Anda di halaman 1dari 20

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN


SEPTUM DEVIASI
RUANG THT RSUD DR. SOETOMO
SURABAYA
PERIODE TANGGAL 23 APRIL 2002 S/D 26 APRIL 2002

OLEH :

SUBHAN
NIM 010030170 B

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
PROGRAM STUSI S.1 ILMU KEPERAWATAN
SURABAYA
2002
LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN
SEPTUM DEVIASI
RUANG THT RSUD DR. SOETOMO
SURABAYA
PERIODE TANGGAL 23 APRIL 2002 S/D 26 APRIL 2002

Surabaya, 26 April 2002

Mahasiswa

Subhan

NIM. 010030170 B

Pembimbing Ruangan Pembimbing Akademik

Joni Haryanto, SKp.

NIP NIP. 140 271745


LAPORAN PENDAHULUAN

SEPTUM DEVIASI

PENGERTIAN

Dikatakan septum deviasi jika terdapat penyimpangan dari media spenoidalis


oleh adanya perubahan struktur mukosa tulang rawan. Septum deviasi dikatakan juga
hidung bengkok karena adanya penyimpangan garis tengah disertai obstruksi Nasi
yang belum diketahui penyebabnya. Septum deviasi dikatakan juga sebagai
suatu kelainan dari bentuk hidung yang tidak lurus sempurna
digaris tengah.

Bentuk septum normal ialah lurus di tengah rongga hidung.


Deviasi septum yang ringan tidak akan mengganggu, akan tetapi
bila deviasi itu cukup berat, menyebabkan penyempitan pada satu
sisi hidung. Dengan demikian dapat mengganggu fungsi hidung dan
menyebabkan komplikasi.

ETIOLOGI DAN FAKTOR PENYEBAB


Penyebab yang paling sering adalah trauma. Trauma dapat
terjadi sesudah lahir, pada waktu partus atau bahkan pada masa
janin intra uterin. Penyebab lainnya adalah ketidakseimbangan
pertumbuhan. Tulang rawan septum nasi terus tumbuh, meskipun
batas superior dan inferior telah menetap. Dengan demikian
terjadilah deviasi pada septum nasi tersebut.

1.Trauma baik langsung maupun tidak langsung


Trauma langsung bila terjadi cidera pada wajah ( hidung), sedangkan trauma
tidak langsung yang biasa terjadi pada saat bayi yaitu mukosa tulang rawan
palatum yang tidak terdeteksi dini.
2. Patologi
Terjadi pertumbuhan dan perubahan struktur mukosa tulang rawan palatum.

ANATOMI DAN FISIOLOGI


Hidung berbentuk piramide, kira kita 2/5 bagian atas terdiri dari tulang
dan 3/5 bagioan bawahnya terdiri dari tulang rawan, ujung atasnya yang sempit
bertemu dengan dahi diglabela dan disebut radiksnasi atau pangkal hidung. Pangkal
hidung dan sudut bebas diujung bawahnya disebut puncak hidung atau apeks nasi.,
dipisahkan satu dengan yang lainnya oleh sekat tulang rawan kulit yang disebut
kolumela. Permukaan lateral hidung membentuk dorsum pada pertemuan digaris
tengah, permukaan lateral berakhir membulat dibawah membentuk alanasi.

Bagian tulang terdiri dari dua tulang Nasal yang dibatasi oleh procecus
nasalis os frontal diatas, procecus nasalis ofs maxila di lateral dan lamina perdikuloris
os ethmoid dan septum dibawahnya.
Bagian tulang rawan terdiri dari terdiri dari dua kartilago lateralis superior,
yang bentuknya mirip segi tiga dan bersatu dengan septum digaris tengah tepi atasnya
bertemu dengan permukaan bawah os nasal dan procecus frontal os maxilla
perlektannya di tunjang oleh adanya jaringa ikat.
Bagian bawah tulang rawan terdiri dari dua kartilago lateralis inferior
yang bentuknya bervariasi dan kurang lebih membingkai nares dan membentuk kala
nasi.
Septum mempunyai unsur tulang dan tulang rawan. Kartilago adalah
sekeping tulang rawan tunggal yang berbentuk kuadrilateral, merupakan bagian
anterior septum.

