Anda di halaman 1dari 10

32

BAB III

LAPORAN ANALISIS KASUS

1. Identitas Klien

Nama : Tn. N

Umur : 65 tahun

Alamat : Jln. Alauddin

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Pensiunan

No. RM : 11 13 90

Tgl Masuk : 10 Agustus 2010, jam 22.00 Wita

Tgl Pengkajian : 10 Agustus 2010, jam 22.00 Wita

DX Medis : CHF NYHA II-III

2. Tindakan Pra Hospital

CPR NPT

Oksigen Suction

Infus Bebat Tekan

NGT Bidai

ETT Penjahitan

OPT Obat-obatan

- Captoril 25 mg

3. Triage

a. Keluhan Utama : Nyeri dada

b. Riwayat Keluhan Utama :

Seminar Keperawatan Gadar Ners 2010


33

Nyeri dada dialami sejak + 2 jam sebelum masuk RS, nyeri menjalar ke tangan
kiri, karakteristik nyeri seperti diremas-remas, skala nyeri 5-6 (0-10) dengan
durasi 10-15 menit, hilang timbul dan bertambah saat beraktivitas, dan badan
terasa lemah. Aktivitas sehari-hari klien dibantu oleh keluarga.

c. Tanda-tanda Vital :

Kesadaran : Compos Mentis

TD : 150/110 mmHg N : 100 x/m

P : 28 x/m SB : 36,5 C

d. Berat-badan : 63 Kg

4. Pengkajian Primer :

Airway :

Tidak ada sumbatan jalan napas

Breathing :

Pasien sesak napas dengan RR = 20 x/m, tampak penggunaan otot bantu


pernapasan, Rhonki +/+, wheezing -/-

Circulation :

Skala nadi perifer 4, dengan frekuensi Nadi = 100 x/m, CRT : < 2 dtk, sianosis (-),
akral dingin (-)

Disintegrity :

Alert , GCS : 15 (E4, V5, M6)

5. Pengkajian Sekunder :

a. Kepala

Bentuk mesocephal, rambut hitam, penyebaran merata, pembengkakan dan nyeri


tekan tidak ada

b. Muka / Wajah

Tampak meringis, pucat (+), luka (-)

Seminar Keperawatan Gadar Ners 2010


34

c. Mata

Conjungtiva tampak anemis, sklera tidak tampak icterus, pupil tampak isokor
antara kiri dan kanan, berefleks terhadap cahaya dengan ukuran + 2 mm.

d. Rambut

Tampak mulai beruban.

e. Hidung dan sinus

Simetris kiri dan kanan, tidak ada nyeri tekan, tidak teraba adanya massa

f. Telinga

Simetris kiri dan kanan, lubang telinga bersih, tidak memakai alat bantu,
pendengaran baik. tidak ada nyeri tekan.

g. Mulut

Tampak bersih, mukosa tampak lembab, lidah bersih dan gigi ada caries
Halitosis (-)

h. Leher

Tampak distensi vena jugularis, tidak terdapat adanya massa dan nyeri tekan

i. Thorax (Paru-paru)

Tampak penggunanan otot tambahan (bahu) saat bernapas, bentuk dada


normochest, irama pernafasan inspirasi lebih panjang dari ekspirirasi, frekuensi
pernafasan 28 x/menit, tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa/tumor, terdengar
bunyi napas tambahan (ronchi) diseluruh lobus paru

j. Jantung

- BJ I : terdengar murni pada ICS 5 mid clavicularis kiri


dan ICS 4 linea sternalis kiri.

- BJ II : terdengar murni pada ICS 2 linea sternalis kanan


dan ICS 2 linea sternalis kiri.

- BJ III : tidak terdengar.

k. Abdomen

Perut tidak tampak asites, bising usus : 8-10 / menit, tidak ada luka, tampak
simetris pada ke 4 kuadran.

