengan gangguan hemostasis terutama pada
aPTT, trombosit dan D-Dimer.
Kata Kunci : PGK, LFG, Trombosit, aPTT, PT, D-Dimer, waktu pendarahan

viii

Universitas Sumatera Utara


ABSTRACT

Background : Chronic kidney disease ( CKD ) is a global health problem that


continues to increase , CKD is usually associated with the likelihood of
protrombik in the early stages of CKD and evolve further in end-stage renal
disease , which can cause bledding disorder. Coagulation abnormality associated
with kidney disease seen in CKD , acute renal failure , nephritic syndrome ,
glomerulonephritis , neoplasms and renal transplantation . Abnormal platelet
function also occur due to accumulation of toxins metabolites . Hiperkoagulopati
with a tendency for thrombosis may also occur . Fibrinolytic activity , anti -
thrombin III and protein C is reduced and an increase in factor V , VII , VIII and
X ( value of prothrombin time ( PT ) , activated partial thromboplastin time (
aPTT ) lengthwise ) .
Methods : A cross-sectional study with consecutive sampling method on 30
patients in the inpatient unit and clinical disease in Adam Malik Hospital in
Medan, were divided into three study groups , in groups of CKD stage III , stage
IV CKD and CKD stage V during the month July to September 2014. The
examination will be conducted platelet levels , aPTT , PT , D -dimer and bleeding
time.
Results : Found a strong positive correlation was significant ( r = 0.071 ; p = 0.02
) between CKD stage V with platelet levels , between CKD stage III with aPTT
levels found a strong positive correlation was significant ( r = 0.68 ; p = 0.03 ) .
Conclusion : In CKD patients who have not undergone hemodialysis action ,
there is a strong positive correlation with impaired hemostasis mainly on aPTT ,
platelet and D - dimer .

Keywords : PGK , LFG , Platelets , aPTT , PT , D - dimer , bleeding time

ix

Universitas Sumatera Utara


KATA PENGANTAR

Puji syukur yang tidak terhingga senantiasa penulis panjatkan ke hadirat Tuhan

Yang Maha Esa yang telah memberikan rahmat dan karunia-Nya, sehingga

penulis dapat menyelesaikan tesis ini. Penulis sangat menyadari bahwa tanpa

bantuan semua pihak, tesis ini tidak mungkin dapat penulis selesaikan. Oleh

karena itu, perkenankanlah penulis mengucapkan terima kasih serta penghargaan

yang setinggi-tingginya kepada semua pihak yang telah membantu dalam

penyelesaian tesis ini, baik secara langsung maupun tidak langsung. Rasa hormat,

penghargaan dan ucapan terima kasih sebesar-besarnya penulis sampaikan

kepada:

1. (Alm) dr. Salli Roseffi Nasution, Sp.PD-KGH dan dr. Refli Hasan, Sp.PD,

Sp.JP(K) selaku Ketua dan Sekretaris Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK-

USU/RSUP H. Adam Malik Medan yang telah memberikan kesempatan kepada

penulis untuk mengikuti pendidikan serta senantiasa membimbing, memberikan

dorongan dan kemudahan selama penulis menjalani pendidikan.

2. (Alm) dr. Zulhelmi Bustami, Sp.PD-KGHdan dr. Zainal Safri, Sp.PD,

Sp.JP sebagai Ketua dan Sekretaris Program Studi Ilmu Penyakit Dalam yang

telah dengan sungguh-sungguh membantu, membimbing, memberi dorongan dan

membentuk penulis menjadi dokter Spesialis Penyakit Dalam yang berbudi luhur

serta siap mengabdi dan berbakti pada nusa dan bangsa.

3. Khusus mengenai tesis ini, kepada dr.Dairion Gatot, Sp.PD-KHOM,

dr.Savita Handayani, Sp.PD, dr. Abdurrahim Lubis SpPD-KGH selaku

pembimbing tesis, yang telah memberikan bimbingan dan kemudahan bagi

Universitas Sumatera Utara


penulis selama mengadakan penelitian juga telah banyak meluangkan waktu dan

dengan kesabaran membimbing penulis sampai selesainya tesis ini.

4. Seluruh staf Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK-USU/RSUP H. Adam

Malik/RSUD dr. Pirngadi/Medan, Prof. dr. Harun Rasyid Lubis, Sp.PD-KGH,

Prof. dr. Bachtiar Fanani Lubis,Sp.PD-KHOM, Prof. dr. Habibah Hanum

Nasution, Sp.PD-KPsi, Prof. dr. Sutomo Kasiman, Sp.PD, Sp.JP(K), Prof. dr.

Azhar Tanjung, Sp.PD-KP, KAI, Sp.MK(K), Prof. dr. OK Moehad Sjah, Sp.PD-

KR, Prof. dr. Lukman H. Zain, Sp.PD-KGEH, Prof. dr. M. Yusuf Nasution,

Sp.PD-KGH, Prof. dr. Azmi S Kar, Sp.PD-KHOM, Prof. dr. Gontar Alamsyah

Siregar, Sp.PD-KGEH, Prof. dr. Haris Hasan, Sp.PD, Sp.JP(K), dr. Rustam

Effendi YS, Sp.PD-KGEH, (Alm) dr. Betthin Marpaung, Sp.PD-KGEH,dr. Mabel

Sihombing, Sp.PD-KGEH, dr. Salli Roseffi Nasution, Sp.PD-KGH, DR. dr.

Juwita Sembiring, Sp.PD-KGEH,dr. Alwinsyah Abidin, Sp.PD-KP, (Alm) dr.

Zulhelmi Bustami, Sp.PD-KGH, DR. dr. Dharma Lindarto, Sp.PD-KEMD, dr.

Yosia Ginting, Sp.PD-KPTI, dr. Refli Hasan, Sp.PD, Sp.JP(K), dr. EN. Keliat,

Sp.PD-KP, dr. Armon Rahimi, Sp.PD-KPTI, dr. Leonardo Basa Dairi, Sp.PD-

KGEH, dr. Pirma Siburian, Sp.PD-KGer, dr. Rustam Effendi YS, Sp.PD-KGEH,

dr. Zuhrial Zubir, Sp.PD-KAI, DR. dr. Blondina Marpaung, Sp.PD-KR, dr.

Tambar Kembaren, Sp.PD, dr. Mardianto, Sp.PD-KEMD, dr. Ilhamd, Sp.PD, dr.

Zainal Safri, Sp.PD, Sp.JP, dr. Santi Syafril, Sp.PD-KEMD, dr. Ariantho S.

Purba, Sp.PD, dr. Franciscus Ginting, Sp.PD, dr.Endang, Sp.PD, dr. Syafrizal

Nasution, Sp.PD, dr. Anita Rosari Dalimunthe, Sp.PD, dr. Leni Sihotang, Sp.PD,

dr. Taufik Sungkar, Sp.PD, dr. Dina Aprillia Ariestine, Sp.PD, dr.Melati Silvani

Nasution, Sp.PD, dr. Restuti Hidayani Saragih, Sp.PD serta para guru lainnya

xi

Universitas Sumatera Utara


yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu, yang dengan kesabaran dan

perhatian senantiasa membimbing penulis selama mengikuti pendidikan.

5. Direktur RSUP H. Adam Malik, RSUD dr. Pirngadi yang telah

memberikan begitu banyak kemudahan dan izin dalam menggunakan fasilitas dan

sarana Rumah Sakit kepada penulis dalam menjalani penelitian dan pendidikan.

6. Rektor Universitas Sumatera Utara, Dekan FK USU, Ketua TKP-PPDS

FK USU, dan Ketua Program Studi Magister Kedokteran FK USU yang telah

memberikan kesempatan kepada penulis untuk mengikuti Program Pendidikan

Dokter Spesialis Ilmu Penyakit Dalam dan Magister Kedokteran Penyakit Dalam

di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

7. Kepada Pimpinan Laboratorium RSUP H. Adam Malik Medan beserta staf

yang telah membantu dan memberikan kemudahan kepada penulis dalam hal

pemeriksaan laboratorium hingga penelitian ini dapat selesai.

8. Teman-teman seangkatan dan seperjuangan yang telah memberikan

dorongan semangat, dr. Arief Banu Pradipta, dr. Lisa Yulianti, dr. Dika

Sinulingga, dr. Senior Tawarta. Terimakasih untuk kebersamaan kita dalam

menjalani pendidikan selama ini.

9. Abang, kakak, dan adik-adik keluarga besar IKAAPDA dan peserta

Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Penyakit Dalam FK USU yang telah

banyak membantu penulis selama menjalani pendidikan ini.

10. Seluruh Perawat/Paramedis diberbagai tempat dimana penulis pernah

bertugas selama pendidikan.

11. Seluruh Pasien yang telah bersedia ikut dalam penelitian sehingga

penulisan tesis ini dapat terwujud.

xii

Universitas Sumatera Utara


12. Syarifuddin Abdullah, Lely Husna Nasution, Amd, Deny Mahyudi, SKom,

Erjan, Sriwanti, Tanti, Ita, Fitri, Julita Ramadayanti, Tika, Idriyanti, Ali dan

seluruh pegawai administrasi Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK-USU, yang

telah banyak membantu memfasilitasi penulis dalam menyelesaikan pendidikan.

Rasa hormat dan terima kasih tidak terhingga penulis persembahkan

kepada kedua orangtua yang sangat penulissayangi dan cintai, Ayahanda Prof dr

Sorimuda Sarumpaet MPH dan Ibunda Ida br Marpaung, atas segala jerih payah,

pengorbanan dan dengan kasih sayang yang tulus telah melahirkan, membesarkan,

mendidik, mendoakan tiada henti, memberikan dukungan moril dan materil, serta

mendorong penulis dalam berjuang menjalani hidup dan mencapai cita-cita. Tidak

akan pernah bisa penulis membalas jasa-jasa ayahanda dan ibunda, semoga Tuhan

selalu memberikan kesehatan, kebahagian, rahmat dan karunia-Nya kepada

ayahanda dan ibunda.

Kepada istriku Febriani Frieska br Simorangkir, Amd yang telah

membantu,mendoakan, memberi semangat, kritik, serta dorongan, ucapan terima

kasih yang tak terhingga saya ucapkan untuk segalanya.

Kepada semua pihak, baik perorangan maupun instansi yang tidak mungkin

penulis sebutkan satu persatu yang telah membantu dan berperan dalam

menyelesaikan penelitian dan pendidikan saya ini, penulis ucapkan banyak terima

kasih.

Akhirnya, izinkanlah penulis memohon maaf yang sebesar-besarnya atas

kesalahan dan kekurangan yang pernah penulis lakukan selama menjalani

pendidikan. Semoga tesis ini dapat menjadi sumbangan yang berharga bagi

perkembangan keilmuan dalam dunia kedokteran. Semoga segala bantuan,

xiii

Universitas Sumatera Utara


dukungan, bimbingan dan petunjuk yang telah diberikan kiranya mendapat

balasan berlipat-ganda dari Tuhan Yang Maha Esa.

Medan, Desember 2014

Penulis

xiv

Universitas Sumatera Utara


DAFTAR ISI

Halaman
Abstrak..................................................................................................... i
Abstract.................................................................................................... ii
Kata Pengantar......................................................................................... iii
Daftar Isi.................................................................................................. vii
Daftar Tabel............................................................................................. xi
Daftar Gambar......................................................................................... xii
Daftar Singkatan dan Tanda.................................................................... xiii
Daftar Lampiran....................................................................................... xiv
Bab 1. PENDAHULUAN ............................................................... 1
1.1. Latar 1
Belakang................................................................

1.2. Rumusan 4
Masalah.........................................................

1.3. Hipotesis 4
Penelitian........................................................

1.4. TujuanPenelitian............................................................. 4
1.4.1. Tujuan Umum..................................................... 4
1.4.2. Tujuan Khusus.................................................... 4
1.5 Manfaat Penelitian........................................................... 4
Bab 2. TINJAUAN PUSTAKA ..................................................... 6
2.1 Hemostasis....................................................................... 6
2.1.1. Sistem Vaskular........................................................... 7
2.1.2. Sistem trombosit.......................................................... 8
2.1.2.1 Adhesi Trombosit............................................ 8
2.1.2.2. Agregasi Trombosit....................................... 8
2.1.2.3. Sekresi Trombosit......................................... 9
2.1.2.4. Akifitas Prokoagulan..................................... 11
2.1.3. Sistem Koagulasi......................................................... 11

xv

Universitas Sumatera Utara


2.1.4. Sistem Fibrinolisis....................................................... 13
2.2. Pemeriksaan Fungsi Hemostasis.................................... 14
2.2.1. Pemeriksaan darah lengkap dan evaluasi hapusan
darah tepi..................................................................... 14
2.2.2. Pemeriksaan penyaring sistem koagulasi.................... 14
2.2.2.1. Waktu Protrombin (PT)................................ 14
2.2.2.2. aPTT (Activated Partial Thromboplastin
Time ) 15
2.2.2.3. Waktu tombin (TT)........................................ 15
2.2.3. Pemeriksaan faktor koagulasi khusus.......................... 15
2.2.4. Waktu pendarahan....................................................... 15
2.2.5. Pemeriksaan fungsi trombosit..................................... 16
2.2.6. Pemeriksaan Fibrinolisis............................................ 16
2.3. Penyakit Ginjal Kronik (PGK)....................................... 16
2.3.1. Defenisi........................................................................ 16
2.3.2. Klasifikasi PGK........................................................... 17
2.3.3. Patofisiologi PGK........................................................ 18
2.4. Gangguan hemostasis pada PGK.................................... 20
2.4.1. Meningkatnya resiko pendarahan................................ 21
2.4.1.1. Gangguan trombosit karena uremia................ 22
2.4.1.2. Interaksi antara trombosit dan dinding
pembuluh darah............................................. 24
2.4.1.3. Anemia........................................................... 24
2.4.2. Peningkatan resiko trombosis...................................... 26
2.4.2.1. Kaskade koagulasi.......................................... 26
2.4.2.2. Trombosit....................................................... 27
2.4.2.3. Endothelium................................................... 28
2.4.2.4. Mikropartikel.................................................. 29
2.5. Kerangka teori................................................................ 32
2.6. Kerangka Konsep........................................................... 33
Bab 3. Metode Penelitian...................... ........................................... 34
3.1 Desain Penelitian............................................................. 34

xvi

Universitas Sumatera Utara


3.2 . Ruang lingkup penelitian............................................... 34
3.2.1. Lingkup wilayah.......................................................... 34
3.2.2. Lingkup waktu............................................................. 34
3.3 Populasi dan Sampel ...................................................... 34
3.3.1. Populasi....................................................................... 34
3.3.2. Sampel penelitian....................................................... 35
3.3.3. Kriteria inklusi............................................................. 35
3.3.4. Kriterian eksklusi......................................................... 35
3.4. Kerangka Operasional...................................................... 36
3.5. Variabel penelitian dan defenisi operasional.................. 37
3.5.1. Variabel penelitian....................................................... 37
3.5.2. Pengukuran variabel.................................................... 37
3.6. Analisa data.................................................................... 38
Bab 4. Hasil dan pembahasan........................................................... 39
4.1. Hasil penelitian............................................................... 39
4.1.2. Hubungan LFG dengan trombosit pada subjek PGK.. 41
4.1.3. Hubungan penanda koagulasi dengan subjek PGK..... 42
4.2. Pembahasan.................................................................... 43
Bab 5. Kesimpulan dan saran............................................................ 47
5.1. Kesimpulan..................................................................... 47
5.2. Saran............................................................................... 47
DAFTAR PUSTAKA ............................................................................. 49

xvii

Universitas Sumatera Utara


DAFTAR TABEL

Tabel 1. Klasifikasi penyakit ginjal kronik atas dasar derajat penyakit 17

Tabel 2. Klasifikasi PGK atas dasar Diagnosis Etiologi 18

Tabel 3. Gangguan hemostasis pada PGK 21

Tabel 4. Gambaran klinis dari gangguan ginjal 22

Tabel 5. Aspek Pengukuran Variabel Penelitian 37

Tabel 6. Karateristik dasar penelitian 40

Tabel 7. Korelasi antara LFG dengan Trombosit 41

Tabel 8. Korelasi antara Stadium PGK dengan Trombosit 42

Tabel 9. Korelasi antara LFG dengan penanda koagulasi 42

Tabel 10. Korelasi antara Stadium PGK dengan penanda koagulasi 43

xviii

Universitas Sumatera Utara


DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. Pasien baru dan pasien aktif di Indonesia 2007-2011 3