PATHOFISIOLOGI DAN MANIFESTASI KLINIS


Trauma yang terus menerus pada tulang rawan hidung secara langsung
ataupun tidak langsung menyebabkan perubahan dan pertumbuhan struktur mukosa
tulang rawan (terjadi deviasi septum nasi dapat berbentuk C atau S) sehingga
drainage dari sekret terganggu dan hal inilah yang membuat hidung berbau dan
dirasa buntu.
Bentuk deformitos septum ialah :
Berbentuk huruf C atau S
Dislokasi yaitu bagian bawah kartilago septum keluar dari krista
maksila dan masuk ke dalam rongga hidung
Penonjolan tulang atau tulang rawan septum, bila memanjang
dari depan kebelakang disebut krista, dan bila sangat runcing
dan pipih disebut spina
Bila deviasi atau krista septum bertemu dan melekat dengan
konka dihadapannya disebut sinekia.
Pada keadaan seperti ini /septum deviasi menghambat drainase produk skret
dan aliran udara yang ada pada rongga hidung dan sekitarnya termasuk sinus.
Dengan adanya hambatan ini akan mengganggu fungsi mukosa pada hidung. Semakin
lama keadaan ini akan dapat menyebabkan akumulasi skret pada hidung dan dapat
masuk ke sinus yang dapat menyebabkan sinusitis.
Keluhan yang paling sering pada deviasi septum ialah
sumbatan hidung. Sumbatan bisa unilateral, dapat pula bilateral,
sebab pada sisi deviasi terdapat konka hipotrofi, sebagai akibat
mekanisme kompensasi. Keluhan lainnya ialah rasa nyeri di kepala
dan di sekitar mata. Selain dari itu penciuman bisa terganggu
apabila terdapat deviasi pada bagian atas septum. Deviasi septum
dapat menyumbat ostium sinus, sehingga merupakan faktor
predisposisi terjadinya sinusitis.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Radiologi :
- Foto waters adanya kelainan tulang hidung.
- CT Scan kepala ( Potongan Koronal Sinus Paranasalis ) , dapat dilihat adanya
deviasi septum dan adanya sinusitis.
- Endoscopy Hidung / Rhinoskopy.
Pemeriksaan laboratorium :
- Meliputi : Darah lengkap, Faal hemostasis.

PENATALAKSANAAN MEDIS
Konservatif ( Obat dekongestan / mukolitik dan Simptomatik )
Operatif
Bila gejala tidak ada atau keluhan sangat ringan, tidak perlu
dilakukan tindakan koreksi septum. Ada 2 jenis tindakan operatif
yang dapat dilakukan pada pasien dengan keluhan yang nyata yaitu
reseksi submukosa dan septoplasti.

Reseksi submukosa :

Pada operasi ini mukoperikondrium dan mukoperiostium kedua sisi


dilepaskan dari tulang rawan dan tulang septum. Bagian tulang
atau tulang rawan dari septum kemudian diangkat, sehingga
mukoperikondrium dan mukoperiostium sisi kiri kanan akan
langsung bertemu digaris tengah. Reseksi submukosa dapat
menyebabkan komplikasi seperti terjadinya hidung pelana (saddle
nose) akibat turunnya puncak hidung. Oleh karena bagian atas
tulang rawan septum terlalu banyak diangkat.

Septoplasti atau reposisi septum:


Pada operasi ini tulang rawan yang bengkok direposisi. Hanya
bagian yang berlebihan saja yang dikeluarkan. Dengan cara operasi
ini dapat dicegah komplikasi yang mungkin timbul pada operasi
reseksi submukosa, seperti terjadinya perforasi septum dan hidung
pelana.
ASUHAN KEPERAWATAN

PENGUMPULAN DATA.
CIRI CIRI UMUM (BERISI IDENTITAS PASIEN).
RIWAYAT KEPERAWATAN

KELUHAN UTAMA
Tidak dapat bernafas melalui hidung, ada sesuatu yang mengganjal.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG.


