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DIFERENTES PROPUESTAS

DE

REHABILITACIN
NEUROPSICOLGICA
EN

en
LATINOAMRICA

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NEUROPSIC. ADRIANA CASTILLO-RUBEN


Diferentes Propuestas de
Rehabilitacin
Neuropsicolgica en

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Latinoamrica

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NeuroPsic. Adriana Castillo-Ruben, Ph.D.


Coleccin: REHABILITACIN NEUROPSICOLGICA INTEGRAL.

Revisin de Texto: Neuropsic. Norma Anglica Arroyo Gasca.

Diseo de portada: Dr. Mark Ruben Rothenstreich.

Editor: Adriana del Carmen Castillo Snchez Lara

en
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DERECHOS RESERVADOS

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2011, Adriana del Carmen Castillo Snchez Lara.

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ISBN: 978-607-00-4952-1
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Primera Edicin: Octubre - 2011


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Impreso y hecho en Mxico Printed and Made in Mxico.


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ps

Ninguna parte de esta publicacin, incluido el diseo de la cubierta, puede ser


reproducida, almacenada o transmitida en manera alguna ni por ningn medio, ya sea
ro

electrnico, qumico, mecnico, ptico, de grabacin o de fotocopia, sin permiso del


eu

autor.
N

Para ponerse en contacto con el autor dirigirse a:


Protasio Tagle # 6 Col. San Miguel Chapultepec Mxico, D.F.
Tel.: (55) 52115990 / 52115105
e-mail: rubenmaca@prodigy.net.mx
Diferentes Propuestas de
Rehabilitacin
Neuropsicolgica en

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Latinoamrica

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NeuroPsic. Adriana Castillo-Ruben, Ph.D.


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A los pacientes, que confan en nuestro trabajo y nos ensean


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da con da la fortaleza de seguir adelante.


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Agradecemos a la Asociacin Latinoamericana de Rehabilitacin


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Neuropsicolgica su apoyo para la publicacin de este libro


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Colaboradores
Adriana Castillo-Ruben. Psicloga egresada de la Universidad de las Amricas,
A.C. Cholula, Puebla; con Residencia en Neuropsicologa por el Instituto Nacional de
Neurologa y Neurociruga Manuel Velasco Surez. Doctora en Rehabilitacin
Neuropsicolgica de la Atlantic University, USA. Tiene la Certificacin en Terapia
Fsica, y en Integracin Sensorial por la Universidad del Sur de California y Western

en
Psychological Services. Ha sido profesora en la Universidad Anhuac del Norte, en la
Universidad Panamericana y en la Universidad de las Amricas, as como profesora

ub
invitada en diferentes asociaciones cientficas en los Estados Unidos, Canad y
Latinoamrica. Es autora de los libros Neuropsicologa, Programa Multimedia

-R
Interactivo y Modelo PAINT para la Rehabilitacin Neuropsicolgica. Ha colaborado
en tres libros y participado como ponente en ms de 60 Congresos Nacionales e

lo
Internacionales. Desde 2001, es Fundadora y Directora General de Reaprende,

til
Centro de Rehabilitacin Neuropsicolgica, y dirige el diplomado en Rehabilitacin

as
Neuropsicolgica Infantil. Fundadora de la Asociacin Latinoamericana de
Rehabilitacin Neuropsicolgica y miembro de la Asociacin de Mdicos Egresados
C
del Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga, de la Sociedad Latinoamericana
de Neuropsicologa y de la Sociedad Mexicana de Neurologa Peditrica. Sus reas
na

de trabajo incluyen la evaluacin y rehabilitacin de pacientes adultos con secuelas


de padecimientos neurolgicos, y evaluacin y terapia de nios con problemas del
ia

aprendizaje e inmadurez en el desarrollo.


dr

Ana Margarita Espn Andrade. Licenciada en Psicologa desde 1983 por la


.A

Universidad de la Habana. Doctora en Ciencias de la Salud y Master en Psicologa de


la Salud. Actualmente profesora Titular de la Universidad de Ciencias Mdicas de la
ic

Habana y de la Universidad de la Habana. Ha recibido 32 cursos de post-grado


ps

relacionados con la Psicologa de la Salud y la Metodologa de la Investigacin. Tiene


28 aos de experiencia laboral en la rama de la Psicologa de la Salud, donde ha
ro

ejercido funciones asistenciales, docentes e investigativas. Cuenta con 22 aos de


eu

experiencia docente, ha impartido en total 23 actividades docentes de postgrado entre


cursos cortos y diferentes mdulos de diplomados y maestras en Mxico, Venezuela,
N

Argentina y Cuba. Tiene la categora de Investigador Agregado. Ha participado,


dirigido y asesorado 15 proyectos de investigacin. Ha participado en 53 eventos de
carcter nacional e internacional, donde ha presentado mltiples trabajos cientficos.
Pertenece a las Sociedad de Geriatra y Gerontologa, a la Sociedad de
Neurociencias de Cuba y a la de Psicologa de la Salud, en esta ltima es
vicepresidenta de la junta directiva de la Ciudad de la Habana. Actualmente cuenta
con 17 publicaciones cientficas, 10 de editoriales nacionales y 7 extranjeras.
Claudia Cid. Licenciada en Fonoaudiologa y miembro del equipo de Evaluacin y
Rehabilitacin Neurocognitiva del Servicio de Neurociruga del Hospital Central de
San Isidro Dr. Melchor A. Posse, San Isidro, Provincia de Buenos Aires, Argentina.
Fue coordinadora del rea de Evaluacin y Rehabilitacin Neurolingstica del
Hospital Manuel Belgrano del partido de San Martn y trabaja como Fonoaudiloga de
Geyren, Grupo de Evaluacin y Rehabilitacin Neurocognitiva.