Gambar 2. Sistem koagulasi 11

Gambar 3. Sistem fibrinolisis 13

Gambar 4. Faktor penyebab meningkatnya pendarahan pada gangguan

ginjal 25

Gambar 5. Faktor yang meningkatkan keadaan trombosis pada

gangguan ginjal 31

xix

Universitas Sumatera Utara


DAFTAR SINGKATAN

Singkatan Nama Pemakaian pertama kali


pada halaman
PGK Penyakit Ginjal Kronik 1
PT Protrombin time 2
aPTT Activated Partial Thromboplastin Time 2
AT Anti trombin 7
t-PA Tissue plasminogen activator 7
TF tissue factor 7
vWF von Willebrand factor 7
PDGF platelet derived growth factor 9
PDI protein disulfida isomerase 10
AT III Anti trombin III. 12
UPA urokinase like pasminogen activator 13
TT thrombin time 15
LFG laju filtrasi glomerolus. 17
TGF- transforming growth factor 19
PAI-1 plasminogen activator inhibitor 1. 21
DVT Deep Vein Thrombosis 22
PE Pulmonal Emboli 22
ACS acute coronary syndrome. 22
GP Glikoprotein. 23
NO nitro oxide 24
MPs Mikropartikel.. 28
EPC endothel progenitor cell 28
miRNAs microRNAs 30
VAMP8 vesicle associated membran protein 8 30

xx

Universitas Sumatera Utara


DAFTAR LAMPIRAN

Nomor Judul Halaman

1 Persetujuan Komisi Etik Penelitian.................................. 57


2 Master Tabel..................................................................... 58
3 Analisa Statistik................................................................ 59
4 Lembar penjelasan kepada subjek.................................... 72
5 Lemabar persetujuan penjelasan....................................... 73
6 Kertas kerja profil peserta penelitian .............................. 74
7 Daftar Riwayat Hidup....................................................... 75

xxi

Universitas Sumatera Utara


Universitas Sumatera Utara
ABSTRAK

Latar Belakang : Penyakit ginjal kronik (PGK) merupakan masalah kesehatan


global yang terus meningkat, PGK biasanya terkait dengan kecenderungan
terjadinya protrombik pada tahap awal dari PGK dan berkembang lebih lanjut
pada stadium akhir penyakit ginjal, yang dapat menyebabkan perdarahan.Kelainan
koagulasi berhubungan dengan penyakit ginjal yang terlihat pada PGK, gagal
ginjal akut, sindrom nefritik, glomerulonefritis, neoplasma dan transplantasi
ginjal. Fungsi trombosit yang abnormal juga terjadi karena akumulasi toksin
metabolit. Hiperkoagulopati dengan kecenderungan untuk terjadinya trombosis
juga dapat terjadi. Aktivitas fibrinolitik, anti-trombin III dan protein C menjadi
berkurang dan terjadi peningkatan faktor V, VII, VIII dan X (nilai protrombin
time (PT), Activated Partial Thromboplastin Time (aPTT) memanjang).
Metode : Penelitian potong lintang dengan cara consecutive sampling terhadap 30
orang pasien di ruang rawat inap dan poliklinik penyakit Dalam RSUP H.Adam
Malik Medan, dibagi dalam tiga kelompok penelitian, yaitu kelompok PGK
stadium III, PGK stadium IV, dan PGK stadium V selama bulan Juli September
2014. Dilakukan pemeriksaan kadar trombosit, aPTT, PT, D-Dimer dan waktu
pendarahan.
Hasil : Dijumpai korelasi positif yang kuat yang signifikan (r=0,071;p=0,02)
antara PGK stadium V dengan kadar trombosit, antara PGK stadium III dengan
kadar aPTT dijumpai korelasi positif yang kuat yang signifikan (r=0,68;p=0,03).
Kesimpulan : Pada pasien PGK yang belum menjalani tindakan hemodialisis, ada
hubungan korelasi positif yang kuat dengan gangguan hemostasis terutama pada
aPTT, trombosit dan D-Dimer.
Kata Kunci : PGK, LFG, Trombosit, aPTT, PT, D-Dimer, waktu pendarahan

viii

Universitas Sumatera Utara


ABSTRACT

Background : Chronic kidney disease ( CKD ) is a global health problem that


continues to increase , CKD is usually associated with the likelihood of
protrombik in the early stages of CKD and evolve further in end-stage renal
disease , which can cause bledding disorder. Coagulation abnormality associated
with kidney disease seen in CKD , acute renal failure , nephritic syndrome ,
glomerulonephritis , neoplasms and renal transplantation . Abnormal platelet
function also occur due to accumulation of toxins metabolites . Hiperkoagulopati
with a tendency for thrombosis may also occur . Fibrinolytic activity , anti -
thrombin III and protein C is reduced and an increase in factor V , VII , VIII and
X ( value of prothrombin time ( PT ) , activated partial thromboplastin time (
aPTT ) lengthwise ) .
Methods : A cross-sectional study with consecutive sampling method on 30
patients in the inpatient unit and clinical disease in Adam Malik Hospital in
Medan, were divided into three study groups , in groups of CKD stage III , stage
IV CKD and CKD stage V during the month July to September 2014. The
examination will be conducted platelet levels , aPTT , PT , D -dimer and bleeding
time.
Results : Found a strong positive correlation was significant ( r = 0.071 ; p = 0.02
) between CKD stage V with platelet levels , between CKD stage III with aPTT
levels found a strong positive correlation was significant ( r = 0.68 ; p = 0.03 ) .
Conclusion : In CKD patients who have not undergone hemodialysis action ,
there is a strong positive correlation with impaired hemostasis mainly on aPTT ,
platelet and D - dimer .

Keywords : PGK , LFG , Platelets , aPTT , PT , D - dimer , bleeding time

ix

Universitas Sumatera Utara


BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Hemostasis adalah proses yang mempertahankan integritas sistem

peredaran darah setelah terjadi kerusakan vaskular. Dalam keadaan normal,

dinding pembuluh darah yang cedera dengan cepat memulai serangkaian proses

terkoordinasi yang dirancang untuk menutup kerusakan yang disebabkan oleh

cedera. Peristiwa ini menyebabkan pembentukan gumpalan dan membutuhkan

perekrutan dan aktivasi trombosit serta pembentukan trombin dan fibrin 1. Proses

ini diatur oleh beberapa mekanisme, sehingga dapat mencegah peradangan dan

kerusakan jaringan pembuluh darah 2. Gangguan dari fungsi trombosit atau

kaskade koagulasi biasanya menyebabkan gangguan pendarahan, sedangkan

hiperaktivitas trombosit dan kelainan pada mekanisme regulasi juga dapat

menyebabkan pembentukan trombin yang berlebihan dan trombosis patologis.

Penyakit ginjal kronik (PGK) merupakan masalah kesehatan global yang

terus meningkat, PGK biasanya terkait dengan kecenderungan terjadinya keadaan

protrombik pada tahap awal dari PGK dan berkembang lebih lanjut pada stadium

akhir dari penyakit ginjal, yang dapat menyebabkan pendarahan.3 Disfungsi

trombosit diamati terutama dalam keadaan uremia yang lanjut dan mungkin

karena toksin uremik yang terjadi dalam sirkulasi. Urea sendiri tidak

mengakibatkan disfungsi platelet dan tidak ada korelasi antara nitrogen urea darah

dan waktu pendarahan pada PGK4. Bahan toksik lainnya yang dapat

Universitas Sumatera Utara


menyebabkan pendarahan pada PGK termasuk asam guanidinosuksinik dan asam

fenolat.

Trombositopenia, trombosis glomerulus dan trombus pada arteri kecil dan

kapiler glomerulus merupakan kondisi umum pada penyakit ginjal. Trombosit

terlibat langsung dalam patogenesis penyakit glomerulus, melalui berbagai

mekanisme termasuk pelepasan molekul aktif dengan meningkatkan deposisi

kompleks imun dan mengubah permeabilitas glomerular5. Disfungsi trombosit

pada PGK dan gagal ginjal terminal terjadi karena kelainan trombosit intrinsik

dan gangguan interaksi platelet pada pembuluh darah. Hal ini merupakan respon

dari trombosit pada saat terjadinya cedera pada pembuluh darah dengan aktivasi

dari trombosit, perekrutan, adhesi dan agregasi pada PGK.6

Kelainan koagulasi berhubungan dengan penyakit ginjal yang terlihat pada

PGK, gagal ginjal akut, sindrom nefritik, glomerulonefritis, neoplasma dan

transplantasi ginjal. Fungsi trombosit yang abnormal juga terjadi karena

akumulasi toksin metabolit. Hiperkoagulopati dengan kecenderungan untuk

terjadinya trombosis juga dapat terjadi. Aktivitas fibrinolitik, anti-trombin III dan

protein C menjadi berkurang dan terjadi peningkatan faktor V, VII, VIII dan X

(nilai protrombin time (PT), Activated Partial Thromboplastin Time (aPTT)

memanjang).7

Penyakit ginjal dapat juga disebabkan oleh fenomena tromboemboli. Hal

ini terkait dengan akses vaskular untuk dialisis. Lebih dari 60% pasien dengan

kateter vena sentral mengalami trombosis8. PGK secara umum, telah diakui

Universitas Sumatera Utara


sebagai risiko untuk pendarahan perioperatif dan data menunjukkan keadaan

hiperkoagulasi pada PGK.9

Subdanuddin dan kawan-kawan melaporkan bahwa ada peningkatan D-

Dimer yang signifikan pada pasien PGK stadium 3 dan 4. Mereka juga

mengatakan pasien dengan PGK stadium 3 dan 4 berhubungan dengan koagulasi

yang abnormal dan gangguan pendarahan.10

Di Amerika Serikat, data tahun 1995-1999 menyatakan insiden PGK

diperkirakan 100 kasus perjuta penduduk pertahun, dan angka ini meningkat

sekitar 8% setiap tahunnya. Di Malaysia, dengan populasi 18 juta, diperkirakan

terdapat 1.800 kasus baru gagal ginjal pertahunnya. Di negara-negara berkembang

lainnya, insiden ini diperkirakan sekitar 40-60 kasus perjuta per tahun11. Data di

Indonesia dijumpai adanya peningkatan jumlah pasien gagal ginjal yang

melakukan tindakan hemodialisa dari 4.997 pasien baru pada tahun 2007 menjadi

15.353 pada tahun 2011. (Gambar 1.)

Gambar 1. Dikutip dari 4th Annual Report of IRR 2011

Universitas Sumatera Utara


Penelitian ini ingin melihat bagaimana hubungan antara PGK dengan

gangguan koagulasi pada pasien PGK yang belum dilakukan tindakan

hemodialisa

1.2. Rumusan Masalah

Apakah ada hubungan PGK dengan gangguan hemostasis

1.3. Hipotesis Penelitian

Ada hubungan PGK dengan gangguan hemostasis

1.4. Tujuan penelitian

1.4.1 Tujuan umum

Terdapat adanya hubungan PGK dengan peningkatan gangguan

hemostasis.

1.4.2. Tujuan khusus

1. Mendeskripsikan gangguan trombosit pada pasien PGK stadium III,IV

dan V pre dialisis.

2. Mendeskripsikan hasil pemeriksaan koagulasi pada pasien PGK

stadium III,IV dan V pre dialisis.

3. Membuktikan hubungan keparahan PGK dengan peningkatan

gangguan hemostasis.

1.5. Manfaat Penelitan

Universitas Sumatera Utara


1. Memberi masukan perlu dilakukan pemeriksaan hemostasis pada

pasien dengan PGK

2. Memberi masukan perlu dilakukan terapi penanganan gangguan

hemostasis pada pasien dengan PGK

3. Memberi sumbangan ilmu untuk menilai kemungkinan adanya

kelainan hemostasis pada pasien dengan PGK

Universitas Sumatera Utara


BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Hemostasis

Faal hemostasis adalah suatu fungsi tubuh yang bertujuan untuk

mempertahankan keenceran darah sehingga darah tetap mengalir dalam pembuluh

darah dan menutup kerusakan pada dinding pembuluh darah sehingga mengurangi

kehilangan darah pada saat terjadinya kerusakan pembuluh darah. Faal hemostasis

melibatkan sistem berikut:

1. Sistem vaskular.

2. Sistem trombosit

3. Sistem koagulasi

4. Sistem fibrinolisis

Untuk mendapatkan faal hemostasis yang baik maka keempat sistem

tersebut harus bekerja sama dalam suatu proses yang berkeseimbangan dan saling

mengontrol. Kelebihan atau kekurangan suatu komponen akan menyebabkan

kelainan. Kelebihan fungsi hemostasis akan menyebabkan trombosis, sedangkan

kekurangan faal hemostasis akan menyebabkan pendarahan.12 Faal hemostasis

untuk dapat berjalan normal memerlukan 3 langkah yaitu :

1. Langkah I : hemostasis primer, yaitu pembentukan primary platelet

plug

2. Langkah II : hemostasis sekunder,yaitu pembentukan stable

hemostatic plug (platelet+fibrin plug)

Universitas Sumatera Utara


3. Langkah III : fibrinolisis yang menyebabkan lisis dan fibrin setelah

dinding vaskuler mengalami reparasi sempurna sehingga pembuluh

darah kembali paten

Faal hemostasis terdiri atas 2 komponen yaitu :

1. Faal koagulasi : yang berakhir dengan pembentukan fibrin stabil

2. Faal fibrinolisis : yang berakhir dengan pembentukan plasmin

Faal koagulasi melibatkan 3 komponen, yaitu :

1. Komponen vaskuler

2. Komponen trombosit

3. Komponen koagulasi

2.1.1. Sistem Vaskular13

Pembuluh darah memiliki peran penting dalam menjaga hemostasis. Sel

endotel menghasilkan :

1. Prostasiklin, yang menyebabkan vasodilatasi dan mencegah terjadinya

agregasi dari trombosit

2. Anti trombin (AT) dan protein C activator (thrombomodulin), dimana

keduanya mencegah terjadinya koagulasi

3. Tissue plasminogen activator (t-PA), yang berperan mengaktifkan

fibrinolisis

Perlukaan yang terjadi pada dinding pembuluh darah menyebabkan

aktifnya membran yang mengikat tissue factor (TF) yang mengaktfkan koagulasi

dan membentuk jaringan subendothelial yang memungkinkan pengikatan platelet

ke faktor von Willebrand (vWF), protein multimerik dibuat oleh sel-sel endotel,

Universitas Sumatera Utara


yang memediasi adhesi platelet pada endotel dan membawa faktor pembekuan VII

dalam plasma.