Adanya keluhan tidak dapat bernafas melalui hidung, hidung terasa nyeri, tidak dapat
makan karena takut tersedak.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU


Pilek terus menerus, biasanya lebih dari satu tahun dan tidak ada perubahan meskipun
diberi obat.

PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan saat sebelum operasi ataupun setelah operasi, head to toe.
Contoh pada hidung : jika post op , ada luka operasi, terdapat tampon + 1,5 mm yang
tampak dari luar, pernapasan pindah ke mulut.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Disesuaikan dengan hasil pengkajian dan kondisi klien, sebelum dan sesudah operasi.

Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul antara lain :

1. Nyeri : kepala, tenggorokan , sinus berhubungan dengan peradangan pada hidung

2. Cemas berhubungan dengan Kurangnya Pengetahuan klien tentang penyakit dan

prosedur tindakan medis(irigasi sinus/operasi)

3. Ketidakefektifan jalan nafas berhubungan dengan dengan obstruksi /adanya secret

yang mengental,septum deviasi.


4. Gangguan istirahat tidur berhubungan dengan hidung buntu., nyeri sekunder

peradangan hidung

5. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan nafsu

makan menurun sekunder dari peradangan sinus

6. Gangguan konsep diri berhubungan dengan bau pernafasan dan pilek

7. Perubahan Pola Nafas Sehubungan dengan Tampon Pada Hidung


8. Gangguan rasa nyaman nyeri sehubungan dengan luka operasi.
9. Resiko tinggi gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi sehubungan dengan intake yang
kurang

PERENCANAAN

1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan peradangan pada hidung

Tujuan : Nyeri klien berkurang atau hilang

Kriteria hasil :

- Klien mengungkapakan nyeri yang dirasakan berkurang atau hilang

- Klien tidak menyeringai kesakitan

INTERVENSI RASIONAL
a. Kaji tingkat nyeri klien a. Mengetahui tingkat nyeri klien

dalam menentukan tindakan

selanjutnya

b. Jelaskan sebab dan akibat nyeri pada b. Dengan sebab dan akibat nyeri

klien serta keluarganya diharapkan klien berpartisipasi dalam

perawatan untuk mengurangi nyeri

c. Klien mengetahui tehnik distraksi

c. Ajarkan tehnik relaksasi dan dan relaksasi sehinggga dapat

distraksi mempraktekkannya bila mengalami


nyeri

d. Mengetahui keadaan umum dan

d. Observasi tanda tanda vital dan perkembangan kondisi klien.

keluhan klien e. Menghilangkan /mengurangi keluhan

e. Kolaborasi dngan tim medis : nyeri klien

1) Terapi konservatif :

- obat Acetaminopen;

Aspirin, dekongestan

hidung

- Drainase sinus

2) Pembedahan :

- Irigasi Antral :

Untuk sinusitis maksilaris

- Operasi Cadwell Luc.

2. Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan klien tentang penyakit dan

prosedur tindakan medis (irigasi/operasi)

Tujuan : Cemas klien berkurang/hilang

Kriteria :

- Klien akan menggambarkan tingkat kecemasan dan pola kopingnya

- Klien mengetahui dan mengerti tentang penyakit yang dideritanya serta

pengobatannya.

INTERVENSI RASIONAL
a. Kaji tingkat kecemasan klien a. Menentukan tindakan selanjutnya

b. Berikan kenyamanan dan b. Memudahkan penerimaan klien

ketentaman pada klien : terhadap informasi yang diberikan


- Temani klien

- Perlihatkan rasa empati( datang

dengan menyentuh klien )

c. Berikan penjelasan pada klien c. Meingkatkan pemahaman klien

tentang penyakit yang dideritanya tentang penyakit dan terapi untuk

perlahan, tenang seta gunakan penyakit tersebut sehingga klien

kalimat yang jelas, singkat mudah lebih kooperatif

dimengerti

d. Singkirkan stimulasi yang berlebihan d. Dengan menghilangkan stimulus

misalnya : yang mencemaskan akan

- Tempatkan klien diruangan yang meningkatkan ketenangan klien.

lebih tenang

- Batasi kontak dengan orang

lain /klien lain yang kemungkinan

mengalami kecemasan

e. Observasi tanda-tanda vital. e. Mengetahui perkembangan klien

secara dini.

f. Bila perlu , kolaborasi dengan tim f. Obat dapat menurunkan tingkat

medis kecemasan klien

3. Jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obtruksi (penumpukan secret hidung)

sekunder dari peradangan sinus, deviasi septum.