Daniela Andreotti. Licenciada en Fonoaudiologa por la Facultad de Medicina de la


Universidad de Buenos Aires. Es especialista en Neuropsicologa Clnica por la

en
Facultad de Psicologa de la Universidad de Buenos Aires. Est encargada del rea
de Evaluacin y Rehabilitacin Neurocognitiva del Servicio de Neurociruga del

ub
Hospital Central de San Isidro Dr. Melchor A. Posse, San Isidro, Provincia de
Buenos Aires, Argentina. Es docente ayudante de la Carrera de Fonoaudiologa de la

-R
Universidad de Buenos Aires en las materias patologa del lenguaje y teraputica del

lo
lenguaje; docente del Posgrado de Neuropsicologa Clnica, Facultad de Psicologa,
Universidad de Buenos Aires, materia Prctica Clnica en Adultos; y coordinadora de

til
Geyren, Grupo de Evaluacin y Rehabilitacin Neurocognitiva.

as
Eduardo Cisneros. Neuropsiclogo clnico en el Programa para personas que han
C
sufrido traumatismo craneoenceflico del Centre de Radaptation Lucie-Bruneau, en
donde practica la rehabilitacin desde 1995. Es miembro clnico del Centre de
na

recherche interdisciplinaire en radaptation (Centro de investigacin interdisciplinaria


en rehabilitacin). Coautor de los instrumentos clnicos Prioridades de intervencin
ia

del cliente (PIC) y de Raction. Sus colegas y l han recibido, en dos ocasiones, el
dr

Gran Premio de excelencia AERDPQ (Asociacin de establecimientos de


.A

rehabilitacin en deficiencia fsica de la provincia de Quebec) a la innovacin clnica


(2004 y 2009). Interesado en el impacto del traumatismo craneoenceflico sufrido en
diferentes edades, en la eficacia de programas y estrategias de rehabilitacin
ic

cognoscitiva y psicosocial, y en la plasticidad cerebral y los mecanismos de la reserva


ps

cognoscitiva. Actualmente es candidato al doctorado en Ciencias Cognoscitivas y


Neuropsicologa del Departamento de Psicologa de la Universidad de Montreal,
ro

Canad. Conferencista y profesor invitado en varios eventos en Canad, Estados


eu

Unidos y Amrica Latina.


N

Erika Lezama Ortega. Estudio la Licenciatura en Educacin Especial en el rea de


Deficiencia Mental; tiene el Diplomado en Neuropsicologa por la Universidad
Intercontinental, la Certificacin en Neuroterapia-Neurofeedback y Biofeedback y la
Maestra en Rehabilitacin Neurolgica por la Universidad Autnoma Metropolitana-
Xochimilco. Es Catedrtico en la Escuela Normal de Especializacin, asesora de
Documentos Recepcionales y Sinodal en exmenes profesionales de Licenciatura.
Autora del libro Pistas matemticas para preescolares. 1 a 3er grado de preescolar
y Colaboradora en el Libro para el maestro de la serie: Pistas matemticas 1 a 6
grado de primaria. Es Catedrtico del Diplomado Estimulacin Temprana de la
Universidad del Valle de Mxico. Particip en el Proyecto del Instituto Nacional de
Pediatra Protocolo de Evaluacin Neuropsicolgica de nios en edad escolar
posterior a Traumatismo Craneoenceflico provenientes del Servicio de Urgencias del
Instituto Nacional de Pediatra.

Judith Morales Rodrguez. Estudi en la Universidad Nacional Autnoma de Mxico


la carrera de psicologa, lleva 7 aos formando parte del equipo de Reaprende, donde
ha trabajado con nios que sufren de problemas de aprendizaje y es terapeuta en
rehabilitacin neuropsicolgica de adultos. Ha tomado cursos y asistido a congresos

en
relacionados con la neuropsicologa, y al diplomado en neuropsicologa infantil.

ub
Marco Antonio Garca Flores. Curs la Licenciatura en Psicologa y la Maestra en
Neuropsicologa en la Universidad Autnoma de Puebla (BUAP). Ha impartido clases

-R
en la Facultad de Enfermera y Medicina de la Universidad Autnoma de Tlaxcala, as
como en la Facultad de Psicologa de la BUAP. Actualmente es Profesor Investigador

lo
en la Maestra en Diagnstico y Rehabilitacin Neuropsicolgica de la Facultad de

til
Psicologa, BUAP. Se ha desempeado como asesor psicopedaggico en el sistema

as
de educacin especial, y tambin realiza prctica privada en Neuropsicologa clnica.
Ha impartido cursos y diplomados, adems de conferencias en diversos congresos
C
cientficos. Es miembro de la Sociedad Latinoamericana de Neuropsicologa.
na

Mariana Forey Hernndez. Curs la licenciatura en psicologa en la Facultad de


Estudios Superiores Iztacala (FESI) de la Universidad Nacional Autnoma de Mxico.
ia

Ha asistido a diferentes cursos y diplomados como el II, III Y IV Curso Internacional


dr

de Neuropsicologa impartido por el Instituto Nacional de Rehabilitacin, el Diplomado


en La actividad del Aprendizaje Escolar impartido por el Instituto de Neuropsicologa y
.A

Psicopedagoga de Puebla, A.C. y el Diplomado en Rehabilitacin Neuropsicolgica


Infantil en Reaprende. Se ha desempeado en Rehabilitacin Neuropsicolgica del
ic

adulto con una experiencia de cinco aos y dos aos en Rehabilitacin


ps

Neuropsicolgica en nios.
ro

Minerva Moguel Gonzlez. Realiz sus estudios de Licenciatura en Psicologa en la


eu

Universidad Nacional Autnoma de Mxico. Posteriormente hizo estudios de


posgrado en el Instituto de Neurobiologa de la misma Universidad. En ambas etapas,
N

llev a cabo trabajos de investigacin relevantes, mismos que han sido publicados en
diversas revistas de investigacin, de igual forma han sido expuestos en diversos
congresos tanto nacionales como internacionales. Ha hecho prcticas en el rea
clnica en diversas instituciones, entre las cuales se encuentra Reaprende, Centro de
Rehabilitacin Neuropsicolgica.
Norma Arroyo Gasca. Realiz la Licenciatura en Psicologa y la Maestra en
Neuropsicologa Clnica en la Universidad Nacional Autnoma de Mxico. Curs el
Diplomado en Rehabilitacin Neuropsicolgica Infantil en Reaprende, Centro de
Rehabilitacin Neuropsicolgica. Colabor en la revisin de texto y correccin de
estilo del libro Modelo PAINT para la rehabilitacin Neuropsicolgica, de la Dra.
Adriana Castillo-Ruben. Coautora de la creacin de un Instrumento de tipo proyectivo
basado en Cuentos de Hadas, dirigido, principalmente, para nios en edad escolar
(en proceso de validacin). Miembro del equipo de investigacin en el protocolo
Asociacin de los marcadores moleculares con el grado de malignidad, sobrevida,

en
calidad de vida y cognicin en pacientes con glioma cerebral en el Centro Mdico
Nacional Siglo XXI, Mxico D.F.