2.1.2. Sistem trombosit

Trombosit diaktifkan pada lokasi cedera vaskular untuk membentuk

sebuah plug trombosit yang memberikan respon hemostatik awal untuk

menghentikan pendarahan.14

Respon fungsional trombosit diaktifkan melibatkan empat proses yang

berbeda:

2.1.2.1.Adhesi trombosit

Setelah aktivasi, trombosit mengalami perubahan bentuk yang signifikan,

menghasilkan pseudopods yang membuat trombosit sangat gampang melekat.

Adhesi trombosit terutama dimediasi oleh pengikatan platelet pada permukaan

reseptor kompleks GP Ib /IX /V dengan vWF dalam matriks subendothelial.15

Defisiensi komponen dari kompleks GP Ib/IX/V atau vWF menyebabkan

gangguan pendarahan kongenital seperti penyakit Bernard-Soulier dan penyakit

von Willebrand.16

Selain itu, ada interaksi perekat lainnya yang berkontribusi terhadap adhesi

platelet. Salah satu contoh adalah pengikatan reseptor platelet kolagen GPIA / IIa

dengan kolagen fibril dalam matriks.17

2.1.2.2.Agregasi trombosit

Hasil aktivasi trombosit pada reseptor GP IIb/IIIa pada permukaan

platelet, menyebabkan pengikatan pada vWF dan fibrinogen.18 GP IIb/IIIa adalah

anggota superfamili dari reseptor protein yang disebut integrin perekat yang

Universitas Sumatera Utara


ditemukan di banyak jenis sel yang berbeda. Kompleks GP IIb/IIIa (integrin alpha

IIb beta 3) adalah reseptor yang paling banyak di permukaan platelet, dengan

sekitar 80.000 kompleks per platelet. GP IIb/IIIa tidak mengikat fibrinogen, suatu

divalen molekul simetris yang menjembatani yang menyebabkan trombosit

diaktifkan, pada trombosit yang belum distimulasi. Namun, setelah trombosit

distimulasi, GP IIb/IIIa mengalami perubahan afinitas dan dikonversi dari afinitas

rendah ke afinitas tinggi dari reseptor fibrinogen, sebuah proses yang disebut

sebagai sinyal "inside-out".

Selain memediasi agregasi platelet, bagian dari sitosol diaktifkan

kompleks GP IIb /IIIa yang mengikat sitoskeleton platelet dan dapat memediasi

trombosit menjadi menyebar dan membentuk retraksi bekuan, yang telah disebut

sebagai sinyal "outside-in". Dengan demikian, kompleks GP IIb/IIIa

mengintegrasikan interaksi reseptor-ligan yang terjadi pada bagian eksternal dari

membran dengan peristiwa sitosol yang terjadi secara dua arah19; hal ini

merupakan jalur akhir yang umum untuk agregasi platelet, terlepas dari modus

stimulasi trombosit.

2.1.2.3.Sekresi trombosit

Trombosit mengandung dua jenis butiran: butiran alpha dan butiran padat.

Granul alpha mengandung banyak protein termasuk fibrinogen, vWF,

thrombospondin, platelet derived growth factor (PDGF), faktor trombosit 4, dan

P-selektin. Butiran padat mengandung ADP, ATP, kalsium terionisasi, histamin,

dan serotonin. Trombosit mengeluarkan berbagai zat dari butiran mereka pada

stimulasi sel antara lain :

Universitas Sumatera Utara


1. ADP dan serotonin merangsang dan merekrut tambahan trombosit.20

Platelet yang merilis serotonin biasanya menyebabkan vasodilatasi,

Namun dapat menyebabkan vasokonstriksi pada endotelium yang

rusak atau abnormal. Trombosit ADP yang aktif meningkatkan

ekspresi permukaan antar molekul adhesi (ICAM) -1 pada sel

endotel.21

2. Fibronektin dan trombospondin adalah protein adhesi yang dapat

memperkuat dan menstabilkan agregat trombosit.

3. Fibrinogen dilepaskan dari butiran alpha trombosit, menyediakan

sumber fibrinogen pada daerah endotel yang cedera selain itu

fibirnogen juga dijumpai pada plasma.22

4. Tromboksan A2, merupakan metabolit prostaglandin yang

menyebabkan vasokonstriksi dan agregasi platelet.

5. Faktor pertumbuhan, seperti PDGF, memiliki efek mitogenik yang

kuat pada sel-sel otot polos. Pelepasan PDGF dari trombosit pada

lokasi vaskular yang vaskular mungkin mempengaruhi perbaikan

jaringan fisiologis dan pada tempat yang mengalami cedera berulang,

dapat berkontribusi untuk terjadinya aterosklerosis dan oklusi koroner

setelah angioplasti.

Pelepasan dari thiol isomerase, protein disulfida isomerase (PDI), oleh

trombosit mengganggu sel-sel dinding pembuluh dan dapat berfungsi untuk

mengaktifkan TF dan meningkatkan pembentukan fibrin dan pembentukan

trombus pada daerah vaskular yang luka.23

Universitas Sumatera Utara


2.1.2.4.Aktifitas prokoagulan

Aktivitas platelet prokoagulan merupakan aspek penting dari aktivasi

platelet dan melibatkan paparan fosfolipid prokoagulan, terutama

phosphatidylserine, dan pembentukan berikutnya dari kompleks enzim dalam

kaskade pembekuan pada permukaan platelet 24. Kompleks ini merupakan contoh

penting dari keterkaitan erat antara aktivasi trombosit dan aktivasi kaskade

pembekuan.

2.1.3. Sistem Koagulasi 12

Faktor koagulasi atau faktor pembekuan darah adalah protein yang

terdapat dalam plasma (darah) yang berfungsi dalam proses koagulasi. Jika terjadi

aktivasi protein ini dalam keadaan tidak aktif (proenzim atau zymogen), protein

aktif ini (enzim) akan mengaktifkan rangkaian aktivasi berikutnya secara

beruntun, seperti sebuah tangga (kaskade) atau seperti air terjun (water fall).

Gambar 2. Sistem koagulasi

Universitas Sumatera Utara


Proses pembentukan fibrin jika digambarkan secara skematik mirip seperti

fenomena air terjun (waterfall) atau seperti tangga (cascade). Artinya aktivasi

faktor awal akan mengaktifkan faktor berikutnya disertai dengan proses

amplifikasi sehingga molekul yang dihasilkan akan bertambah banyak. Gambaran

kaskade koagulasi dapat dilihat pada gambar 2.

Proses pembekuan darah bertujuan untuk mengatasi vascular injury

sehingga tidak terjadi pendarahan berlebihan, tetapi proses pembekuan darah ini

harus dilokalisir hanya pada daerah injury, tidak boleh menyebar ke tempat lain

karena akan membahayakan peredaran darah. Untuk itu, tubuh membuat

mekanisme kontrol dimana endotil yang intak memegang peranan penting.

1. Adanya AT III (anti-thrombin III) yang terikat pada permukaan

endotil dengan perantaraan heparan sulfat. AT III akan menginaktifkan

thrombin dan faktor Xa.

2. Molekul trombomodulin pada permukaan endotil akan mengikat

trombin. Kompleks trombin-trombomodulin akan mengaktifkan

protein-C (dengan bantuan protein-S sebagai kofaktor) akan

menginaktifkan faktor Va dan faktor VIIIa, dengan demikian

pembentukan trombin akan berkurang.

Adanya proses pengendali (natural anticoagulant) serta pengenceran faktor

aktif di luar tempat injury dapat mengendalikan proses koagulasi sehingga tidak

menyebar ke tempat lain.

Universitas Sumatera Utara


2.1.4. Sistem Fibrinolisis13

Proses fibrinolitik bertujuan untuk membentuk plasmin yang berguna

untuk menghancurkan bekuan fibrin yang berlebihan atau menghancurkan fibrin

setelah proses reparasi dinding pembuluh darah selesai sehingga pembuluh darah

tersebut kembali paten. Fibrinolosis merupakan proses dimana fibrin di degradasi

oleh plasmin. Sirkulasi pro-enzim, plasminogen, diaktifkan oleh plasmin :

1. Pada saat terjadi perlukaan, oleh t-PA dan urokinase-like plasminogen

activator (UPA) yang dilepaskan oleh sel yang rusak atau oleh sel

yang aktif

2. Bahan eksogen seperti streptokinase, atau oleh t-PA atau UPA

terapetik

Plasmin mengubah fibrin atau fibrinogen menjadi fibrin degradation

product (FDPs) dan juga mendegradasi faktor V dan VII. Plasmin yang bebas di

nonaktifkan oleh plasma 2 antiplasmin dan 2 makroglobulin

Gambar 3. Sistem fibrinolisis

Universitas Sumatera Utara


2.2. Pemeriksaan Fungsi Hemostais25

Sejumlah pemeriksaan sederhana dapat dilakukan untuk menilai fungsi

trombosit, pembuluh darah, serta komponen koagulasi dalam hemostasis.

Pemeriksaan penyaring ini meliputi : pemeriksaan darah lengkap, evaluasi

darah apus, waktu pendarahan, waktu protrombin (PT), aPTT, agregasi trombosit.

2.2.1. Pemeriksaan darah lengkap dan evaluasi hapusan darah tepi.

Trombositopenia merupakan penyebab tersering dari terjadinya

pendarahan yang abnormal, oleh karena itu pada pasien yang diduga menderita

kelainan darah, pertama kali harus dilakukan pemeriksaan hitung darah lengkap

dan pemeriksaan hapusan darah tepi. Selain untuk memastikan adanya

trombositopenia, dari pemeriksaan hapusan darah tepi dapat menyingkirkan

kemungkinan lain seperti leukemia.

2.2.2. Pemeriksaan penyaring sistem koagulasi

Pemeriksaan meliputi penilaian jalur intrinsik dan ekstirnsik dari sistem

koagulasi dan perubahan dari fibrinogen menjadi fibrin :

2.2.2.1.Waktu protormbin (PT)

PT digunakan untuk menilai jalur ekstrinsik pembekuan, yang terdiri dari

faktor jaringan dan faktor VII, dan faktor koagulasi pada jalur umum (faktor II

(protrombin), V, X, dan fibrinogen). Nilai normal 10-14 detik.

Rasio waktu protorombin : PT pasien dinyatakan sebagai rasio, di mana

hasil nya adalah = (PT pasien kontrol : PT). Sebagai contoh, PTR> 1,2 dikaitkan

dengan peningkatan risiko yang signifikan dari koagulopati trauma akut dalam

studi retrospektif multicenter26. Dalam penelitian ini, reagen yang digunakan

Universitas Sumatera Utara


memiliki kepekaan yang sama (indeks sensitivitas internasional [ISI] berkisar

1,03-1,09). Keterbatasan metode ini adalah bahwa variabilitas pereaksi atau

instrumen dapat mempengaruhi hasil.

2.2.2.2.aPTT

Digunakan untuk menilai integritas koagulasi jalur intrinsik (prekallikrein,

tinggi kininogen berat molekul, faktor XII, XI, IX, VIII) dan jalur akhir yang

umum (faktor II, V, X, dan fibrinogen), dan untuk memantau respon terapi

pemakaian heparin.Nilai normal aPTT antara 30-40 detik.

2.2.2.3.Waktu trombin (thrombin time, TT)

Cukup sensitif untuk menilai defisiensi fibrinogen atau adanya hambatan

terhadap trombin. TT digunakan untuk mengukur langkah terakhir dari jalur

pembekuan, konversi fibrinogen menjadi fibrin27. Nilai normal antara 14-16 detik.

2.2.3. Pemeriksaan faktor koagulasi khusus

Termasuk disini adalah fibrinogen, faktor vW, dan faktor VII.

Pemeriksaan bisa secara kuantitatif atau dengan cara membandingkan efek

koreksi dari plasma yang mengandung kekurangan substrat tertentu yang

mempunyai perpanjangan waktu pembekuan (PT, aPTT) dengan efek koreksi

terhadap plasma normal, yang hasilnya dinyatakan dengan presentase aktivitas

normal.

2.2.4. Waktu pendarahan

Waktu pendarahan berguna untuk pemeriksaan fungsi trombosit. Pada

keadaan trombositopenia dengan gangguan fungsi trombosit waktu pendarahan

akan memanjang, namun trombositopeni tanpa gangguan fungsi trombosi, waktu

Universitas Sumatera Utara


pendarahan biasanya normal. Pada keadaan normal, pendarahan akan berhenti

dalam waktu 3-8 detik.

2.2.5. Pemeriksaan fungsi trombosit

Tes agregasi trombosit merupakan pemeriksaan yang mempunyai nilai

penting. Tes ini mengukur penurunan penyerapan sinar pada plasma kaya

trombosit sebagai agregat trombosit. Agregasi primer berasal dari rangsangan

agen eksternal, sedangkan respon sekunder berasal dari agen yang dilepas dari

dalam trombosit sendiri. Agen agregasi yang sering digunakan misalnya : ADP,

kolagen, ristosetin, asam arakidonat dan adrenalin.

2.2.6. Pemeriksaan Fibrinolisis

Peningkatan aktivator plasminogen dalam sirkulasi dapat dideteksi dengan

memendeknya euglobulin clot lysis time. Beberapa teknik imunologik digunakan

untuk mendeteksi produk degradasi dari fibrin maupun fibrinogen (D-Dimer)

2.3. Penyakit Ginjal Kronik (PGK)11

2.3.1. Definisi

PGK adalah kelainan dari struktur ginjal atau fungsi, yang terjadi lebih

dari 3 bulan dengan adanya gambaran :

1. Kelainan struktur histopatologi ginjal.

2. Petanda kerusakan ginjal meliputi kelainan komposisi darah dan urin,

atau uji pencitraan ginjal.

3. Penurunan dari laju filtrasi glomerolus (LFG) < 60 mL/menit/1,73 m2

lebih dari 3 bulan dengan atau tanpa kerusakan ginjal.