Tujuan : Jalan nafas efektif setelah secret (seous,purulen) dikeluarkan

Kriteria :

- Klien tidak bernafas lagi melalui mulut

- Jalan nafas kembali normal terutama hidung


INTERVENSI RASIONAL
a. kaji penumpukan secret yang ada a. Mengetahui tingkat keparahan dan

tindakan selanjutnya

b. Observasi tanda-tanda vital. b. Mengetahui perkembangan klien

sebelum dilakukan operasi

c. Koaborasi dengan tim medis untuk c. Kerjasama untuk menghilangkan

pembersihan sekret penumpukan secret/masalah

4. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan nafus

makan menurun sekunder dari peradangan sinus

Tujuan : kebutuhan nutrisi klien dapat terpenuhi

Kriteria :

- Klien menghabiskan porsi makannya

- Berat badan tetap (seperti sebelum sakit ) atau bertambah

INTERVENSI RASIONAL
a. kaji pemenuhan kebutuhan nutrisi a. Mengetahui kekurangan nutrisi kliem

klien b. Dengan pengetahuan yang baik

b. Jelaskan pentingnya makanan bagi tentang nutrisi akan memotivasi

proses penyembuhan meningkatkan pemenuhan nutrisi

c. Mengetahui perkembangan

c. Catat intake dan output makanan pemenuhan nutrisi klien

klien. d. Dengan sedikit tapi sering

d. Anjurkan makan sediki-sedikit tapi mengurangi penekanan yang

sering berlebihan pada lambung

e. Mengkatkan selera makan klien

e. Sajikan makanan secara menarik


5. Gangguan istirahat dan tidur berhubungan dengan hidung buntu, nyeri sekunder dari

proses peradangan

Tujuan : klien dapat istirahat dan tidur dengan nyaman

Kriteria :

- Klien tidur 6-8 jam sehari

INTERVENSI RASIONAL
a. kaji kebutuhan tidur klien. a. Mengetahui permasalahan klien

dalam pemenuhan kebutuhan

istirahat tidur

b. ciptakan suasana yang nyaman. b. Agar klien dapat tidur dengan tenang

c. Anjurkan klien bernafas lewat mulut c. Pernafasan tidak terganggu.

d. Kolaborasi dengan tim medis d. Pernafasan dapat efektif kembali

pemberian obat lewat hidung

Contoh Perencanaan pada Post Operasi Septum Deviasi ataupun Sinusitis


1. Perubahan pola nafas sehubungan dengan tampon pada hidung
Tujuan : Perubahan pola nafas teratasi dalam 2 x 24 jam.
Kriteria hasil :
- Tampon di lepas
- Klien dapat ber5nafas melalui hidung.
Intervensi :
- jelaskan tentang perubahan pola nafas dan bernafas melalui mulut.
- Anjurkan klien untuk tidur duduk (semi fowler) dan nafas melalui mulut.
- Beri tindakan perawatan untuk :
Oral hygiene
Rawat luka dengan BWC dan H2O2 dan xylocain/LA
Nebulizer tanpa obat.
- Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian kalmethason dan
bronchodilator.
- Monitor vital sign.
Rasional:
- Klien / keluarga mengerti sebab akibat perubahan pola nafas.
- Membuat paru mengembang dengan baik.
- Memberi rasa nyaman dan mencegah infeksi.
- Fungsi interdependent untuk mengencerkan sekret dan melonggarkan
pernafasan.
- Mengetahui kelainan dini.