ub
Vicente Lpez Corts. Curs la Licenciatura en Psicologa y la Maestra en

-R
Neuropsicologa en la Universidad Autnoma de Puebla (BUAP). Doctorado en

lo
Neuropsicologa clnica (en proceso) en la Universidad de Salamanca, Espaa. Ha
impartido 15 talleres y 45 conferencias; entre sus publicaciones tiene cuatro artculos

til
publicados en revistas especializadas y un captulo de libro. Recibi el reconocimiento

as
PROMEP, y tambin el Cum Laude de la Universidad de Salamanca por la
investigacin Caracterizacin Neuropsicolgica de una poblacin de adultos
C
mayores. Actualmente es Profesor Investigador en la Maestra en Diagnstico y
Rehabilitacin Neuropsicolgica de la Facultad de Psicologa, BUAP; es el
na

responsable sanitario del Instituto de Neuropsicologa y Psicopedagoga de Puebla.


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N
ndice
PRLOGO
Luis Quintanar

CAPTULO 1

en
Rehabilitacin neuropsicolgica de las habilidades sociales.. 11
Eduardo Cisneros

ub
Montreal, Canad

-R
CAPTULO 2

lo
Rehabilitacin de las praxias a travs de la Teora de Integracin Sensorial.. 33

til
Adriana Castillo-Ruben, Minerva Moguel
Distrito Federal, Mxico

as
CAPTULO 3
C
Rehabilitacin neuropsicolgica en el traumatismo craneoenceflico..
na
55
Daniela Andreotti, Claudia Cid
ia

Buenos Aires, Argentina


dr

CAPTULO 4
.A

Rehabilitacin neuropsicolgica de la negligencia espacial unilateral.. 81


ic

Adriana Castillo-Ruben, Norma Arroyo, Erika Lezama


Distrito Federal, Mxico
ps
ro

CAPTULO 5
eu

Rehabilitacin neuropsicolgica en el envejecimiento. 101


Ana Margarita Espn
N

La Habana, Cuba

CAPTULO 6
La rehabilitacin neuropsicolgica en pacientes adultos con alteraciones de
regulacin y control desde la perspectiva Histrico-Cultural.. 121
Marco Antonio Garca, Vicente Lpez
Puebla, Mxico
CAPTULO 7
La rehabilitacin neuropsicolgica en la agnosia visual.. 155
Judith Morales, Adriana Castillo-Ruben, Norma Arroyo
Distrito Federal, Mxico

CAPTULO 8
Funcin y labor del neuropsiclogo clnico en la rehabilitacin del paciente
175

en
neurolgico..
Mariana Forey, Norma Arroyo, Adriana Castillo-Ruben

ub
Distrito Federal, Mxico

-R
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N
Prlogo
La recuperacin de funciones en pacientes con dao cerebral es un problema
que ha sido abordado por diferentes disciplinas. En la prctica,
histricamente, el trabajo teraputico ha sido asumido por especialistas en
comunicacin humana, foniatras, logopedas y terapeutas de lenguaje,
formados particularmente para el trabajo clnico con pacientes adultos con

en
alteraciones del lenguaje.

ub
El surgimiento de la neuropsicologa en la segunda mitad del Siglo XIX, abri
nuevas perspectivas para la atencin de pacientes que sufren alteraciones de

-R
funciones psicolgicas como consecuencia de accidentes vasculares
cerebrales, traumatismos crneo-enceflicos y tumores, entre otras etiologas.

lo
Desde entonces, la forma de abordar la rehabilitacin est en estrecha

til
relacin con las premisas tericas y metodolgicas existentes en la

as
neuropsicologa.
C
En la historia de la neuropsicologa surgieron diversos modelos tericos,
na
nutridos por los avances de diversas disciplinas de las neurociencias y de las
ciencias sociales. No obstante que este solo hecho debiera impactar sobre el
ia

tratamiento de pacientes con dao cerebral, en la prctica clnica


dr

lamentablemente no lo hace. Si analizamos la produccin cientfica, cada vez


ms abundante en la neuropsicologa, vemos que la mayora de los trabajos
.A

se limitan a temas de evaluacin y diagnstico, y muy pocos se dedican a la


rehabilitacin.
ic
ps

Posiblemente, la razn de por qu la mayora de los neuropsiclogos no


trabajan en rehabilitacin, se deba a la tendencia a cuantificar y estandarizar.
ro

Debido a dicha tendencia, el trabajo teraputico no ha sido objeto de


eu

investigacin cientfica. Por ejemplo, en una encuesta a reconocidos


neuropsiclogos, las respuestas frecuentes a la pregunta de si trabaja en
N

rehabilitacin, fueron yo soy investigador y `la rehabilitacin es para los


terapeutas. En nuestra opinin, la rehabilitacin no solo debe ser objeto de
investigacin, sino formar parte fundamental de la misma. Esta afirmacin se
sustenta en que el diagnstico del paciente constituye una hiptesis acerca
de la causa que subyace al cuadro clnico, por lo que el programa de
rehabilitacin, dirigido a la causa y no al sntoma, permite confirmar si dicha
hiptesis es correcta o incorrecta. De esta forma, el trabajo en rehabilitacin
nutre y retroalimenta al modelo terico de que se trate.
En la ltima dcada, la introduccin de los estudios funcionales que permiten
registrar la actividad cerebral, antes y despus de la aplicacin de programas
teraputicos, ha permitido el incremento de trabajos sobre rehabilitacin,
particularmente en pacientes con afasia. Sin embargo, consideramos que es
necesaria la implementacin de programas de rehabilitacin de mayor
alcance y dirigidos a la causa y no al sntoma.