Universitas Sumatera Utara


2.3.2. Klasifikasi PGK

Klasifikasi penyakit ginjal kronik didasarkan atas dua hal yaitu, atas dasar

derajat penyakit dan atas dasar diagnosis etiologi. Klasifikasi atas dasar derajat

penyakit, dibuat atas dasar LFG yang dihitung dengan mempergunakan rumus

Kockroft-gault sebagai berikut :

*
pada

perempuan dikalikan 0.82

Tabel 1. Klasifikasi penyakit ginjal kronik atas dasar derajat penyakit


Stadium Penjelasan LFG
(ml/mt/1,73m2)
1 Kerusakan ginjal dengan LFG normal atau 90
meningkat
2 Kerusakan ginjal dengan LFG menurun 60-80
ringan
3 Kerusakan ginjal dengan LFG menurun 30-59
sedang
4 Kerusakan ginjal dengan LFG berat 15-29
5 Gagal Ginjal < 15 atau dialisis

Universitas Sumatera Utara


Tabel 2. Klasifikasi PGK atas dasar Diagnosis Etiologi

Penyakit Tipe mayor


Penyakit ginjal diabetes Diabetes tipe 1 dan 2
Penyakit ginjal non diabetes Penyakit glomerular (penyakit otoimun,
infeksi sistemik, obat, neoplasia)
Penyakit vaskular (penyakit pembuluh
darah besar, hipertensi, mikroangiopati)
Penyakit tubulointerstitial (pielonefritis
kronik, batu, obstruksi, keracunan obat)
Penyakit kistik (ginjal polikistik)
Penyakit pada transplantasi Rejeksi kronik, keracunan obat
(siklosporin/takrolimus), Penyakit
reccurent (glomerular) Transpalnt
glomerulopathy

2.3.3. Patofisiologi PGK

Patofisiologi PGK pada awalnya tergantung pada penyakit yang

mendasarinya, tapi dalam perkembangan selanjutnya proses yang terjadi kurang

lebih sama.

Pengurangan massa ginjal mengakibatkan hipertrofi pada struktur dan

fungsional nefron yang masih tersisa (surviving nephrons) sebagai upaya

kompensasi, yang diperantarai oleh molekul vasoaktif seperti sitokin dan growth

factor. Hal ini mengakibatkan terjadinya hiperfiltrasi, yang diikuti oleh

peningkatan tekanan kapiler dan aliran darah glomerulus. Proses adaptasi ini

berlangsung singkat, akhirnya diikuti oleh proses maladaptasi berupa sklerosis

nefron yang masih tersisa. Proses ini akhirnya diikuti dengan penurunan fungsi

nefron yang progresif, walaupun penyakit dasarnya sudah tidak aktif lagi. Adanya

Universitas Sumatera Utara


peningkatan aktivitas aksis renin-angiotensin-aldosteron intrarenal, ikut

memberikan kontribusi terhadap terjadinya hiperfiltrasi, sklerosis dan

progressifitas tersebut.

Aktivasi jangka panjang aksis renin-angiotensin-aldosteron, sebagian

diperantarai oleh growth factor seperti transforming growth factor (TGF- ).

Beberapa hal yang juga dianggap berperan terhadap terjadinya progresifitas PGK

adalah albuminuria, hipertensi, hiperglikemia, dilipidemia. Terdapat variabilitas

interindividual untuk terjadinya sklerosis dan fibrosis glomerulus dan maupun

tubulointerstitial.

Pada stadium paling dini dari PGK, terjadi kehilangan daya cadang ginjal (

renal reserve), pada keadaan dimana basal LFG masih normal atau malah

meningkat. Kemudian secara perlahan tapi pasti, akan terjadi penurunan fungsi

nefron yang progresif, yang ditandai dengan peningkatan kadar urea dan kreatinin

serum. Sampai pada LFG sebesar 60%, pasien masih belum merasakan keluhan

(asimtomatik), tapi sudah terjadi peningkatan kadar urea dan kreatinin serum.

Sampai pada LFG sebesar 30%, mulai terjadi keluhan pada pasien seperti,

nokturia, badan lemah, mual, nafsu makan berkurang dan penurunan berat badan.

Ketika LFG dibawah 30%, pasien memperlihatkan gejala dan tanda uremia yang

nyata seperti, anemia, peningkatan tekanan darah, gangguan metabolisme fosfor

dan kalsium, pruritus, mual, muntah dan lain sebagainya. Pasien juga mudah

terkena infeksi seperti infeksi saluran kemih, infeksi saluran napas, maupun

infeksi saluran cerna. Juga akan terjadi gangguan keseimbangan air seperti hipo

atau hipervolemia, gangguan keseimbangan elektrolit antara lain natrium dan

Universitas Sumatera Utara


kalium. Pada LFG dibawah 15% akan terjadi gejala dan komplikasi yang lebih

serius, dan pasien sudah memerlukan terapi pengganti ginjal (renal replacement

therapy) antara lain dialisis atau trasplantasi ginjal. Pada keadaan ini pastilah

dikatakan sampai pada stadium gagal ginjal.

2.4. Gangguan hemostasis pada PGK

Dalam berbagai penyakit ginjal progresif yang lambat seperti

glomerulonefritis kronis, nefropati diabetik, dan penyakit ginjal, sangat sulit untuk

memperbaiki penyakit yang mendasari terjadinya PGK. Progresifitas gagal ginjal

pada pasien dengan berbagai penyakit ginjal adalah dengan melihat nilai serum

kreatinin yang melebihi 1,5 hingga 2,0 mg / dL. Hal ini bahkan dapat terjadi jika

gangguan yang mendasarinya sudah teratasi. Gagal ginjal dapat dikaitkan dengan

berbagai tanda dan gejala yang secara kolektif disebut sebagai keadaan uremik.

Kehilangan dari fungsi ginjal dilihat dengan akumulasi dari produk sisa

metabolisme dan mengubah mekanisme homeostatis normal. Potensi dari kelainan

ini adalah tanda-tanda dan gejala uremia. Dengan terapi pengganti ginjal dalam

bentuk dialisis atau transplantasi ginjal , dokter dapat mengobati gangguan ini dan

meningkatkan kualitas hidup pada pasien dengan PGK stadium terminal.28

Universitas Sumatera Utara


Tabel 3. Gangguan hemostasis pada PGK

Gangguan hemostasis pada PGK


1. Peningkatan dari tissue factor (TF)
2. Peningkatan dari faktor von Willebrand
3. Peningkatan faktor XIIa
4. Peningkatan faktor VIIa
5. Peningkatan aktivasi protein C
6. Peningkatan dari fibrinogen
7. Penurunan dari tissue plasminogen activator
8. Peningkatan dari plasminogen activator inhibitor 1

2.4.1. Meningkatnya resiko pendarahan

Resiko pendarahan meningkat 2 kali lipat pada pasien dengan gagal

ginjal31 Pendarahan telah dilaporkan pada 40-50% pasien dengan PGK atau

hemodialisis (HD)29. Studi lain melaporkan 24% kejadian pendarahan pada

pasien HD30. Sebuah studi berbasis rumah sakit menunjukkan bahwa. Secara

klinis, kecenderungan pendarahan meningkat pada pasien dengan gagal ginjal

dapat dijumpai keadaan seperti pendarahan gastrointestinal, pendarahan dari

daerah kanulasi, pendarahan retina, hematoma subdural, epistaksis, hematuria,

ecchymosis, purpura, pendarahan dari gusi, pendarahan gingiva, pendarahan

genital, hemoptisis, telangiectasia, hemarthrosis dan petechiae (Tabel 3).29

Universitas Sumatera Utara


Tabel 4. Gambaran klinis dari gangguan ginjal

PENDARAHAN TROMBOSIS
Pendarahan saluran cerna Deep venous thrombosis (DVT)
Pendarahan retina Pulmonal Emboli (PE)
Subdural haematoma Trombosis pada daerah vaskular pada pasien
Epikstasis dengan hemodialisa
Haematuria Central venous catheter thrombosis
Ecchymosis Central vein thrombosis
Purpura Right atrial thrombus
Pendarahan pada gusi Acute coronary syndrome (ACS)
Pendarahan ginggiva Cerebrovascular event
Pendarahan genital Peripheral artery occlusion
Haemoptysis
Telangiectasia
Haemarthrosis
Petechiae

2.4.1.1.Gangguan trombosit karena uremia

Telah terbukti bahwa fungsi trombosit terganggu pada pasien dengan

gangguan ginjal yang berat30. Dimana kelainan fisiologi pada trombosit

berkontribusi terhadap disfungsi platelet dengan masalah pendarahan pada pasien

dengan gangguan ginjal yang disebabkan karena gangguan granule platelet 32.

Platelet mengandung faktor trombosit 4, transforming growth factor- 1, platelet

yang berasal dari faktor pertumbuhan, fibronektin, B thromboglobulin, vWF,

fibrinogen, serotonin dan faktor koagulasi V dan XIII. Pada pasien uremik,

granule meningkatkan rasio ATP / ADP dan mengurangi jumlah dari serotonin.

Selanjutnya, trombin memicu pelepasan ATP secara bersama-sama dengan

Universitas Sumatera Utara


peningkatan kandungan kalsium dan terganggunya aliran kalsium, telah memiliki

hubungan dengan terjadinya disfungsi trombosit dan pendarahan pada pasien

uremik. Trombosit pada pasien uremik juga menunjukkan deregulasi asam

arakidonat dan metabolisme prostaglandin dengan gangguan sintesis dan atau

pelepasan tromboksan A2 yang mengakibatkan berkurangnya adhesi dan agregasi

trombosit pada gangguan pendarahan32, yang dapat diperbaiki dengan dialisis ,

sehingga menunjukkan bahwa toksin uremik terkait dengan efek ini33. Selain itu,

ultrafiltrasi uremik menghambat platelet-activating factor synthesis yang dapat

menjelaskan mengapa aktivitas platelet menurun.34

Sirkulasi dari fragmen fibrinogen juga dapat mengganggu homeostasis

karena mengikat dengan reseptor glikoprotein (GP) IIb / IIIa pada trombosit yang

mengakibatkan adhesi dan potensi agregasi trombosit menurun.35

Peningkatan kandungan kalsium bersama dengan mobilisasi abnormal

kalsium pada rangsangan yang berbeda juga dapat memberikan kontribusi dengan

aktivitas penurunan trombosit pada pasien uremik. Karena gangguan pada

metabolisme kalsium, hormon paratiroid, yang diasumsikan terlibat dalam

gangguan ini. Meskipun hormon paratiroid telah terbukti dapat menghambat

agregasi platelet in vitro, penyelidikan klinis menunjukkan tidak ada efek hormon

paratiroid pada waktu pendarahan pada pasien dengan gagal ginjal36. Selain itu

dapat terjadi stres oksidatif serta peradangan, kedua kondisi ini muncul pada

pasien dengan gagal ginjal, memiliki efek yang besar pada fungsi platelet.37

Universitas Sumatera Utara


2.4.1.2.Interaksi antara trombosit dan dinding pembuluh darah

Pengikatan trombosit ke dinding pembuluh dimediasi oleh adhesi dari

protein fibrinogen dan vWF dan reseptor GP Ib serta kompleks GP IIb / IIIa30.

Penurunan dari jumlah GP Ib pada trombosit telah diamati pada pasien uremik,

yang kemungkinan disebabkan oleh proteolisis tinggi dari GP Ib38. Gangguan

pengikatan vWF dan fibrinogen untuk mengaktifkan trombosit pada pasien

uremik dapat disebabkan dari fungsi kompleks GP IIb / IIIa yang menurun.39

Selain itu, kerusakan fungsional dalam interaksi vWF dengan trombosit dapat

berhubungan dengan meningkatnya resiko pendarahan.40

Selain itu, zat vasoaktif seperti oksida nitrat (NO) juga menghambat

agregasi platelet melalui pembentukan cGMP, atau prostasiklin, yang memodulasi

tonus pembuluh darah, dapat juga berperan dalam gangguan hemostasis pada

gagal ginjal. Kadar plasma dari prostasiklin, NO generasi trombosit dan

konsentrasi metabolit NO meningkat dalam plasma pasien uremik, sehingga

memberikan kontribusi untuk terganggunya hemostasis dengan risiko pendarahan

yang meningkat41. Semua perubahan ini dapat berhubungan dengan faktor yang

muncul dalam plasma uremik.

2.4.1.3.Anemia

Salah satu faktor penting dalam terjadinya gangguan pendarahan pada

pasien uremik adalah anemia pada gangguan ginjal itu sendiri42. Pada pasien

dengan gagal ginjal, anemia secara langsung mempengaruhi waktu pendarahan.43

Eritrosit mempengaruhi konsentrasi trombosit pada dinding pembuluh

dalam aliran darah bersama-sama dengan stimulasi dari pelepasan ADP trombosit

Universitas Sumatera Utara


dan inaktivasi PGI2, sehingga menstimulasi fungsi trombosit44. Selain itu,

hemoglobin mengikat NO45. Dengan demikian, anemia mengurangi fungsi

trombosit oleh karena berkurangnya interaksi dinding platelet dengan dinding

pembuluh darah, mengurangi pelepasan ADP atau inaktivasi PGI2 serta

mengurangi pengikatan NO.

Temuan ini didukung oleh pengamatan pada pasien uremik dimana

aktivitas dari eritrosit atau erythropoietin mengurangi waktu pendarahan. Namun,

hematokrit yang normal dikaitkan dengan peningkatan insiden infark miokard dan

angka kematian yang lebih tinggi. Jadi sejauh ini, hematokrit optimal pada pasien

dialisis perlu ditentukan untuk menghindari gangguan pendarahan di satu sisi dan

peristiwa trombotik di sisi lain.46

Gambar 4. Faktor penyebab meningkatnya pendarahan pada gangguan ginjal

Universitas Sumatera Utara


2.4.2. Peningkatan resiko trombosis

Risiko tromboemboli vena meningkat pada pasien dengan gagal ginjal31.

Angka kematian yang berhubungan dengan emboli paru (PE) adalah lebih besar

pada pasien dengan gagal ginjal bila dibandingkan dengan tanpa penyakit ginjal47.

Resiko terjadinya tromboemboli meningkat 2 kali lipat pada pasien dengan

penyakit ginjal lanjut, sementara risiko yang lebih tinggi memiliki telah

ditunjukkan pada pasien rawat inap dengan gangguan ginjal48. Resiko mulai

meningkat ketika LFG <75 mL/min/1.73 m2. Selama tahap awal dari PGK, resiko

trombosis tampaknya berhubungan dengan albuminuria.49

Klinis trombosis relevan pada pasien dengan gagal ginjal dapat muncul

dengan trombosis vena dalam dengan atau tanpa PE, trombosis vaskular akses

pada hemodialisis termasuk trombosis pemasangan arteriovenous serta trombosis

AV fistula, sentral trombosis vena kateter dengan atau tanpa trombosis vena

sentral, trombus atrium kanan. Selain itu, pembentukan trombus juga dapat terjadi

pada arteri yang sering mengalami aterosklerosis, dan bisa dijumpai sebagai

sindrom koroner akut, kejadian serebrovaskular atau oklusi arteri perifer (Tabel

3).47

2.4.2.1.Kaskade koagulasi

Pasien dengan PGK menyebabkan tingginya kadar fibrinogen yang secara

langsung berkonstribusi terhadap keadaan hiperkoagulasi. Hal ini terkait dengan

peningkatan tanda pro inflamasi seperti protein C-reaktif dan interleukin-650.