2. Gangguan rasa nyaman (nyeri) sehubungan dengan luka operasi


Tujuan : nyeri berkurang dalam 2 x 24 jam.
Kriteria hasil :
- klien bisa tidur
- klien merasa tenang, T 110/80 mmHg, N 88 x/menit.
Intervensi :
- Kaji faktor faktor yang mempengaruhi nyeri, misal takut / posisi yang salah.
- Kaji tingkat nyeri / lokasi nyeri / intensitas nyeri.
- Anjurkan klien untuk menggunakan teknik :distraksi, relaksasi progresif,
cutaneus stimulation.
- Monitor vital sign.
Rasional :
- Ketakutan / posisi salah dapat meningkatkan respon nyeri.
- Menentukan tindakan keperawatan dalam hal untuk penanganan nyeri.
- Mengurangi nyeri
- Mengetahui kelainan dini terhadap respon nyeri
3. Potensial gangguan pemenuhan nutrisi sehubungan dengan intake kurang
Tujuan : pemenuhan nutrisi teratasi dalam 2x24 jam.
Kriteria hasil :
- Klien mau menghabiskan makanannya.
- BB dalam batas normal, turgor baik.
Intervensi :
- jelaskan pada klien untuk boleh dan tetap makan secara hati hati dan sedikit
sedikit.
- Monitor makan tiap hari.
- Beri diet halus dan lunak.
- Kontrol berat badan tiap 2 hari.
Rasional :
- Klien tetap mau makan tanpa takut tersedak.
- Mengetahui seberapa banyak makanan yang masuk.
- Memudahkan pencernaan dan mencegah perdarahan
- Perkembangan asupan yang adekuat.

PELAKSANAAN
Adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana perawatan yang telah disusun pada
tahap perencanaan dengan tujuan agar terpenuhnya kebutuhan klien secara optimal.

EVALUASI
Evaluasi dilakukan dengan mengacu pada tujuan dan kriteria yang telah ditetapkan
dalam perencanaan
LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN
SEPTUM DEVIASI
RUANG THT RSUD DR. SOETOMO
SURABAYA
PERIODE TANGGAL 23 APRIL 2002 S/D 26 APRIL 2002

PENGKAJIAN
a. Ciri ciri Umum
Klien adalah kariawan swasta PT.Asahi Mas, dan berumur 37 tahun,
beragama islam, belum menikah, suku jawa, beralamatkan di balong bendo
RT 14, RW II, dengan diagnosa medis Septum Deviasi dan MRS tanggal 23
April - 2002 Reg. 210199.
b. Riwayat keperawatan
1. Keluhan utama
Klien mengatakan tidak dapat bernafas lewat hidung
2. Riwayat penyakit sekarang
Klien masuk rumah sakit tanggal 23 April 2002 dengan
keluhan : Hidung buntu, sukar bernafas, Pilek, Pusing, dan sebelumnya
klien datang ke poli THT dan oleh dokter yang merawat hanya di beri
obat dan untuk selanjutnya klien harus operasi.
Tanggal 23 April 2002 jam 16.00 klien di operasi, klien mengeluh
tidak bisa bernafas melalui hidung dan hidung terasa nyeri.
3. Riwayat penyakit dahulu
+ 6 bulan klien sering polek, dari orang tua klien sewaktu kecil di pukul
temannya.
4. Riwayat kesehatan keluarga
Dari keluarga hanya klien yang menderita Septum Deviasi dan dari
keluarga tidak ada yang menderita penyakit keturunan (misal : DM).
5. Kebutuhan sehari hari:
- Nutrisi
Makan 3x/hari di rumah, di sukai yang pedas pedas. Di RS klien
hanya makan 2 sendok bubur halus, di rumah minumnya + 1
liter/hari air putih, di RS klien hanya minum teh persendok 1 gelas
dan aqua 1 liter.
- Eliminasi
BAK : 6 7 x/ hari, sehari sebelum operasi klien tidak bisa tidur
karena sakit pada hidungnya. Tanggal 23 April 2002 jam
17.00 : Klien tampak lemah, pada lengan kiri terpasang infus RL
28 tetes/ menit, T 11/80 mmHg, suhu 37,2 oc, RR 28 x/menit, n 92
x/menit, pada hidung terdapat tampon + 1,5 meter, klien bernafas
melalui mulut.
c. Pemeriksaan Fisik
Kepala : rambut hitam, tidak ada cacat pada kulit kepala.
Mata : simetris, tidak ada tanda anemis, sklera tidak icterus.
Hidung: : Ada luka operasi, terdapat tanpon + 1,5 m yang tampak dari
luar, pernafasan pindah ke mulut.
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar thiroid ekstrimitas atas atau
bawah ; tidak ada fraktur, kontraktur tidak ada.

