Anda di halaman 1dari 3

Identitas

RM : 1298918
Reg. 211.03.160036
Nama : Ny. S
Umur : 38 th
Agama : Islam
Nama suami : Tn. E
Alamat : Jl. Gading Raya RT 004/12 Cipinang

Tgl 03 Juli 2011 jam 10.00

S: Ibu dirujuk PKM dengan G7P6 ketuban pecah 4 jam yll.


HPHT : lupa.
Keluar air- air warna keruh, bau amis, lendir darah ada, mules mules sering,
gerak janin aktif.
Anc tidak teratur di PKM.
Riw. Obs :
1. 20 th, , spt, BB 3500 gr, bidan
2. 18 th, , spt, BB 3200 gr, bidan
3. 15 th, , spt, BB 3000 gr, bidan
4. 12 th, , spt, BB lupa, bidan
5. 7 th, , spt, BB 3000 gr, PKM
6. 3 Th, , spt, BB 3200 gr, PKM
7. Hamil ini
Riw. Penyakit terdahulu :
DM, Asma, Jantung, Hipertensi disangkal, alergi obat (-)

O: K/u : Baik Kes : CM


TD : 130/90 mmhg, N : 92 x/mnt
S : 36,8 C Rr : 22 x/mnt
Conjungtiva tidak anemis
TFU 35 cm, puki, preskep, 3/5 bag, TBJ 3565 gr, DJJ 138 x/mnt.
His 2x10x 30 sedang.
VT : Portio : tipis, aksial, : 4cm, Ket (-), Kep H II
USG : Kesan JPKTH
CTG : kesan reassuring
DPL, UL, GDS, BT, CT ? (TULIS HASIL)

A : G7 P6 aterm PK I aktif, KP 4 jam


Janin tunggal, preskep, hidup
P :
Jam . Menginformasikan hasil pemeriksaan, ibu memahami (Paraf)
Jam . Memfasilitasi konseling KB, ibu memutuskan mjd akseptor IUD (Paraf)
Jam . Memfasilitasi informed consent, ibu menyetujui tindakan
pemasangan Copper T post plasenta (Paraf)
Jam . Memfasilitasi persiapan alat dan pasien, tersedia alat dan pasien
dalam keadaan nyaman (Paraf)
Jam . Melakukan observasi tanda bahaya dan kemajuan persalinan,
hasil terlampir (Paraf)
Jam . Mendampingi dokter visit, advise Infus RL, Ceftriaxone 1 x 2 gr (Paraf)
Jam 10.30 Memasang infus RL 20 tpm (Paraf)
Jam . Melakukan skin test Ceftriaxone, reaksi (-) (Paraf)
Jam 10.45 Menyuntik Ceftriaxone 2 gr IV, tidak ada alergi (Paraf)

Jam 11.15 WIB

S : Ibu ingin meneran

O: K/u : Baik, TD : 130/90 mmhg, N : 96 x/mnt, S : 36,8 C, P: 24 x/mnt


DJJ 138 x/mnt, His 4x10x45 kuat, VT : : lengkap, Ket (-), Kep H IV, UUKidep

A : G7 P6 aterm PK II, KP 5 jam


Janin tunggal, preskep, hidup

P :
Jam . Menginformasikan hasil pemeriksaan, ibu memahami
Jam . Mengajarkan ibu cara meneran dan teknik relaksasi, ibu dapat melakukan dengan
baik
Jam . Kolaborasi dengan dokter dalam pertolongan persalinan,
J 11.20 Bayi lhr spontan, menangis, Jk , , A/s 9/10, B/P 3500 gr/51cm
Jam . Memfasilitasi IMD. Berhasil pada menit ke 45

Jam S : Mules (+)


O : K/U Baik, TFU 2 jari atas pst, kontraksi baik, Palpasi : Tidak terdapat
janin kedua
A : P7 Kala III
P :
Jam Menginformasikan hasil pemeriksaan, ibu memahami
Jam Menyuntikan Syntocinon 10 IU IM, tidak ada alergi
Jam Melakukan PTT
J 11.30 WIB Placenta lhr spt, lengkap, berat 500 gr
Jam Melakukan masase, kontraksi uterus baik
Jam Mengajarkan ibu masase, ibu mengerti

Jam 11.30 WIB

S : Ibu ingin menjadi akseptor IUD, sudah dikonseling dan sudah menandatangani
informed consent
O : K/u : Baik, TD : 100/70 mmhg, N : 88 x/mnt, S : 36,5 C, P 20 x/mnt
TFU 2 JBP, Kontraksi uterus baik, Perdarahan 150 cc, Lochea rubra, Perineum Utuh
Terpasang infus RL
A : P7 Kala IV
P :
Jam Menginformasikan hasil pemeriksaan, ibu memahami
Jam Memfasilitasi persiapan alat pemasangan IUD, alat tersedia
Jam . Kolaborasi dengan dokter untuk pemasangan IUD
Jam Copper T terpasang, tidak ada perdarahan, advis Syntocinon 20 IU per
drip,
Jam . Memasukkan Syntocinon 20 IU dalam infus RL tpm
Jam Melakukan observasi tanda bahaya nifas, hasil terlampir
Jam . Memfasilitasi pemenuhan nutrisi, ibu menghabiskan porsi