Selain itu, peningkatan kadar plasma TF telah diamati pada pasien dengan gagal

ginjal51. Koagulasi dapat berkontribusi juga untuk peradangan karena dapat

Universitas Sumatera Utara


menginduksi faktor transkripsi proinflamasi Nf-kB serta protease-activated

receptor-152. Hal ini menunjukkan bahwa konsentrasi faktor koagulasi XIIa dan

VIIA serta diaktifkannya kompleks protein C dan kompleks trombin-antitrombin

yang meningkat pada pasien dengan gagal ginjal53. Sehingga menyebabkan

aktivitas antitrombin berkurang.54

Sebuah sistem klinis penting yang mungkin terlibat dalam keadaan

hiperkoagulasi pasien dengan gagal ginjal adalah kemungkinan dari sistem renin-

angiotensin-aldosteron sebagai aktivasi telah dikaitkan dengan peningkatan

tingkat fibrinogen plasma, D-dimer dan PAI-155. PAI-1 telah dikaitkan dengan

penghambatan dari perubahan matriks ekstraseluler, stimulasi makrofag dan

infiltrasi myofibroblast serta regulasi TGF- , sehingga menyebabkan fibrosis

jaringan dengan progresifitas dari PGK56. Selain itu, PAI-1 menghambat aktivasi

sistem fibrinolitik melalui penghambatan t-PA dan urokinase.

2.4.2.2.Trombosit

Pada pasien dengan gagal ginjal, peningkatan kadar phosphatidylserine

dapat diamati pada permukaan trombosit yang terkait dengan aktivasi dari caspase

- 3. Phosphatidylserine terikat pada faktor V yang menyebabkan pengikatan

faktor X yang menyebabkan pembentukan trombin dengan pembentukan trombus.

Trombosit pada pasien uremik mengandung peningkatan kadar dari p - selectin

serta reseptor fibrinogen PAC 1 yang menghasilkan platelet atau pengumpulan

leukosit, diikuti oleh peningkatan reaktivitas trombosit. Selain itu, trombosit juga

menengahi pembentukan platelet atau pengumpulan leukosit, terkait dengan

Universitas Sumatera Utara


pembentukan oksigen radikal bebas oleh granulosit neutrofil yang menyebabkan

pembentukan trombus pada pasien dengan gagal ginjal .57

2.4.2.3.Endothelium

Endotelium penting untuk hemostasis. Endotelium bertanggung jawab

untuk sekresi faktor modulasi kaskade koagulasi seperti PAI - 1 dan vWF,

berperan dalam pengaturan vaskular, mengatur stres oksidan dan respon inflamasi

dan menghasilkan endotel mikropartikel (MPs)58. Selanjutnya, hal ini

mempengaruhi hemostasis melalui proses proliferasi atau perbaikan yang juga

termasuk sel-sel progenitor endotel ( EPC )59. Endotelium mungkin kehilangan

sifat anti trombogeniknya jika dirangsang oleh trombin, hipoksia, oksidan,

interleukin-1, tumor necrosis factor, -interferon, desmopressin asetat dan

endotoksin58. Pada pasien dengan gagal ginjal stadium akhir, kerusakan sel

endotel dapat menyebabkan gangguan koagulasi bersama dengan trombofilia.

Homosistein dapat memainkan peran sebagai mediator antara disfungsi

ginjal dan kerusakan sel endotel . Hal ini dapat menghambat trombomodulin

dependen mengaktifkan sistem protein C yang menghasilkan aktivasi trombin

yang permanen dengan pembentukan selanjutnya adalah fibrin. Keadaan ini

mengganggu pelepasan endothelial dari t - PA menjadi hipofibrinolisis. Hal ini

juga dapat disebabkan oleh gangguan dari pelepasan t - PA dari endotelium

dengan vasodilatasi endothelium dependen.

Hiperhomosisteinemia juga mengganggu proliferasi sel sub endotel

melalui gen metalloproteinase-inducible yang menyebabkan aktivasi matriks

metaloproteinase-9. Dalam pengaturan ini juga, peningkatan kadar PAI-1

Universitas Sumatera Utara


diketahui sebagai penanda aktivasi sel endotel. Namun, konsentrasi tinggi dari

plasma fibrinogen, D-dimer, kompleks trombin-antitrombin, koagulasi faktor VII,

vWF, trombomodulin dan PAI-1 semua dapat menunjukkan kerusakan sel endotel

dan keadaan trombofilik pada pasien uremik.58

Aterosklerosis sendiri tampaknya dikaitkan dengan peningkatan risiko

terjadinya trombosis vena pada pasien dengan gagal ginjal60. Alasan dari

fenomena ini bisa tumpang tindih yang berhubungan dengan faktor risiko seperti

obesitas, hipertensi, merokok, diabetes dan dislipidemia. Selain itu, pada pasien

dengan gagal ginjal, trombosit dan sistem koagulasi dapat diaktifkan dalam

pembuluh darah yang aterosklerotik yang berkontribusi terhadap pembentukan

trombosis vena pada pembuluh darah yang berbeda. Dalam sebuah studi berbasis

populasi baru-baru ini, 26% dari pasien dengan trombosis vena juga memiliki

riwayat gejala aterosklerosis61. Menariknya, mikroalbuminuria juga terkait dengan

terjadinya trombosis vena. Hal ini dapat dikaitkan dengan fakta bahwa

mikroalbuminuria mencerminkan keparahan kerusakan endotel yang pada

gilirannya dapat menyebabkan trombosis.62

2.4.2.4.Mikropartikel

Mikropartikel (MPs) baru-baru ini ditemukan memiliki kemampuan

prokoagulasi sehingga dapat memainkan peran penting dalam koagulasi. MPs

terbentuk dari membran plasma dari banyak sel termasuk sel endotel , trombosit

serta monosit atau makrofag. Merupakan hasil dari aktivasi sel selama proses

inflamasi tetapi juga terjadi selama proses fisiologis seperti diferensiasi sel dan

penuaan. Peningkatan kadar MPs telah dijelaskan pada penyakit dengan keadaan

Universitas Sumatera Utara


prokoagulan yang meningkat pada PGK serta kanker63. Efek prokuagulasi yang

berasal dari phosphatidylserine memfasilitasi konversi dari protrombin menjadi

trombin oleh karena adanya TF64. Selain dari membran yang terikat dengan TF

,MPs juga melepaskan TF yang larut sehingga menyebabkan koagulasi yang

mengakibatkan pembentukan trombus yang berlebihan. Selain itu, MPs dapat

mempengaruhi koagulasi oleh mekanisme lain, yaitu melalui penemuan baru dari

microRNAs ( miRNAs )63. miRNAs adalah RNA rantai tunggal yang kecil yang

memodulasi sasaran ekspresi gen dengan modulasi paska transkripsi dan

dinyatakan dalam sebagian besar sel . Hubungan antara miRNAs dan sistem

koagulasi tidak jelas sejauh ini. Namun, beberapa data yang ada menghubungkan

miRNAs dengan fungsi trombosit melalui tranlasi dari trombosit mRNA. Ekspresi

dari reseptor P2Y12 , yang penting bagi ADP dirangsang oleh aktivasi reseptor

GP IIb / IIIa sehingga menyebabkan pemanjangan dari agregasi platelet , diatur


65
melalui miRNAs . Vesicle associated membran protein 8 (VAMP8 ) adalah

penting untuk proses sekresi trombosit dengan hiperreaktif trombosit

menunjukkan peningkatan kadar VAMP8 , sementara hiporeaktif menunjukkan

penurunan kadar trombosit66. Dengan demikian bisa ditunjukkan bahwa

konsentrasi miRNA adalah 2,6 kali lebih tinggi dalam trombosit hiporeaktif .

Bagaimana proses peraturan tersebut dipengaruhi pada gagal ginjal sejauh ini

belum diketahui.

Universitas Sumatera Utara


Gambar 5. Faktor yang meningkatkan keadaan trombosis pada gangguan ginjal

Universitas Sumatera Utara


2.5. Kerangka Teori

PGK

Interaksi antara trombosit Trombosit Anemia Koagulasi Endothel Mikro partikel


dan dinding pembuluh
darah
Aktivitas -Protein C -Anti Prokoagulan
Fungsi Kadar eritrosit atau -Interleukin-6 thrombogenik
kompleks prostatiklin, NO eritropoitin
GP IIb/IIIa trombosit,
konsentrasi NO Gangguan sekresi faktor Prokoagulasi
Fibrinogen
modulasi kaskade
- p-selectin
Gangguan Granule platelet koagulasi (PA-1, vWF,
Kerusakan -reseptor
pengikatan terganggu pengaturan vaskular,
fungsional fibrinogen
vWF dan Hiperkoagulas mengatur stres oksidan,
interaksi PAC-1
Fibrinogen i respon inflamasi,
vWF - rasio
dengan menghaslikan endotel
ATP/ADP
trombosit Reaktivitas MPs)
- jumlah
seretonin trombosit
Kerusakan
Pembentukan sel endotel
Resiko trombus
pendarahan Resiko trombosis

Universitas Sumatera Utara


47

2.6. Kerangka konsep

PGK stadium
III,IV,V pre LFG
dialisis

aPTT, PT, D-Dimer,


Waktu pendarahan,
trombosit

Resiko pendarahan Resiko trombosis

Universitas Sumatera Utara


48

BAB III

METODE PENELITIAN

3.1. Desain Penelitian

Cross sectional (Potong lintang) yaitu untuk menilai korelasi LFG dengan

gangguan hemostasis pada pasien PGK.

3.2. Ruang Lingkup Penelitian

3.2.1. Lingkup wilayah

Wilayah penelitian adalah Sub Divisi Hematologi Onkologi Medik

Departemen Ilmu Penyakit Dalam RSUP HAJI ADAM MALIK MEDAN.

3.2.2. Lingkup waktu

Penelitian dikerjakan pada bulan Juli 2014- September 2014 atau sampai

sampel terpenuhi

3.2.3. Lingkup ilmu

Bidang ilmu yang diteliti meliputi Sub Divisi Hematologi Onkologi Medik

yang bekerjasama dengan Sub Divisi Ginjal Hipertensi Departemen Ilmu Penyakit

Dalam RSUP Haji Adam Malik Medan

3.3. Populasi dan Sampel

3.3.1. Populasi

Semua pasien GGK stadium III, IV dan V predialisis yang datang


berobat ke Sub Bagian Ginjal Hipertensi Departemen Ilmu Penyakit
Dalam dan yang dirawat dibangsal RSUP Haji Adam Malik Medan.

Universitas Sumatera Utara


49

Keseluruhan pasien tersebut dianggap homogen dalam mempengaruhi


gangguan hemostasis pada penderita GGK.
3.3.2. Sampel penelitian

Besar sampel ditentukan dengan menggunakan rumus jumlah sampel


untuk uji hipotesis beda untuk disain cross sectional, yaitu:

n = (Z)2PQ
d2
n = besar sampel
P = Proporsi Penurunan LFG yang mulai telah dikeluhkan penderita GGK
(30%)
Q = 1-P (70%)
d = presisi penelitian yaitu 10%
Z = deviat baku alpha yaitu 1,96

Dari perhitungan diatas diperoleh jumlah sampel 80,6. Dengan demikian


maka besar sampel untuk penderita PGK adalah 80,6/3 dan diperoleh 26,8.
Dibulatkan menjadi 30 penderita PGK untuk masing-masing stadium III,
IV dan V.
3.3.3. Teknik Pengambilan Sampel
Sampel diambil secara consecutive sampling yaitu pasien yang datang
berobat ke Sub Bagian Ginjal Hipertensi Departemen Ilmu Penyakit
Dalam dan yang dirawat di bangsal RSUP Haji Adam Malik Medan pada
saat penelitian sampai memenuhi jumlah sampel minimal yang
dibutuhkan. Sampel diperiksa di RSUP Haji Adam Malik Medan.
3.3.4. Kriteria Inklusi

Pasien PGK stadium III, IV dan V predialisis dan bersedia untuk ikut

sebagai subyek penelitian.

3.3.5. Kriteria Ekskulsi

Universitas Sumatera Utara


50

1. Pasien usia lansia ( usia > 65 tahun)

2. Pasien PGK dengan dialisis

3. Gangguan fungsi hati

4. Pasien Sepsis

5. Gambaran klinis DIC

6. Gambaran klinis DVT

7. Sedang mengkonsumsi anti platelet

8. Sedang dalam pemakaian terapi anti koagulan

9. Ibu hamil

3.4. Kerangka Operasional

Pasien PGK stadium III, IV, V


predialisis

LFG Kriteria eksklusi :


Kriteria inklusi : PGK dengan dialisis
Pasien dewasa DIC
(17-65 tahun) dengan DVT
PGK pre dialisis Sepsis
Sedang
mengkonsumsi anti
platelet
Sedang mendapatkan
terapi anti koagulan
Ibu Hamil
ANALISA Usia manula (>65
STATISTIK tahun

- Waktu pendarahan - PT (prothrombin time)


- APTT (activated partial thromboplastin time) - D-Dimer
- Trombosit

Universitas Sumatera Utara


51

3.5. Variabel penelitian dan Defenisi Operasional

3.5.1. Variabel penelitian

Variabel independen: LFG pada pasien PGK stadium III, IV dan V

predialisis

Variabel dependen:

1. Waktu pendarahan

2. aPTT

3. PT

4. D-Dimer

5. Trombosit

3.5.2. Pengukuran Variabel

Mengukur variabel independen (LFG pasien PGK stadium III, IV dan V

pre dialisis yang mempengaruhi) dan variabel dependen (gangguan hemostasis)

sebagaimana tabel 5.

Tabel 5. Aspek Pengukuran Variabel Penelitian

Skala
Variabel Definisi Variabel Alat Ukur Hasil Ukur
Ukur
Independe Kelainan dari LFG dengan ml/mt/1,73 m2 Numeric
n: struktur ginjal atau rumus PGK stadium III
LFG pasien fungsi, yang Kockroft-gault : LFG 30-59
GGK terjadi lebih dari 3 LFG = (140-umur) PGK stadium IV
xBB/72xkreatinin
stadium bulan berdasarkan LFG 29-16
plasma
III,IV dan V LFG PGK stadium V
Pada perempuan
predialisis dikalikan 0,82 : LFG <15

Universitas Sumatera Utara


52

Dependen:
Waktu Lama waktu Stop watch Detik numerik
pendarahan berhentinya
pendarahan
aPTT Lama Coalab Detik numerik
terbentuknya
bekuan
PT lama terbentuknya Coalab Detik numerik
bekuan
D-Dimer Produk degradasi Dimex ng/ml numerik
fibrin
Trombosit Komponen darah Xysmex XT 103/mm3 numerik
yang berfungsi 4000
dalam proses
menghentikan
pendarahan
dengan
membentuk
gumpalan

3.6. Analisa data

Entry data: data di coding di entry dengan menggunakan perangkat

komputer, dilanjutkan untuk analisa data. Untuk melihat korelasi digunakan uji

PEARSON

Universitas Sumatera Utara


53

BAB IV

HASIL DAN PEMBAHASAN

4.1. Hasil Penelitian

Penelitian ini dilakukan dari bulan Juli September 2014 di ruang rawat

inap dan poliklinik penyakit Dalam RSUP H.Adam Malik Medan dengan

metode cross sectional, dan pengumpulan sampel dilakukan dengan cara

consecutive sampling. Seluruh sampel yang disertakan dalam penelitian ini dibagi

dalam tiga kelompok penelitian, yaitu kelompok PGK stadium III, PGK stadium

IV, dan PGK stadium V.