ANALISA DAN SINTESA DATA


Setelah di lakukan pengumpulan data, kemudian di kelompokan dan dilakukan
analisa data maka di dapatkan data sebagai berikut :
1. Kelompok Data I
Data subyektif :
Klien mengatakan tidak bisa bernafas seperti biasa, klien mengatakan ada
sesuatu yang mengganjal pada hidungnya.
Data Obyektif :
Klien benafas melalui mulut, ada pita tampon + 1,5 m pada hidung, mulut
berbau tidak enak.
Masalah : Perubahan pola nafas.
Kemungkinan penyebab : tampon adalah benda asing yang menyumbat jalan
nafas sehinga proses nafas terganggu.
2. Kelompok Data II
Data Subyektif :
Klien mengatakan tidak tidur semalaman, klien mengatakan hidung terasa
sakit.
Data Obyektif :
Klien menyeringai kesakitan, klien memegangi hidung yang sakit, T 120/90
mmHg, N 100 x/menit, RR 28 x/menit, suhu 37,2 oc.
Masalah : nyaman (nyeri)
Kemungkinan penyebab : luka operasi
Rasional : terpotongnya jaringan (kontinuitas dari tulang hidung)
3. Kelompok data III
Data Subyektif :
Klien mengatakan hanya makan 2 sendok. Klien mengatakan takut tersedak.
Data Obyektif :
Porsi makan yang tersedia hanya di makan 2 sendok, keadaan umum lemah,
turgor dalam batas normal, tidak terjadi penurunan BB.
Masalah : Potensial gangguan pemenuhan nutrisi.
Kemungkinan penyebab : adanya tampo hidung yang merupakan benda asing
yang menyebabkan reflek menelan dan bernafas bersamaan, menyebabkan
klien takut tersedak dan tidak mau makan.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Dari analisa data di atas maka dapat dirumuskan beberapa diag nosa keperawatan
sebagai berikut :
1. Perubahan pola nafas sehubungan dengan tampon pada hidung.
2. Gangguan rasa nyaman (nyeri) sehubungan dengan luka operasi.
3. Potensial gangguan pemenuhan nutrisi sehubungan dengan intake kurang.

PERENCANAAN
Langkah awal dari perencanaan adalah menentukan pri oritas masalah
keperawatan. Adapun diag nosa keperawatan yang sesuai dengan urutan prioritas
adalah :
4. Perubahan pola nafas sehubungan dengan tampon pada hidung
Tujuan : Perubahan pola nafas teratasi dalam 2 x 24 jam.
Kriteria hasil :
- Tampon di lepas
- Klien dapat ber5nafas melalui hidung.
Intervensi :
- jelaskan tentang perubahan pola nafas dan bernafas melalui
mulut.
- Anjurkan klien untuk tidur duduk (semi fowler) dan nafas
melalui mulut.
- Beri tindakan perawatan untuk :
Oral hygiene
Rawat luka dengan BWC dan H2O2 dan xylocain/LA
Nebulizer tanpa obat.
- Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian
kalmethason dan bronchodilator.
- Monitor vital sign.
Rasional:
- Klien / keluarga mengerti sebab akibat perubahan pola nafas.
- Membuat paru mengembang dengan baik.
- Memberi rasa nyaman dan mencegah infeksi.
- Fungsi interdependent untuk mengencerkan sekret dan
melonggarkan pernafasan.
- Mengetahui kelainan dini.
5. Gangguan rasa nyaman (nyeri) sehubungan dengan luka operasi
Tujuan : nyeri berkurang dalam 2 x 24 jam.
Kriteria hasil :
- klien bisa tidur
- klien merasa tenang, T 110/80 mmHg, N 88 x/menit.
Intervensi :
- Kaji faktor faktor yang mempengaruhi nyeri, misal takut /
posisi yang salah.
- Kaji tingkat nyeri / lokasi nyeri / intensitas nyeri.
- Anjurkan klien untuk menggunakan teknik :distraksi, relaksasi
progresif, cutaneus stimulation.
- Monitor vital sign.