El presente libro, dedicado a la rehabilitacin, tiene valor por la participacin

en
de diversos grupos de diferentes pases, con miradas diversas sobre cmo
acercarse al problema prctico para ayudar a los pacientes con dao cerebral

ub
de diversa etiologa.

-R
Pero posiblemente, la importancia mayor radique en que estos trabajos son

lo
realizados por jvenes investigadores, que seguramente sern referentes en
esta rea apasionante de la neuropsicologa en el futuro prximo.

til
as
Estamos seguros que la presente obra ser de gran utilidad para los diversos
especialistas que trabajan en el mbito de la rehabilitacin, y que ser
C
estimulante para las nuevas generaciones.
na
ia
dr

Luis Quintanar Rojas


.A
ic
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eu
N

Ver revistas Aphasiology y Neuropsychological Rehabilitation.


Captulo 1

en
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Rehabilitacin
na
ia

neuropsicolgica de las
dr
.A

habilidades sociales
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N
Captulo 1
Rehabilitacin neuropsicolgica de
las habilidades sociales

en
Eduardo Cisneros

ub
- Montreal, Canad -

-R
Resumen.

lo
La rehabilitacin neuropsicolgica ha sido definida de forma variable a travs

til
de su corta vida. Hasta hace algunos aos, esta especialidad se defina de

as
forma circunscrita a la rehabilitacin de las funciones cognoscitivas, tomadas
en un sentido bastante restringido, limitndose a funciones clsicas como la
C
atencin, la memoria, la resolucin de problemas y otras. Sin embargo, se ha
na

ido prestando una atencin creciente al tratamiento de los problemas


emocionales e interpersonales que tienen lugar despus de un dao cerebral
ia

adquirido, as como en otro tipo de patologas cerebrales. En este Captulo,


dr

se describen algunas de las alteraciones en las habilidades sociales que


resultan despus de un traumatismo craneoenceflico (TCE), as como ciertas
.A

estrategias o mtodos de intervencin que han mostrado eficacia en el


ic

tratamiento de estos problemas desde una perspectiva rehabilitadora.


ps

Dificultades en las habilidades sociales despus de un TCE.


ro
eu

Las lesiones cerebrales adquiridas constituyen una de las causas principales


de prdida de la capacidad laboral a causa de sus mltiples secuelas que, en
N

muchos casos, tienen un carcter permanente. En Estados Unidos, cerca de


10 millones de personas viven con secuelas de accidentes cerebro-vasculares
o de traumatismos craneoenceflicos, causando prdidas astronmicas sobre
el plano econmico y de capital social (Goldstein, Adams, Becker et al., 2001;
Thurman, Alverston, Dunn, Guerrero & Snieczek, 1999).

Crpeau y Scherzer (1993) describen que la primera causa de prdida de


empleo en personas que han sufrido traumatismo craneoenceflico son las

- 11 -
Diferentes Propuestas de Rehabilitacin Neuropsicolgica en Latinoamrica

alteraciones emocionales, del comportamiento y en las relaciones sociales,


ms que las secuelas estrictamente cognoscitivas. As, este tipo de
alteraciones afectan la capacidad para obtener y mantener un empleo, dado
que crean un impacto en el ambiente social de trabajo. Por otro lado,
numerosos son los estudios que sealan el desgaste (burden) de las familias
que viven con personas que han sufrido un dao cerebral, debido,
principalmente, a las dificultades que presentan los pacientes en el
autocontrol emocional y del comportamiento, pero tambin a los problemas

en
para comprender y expresar sus sentimientos y emociones (Verhaeghe,
Defloor, & Grypdonck, 2005; Degeneffe, 2001). Lo anterior est ntimamente

ub
vinculado a sntomas tales como la impulsividad, la apata, la desinhibicin, el

-R
comportamiento inapropiado, la dificultad para sentir y manifestar la empata,
y otros que se traducen en problemas para establecer relaciones

lo
interpersonales adecuadas y adoptar comportamientos sociales apropiados a

til
la pluralidad de circunstancias en donde se desarrolla la persona.

as
Ante la magnitud del impacto de estas secuelas, es comparativamente poco
C
lo que se ha publicado en trminos de intervencin (Cicerone, Dahlberg,
Kalmar et al., 2000; Cicerone, Dahlberg, Malec et al., 2005; Cicerone,
na

Langenbahn, Braden et al., 2011; Rohling, Faust, Berverly & Demakis, 2009)
y creciente la necesidad por desarrollar estrategias de tratamiento
ia

tericamente fundamentadas y de una eficacia cientficamente comprobada


dr

(Driscoll, Dal Monte & Grafman, 2010).


.A

Son mltiples los problemas asociados en la investigacin e implementacin


ic

de estrategias clnicas para las habilidades sociales. La definicin misma del


ps

trmino resulta difcil, dado que es un concepto que depende directamente del
contexto situacional, cultural e histrico en el que la persona se encuentra.
ro

Por otro lado, la definicin operacional de las variables en estudio escapa


eu

muchas veces a una mtrica suficiente que permita las exigencias de validez
N

y de fiabilidad mnimas. Del mismo modo, numerosas intervenciones clnicas


se hacen sin tener la seguridad de su reproductibilidad cientfica. Muchas
intervenciones, por la misma necesidad de ser altamente individualizadas, o
por simple negligencia metodolgica, menoscaban la importancia de su
descripcin detallada (y escrita) para permitir su evaluacin y su utilizacin
por otros terapeutas o investigadores.

Otra dimensin que dificulta el abordaje clnico-cientfico de los problemas


sociales lo constituye el carcter multifactorial de stos. As, es difcil distinguir

- 12 -
Rehabilitacin neuropsicolgica de las habilidades sociales

el objetivo de intervencin cuando la persona no es consciente de sus


dificultades cognoscitivas e interpersonales. Estas ltimas pueden resultar de,
o ser influenciadas por, la anosognosia, la falta de reflejo de parte de sus
familiares (frecuentemente temerosos de las reacciones potencialmente
agresivas del paciente), la incapacidad para tomar en cuenta y comprender
una situacin en su conjunto, los problemas para identificar y reconocer los
sentimientos y las intenciones del otro, la dificultad para modular sus propias
emociones, las reacciones emocionales hacia su propio estado de salud, las

en
incapacidades de comprensin y de expresin del lenguaje (particularmente
en situacin de comunicacin), las incapacidades en la resolucin de

ub
problemas, y muchas otras variables.