4.1.1. Karakteristik Dasar

Berdasarkan karateristik dasar, pasien yang paling banyak adalah laki-laki

dengan jumlah 17 orang (56,7%), dan rentang umur : 51-60 tahun, yaitu

sebanyak 12,4%, dan etiologi PGK yang paling banyak adalah pada pasien DM

tipe 2 sebanyak 47%, trombositosis, rasio PT dan aPTT yang memanjang

dijumpai masing-masing 13,3%, 13,3% dan 23,3%, Dijumpai adanya

peningkatan D-dimer pada pasien PGK sebanyak 46,7% . Sementara

pemanjangan waktu pendarahan pada PGK dijumpai sebanyak 20% (Tabel 6).

Tabel 6. Karateristik dasar


LFG
Variabel
n %
Jenis kelamin
Laki-Laki 17 56,7
Perempuan 13 43,3
Umur
40-50 8 26,7
51-60 12 40
> 60 10 33,3
Etiologi

Universitas Sumatera Utara


54

Diabetes 14 46,7
Hipertensi 12 40
GNC 4 13,3
Trombosit
<150.000 6 20
150.000-450.000 20 66,7
>450.000 4 13,3
Penanda koagulasi
Rasio PT
0,8-1,2 26 86,7
>1,2 4 13.3
Rasio aPTT
0,8-1,2 23 76,7
>1,2 7 23,3
Waktu Pendarahan
<5 28 93,3
>5 2 6,7
D-Dimer
< 500 16 53,3
> 500 14 46,7

4.1.2. Hubungan LFG dengan Trombosit pada subjek PGK

Untuk menilai korelasi antara LFG dan stadium PGK dengan trombosit

dilakukan dengan uji korelasi spearman.

Pada penelitian ini dijumpai korelasi positif lemah antara LFG dengan

trombosit (r = 0,262 ) yang berarti semakin tinggi nilai LFG maka nilai trombosit

akan semakin tinggi. Namun korelasi ini tidak bermakna secara signifikan (p=

0,162) (Tabel 7).

Universitas Sumatera Utara


55

Tabel 7. Korelasi antara LFG dengan Trombosit


Variabel LFG
r p
Trombosit
0,262 0,162
Uji Correlations Spearman's rho

Berdasarkan uji korelasi spearman, dijumpai korelasi positif kuat antara

jumlah trombosit dengan PGK stadium IV dan V, dengan masing-masing nilai r =

0,429 dan r = 0,711. Sementara untuk PGK stadium III dijumpai korelasi negatif

lemah (r = -0,365) yang berarti semakin tinggi nilai LFG maka semakin rendah

nilai trombosit . Dari ketiga variabel stadium PGK, PGK stadium III memiliki

korelasi yang signifikan dengan jumlah trombosit (p=0,02) (Tabel 8).

Tabel 8. Korelasi antara Stadium PGK dengan Trombosit


Variabel Stadium PGK
Stadium III Stadium IV Stadium V
Trombosit r p r p r P

-0,365 0,3 0,429 0,216 0,711 0,021

4.1.3. Hubungan penanda koagulasi dengan subjek PGK.

Pada penelitian ini dijumpai korelasi positif antara LFG dengan aPTT,

waktu pendarahan dan D-Dimer dengan masing-masing nilai r = 0,18; 0,25; 0,28

namun korelasi ini tidak bermakna secara signifikan dengan masing-masing nilai

p = 0,33; 0,18; 0,13 . Sedangkan pada PT dijumpai korelasi negatif (r= -0,27) tapi

korelasi ini tidak bermakna secara signifikan (p = 0,15) (Tabel 9).

Universitas Sumatera Utara


56

Tabel 9. Korelasi antara LFG dengan penanda koagulasi

LFG
Variabel
r p

PT -0,27 0,15

aPTT 0,18 0,33

Waktu pendarahan 0,25 0,18

D-Dimer 0,28 0,13

Uji Correlations Spearman's rho

Dijumpai korelasi positif sedang yang signifikan antara nilai aPTT dengan

PGK stadium III dengan r = 0,68; p 0,03, sementara untuk PGK stadium IV

dijumpai korelasi negatif sedang dengan nilai aPTT (r = -0,59) dan korelasi

positif sedang dengan D-Dimer (r= 0,57) akan tetapi kedua korelasi ini tidak

memiliki hubungan yang signifikan (p=0,07;p=0.08). Sementara pada PGK

stadium V dijumpai korelasi negatif lemah pada nilai PT dan aPTT dan korelasi

positif lemah pada Waktu pendarah dan D-Dimer akan tetapi keempat variabel ini

tidak memiliki korelasi yang signifikan (Tabel 10).

Tabel 10. Korelasi antara Stadium PGK dengan penanda koagulasi

Stadium PGK

Variabel Stadium III Stadium IV Stadium V

r p r P r p

PT 0,078 0,83 -0,367 0,29 -0,05 0,88

aPTT 0,68 0,03 -0,59 0,07 -0,04 0,9

Waktu pendarahan 0,31 0,37 -0,19 0,59 0,01 0,97

Universitas Sumatera Utara


57

D-Dimer 0,23 0,52 0,57 0,08 0,02 0,94

Uji Correlations Spearman's rho

4.2. Pembahasan

Pada penelitian ini dilakukan penilaian terhadap kadar trombosit dan

faktor koagulasi pada pasien-pasien PGK stadium III, IV dan V yang belum

menjalani tindakan hemodialisa.

Pada penelitian ini tidak dijumpai korelasi yang signifikan (p >0,05) antara

peningkatan nilai aPTT dengan LFG, akan tetapi bila dilakukan uji korelasi nilai

aPTT berdasarkan stadium dari PGK, dijumpai adanya korelasi yang signifikan (p

<0,05) antara peningkatan nilai aPTT dengan PGK stadium III. Hal ini serupa

dengan studi yang dilakukan oleh subhan-ud-din dkk.10

Peningkatan aPTT pada PGK pre HD disebabkan oleh karena terjadinya

disfungsi endotel yang akan menurunkan faktor koagulasi V, VIII, IX, X, XI,

XIII, protrombin, fibrinogen, prekalikren, kininogen, dimana terjadi peningkatan

aktifitas fibrinolisis dan penurunan kadar fibrinogen yang biasanya disebabkan

karena adanya inhibitor dan defisiensi faktor koagulasi VIII, IX, XI, XII,

protrombin, fibrinogen, prekalikren, serta kininogen.

Dijumpai adanya pemanjangan nilai PT pada PGK stadium III didapati 2

dari 10 sampel, pada PGK stadium IV 1 dari 10 sampel dan pada PGK stadium V

1 dari 10 sampel. Korelasi antara LFG dan pemanjangan nilai PT pada penelitian

ini tidak signifikan, begitu juga bila di lakukan pemeriksaan berdasarkan stadium

dari PGK, juga tidak dijumpai hasil yang signifikan.

Pada penelitian yang dilakukan oleh Prima astiawanti pada pasien PGK

predialisis dengan DM tipe 2 dibandingkan pada non DM , dijumpai adanya

Universitas Sumatera Utara


58

pemanjangan nilai PT 11 detik lebih banyak apabila dibandingkan dengan PGK

tanpa DM tipe 2. Pemanjangan nilai PT pada penyakit ginjal kronik disebabkan

oleh disfungsi endotel yang akan menurunkan faktor koagulasi V, VII, X,

protrombin, fibrinogen sehingga menyebabkan peningkatan aktifitas fibrinolisis

dan penurunan kadar fibirogen yang biasanya disebabkan karena adanya inhibitor

dan defisiensi faktor koagulasi V, VII, XI.

Hasil pemeriksaan waktu pendarahan pada penelitian ini tidak memiliki

korelasi yang signifikan (p>0,05) baik pada LFG maupun pada stadium dari PGK.

Korelasi yang dijumpai pada penelitian ini bila dilihat berdasarkan hubungannya

dengan LFG memiliki korelasi positif lemah. Sedangkan bila dilihat berdasarkan

stadium dari PGK, pada PGK stadium III dan V ditemukan korelasi positif. Pada

penelitian ini dijumpai hanya 2 pasien pada PGK stadium V yang waktu

pendarahannya memanjang. Penelitian yang dilakukan oleh Subhan-ud-din dkk

melaporkan tidak dijumpai adanya pemanjangan waktu pendarahan pada PGK

stadium III dan IV, hanya 5 dari 50 pasien dengan PGK stadium IV yang waktu

pendarahannya memanjang. Penelitian lain yang dilakukan oleh Prima astiawanti

juga tidak menemukan perbedaan waktu pendarahan yang bermakna pada pasien

PGK yang menderita DM dibandingkan dengan tanpa DM. Pada penelitian ini

tidak dijumpai adanya pemanjangan dari waktu pendarahan.10

Peningkatan nilai D-Dimer pada penelitian ini bila ditinjau berdasarkan

LFG tidak dijumpai korelasi yang signifikan, akan tetapi apabila ditinjau

berdasarkan pembagian dari stadium PGK, pada PGK stadium IV dijumpai

korelasi positif yang kuat pada D-Dimer walaupun secara statistik gagal mencapai

nilai yang bermakna (p=0,07). Hal ini juga dijumpai pada penelitian yang

Universitas Sumatera Utara


59

dilakukan oleh Reza Karami-Djurabi dkk menunjukkan adanya hubungan yang

signifikan antara peningkatan D-Dimer dengan 3 kategori penurunan dari LFG

untuk gangguan ginjal moderat dibandingkan dengan gangguan ginjal ringan dan

dengan fungsi ginjal normal.

Pada penelitian ini dijumpai 3 dari 10 pasien PGK stadium V yang diamati

mengalami trombositopenia Pada penelitian ini dijumpai korelasi positif yang

signifikan antara nilai LFG dengan trombosit pada PGK stadium V. Korelasi

positif ini juga dijumpai pada PGK stadium IV dan juga bila dilihat dari hubungan

LFG dengan trombosit, akan tetapi hasil ini tidak signifikan. Berdasarkan LFG

secara umum tidak dijumpai adanya korelasi yang signifikan. Pada penelitian

yang dilakukan oleh subhan-ud-din melaporkan hubungan yang signifikan pada

keadaan trombositopenia pada PGK stadium III, dan stadium IV.10

Kelemahan dari penelitian ini adalah sampel yang diambil satu kali saja

dan tidak dilakukan pengamatan terhadap subjek penelitian.

Universitas Sumatera Utara


60

BAB V

KESIMPULAN DAN SARAN

5.1. Kesimpulan

Pada pasien PGK yang belum menjalani tindakan hemodialisis, ada

hubungan korelasi positif yang kuat dengan gangguan hemostasis terutama pada

aPTT, trombosit dan D-Dimer.

5.2. Saran

Perlu dilakukan penelitian yang lebih mendalam lagi dengan jumlah

sampel yang lebih banyak dan pengamatan yang lebih lama dari sampel yang

diambil.

Universitas Sumatera Utara


61

DAFTAR PUSTAKA

1. Furie B, Furie BC. Mechanisms of thrombus formation. N Engl J Med

2008;359(9):938949.

2. Lane DA, Philippou H, Huntington JA. Directing thrombin. Blood

2005;106(8):26052612.

3. Jalal DI, Chorchol M, Targher G. Disorder of homeostasis with chronic.

Kidney disease. Semin thromb Hemost. 2010; 36 (1) : 34-40.

4. Steiner RW, Coggin C, Carvalha AC, Bleeding time in uremia A useful test

to assess clinical bleeding AMJ Hematol 1979; 7: 107-17.

5. Boceardo P, Remuzzi G, Galbusera M, Platelet dysfunction in renal failure

semin thrombo Hemost. 2004; 30(5): 579-89.

6. KawD, Malhotra D. Platelet dysfunction and end stage renal disease. Semin

Dial 2006: 19(4): 317-22.

7. Mehta AB, Hoffbrand AV, Hematological aspect of systemic disease. In

Hoffbrand AV, Tuden H, eds. Postgraduate hematology. 5th ed. Oxford;

Blackwell, 2005; 971-72.

8. Hunt BJ, Grcaves M. Acquired venous thrombosis. In: Hoffbrand AV,

Tuden H, eds. Postgraduate Haematology 5th ed. Oxford: Blackwell, 2005.

901.

9. Kim SY, Lee SK. Son JS, Han YJ, Song HS. Preoperative assessment of

coagulation profiles using a thromboelastography in patients with chronic

renal faiure. Korean J Anesthesiol 2002; 43: 407-12.

Universitas Sumatera Utara


62

10. Subdan-ud-Din, Shah A.R. Shahida. Heomostatic defects in chronic kidney

disease J.Med.Sci 2013; 21(3) : 149-152.

11. Ketut suwitra. Penyakit ginjal kronik. Buku ajar ilmu penyakit dalam.Jilid 1.

Edisi ke- 5. Jakarta: Balai penerbit FK UI; 2009.p1035-1040.

12. I Made Bakte. Hematologi klinik ringkas. Edisi-1. Jakarta :Penerbit EGC;

2006 p 233-254.

13. Mehta AB, Hoffbrand AV, Hematological aspect of systemic disease. In

Hoffbrand AV, Tuden H, eds. Haematology at a glance. 1st ed. Oxford;

Blackwell, 2000; 78-81.

14. Leung LK Lawrence MD, Overview of hemostasis. Uptodate (Online

journal), diunduh 7 Oktober 2013. Tersedia dari

http://www.uptodate.com/contents/overview-of-hemostasis.

15. Clemetson KJ. Platelet GPIb-V-IX complex. Thromb Haemost 1997;

78:266.

16. Lpez JA, Andrews RK, Afshar-Kharghan V, Berndt MC. Bernard-Soulier

syndrome. Blood 1998; 91:4397.

17. Sixma JJ, van Zanten GH, Huizinga EG, et al. Platelet adhesion to collagen:

an update. Thromb Haemost 1997; 78:434.

18. Savage B, Shattil SJ, Ruggeri ZM. Modulation of platelet function through

adhesion receptors. A dual role for glycoprotein IIb-IIIa (integrin alpha IIb

beta 3) mediated by fibrinogen and glycoprotein Ib-von Willebrand factor. J

Biol Chem 1992; 267:11300.

19. Shattil SJ, Kashiwagi H, Pampori N. Integrin signaling: the platelet

paradigm. Blood 1998; 91:2645.