Rasional :
- Ketakutan / posisi salah dapat meningkatkan respon nyeri.
- Menentukan tindakan keperawatan dalam hal untuk penanganan
nyeri.
- Mengurangi nyeri
- Mengetahui kelainan dini terhadap respon nyeri
6. Potensial gangguan pemenuhan nutrisi sehubungan dengan intake
kurang
Tujuan : pemenuhan nutrisi teratasi dalam 2x24 jam.
Kriteria hasil :
- Klien mau menghabiskan makanannya.
- BB dalam batas normal, turgor baik.
Intervensi :
- jelaskan pada klien untuk boleh dan tetap makan secara hati
hati dan sedikit sedikit.
- Monitor makan tiap hari.
- Beri diet halus dan lunak.
- Kontrol berat badan tiap 2 hari.
Rasional :
- Klien tetap mau makan tanpa takut tersedak.
- Mengetahui seberapa banyak makanan yang masuk.
- Memudahkan pencernaan dan mencegah perdarahan
- Perkembangan asupan yang adekuat.

PENATALAKSANAAN
a. Perubahan pola nafas sehubungan dengan tampon pada hidung
Pelaksanaan :
Memberi penjelasan terjadinya perubahan pola nafas.
Menganjurkan tindakan perawatan oral hygiene,rawat luka
dengan BWC + H2O2 + xylocain spray (LA), nebulizer.
Melaksanakan hasil kolaborasi untuk pemberian kalmethason
dan bronchoidilator.
Memonitor vital sign tiap 2 jam.
b. Gangguan rasa nyaman (nyeri) sehubungan dengan luka operasi
Pelaksanaan :
- Mengkaji faktor faktor yang mempengarui nyeri misal takut atau
posisi salah.
- Mengkaji tingkat nyeri / lokasi nyeri / intensitas nyeri.
- Menganjurkan klien untuk mengatasi nyeri dengan teknik :
Relaksasi progresif :
menarik nafas panjang sambil berdzikir.
Distraksi : melihat
obyek/gambar
Cutaneus
stimulation : Massage di daerah sakit, kompres dingin.
- Melaksanakan hasil kolaborasi untuk pemberian analgesic :
novalgin 3 x 1
- Memonitor vital sign tiap 2 jam.
c. potensial gangguan pemenuhan nutrisi sehubungan dengan intake kurang
Pelaksanaan :
1. Menjelaskan kepada klien untuk boleh dan tetap makan secara
hati hati dan sedikit sedikit.
2. Memonitor makan tiap hari kalau perlu tunggui waktu makan.
3. Beri diet halus dan lunak.
4. Kontrol BB tiap 2 hari.

EVALUASI
a. Perubahan pola nafas sehubungan dengan tampon pada hidung
S : klien mengatakan bisa bernafas melalui hidung, klien mengatakan
tampon telah di lepas tadi pagi.
O : klien bernafas melalui hidung, tampon di lepas.
A : masalah teratsi
P : Intervensi no. 3,4,5 di teruskan.
b. Gangguan rasa nyaman (nyeri) sehubungan dengan luka operasi
S : klien mengatakan sudah dapat tidur, tapi sakit sedikit berkurang.
O : klien tenang dan mulai dapat adaptasi dengan respon nyeri.
A : Masalah teratasi.
P : Intervensi no.1,2,3,4 di teruskan.
c. Potensial gangguan pemenuhan nutrisi sehubungan dengan intake kurang
S : klien mengatakan sudah dapat makan, klien mengatakan makan
sedikit sedikit.
O : porsi makan yang di sediakan sudah di habiskan.
A : masalah teratasi.
P : Intervensi no. 1,2,3,4 di teruskan.