-R
Numerosas investigaciones han puesto nfasis en los diversos factores

lo
implcitos en las habilidades sociales: consciencia de s mismo, manejo y

til
autocontrol de la irritabilidad, impulsividad, habilidades discursivas y
comunicativas, mejores estrategias en la resolucin de problemas, etc.

as
C
El riesgo de abordar tan complejo concepto a alguna de sus partes
constitutivas, implica el peligro de desposeerlo de su complejidad intrnseca.
na

Por un lado, ese es el precio a pagar en la investigacin, pero tambin es una


necesidad para poder aspirar a tener un cierto control sobre las variables en
ia

juego.
dr

Finalmente, es importante subrayar que las habilidades sociales no son


.A

capacidades que se desarrollan en el vaco, o de manera individual, sino que


ic

se manifiestan en relacin con otras personas que tambin viven reacciones


emocionales de diversa naturaleza. En relacin a los trastornos de la persona
ps

con lesin cerebral, el otro, familiar, amigo, colega o empleador, son sus
ro

interlocutores, con sus respectivas percepciones, interpretaciones, creencias,


valores y juicios respecto al paciente y a la lesin cerebral como tal. Los
eu

lmites de cada uno se encuentran en contacto continuo, el cual puede


N

complejizar an ms las variables en juego.

Concretamente, cmo evaluar la eficacia de las intervenciones cuando stas


dependen del interlocutor, del paciente y de los diferentes contextos en donde
ste se desenvuelve? Es difcil evaluar tanto la calidad de las habilidades
sociales del paciente como el contexto en donde se encuentra, contexto
generalmente cargado de emociones. A este respecto, es esencial tener en
cuenta que las familias de las personas que han sufrido una lesin cerebral
son igualmente vctimas de sta, en el sentido de que viven y van a vivir las

- 13 -
Diferentes Propuestas de Rehabilitacin Neuropsicolgica en Latinoamrica

reacciones emocionales asociadas a las prdidas de las caractersticas


personales del paciente y, frecuentemente, las secuelas del desgaste afectivo
y fsico que implica tratar cotidianamente con una persona que ha sufrido
cambios importantes en su funcionamiento cognoscitivo, fsico y psicosocial.

Boschen, Gargaro, Gan, Gerber & Brandys (2007), hacen una revisin de la
literatura sobre las intervenciones hechas en las familias, concluyendo la
necesidad de elaborar estudios controlados sobre la situacin de sus

en
integrantes. Tales aspectos pueden ayudar al terapeuta a ajustar los planes
de rehabilitacin de las habilidades sociales del paciente, debido a que toman

ub
en cuenta el contexto de probable fatiga del ambiente donde tienen lugar las
relaciones sociales.

-R
lo
Algunas recomendaciones para el diseo de un plan de rehabilitacin.

til
as
El carcter multifactorial de las habilidades sociales que resultan alteradas
despus de un dao cerebral adquirido, obliga a que el diseo y planificacin
C
de toda intervencin rehabilitadora de tales habilidades posea un carcter
na
esencialmente multidimensional. Adems, el programa o estrategia de
intervencin debe ser lo suficientemente flexible para ajustarse a las mltiples
ia

diferencias individuales. Debe respetar los principios generales de la


dr

rehabilitacin neuropsicolgica: a) proceder por gradacin, de lo ms simple a


lo ms complejo, b) asegurarse del dominio de una etapa antes de pasar a la
.A

siguiente, y c) planificar la generalizacin a diversas situaciones, incluyendo,


claro est, la vida cotidiana.
ic
ps

Los terapeutas deben asegurarse de definir y medir los factores que


permitirn establecer si la intervencin ha sido eficaz, y en qu grado; de qu
ro

manera tales beneficios podrn ser mantenidos a travs del tiempo; que el
eu

tratamiento pueda garantizar un beneficio que no podra ser obtenido con la


ausencia de intervencin; y obtener la informacin adecuada que permita
N

ajustar el tratamiento (Sollberg & Mateer, 2001). La ausencia de tales


medidas contina siendo una causa frecuente de que brillantes contribuciones
al tema queden guardadas en los cajones de un escritorio, sin que la
comunidad clnica y cientfica ni los pacientes- pueda obtener un beneficio.

El trabajo de rehabilitacin de pacientes con lesiones cerebrales exige el


establecimiento de un vnculo teraputico slido y real. Si tal vnculo es
necesario para la rehabilitacin de las otras funciones cognoscitivas, ste es

- 14 -
Rehabilitacin neuropsicolgica de las habilidades sociales

indispensable en el caso de rehabilitacin de las habilidades sociales. El


terapeuta debe establecer una relacin basada en el respeto, la empata y el
conocimiento del paciente. La relacin teraputica es frecuentemente el
modelo de una relacin humana, y no debe subestimarse. La administracin
del reflejo, la sugerencia de modificacin de actitud o de comportamiento, o la
intervencin en situacin de comunicacin con otra persona, debe hacerse en
un contexto de proteccin interpersonal, ofrecida por el contrato teraputico y
vehiculado a travs de las actitudes de empata, respeto, comprensin y

en
confianza que caracterizan la relacin autnticamente psicoteraputica. El
mejor de los programas de rehabilitacin fracasar rpidamente si el

ub
neuropsiclogo omite este componente esencial de todo tratamiento.
Generalmente, el nfasis en la eficacia o en el carcter objetivo de las