Universitas Sumatera Utara


63

20. Kroll MH, Schafer AI. Biochemical mechanisms of platelet activation.

Blood 1989; 74:1181.

21. Gawaz M, Neumann FJ, Dickfeld T, et al. Activated platelets induce

monocyte chemotactic protein-1 secretion and surface expression of

intercellular adhesion molecule-1 on endothelial cells. Circulation 1998;

98:1164.

22. Harrison P, Savidge GF, Cramer EM. The origin and physiological

relevance of alpha-granule adhesive proteins. Br J Haematol 1990; 74:125.

23. Reinhardt C, von Brhl ML, Manukyan D, et al. Protein disulfide isomerase

acts as an injury response signal that enhances fibrin generation via tissue

factor activation. J Clin Invest 2008; 118:1110.

24. Kojima H, Newton-Nash D, Weiss HJ, et al. Production and

characterization of transformed B-lymphocytes expressing the membrane

defect of Scott syndrome. J Clin Invest 1994; 94:2237.

25. Suharti C. Dasar-dasar hemostasis. Sudoyo Aru W, Setiyohadi Bambang,

dkk. Buku ajar penyakit dalam. Edisi 5. 2009; 1293-1300.

26. Frith D, Goslings JC, Gaarder C, et al. Definition and drivers of acute

traumatic coagulopathy: clinical and experimental investigations. J Thromb

Haemost 2010; 8:1919.

27. JIM RT. A study of the plasma thrombin time. J Lab Clin Med 1957; 50:45.

28. Malyszko J, Malyszko JS, Mysliwiec M, Buzcko W. Hemoostasi in chronic

renal failure. Annales academiae medicae bialostocentis 2005; 126-131.

Universitas Sumatera Utara


64

29. Moal V, Brunet P, Dou L et al. Impaired expression of glycoproteins on

resting and stimulated platelets in uraemic patients. Nephrol Dial Transplant

2003; 18: 18341841.

30. Kaufman JS, OConnor TZ, Zhang JH et al. Randomized controlled trial of

clopidogrel plus aspirin to prevent hemodialysis access graft thrombosis. J

Am Soc Nephrol 2003; 14: 23132321.

31. Parikh AM, Spencer FA, Lessard D et al. Venous thromboembolism in

patients with reduced estimated GFR: a populationbased perspective. Am J

Kidney Dis 2011; 58: 746755.

32. Di Minno G, Martinez J, McKean ML et al. Platelet dysfunction in uremia.

Multifaceted defect partially corrected by dialysis. Am J Med 1985; 79:

552559.

33. Bloom A, Greaves M, Preston FE et al. Evidence against a platelet

cyclooxygenase defect in uraemic subjects on chronic haemodialysis. Br J

Haematol 1986; 62: 143149.

34. Wratten ML, Tetta C, De Smet R et al. Uremic ultrafiltrate inhibits platelet-

activating factor synthesis. Blood Purif 1999; 17: 134141.

35. Thekkedath UR, Chirananthavat T, Leypoldt JK et al. Elevated fibrinogen

fragment levels in uremic plasma inhibit platelet function and expression of

glycoprotein IIbIIIa. Am J Hematol 2006; 81: 915926.

36. Vigano G, Gotti E, Comberti E et al. Hyperparathyroidism does not

influence the abnormal primary haemostasis in patients with chronic renal

failure. Nephrol Dial Transplant 1989; 4: 971974.

Universitas Sumatera Utara


65

37. Brunini TM, Mendes-Ribeiro AC, Ellory JC et al. Platelet nitric oxide

synthesis in uremia and malnutrition: a role for L-arginine supplementation

in vascular protection? Cardiovasc Res 2007; 73: 359367.

38. Mezzano D, Tagle R, Panes O et al. Hemostatic disorder of uremia: the

platelet defect, main determinant of the prolonge bleeding time, is correlated

with indices of activation of coagulation and fibrinolysis. Thromb Haemost

1996; 76: 312321.

39. Benigni A, Boccardo P, Galbusera M et al. Reversible activation defect of

the platelet glycoprotein IIb-IIIa complex in patients with uremia. Am J

Kidney Dis 1993; 22: 668676.

40. Mannucci PM, Remuzzi G, Pusineri F et al. Deamino-8-D-arginine

vasopressin shortens the bleeding time in uremia. N Engl J Med 1983; 308:

812.

41. Kyrle PA, Stockenhuber F, Brenner B et al. Evidence for an increased

generation of prostacyclin in the microvasculature and an impairment of the

platelet alpha-granule release in chronic renal failure. Thromb Haemost

1988; 60: 205208.

42. Galbusera M, Remuzzi G, Boccardo P. Treatment of bleeding in dialysis

patients. Semin Dial 2009; 22: 279286.

43. Fernandez F, Goudable C, Sie P et al. Low haematocrit and prolonged

bleeding time in uraemic patients: effect of red cell transfusions. Br J

Haematol 1985; 59: 139148.

Universitas Sumatera Utara


66

44. Gaarder A, Jonsen J, Laland S et al. Adenosine diphosphate in red cells as a

factor in the adhesiveness of human blood platelets. Nature 1961; 192: 531

532.

45. Martin W, Villani GM, Jothianandan D et al. Blockade of endothelium-

dependent and glyceryl trinitrate-induced relaxation of rabbit aorta by

certain ferrous hemoproteins. J Pharmacol Exp Ther 1985; 233: 679685.

46. Vigano G, Benigni A, Mendogni D et al. Recombinant human

erythropoietin to correct uremic bleeding. Am J Kidney Dis 1991; 18: 44

49.

47. Monreal M, Falga C, Valle R et al. Venous thromboembolism in patients

with renal insufficiency: findings from the RIETE Registry. Am J Med

2006; 119: 10731079

48. Cook DJ, Crowther MA, Meade MO et al. Prevalence, incidence, and risk

factors for venous thromboembolism in medicalsurgical intensive care unit

patients. J Crit Care 2005; 20: 309313.

49. Ocak G, Verduijn M, Vossen CY et al. Chronic kidney disease stages 13

increase the risk of venous thrombosis. J Thromb Haemost 2010; 8: 2428

2435.

50. de la Serna G. Fibrinogen: a new major risk factor for cardiovascular

disease. A review of the literature. J Fam Pract 1994; 39: 468477.

51. Pawlak K, Tankiewicz J, Mysliwiec M et al. Tissue factor/its pathway

inhibitor system and kynurenines in chronic kidney disease patients on

conservative treatment. Blood Coagul Fibrinolysis 2009; 20: 590594.

Universitas Sumatera Utara


67

52. Chu AJ. Tissue factor mediates inflammation. Arch Biochem Biophys 2005;

440: 123132.

53. Matsuo T, Koide M, Kario K et al. Extrinsic coagulation factors and tissue

factor pathway inhibitor in end-stage chronic renal failure. Haemostasis

1997; 27: 163167.

54. Tomura S, Nakamura Y, Deguchi F et al. Coagulation and fibrinolysis in

patients with chronic renal failure undergoing conservative treatment.

Thromb Res 1991; 64: 8190.

55. Tay KH, Lip GY. What drives the link between the renin-angiotensin-

aldosterone system and the prothrombotic state in hypertension? Am J

Hypertens 2008; 21: 12781279.

56. Huang Y, Noble NA. PAI-1 as a target in kidney disease. Curr Drug

Targets 2007; 8: 10071015

57. Bonomini M, Dottori S, Amoroso L et al. Increased platelet

phosphatidylserine exposure and caspase activation in chronic uremia. J

Thromb Haemost 2004; 2: 12751281.

58. Molino D, De Lucia D, Gaspare De Santo N. Coagulation disorders in

uremia. Semin Nephrol 2006; 26: 4651.

59. Mohandas R, Segal MS. Endothelial progenitor cells and endothelial

vesicleswhat is the significance for patients with chronic kidney disease?

Blood Purif 2010; 29: 158162.

60. Prandoni P, Bilora F, Marchiori A et al. An association between

atherosclerosis and venous thrombosis. N Engl J Med 2003; 348: 1435

1441.

Universitas Sumatera Utara


68

61. Piazza G, Goldhaber SZ, Lessard DM et al. Venous thromboembolism in

patients with symptomatic atherosclerosis. Thromb Haemost 2011; 106:

10951102

62. Mahmoodi BK, Gansevoort RT, Veeger NJ et al. Microalbuminuria and risk

of venous thromboembolism. JAMA 2009; 301: 17901797.

63. Camaioni C, Gustapane M, Cialdella P et al. Microparticles and

microRNAs: new players in the complex field of coagulation. Intern Emerg

Med 2011 Key NS. Analysis of tissue factor positive microparticles.

Thromb Res 2010; 125: S42S45.

64. Key NS. Analysis of tissue factor positive microparticles. Thromb Res

2010; 125: S42S45.

65. Landry P, Plante I, Ouellet DL et al. Existence of a microRNA pathway in

anucleate platelets. Nat Struct Mol Biol 2009; 16: 961966.

66. Kondkar AA, Bray MS, Leal SM et al. VAMP8/endobrevin is overexpressed

in hyperreactive human platelets: suggested role for platelet microRNA. J

Thromb Haemost 2010; 8: 369378.

Universitas Sumatera Utara


69

LAMPIRAN 1

Universitas Sumatera Utara


70

Lampiran 2 : Master Tabel Penelitian

Lampiran 3

Universitas Sumatera Utara


71

Crosstabs

Jenis kelamin * Diagnosa Crosstabulation

Diagnosa

CKD stg III CKD stg IV CKD stg V Total

Jenis kelamin Laki-laki Count 6 6 5 17

% within Diagnosa 60,0% 60,0% 50,0% 56,7%

Perempuan Count 4 4 5 13

% within Diagnosa 40,0% 40,0% 50,0% 43,3%


Total Count 10 10 10 30

% within Diagnosa 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%

Usia * Diagnosa Crosstabulation

Diagnosa

CKD stg III CKD stg IV CKD stg V Total

Usia 40 - 50 Count 2 3 4 9

% within Diagnosa 20,0% 30,0% 40,0% 30,0%

51 - 60 Count 3 3 5 11

% within Diagnosa 30,0% 30,0% 50,0% 36,7%

> 60 Count 5 4 1 10

% within Diagnosa 50,0% 40,0% 10,0% 33,3%


Total Count 10 10 10 30

% within Diagnosa 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%

Kelompok Trombosit * Diagnosa Crosstabulation

Diagnosa

CKD stg CKD


CKD stg III IV stg V Total

Kelompok < 150.000 Count 2 2 2 6


Trobosit

% within 20,0% 20,0% 20,0% 20,0%


Diagnosa

150.000 - Count 5 7 8 20
450.000

Universitas Sumatera Utara


72

% within 50,0% 70,0% 80,0% 66,7%


Diagnosa

> 450.000 Count 3 1 0 4

% within 30,0% 10,0% ,0% 13,3%


Diagnosa

Total Count 10 10 10 30

% within 100,0% 100,0% 100,0 100,0%


Diagnosa %

Kelompok PT * Diagnosa Crosstabulation

Diagnosa

CKD stg III CKD stg IV CKD stg V Total

Kelompok PT 0,8 - 1,2 Count 8 9 9 26

% within Diagnosa 80,0% 90,0% 90,0% 86,7%

> 1,2 Count 2 1 1 4

% within Diagnosa 20,0% 10,0% 10,0% 13,3%


Total Count 10 10 10 30

% within Diagnosa 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%

Kelompok PTT * Diagnosa Crosstabulation

Diagnosa

CKD stg III CKD stg IV CKD stg V Total

Kelompok PTT 0,8 - 1,2 Count 7 7 9 23

% within Diagnosa 70,0% 70,0% 90,0% 76,6%

> 1,2 Count 3 3 1 7

% within Diagnosa 30,0% 30,0% 10,0% 23,3%


Total Count 10 10 10 30

% within Diagnosa 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%

Universitas Sumatera Utara


73

Kelompok D-Dimer * Diagnosa Crosstabulation

Diagnosa

CKD stg III CKD stg IV CKD stg V Total

Kelompok D-Dimer < 500 Count 3 6 7 16

% within Diagnosa 30,0% 60,0% 70,0% 53,3%

>= 500 Count 7 4 3 14

% within Diagnosa 70,0% 40,0% 30,0% 46,7%


Total Count 10 10 10 30

% within Diagnosa 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%


Explore

Descriptives

Statistic Std. Error

LFG Mean 19,23 2,044

95% Confidence Interval Lower Bound 15,05


for Mean Upper Bound 23,41

5% Trimmed Mean 19,28

Median 20,50

Variance 125,289

Std. Deviation 11,193

Minimum 4

Maximum 34

Range 30

Interquartile Range 25

Skewness -,142 ,427

Kurtosis -1,589 ,833


Trombosit Mean 243800,00 24496,887
95% Confidence Interval Lower Bound 193698,24
for Mean Upper Bound 293901,76
5% Trimmed Mean 235759,26
Median 200000,00
Variance 1,800E10
Std. Deviation 134174,976
Minimum 72000
Maximum 555000

Universitas Sumatera Utara


74

Range 483000
Interquartile Range 122750
Skewness 1,237 ,427
Kurtosis ,709 ,833
Activated Partial Mean 35,783 1,6953
Thromboplastin Time 95% Confidence Interval Lower Bound 32,316
(APTT) for Mean Upper Bound 39,251
5% Trimmed Mean 35,772
Median 35,000
Variance 86,224
Std. Deviation 9,2857
Minimum 14,2
Maximum 57,5
Range 43,3
Interquartile Range 11,8
Skewness ,058 ,427
Kurtosis ,731 ,833
Prothrombin Time (PT) Mean 16,400 1,1011
95% Confidence Interval Lower Bound 14,148
for Mean Upper Bound 18,652
5% Trimmed Mean 15,661
Median 13,750
Variance 36,373
Std. Deviation 6,0310
Minimum 12,0
Maximum 34,2
Range 22,2
Interquartile Range 3,8
Skewness 2,148 ,427
Kurtosis 3,868 ,833
BT Mean 4,3270 1,41765
95% Confidence Interval Lower Bound 1,4276
for Mean Upper Bound 7,2264
5% Trimmed Mean 2,9615
Median 3,0000
Variance 60,292
Std. Deviation 7,76476
Minimum 1,20
Maximum 45,00

Universitas Sumatera Utara


75

Range 43,80
Interquartile Range 1,48
Skewness 5,294 ,427
Kurtosis 28,605 ,833
D-DIMER Mean 578,10 82,334

95% Confidence Interval Lower Bound 409,71


for Mean Upper Bound 746,49

5% Trimmed Mean 531,54

Median 456,50

Variance 203367,403

Std. Deviation 450,963

Minimum 100

Maximum 2159
Range 2059

Interquartile Range 591

Skewness 1,709 ,427

Kurtosis 3,977 ,833

Tests of Normality
a
Kolmogorov-Smirnov Shapiro-Wilk

Statistic df Sig. Statistic df Sig.