Seminar Keperawatan Gadar Ners 2010


35

Hepar tidak teraba, lien tidak teraba, tidak ada nyeri tekan.

l. Ekstremitas

- Tampak pembengkakan / edema pada ekstremitas bawah ( skala 2 )

- Kekuatan otot : lengan kiri dan kanan : 4, tungkai kiri dan kanan : 4

- Skala ketergantungan : 2-3

- Akral teraba dingin

- CRT : < 2 detik

- Keluarga mengatakan klien tidak dapat melakukan aktivitas secara mandiri

- Klien tampak lemah

6. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan EKG :

Hasil :

a. HR : 90 x/menit

b. Irama : sinus rytme

c. Gelombang P : 0,08 detik / 0,2 MV

d. Kompleks QRS :

- Durasi : 0,12 detik

- Aksis : normal

- Konfigurasi :

Tinggi gelombang R lebih dari 26 MV di sadapan V5 V6

Gelombang RSR di V1 V2

e. Interval P-R : 0,19 detik

f. Segmen ST : Isoelektrik

g. Gelombang T : Inversi V3-V4

Kesan : RBBB + LVH + Iskemik anterior

Seminar Keperawatan Gadar Ners 2010


36

Untuk pemeriksaan laboratorium belum sempat dilakukan

7. Terapi Medikasi

Pemasangan oksigen 2 liter / menit

IVFD Rl 28 tpm

Injeksi Lasix 2 ampul / IV

Farsorbid 3 x 10 mg

Aspilet 1 x 80 mg

Captopryl 3 x 25 mg

8. Diagnosa Keparawatan

a. Nyeri akut b/d peningkatan asam laktat otot jantung (metabolisme anaerob) yang
di tandai dengan :

DS :

Klien mengeluh nyeri dada sebelah kiri tembus sampai kebelakang.

DO :

Skala nyeri 5-6 (sedang)

Wajah tampak meringis saat nyeri datang

Klien tampak memegang dada kirinya saat nyeri datang

Vital Sign : TD 150/110 mmHg, N 100 x/m

Gambaran EKG, T inversi V3-V4

Tujuan : Setelah diberikan tindakan keperawatan selama sampai 1 jam


diharapkan nyeri dapat berkurang dengan kriteria :

- Klien dapat mengungkapkan nyeri berkurang ( 1-3) nyeri


ringan

- Klien dapat beradaptasi dengan nyeri yang dirasakan

- Klien tampak tenang

Seminar Keperawatan Gadar Ners 2010


37

- Ekspresi wajah rileks

b. Gangguan pertukaran gas b/d penumpukan cairan pada alveoli ditandai dengan :

DS :

Klien mengatakan sesak napas

DO :

Klien tampak sesak napas ( Frekwensi : 28x/menit)

Ortopnea

Auskultasi terdengar ronchi pada seluruh lobus paru

Distensi vena jugularis (+)

Edema (+)

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 jam diharapkan


proses pertukaran gas tidak terganggu dengan kriteria sebagai berikut
:

- Sesak berkurang atau hilang

- Frekwensi napas 16 20x/mnt

- Ronki berkurang/hilang

- Edema berkurang

- Tidak terjadi distensi vena jugularis

c. Intoleransi Aktivitas b/d ketidakseimbangan antara suplay dan kebutuhan


oksigen jaringan/sel, di tandai dengan :

DS :

Keluarga mengatakan klien tidak dapat melakukan aktivitas secara


mandiri karena sesak napas dan nyeri dada

DO :

Klien tampak lemah

Kekuatan otot : lengan kiri dan kanan : 4, tungkai kiri dan kanan : 4

Skala ketergantungan : 2-3

Seminar Keperawatan Gadar Ners 2010


38

Gambaran EKG : LVH

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 jam diharapkan


klien dapat beradaptasi terhadap aktifitas yang ditoleransi/badrest
dengan kebutuhan ADL tetap terpenuhi.