-R
intervenciones en neuropsicologa, corre el grave riesgo de olvidar que se

lo
trata de una relacin humana de tipo teraputico. De ah que enfatizamos la

til
necesidad de que la formacin del neuropsiclogo incluya el manejo

as
psicoteraputico de la entrevista y del establecimiento de una alianza
teraputica, antes de intentar una intervencin en rehabilitacin.
C
Coincidimos con el modelo propuesto por Grattan y Ghahramanlou (2002),
na

segn el cual los trastornos en las habilidades sociales pueden abordarse en


cuatro grandes categoras: la autorregulacin social, la consciencia del s
ia

social, la sensibilidad social y la resolucin de problemas sociales. La


dr

manifestacin clnica de una o de varias de esas dimensiones estar


.A

influenciada por la extensin, localizacin y dems variables relativas al dao


cerebral. Por ejemplo, los daos frontales, temporales y fronto-temporales,
ic

van a generar manifestaciones ms severas en los trastornos de control


ps

emocional y del comportamiento. Adems, las manifestaciones clnicas


estarn influenciadas por ciertas variables como la personalidad pre-mrbida
ro

(caractersticas de personalidad, estilo relacional, habilidades sociales


eu

adquiridas, roles sociales, tipo de ocupacin, etc.). Otro factor modulador


estar dado por las secuelas directamente vinculadas a las lesiones y las
N

reacciones emocionales a las mismas. El tercer grupo de factores son las


exigencias medioambientales posteriores a la lesin, tanto a nivel social como
acadmico, laboral, familiar, y otros. Los autores antes mencionados
presentan modalidades de intervencin propicias a cada una de las cuatro
categoras. Algunas de ellas sern presentadas, junto con otras, en la
siguiente seccin. Sugerimos al lector la lectura del interesante Captulo de
Grattan y Ghahramanlou para una mayor elaboracin de su marco conceptual
y de sus aplicaciones.

- 15 -
Diferentes Propuestas de Rehabilitacin Neuropsicolgica en Latinoamrica

Rehabilitacin de las habilidades sociales.


Varios tipos de intervenciones clnicas han sido publicadas, an cuando no
existe actualmente un golden standard y pocas guas de intervencin estn
disponibles para abordar los problemas sociales resultantes o asociados a
una lesin cerebral adquirida.

Trastornos de la autorregulacin social. En un extremo del continuo de


este tipo de problemas, se encuentran la desinhibicin, la impulsividad, la

en
agresividad, la verborrea, etc. En el otro, la apata, la adinamia y la inercia.

ub
Las estrategias varan pero, en general, siguen los siguientes pasos:
conocimiento y reconocimiento del problema en cuestin (clera excesiva,

-R
apata, etc.). Para abordar este problema se sugiere presentar al paciente una
serie planificada, gradual y jerarquizada de situaciones que suscitan la

lo
prdida de control. Servirse de tales situaciones para el entrenamiento en la

til
gestin de la emocin o comportamiento-meta (por ejemplo, en el caso de

as
clera: aprender formas alternativas para manifestarla), incluyendo el
modelado y la enseanza. C
na
En nuestro contexto de trabajo, tuve la ocasin de conocer a un paciente con
un grave trastorno aptico, resultado de un severo traumatismo
ia

craneoenceflico, que lo alejaba dramticamente de sus roles familiares, al


dr

punto que sus hijas pequeas de 5 y 7 aos le huan en su casa. El paciente


sufra por ello, y a causa de una gravsima afasia no poda manifestar ni sus
.A

emociones ni sus pensamientos. De hecho, slo expresaba sus sentimientos


en la oficina del neuropsiclogo.
ic
ps

Con el acuerdo del paciente establecimos un programa de modificacin de


comportamiento que buscaba aumentar su grado de alerta, darle una mejor
ro

direccin a su atencin y conservarla progresivamente, as como favorecer


eu

sus habilidades parentales. De hecho, l deba administrar un programa de


comportamiento a sus hijas mediante un sistema de puntos. ste era un
N

pretexto para suscitar y mantener comportamientos de acercamiento y


atencin hacia sus hijas cuando stas realizaban sus deberes escolares u
otras actividades domsticas. Los comportamientos objetivo para el paciente
(felicitar, acariciar, sonrer, formular preguntas, etc.) fueron trabajados,
primero, en la oficina del neuropsiclogo, as como el uso del reloj y del
tablero conductual de sus hijas. Una vez que los aprendizajes fueron
obtenidos, se pas a la etapa de la aplicacin en el medio real con sus nias.
El plan fue administrado por el paciente cotidianamente a las horas en que las

- 16 -
Rehabilitacin neuropsicolgica de las habilidades sociales

nias estaban ocupadas en sus propios comportamientos objetivo. Cada


administracin del reforzador primario era acompaada de un reforzador
social dado por el paciente. Fue esta interaccin la principal variable
dependiente de esta intervencin. Las interacciones favorables entre el padre
y sus hijas aumentaron significativamente durante el perodo de tratamiento y
se mantuvieron aos despus de terminada la intervencin. Aun cuando la
apata sigui constituyendo un problema para el paciente, aprendi a
responder ms activamente a las solicitudes de su medio ambiente familiar. A

en
pesar de que no pudo regresar a trabajar a causa de la severidad de las
secuelas, conserv una relacin sumamente positiva con sus hijas. De hecho,

ub
las respuestas positivas de las nias a sus refuerzos constituyeron un

-R
excelente medio para mantener su alerta y sus comportamientos. Este
estudio est disponible en el vnculo internet siguiente:

lo
http://www.uninet.edu/union99/congress/libs/reh/rh03.html

til
El caso anterior, adems de ilustrar una forma de intervencin sobre un dficit

as
en la capacidad de autorregulacin social, pone en evidencia la necesidad de
C
medir los objetivos de la intervencin para poder asegurar que ha habido
cambios reales en el comportamiento social de la persona. Adolece de todas
na

las limitaciones de un estudio de caso nico y de problemas metodolgicos,


como una lnea de base muy corta, la ausencia de medicin del impacto de la
ia

intervencin sobre medidas objetivas del grado de alerta y de varias formas


dr

de atencin y la ausencia de un paradigma ms completo, como podra ser un


.A

modelo A-B-A, el cual hubiera permitido un mejor control experimental. Las


dimensiones clnicas prevalecieron a la necesidad de utilizar este modelo.
ic

Cabe mencionar que la relacin entre el neuropsiclogo y el paciente haba


ps

sido construida a lo largo de varios meses de intervencin individual, antes de


poder establecer esta modalidad de tratamiento sobre su vida familiar. Por
ro

ltimo, un punto que merece ser destacado es que este ejemplo ilustra
eu

tambin la concepcin de que el programa de rehabilitacin debe contar con


la motivacin intrnseca del paciente. Sin el afecto que el paciente tena por
N

sus hijas y del valor de su rol como padre, esta intervencin no hubiera sido
posible.