LFG ,187 30 ,009 ,868 30 ,002


Trombosit ,193 30 ,006 ,855 30 ,001
Activated Partial ,137 30 ,158 ,978 30 ,779
Thromboplastin Time
(APTT)
Prothrombin Time (PT) ,260 30 ,000 ,667 30 ,000
BT ,401 30 ,000 ,297 30 ,000
D-DIMER ,145 30 ,111 ,852 30 ,001

a. Lilliefors Significance Correction

Universitas Sumatera Utara


76

Nonparametric Correlation
Correlations

Activated
Partial
Thromboplasti
Trombos n Time Prothrombi D-
LFG it (APTT) n Time (PT) BT DIMER

Spearman LFG Correlation 1,000 ,262 ,185 -,268 ,253 ,285


's rho Coefficient

Sig. (2- . ,162 ,329 ,152 ,177 ,127


tailed)

N 30 30 30 30 30 30

Trombosit Correlation ,262 1,000 ,204 ,126 ,202 -,013


Coefficient

Sig. (2- ,162 . ,279 ,508 ,285 ,945


tailed)

N 30 30 30 30 30 30

Activated Correlation ,185 ,204 1,000 ,246 ,069 -,227


Partial Coefficient
Thromboplasti Sig. (2- ,329 ,279 . ,191 ,716 ,228
n Time (APTT) tailed)

N 30 30 30 30 30 30

Prothrombin Correlation -,268 ,126 ,246 1,000 -,082 -,315


Time (PT) Coefficient

Sig. (2- ,152 ,508 ,191 . ,665 ,090


tailed)

N 30 30 30 30 30 30

BT Correlation ,253 ,202 ,069 -,082 1,000 ,048


Coefficient

Sig. (2- ,177 ,285 ,716 ,665 . ,803


tailed)

N 30 30 30 30 30 30

D-DIMER Correlation ,285 -,013 -,227 -,315 ,048 1,000


Coefficient

Sig. (2- ,127 ,945 ,228 ,090 ,803 .


tailed)

N 30 30 30 30 30 30

Universitas Sumatera Utara


77

Explore
Diagnosa

Descriptives

Diagnosa Statistic Std. Error

Rasio APPT CKD stg III Mean 1,0970 ,06367

95% Confidence Interval for Lower Bound ,9530


Mean Upper Bound 1,2410

5% Trimmed Mean 1,0911

Median 1,0750

Variance ,041

Std. Deviation ,20133

Minimum ,84

Maximum 1,46

Range ,62

Interquartile Range ,34

Skewness ,455 ,687

Kurtosis -,696 1,334

CKD stg IV Mean 1,0690 ,06986

95% Confidence Interval for Lower Bound ,9110


Mean Upper Bound 1,2270

5% Trimmed Mean 1,0717

Median 1,0650

Variance ,049

Std. Deviation ,22093

Minimum ,74

Maximum 1,35

Range ,61
Interquartile Range ,44

Skewness -,125 ,687

Kurtosis -1,463 1,334

CKD stg V Mean 1,1360 ,03646

95% Confidence Interval for Lower Bound 1,0535


Mean Upper Bound 1,2185

5% Trimmed Mean 1,1344

Median 1,1300

Variance ,013

Universitas Sumatera Utara


78

Std. Deviation ,11530

Minimum 1,00

Maximum 1,30

Range ,30

Interquartile Range ,23

Skewness ,158 ,687

Kurtosis -1,241 1,334


Rasio PT CKD stg III Mean ,9840 ,06015
95% Confidence Interval for Lower Bound ,8479
Mean Upper Bound 1,1201
5% Trimmed Mean ,9722
Median ,9150
Variance ,036
Std. Deviation ,19022
Minimum ,82
Maximum 1,36
Range ,54
Interquartile Range ,24
Skewness 1,414 ,687
Kurtosis ,736 1,334
CKD stg IV Mean ,9770 ,05614
95% Confidence Interval for Lower Bound ,8500
Mean Upper Bound 1,1040
5% Trimmed Mean ,9617
Median ,9250
Variance ,032
Std. Deviation ,17752
Minimum ,83
Maximum 1,40
Range ,57
Interquartile Range ,19
Skewness 1,810 ,687
Kurtosis 3,202 1,334
CKD stg V Mean 1,0160 ,04169
95% Confidence Interval for Lower Bound ,9217
Mean Upper Bound 1,1103
5% Trimmed Mean 1,0144
Median 1,0150

Universitas Sumatera Utara


79

Variance ,017
Std. Deviation ,13184
Minimum ,84
Maximum 1,22
Range ,38
Interquartile Range ,22
Skewness ,150 ,687
Kurtosis -,932 1,334
LFG CKD stg III Mean 31,90 ,348

95% Confidence Interval for Lower Bound 31,11


Mean Upper Bound 32,69

5% Trimmed Mean 31,83

Median 31,50

Variance 1,211

Std. Deviation 1,101

Minimum 31

Maximum 34

Range 3

Interquartile Range 2

Skewness ,863 ,687

Kurtosis -,522 1,334

CKD stg IV Mean 20,20 1,153

95% Confidence Interval for Lower Bound 17,59


Mean Upper Bound 22,81

5% Trimmed Mean 20,11

Median 20,50

Variance 13,289

Std. Deviation 3,645

Minimum 16

Maximum 26

Range 10

Interquartile Range 7

Skewness ,092 ,687

Kurtosis -1,515 1,334

CKD stg V Mean 5,60 ,581

95% Confidence Interval for Lower Bound 4,29


Mean Upper Bound 6,91

Universitas Sumatera Utara


80

5% Trimmed Mean 5,44

Median 5,00

Variance 3,378

Std. Deviation 1,838

Minimum 4

Maximum 10

Range 6

Interquartile Range 2

Skewness 1,681 ,687

Kurtosis 3,289 1,334

Tests of Normality
a
Kolmogorov-Smirnov Shapiro-Wilk

Diagnosa Statistic df Sig. Statistic df Sig.


*
Rasio APPT CKD stg III ,124 10 ,200 ,956 10 ,740
*
CKD stg IV ,162 10 ,200 ,933 10 ,473
*
CKD stg V ,181 10 ,200 ,897 10 ,202
Rasio PT CKD stg III ,291 10 ,016 ,784 10 ,009
CKD stg IV ,271 10 ,036 ,789 10 ,011
*
CKD stg V ,109 10 ,200 ,953 10 ,698
LFG CKD stg III ,293 10 ,015 ,810 10 ,019
*
CKD stg IV ,189 10 ,200 ,883 10 ,140

CKD stg V ,228 10 ,150 ,816 10 ,023

a. Lilliefors Significance Correction


*. This is a lower bound of the true significance.

Std III
Nonparametric Correlations

Correlations

Rasio APPT Rasio PT LFG


*
Spearman's rho Rasio APPT Correlation Coefficient 1,000 ,249 ,684

Sig. (2-tailed) . ,487 ,029

N 10 10 10

Rasio PT Correlation Coefficient ,249 1,000 ,078

Sig. (2-tailed) ,487 . ,830


N 10 10 10

Universitas Sumatera Utara


81

*
LFG Correlation Coefficient ,684 ,078 1,000

Sig. (2-tailed) ,029 ,830 .

N 10 10 10

*. Correlation is significant at the 0.05 level (2-tailed).

Std IV
Correlations
Correlations

Rasio APPT LFG

Rasio APPT Pearson Correlation 1 -,592

Sig. (2-tailed) ,072

N 10 10
LFG Pearson Correlation -,592 1

Sig. (2-tailed) ,072

N 10 10

Nonparametric Correlations
Correlations

Rasio PT LFG

Spearman's rho Rasio PT Correlation Coefficient 1,000 -,367

Sig. (2-tailed) . ,297

N 10 10

LFG Correlation Coefficient -,367 1,000

Sig. (2-tailed) ,297 .

N 10 10

Universitas Sumatera Utara


82

Std V
Nonparametric Correlations

Correlations

Rasio APPT Rasio PT LFG

Spearman's rho Rasio APPT Correlation Coefficient 1,000 -,365 -,044

Sig. (2-tailed) . ,299 ,903

N 10 10 10

Rasio PT Correlation Coefficient -,365 1,000 -,053

Sig. (2-tailed) ,299 . ,884

N 10 10 10

LFG Correlation Coefficient -,044 -,053 1,000

Sig. (2-tailed) ,903 ,884 .

N 10 10 10

Universitas Sumatera Utara


83

Lampiran 4

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

Salam sejahtera bagi Bapak/Ibu, Saudara/i,


Terima kasih atas kesediaan Bapak/Ibu, Saudara/i, meluangkan waktu
untuk membaca dan mengisi surat persetujuan ini. Sebelumnya, perkenankan saya
memperkenalkan diri. Nama saya dr. Hendrik Sarumpaet, peserta Program
Pendidikan Spesialis di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara (FK-
USU). Saya sedang melakukan pengumpulan data penelitian tugas akhir sebagai
salah satu syarat menyelesaikan pendidikan di FK-USU. Adapun judul penelitian
saya adalah HubunganGangguan Hemostasis dengan Penyakit Ginjal Kronik).
Penelitian ini bertujuan untuk menilai Hubungan antara gangguan
hemostasi pada pasien penyakit ginjal kronik. Apabila memang terbukti ada
hubungan antara gangguan hemostasis dengan penyakit ginjal kronik kita bisa
mempersentasikan kepada pihak yang terkait agar bisa diterapkan secara rutin
kepada semua pasien penyakit ginjal kronik.
Kepada Bapak/Ibu yang bersedia mengikuti penelitian ini nantinya akan
diminta mengisi surat persetujuan ikut dalam penelitian, mengikuti wawancara,
menjalani pemeriksaan fisik. Kemudian dilakukan pemeriksaan laboratorium
trombosit, fungsi hemostasis.
Perlu saya ingatkan, keikutsertaan Bapak/Ibu, Saudara/i adalah suka rela
dan tidak dikenakan biaya. Semua data yang terkumpul saya jamin
kerahasiaannya. Bila keterangan yang saya berikan masih belum jelas, Bapak/Ibu,
Saudara/i dapat menanyakan langsung kepada saya :

Nama : dr. Hendrik E.P Sarumpaet


Alamat : Jln Kenanga 19 No.2 Medan
No. telp : 08126301879
Atas perhatian Bapak/Ibu, Saudara/i saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,
dr.Hendrik E.P Sarumpaet.

Universitas Sumatera Utara


84

Lampiran 5

SURAT PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN


(INFORMED CONCERN)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama :
Umur : tahun
Jenis kelamin : Pria/wanita
Alamat : jln
No. Telp/HP :

Setelah mendapat penjelasan dari peneliti tentang kebaikan dan keburukan


prosedur penelitian ini, menyatakan dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan
bersedia ikut serta dalam penelitian. Hubungan Gangguan Hemostasis dengan
Penyakit Ginjal Kronik. Apabila sewaktu-waktu saya mengundurkan diri dari
penelitian ini, kepada saya tidak dituntut apapun.

Demikian surat persetujuan ini saya buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Medan, 2014

Pasien Peneliti

(.................................) (......................................)

Saksi

(..................................)

Universitas Sumatera Utara


85

Lampiran 6
KERTAS KERJA PROFIL PESERTA PENELITIAN
I.IDENTITAS PRIBADI
Nama : Kode : X / Y
Tempat/Tanggal Lahir:
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan.
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :
Status : Kawin/Belum Kawin. No Telp/Hp:................
Riwayat Penyakit : DM / Hipertensi / Sakit jantung / Stroke
Durasi/lama menderita DM :
Durasi/lama menderita HT :
Riwayat DM dalam keluarga :
Merokok : Ya / Tidak
Jika Ya: .......Batang/hari
II.PEMERIKSAAN FISIK
Tekanan Darah : ......... mmHg.
III.PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Parameter Nilai
Trombosit
aPTT
PT
D-Dimer
Waktu pendarahan

Universitas Sumatera Utara


86

Lampiran 7

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. DATA PRIBADI

Nama : dr. Hendrik EP Sarumpaet


Tempat/Tgl. lahir : Medan/1 Mei 1979
Jenis kelamin : Pria
Agama : Kristen Protestan
Pekerjaan : Dokter
Istri : Febriani Frieska Simorangkir, Amd.
Alamat pekerjaan : Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
Jl. dr. Mansyur no. 5 Medan
Departemen Ilmu Penyakit Dalam
RSUP. H. Adam Malik Medan
Jl. Bunga Lau no.17 Medan
Alamat rumah : Jl. Kenanga 19 No. 2Medan
Telepon selular : 08126301879

II. PENDIDIKAN

1.SD Methodist-1 (1985-1991) di Medan Sumut


2.SMPN Methodist-1 (1991-1994) di Medan Sumut
3.SMA ST.Thomas-2 (1994-1997) di Medan - Sumut
4.Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara (1998-2005) di Medan
Sumut.
5.PPDS Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera
Utara (2008 - sekarang) di Medan-Sumatera Utara

III. RIWAYAT PEKERJAAN

Dokter Klinik Esthomihi, Kisaran Sumut 2005-2006.


Dokter RS Martha Friska, Medan Sumut 2006-2008.

Universitas Sumatera Utara


87

IV. KEANGGOTAAN PROFESI

1. Ikatan Dokter Indonesia (IDI)


2. Perhimpunan Ahli Penyakit Dalam Indonesia (PAPDI)

V. KURSUS PENATARAN

1. Kursus Advanced Cardiac Life Support Course. PERKI, Jakarta 2005.

VI. KARYA ILMIAH

1.Hendrik Sarumpaet, Budianto S, Franciscus Ginting, Tambar Kembaren,


Armon R, Umar Zein, Yosia Ginting. PREVALENSI TIPE
INFLUENZA PADA KASUS INFULENZA LIKE ILLNES (ILI)
BERDASARKAN PEMERIKSAAN PCR DI RSHAM 2004-2008.
KOPAPDI XIV Jakarta, Juli 2010.
2.Hendrik Sarumpaet, Kurniakin WSG, Blondina Marpaung, O.K. Moehad
Sjah. EFEKTIVITAS PENAMBAHAN GLUKOSAMIN HCL-
KONDROITIN SULFAT TERHADAP PENURUNAN INTENSITAS
NYERI DAN INDEKS LEQUSNE PADA PASIEN OSTEOARTRITIS
LUTUT. KONAS RHEUMATOLOGI. Jakarta, Desember 2011
VII. PARTISIPASI DALAM KEGIATAN ILMIAH

1. Peserta dan pembicara makalah nasional KOPAPDI XIV 2010. Jakarta


2. Peserta dan pembicara makalah nasional KONAS RHEUMATOLOGI
2011. Jakarta
3. Peserta Konas PERHOMPEDIN, Febuari 2012, Jakarta.
4. Peserta Symposium Diabetic Neuropathy, September 21012, Medan.
5. Panitia dan peserta Kongres Nasional XV Perhimpunan Dokter
Spesialis Penyakit Dalam Indonesia (KOPAPDI XV). Medan, 12-15
Desember 2012.
6. Panitia PIT XV Departemen Penyakit Dalam FK USU Medan dan
PERHOMPEDIN MEDAN 2014. Medan, 20-22 Juni 2014.

Universitas Sumatera Utara