- Seluruh kebutuhan ADL terpenuhi

- Klien mengikuti program therapi/badrest

- Klien tampak tenang

9. Tindakan Keperawatan

Diagnosa I

Tgl : 10-8-2010, pukul 22.00

a. Mengkaji karakteristik nyeri : durasi, penjalaran

R/ : Mengkaji derajat ketidaknyamanan, faktor pencetus, faktor yang


memperberat guna perencanaan tindakan selanjutnya

b. Memberikan sentuhan terapeutik / massage

R/ : Dapat merangsang endorfin sehingga dapat meningkatkan ambang nyeri

c. Memberikan oksigen 2-3 liter

R/ : Penyebab nyeri pada infark oleh karena kekurangan oksigen dalam sel
(metabolisme asam laktat), pemberian oksigen diharapkan dapat memenuhi
kekurangan tersebut.

d. Mengajarkan dan menganjurkan tehnik distraksi / bimbingan


(imajinasi)

R/ : Imajinasi ke hal-hal yang indah / positif dapat mengalihkan perhatian


nyerinya / sensasi nyeri dapat terlupakan

e. Kolaborasi pemberian nitrogliserin

R/ : Nitrat dapat memberikan efek vasodilatasi pembuluh darah sehingga


memperbaiki perfusi jaringan dan kebutuhan oksegen dapat terpenuhi

Evaluasi : pukul 22.30

S : Klien mengatakan nyeri sudah berkurang

Seminar Keperawatan Gadar Ners 2010


39

O : - Wajah terlihat agak rileks

- Nyeri berkurang pada skala 3 (0-10)

- Vital Sign : TD : 130/90 mmHg, N : 92 x/m.

A : Masalah teratasi

P:-

Diagnosa II

Tgl : 10-8-2010, pukul 22.05

a. Auskultasi bunyi napas klien

R/ : Bunyi ronchi mengartikan adanya cairan dalam alveoli

b. Berikan posisi semifowler

R/ : Posisi setengah duduk dapat menambah ekspansi paru dan mengurangi


aliran balik vena sehingga proses pertukaran oksigen dapat lebih maksimal

c. Memberikan oksigen 2-3 liter

R/ : Oksigen diberikan melalui simple masker diharapkan dapat meningkatkan


tekanan dalam arteri sehingga proses difusi lebih maksimal

d. Membatasi input cairan / balance cairan

R/ : Pembatasan cairan diharapkan dapat mengurangi edema pulmonal dan


penuran preload

e. Kolaborasi pemberian diuretik

R/ : Efek diuretik dapat mengikat cairan yang berlebihan pada alveoli dan di
ekskresi melalui urin sehingga edema pulmonal dapat berkurang

Evaluasi Jam 23.00 Wita

S : klien mengatakan sesak napasnya berkurang

O : - R : 24 x/m

- Sesak berkurang

- klien tampak agak tenang

Seminar Keperawatan Gadar Ners 2010


40

- Distensi vena jugularis (+)

- Auskultasi paru : ronki +/+

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan tindakan keperawatan :

a. Auskultasi bunyi napas klien

b. Berikan posisi semifowler

c. Memberikan oksigen 2-3 liter

d. Membatasi input cairan / balance cairan

Diagnosa III

Tgl : 10-8-2010, pukul 22.05

a. Mengobservasi tanda-tanda vital

R/ : Perubahan tanda-tanda vital mengindikasikan perubahan sirkulasi sehingga


membutuhkan penegakan diagnosa dan tindakan segera

b. Kaji derajat kemampuan / mobilisasi klien

R/ : Identifikasi derajat tingkat ketergantungan

c. Bantu kebutuhan ADL klien

R/ : Klien dengan kelemahan tidak dapat melakukan aktivitas secara mandiri


sehingga membutuhkan bantuan dari keluarga / perawat

d. Atur periode istirahat / bedrest

R/ : Istirahat / pengurangan aktivitas dapat mengurangi kebutuhan / aktivitas


otot jantung.

e. Kolaborasi pemberian anti-platelet

R/ : Aspilet bekerja untuk menghancurkan / mencegah pembentukan plak


sehingga sirkulasi darah dapat lebih maksimal

Evaluasi Jam 23.05 Wita:

S : klien mengatakan badannya masih lemah dan belum bisa beraktivitas mandiri

O:

Seminar Keperawatan Gadar Ners 2010


41

- Skala ketergantungan 2 (1-4)

- Klien tampak lemah

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan tindakan keperawatan:

a. Mengobservasi Vital Sign

c. Membantu ADL

d. Badrest

Seminar Keperawatan Gadar Ners 2010