En casos de grandes alteraciones conductuales (agresividad, hipersexualidad,


etc.), puede hacerse uso de programas de modificacin de conducta que
busquen la reduccin del comportamiento especifico por medio de
condicionamiento operante, castigo, reforzamiento negativo, modelaje, y
tcnicas conductuales como un sistema de economa de fichas y muchos

- 17 -
Diferentes Propuestas de Rehabilitacin Neuropsicolgica en Latinoamrica

otros que pueden ser consultados en otras fuentes (Cattelani, Zetin &
Zoccolotti, 2010; Ylvisaker, Turkstra, Coehlo, Yorkston, Kennedy, Sohlberg &
Avery, 2007).

Trastornos de la conciencia del s social. Grattan y Ghahramanlou (2002)


definen la consciencia del s social haciendo referencia a la forma
especializada de conocimiento y de introspeccin acerca de s mismo dentro
de las situaciones sociales. Su perturbacin puede conducir a una falta de

en
tacto, de delicadeza y a la aparicin de comportamientos inapropiados. La
falta de conciencia del impacto del propio comportamiento sobre los otros, se

ub
acompaa frecuentemente de una falta de empata, pero sobre todo, de la
dificultad para identificar los problemas sociales y el rol jugado por la persona

-R
en tales situaciones problemticas. La persona estar, en consecuencia, poco

lo
motivada a los tratamientos y no pondr en prctica estrategias

til
compensatorias adecuadas, manteniendo expectativas irreales sobre el plano
social y en diferentes contextos. Tales dficits suelen ser frecuentes en

as
lesiones fronto-orbitales, pero tambin de localizacin fronto-lateral.
C
Favorecer la conciencia de s mismo es una tarea compleja, sobre todo
na

cuando la persona no est, en principio, incmoda con la situacin. Sin


embargo, es frecuente que el paciente se d cuenta que sus relaciones no
ia

van bien, y que los conflictos se multiplican sin percibir cules pueden ser las
dr

causas. Tal dimensin puede ser el punto de partida motivacional para


.A

suscitar la participacin del paciente en una intervencin que le permita


aumentar su conciencia.
ic

Algunos autores han desarrollado varias tcnicas para abordar estos


ps

problemas, que van desde la confrontacin individual en situacin de conflicto,


ro

hasta las actividades de grupo. Chittum, Johnson, Chittum, Guercio &


McMorrow (1996) desarrollaron una actividad bajo la forma de juego de
eu

sociedad llamada Road to awareness (Ruta hacia la conciencia), cuyo


N

objetivo es aumentar la autoconciencia de personas con lesiones cerebrales.


En el juego, diversas preguntas de complejidad creciente son formuladas a
medida que la persona avanza en las casillas del tablero de juego. El mismo
equipo public, durante ese ao, resultados prometedores ante la utilizacin
del juego con este tipo de pacientes (Zhou, Chittum, Johnson-Tompkinks,
Poppen, Guercio, & McMorrow, 1996). Desde el 2001, nuestro equipo hizo
pblica, en una serie de presentaciones, la creacin de un instrumento
similar, que fue bautizado por una de nuestras pacientes como Raction

- 18 -
Rehabilitacin neuropsicolgica de las habilidades sociales

(Reaccin) (Cisneros & Drouin, 2001; Cisneros, Drouin, Grondin, Lacerte,


Lveill, Lvesque & Taupier, 2001; Cisneros, Lacerte, Drouin, Lveill &
Lvesque, 2002; Cisneros & Lveill, 2003; Cisneros & Crte, 2005). La
paciente explicaba la eleccin del nombre refiriendo que el juego suscitaba
reacciones tanto emocionales como conductuales. El equipo adopt ese
nombre por dos razones: refleja la realidad de la intervencin implcita en el
juego y, adems, permite expresarlo oralmente en varias lenguas sin
modificar la pronunciacin de base.

en
Raction fue concebido en nuestro equipo de rehabilitacin como un

ub
instrumento clnico para aumentar las capacidades de conciencia de s mismo
en relacin a las secuelas cognoscitivas, afectivas y sociales que

-R
comnmente se presentan despus de un TCE. Igualmente, el instrumento

lo
busca estimular la consciencia de las capacidades intactas en la persona, as

til
como de sus cualidades personales. Inspirados en los trabajos de Chittum et
al. (1996), Raction est formado por un tablero de juego sobre el cual los

as
pacientes hacen avanzar peones con la ayuda de dados. En cada casilla hay
C
diferentes tareas o preguntas que tienen que realizar o contestar para ganar
puntos. Las preguntas estn organizadas segn una complejidad creciente en
na

trminos de habilidades sociales. Las tareas y preguntas fueron seleccionadas


a partir de un sondeo hecho entre los miembros del Programa de
ia

Rehabilitacin, con el fin de recabar el tipo de situaciones interpersonales que


dr

han sido realmente vividas por sus pacientes a lo largo de ms de diez aos
.A

de experiencia. Esto ayud a que cada tem tenga un sentido de realidad para
los pacientes. La parte ms compleja de los tems est formada por cortos
ic

juegos de roles que terapeutas y pacientes deben jugar en cada casilla,


ps

reproduciendo situaciones interpersonales potencialmente difciles que se


presentan luego de un TCE. Los juegos de roles ponen en evidencia las
ro

dificultades, y proveen el aprendizaje de nuevas habilidades. Cada paciente


eu

se beneficia del reflejo del grupo, y cada tem est formulado para que la
respuesta permita una discusin en el grupo. Raction fue el primer
N

instrumento dirigido a estimular el sentido del humor y la simpata en el


contexto de las habilidades sociales. El juego se desarrolla en dos o tres
sesiones de dos horas cada una. La finalidad del juego, expuesta desde un
inicio, es que cada jugador llegue a la formulacin de un objetivo de
rehabilitacin a ser alcanzado a travs de la actividad teraputica de grupo
que llamamos Habilidades Relacionales. Todos los pacientes que han
participado y terminado el juego, han podido formular un objetivo realista y
clnicamente significativo.

