Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN PINDAH DOKTER

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama :
Nomor induk/Registrasi :
Alamat :
Secara perorangan atau :
Saya sebagai keluarga dari yang tercantum di atas ;
Nama :
Hubungan keluarga :
Alamat :

Dengan alasan yang seperti tercantum dibawah ini :


(beri paraf atau tanda silang pada pilihan yang diiinginkan)
o Berhalangannya dokter yang merawat atau yang mengobati saya sebelumnya.
o Oleh karena alasan yang tidak ingin saya beritahukan

Dengan ini menunjuk/memohon kepada :


Nama : Dokter
Status : Dokter terdaftar di Rumah Sakit Umum Bunda Margonda
Untuk meneruskan pertolongan medik kepada saya sehubungan dengan kehamilan, persalinan, atau
penyakit yang saya derita sekarang, maupun operasi bila diperlukan.

Bersama ini saya menyetujui bila dalam keadaan yang dipandang darurat, saya bersedia menerima
pertolongan medik yang diangggap perlu dari dokter yang terdaftar di Rumah Sakit Umum Bunda
Margonda yang lain, termasuk dokter jaga/dokter umum sesuai dengan kententuan yang wajar dan
berlaku di Rumah Sakit Umum Bunda Margonda.

Dengan ini pula saya bersedia menanggung resiko yang terjadi akibat dari perpindahan ini.

Depok,..
Yang membuat pernyataan

....................................................
Nama jelas