- 19 -
Diferentes Propuestas de Rehabilitacin Neuropsicolgica en Latinoamrica

Este tipo de intervencin, incluso si se hace en un contexto ldico, reviste una


importancia fundamental, e implica un delicado trabajo clnico. El vehculo de
la toma de conciencia se realiza a travs de la observacin y de los
comentarios de los otros miembros del grupo, as como de los terapeutas. Tal
proceso conlleva reacciones emocionales de todo tipo, cuya intensidad puede
variar enormemente tanto en la persona que toma conciencia, como en
aqullos que son testigos. nicamente terapeutas calificados debern de
utilizar este tipo de instrumentos, pues deben tener las habilidades necesarias

en
para intervenir clnicamente sobre tales reacciones. Raction es distribuido
junto con un taller de entrenamiento para terapeutas que trabajan en

ub
rehabilitacin. La toma de conciencia frecuentemente cede su lugar a

-R
procesos depresivos o ansiosos, cuyo manejo clnico debe efectuarse
directamente en el grupo.

lo
til
En el 2007, un equipo espaol public un juego muy parecido a Raction,
denominado Escalada de la consciencia, el cual persigue, esencialmente,

as
los mismos objetivos de modo semejante (Caballero-Coulon, Ferri-Campos,
C
Garca-Blzquez et al., 2007). Los autores muestran la eficacia de su
instrumento con un grupo de 17 pacientes con dao cerebral adquirido de
na

diferente etiologa. Para ello, utilizan una medida (Self-Awareness of Deficit


Interview SADI) antes y despus de la administracin del instrumento, sobre
ia

tres dimensiones de la conciencia: a) conciencia de los dficits, b) conciencia


dr

de las limitaciones funcionales y, c) capacidad para anticipar el futuro de


.A

forma realista. Los autores refieren una mejora diferencial del nivel de
conciencia en el 70% de los pacientes, particularmente en la capacidad para
ic

formular objetivos realistas.


ps

La utilizacin de este tipo de herramientas constituye una aproximacin


ro

clnica muy prometedora, y ciertamente es necesario desarrollar protocolos de


eu

investigacin que permitan evaluar su validez y eficacia, as como el alcance


en trminos de generalizacin de los resultados.
N

Simultneamente a este tipo de alternativas, otros procedimientos han sido


utilizados en la mejora del grado de conciencia de s mismo sobre el plano
interpersonal. Me han sido de gran utilidad las manifestaciones (en ciertos
casos humorsticas), en algunos momentos de la evaluacin neuropsicolgica,
en donde la persona exhibe signos de desinhibicin, de irritabilidad o de falta
de delicadeza social.

- 20 -
Rehabilitacin neuropsicolgica de las habilidades sociales

Una ancdota bastante singular, es la de un paciente que acuda por primera


vez al consultorio. Minutos antes de comenzar, poda escucharlo desde mi
oficina hablar de viva voz a otras personas en la sala de espera. Al abrir la
puerta, constat que este seor, de cerca de dos metros de alto, hablaba de
sus problemas a las otras personas que lo observaban claramente
sorprendidos. Luego de saludarlo, indagando si efectivamente era el paciente
que esperaba, lo invit rpidamente a pasar al consultorio e inmediatamente
le lanc el comentario de: me imagino que esas personas son familiares

en
suyos. El paciente me respondi desconcertado: no, no los conozco, por
qu me pregunta eso?, Ah no?! -le respond-, agregando una expresin

ub
facial de extraeza Me pareci que eran sus familiares, pues usted estaba
contando sus problemas a desconocidos?. El paciente, an ms

-R
desconcertado, balbuceaba diciendo: no, pero se ve que es gente honesta.

lo
Honesta, no s respond encogiendo los hombros-, no conozco a esa

til
gente... Algunos de mis pacientes que han sufrido un grave accidente no

as
pueden contenerse de hablar de cosas ntimas con desconocidos. Es posible
que sea algo que le ocurre a menudo? El paciente me respondi: Mi novia
C
dice que no paro de hablar, -sonro y agrego: como las novias de mis
otros pacientesBien, comencemos, desde cundo le ocurre que habla
na

mucho y con desconocidos? Es posible que sea desde que tuvo el


ia

accidente?. Entonces, el paciente toma asiento y me cuenta su ltima


disputa con su novia a causa de que no para de hablar y de contar su vida
dr

a todo mundo
.A

El tratamiento con este paciente estuvo dirigido hacia la anosognosia y al


ic

control de la agresividad e impulsividad. El xito fue limitado a una mejora en


ps

la relacin con su novia. El progreso fue mitigado debido, en parte, a la


gravedad del TCE sufrido, a la persistencia de la anosognosia, al antecedente
ro

de consumo de substancias, y a la imposibilidad del trabajo de grupo o de la


eu

utilizacin de videos en el ambiente natural, lo cual hubiera sido benfico para


este paciente.
N

La utilizacin del humor debe hacerse con parsimonia y en un contexto de


seguridad psicolgica para el paciente. Por regla general, debe ser utilizado
con fines teraputicos y en un clima de confianza.

En relacin a la utilizacin de videos, su uso es muy frecuente en el


reentrenamiento del discurso, pero puede ser utilizado como instrumento de
tratamiento de las habilidades sociales. La persona se filma a s misma en

- 21 -
Diferentes Propuestas de Rehabilitacin Neuropsicolgica en Latinoamrica

interaccin con su familia o allegados en su medio natural. En una reunin


con el terapeuta, el paciente observa el video, donde se le invita a identificar
los xitos y las dificultades en las relaciones sociales manifiestas en el video.
Posteriormente, el terapeuta muestra los problemas y logros identificados,
ofreciendo estrategias apropiadas a cada situacin. Generalmente, la persona
se da cuenta de ciertos problemas interpersonales y se muestra ms
motivado a la rehabilitacin.

en
Otra tcnica particularmente efectiva en la conciencia de los dficits, es la
utilizacin de una seal o gesto emitido por un familiar para indicar al paciente

ub
el momento en que un comportamiento o actitud inapropiada se est
presentando. La eficacia depende de que sea el paciente quien escoge el

-R
gesto y participe en la planificacin de su uso por el familiar o allegado. Una

lo
vez convenido el gesto y las circunstancias de su aplicacin, se hacen varios

til
ensayos con comportamientos previamente aceptados por el paciente para
familiarizarse con el uso de la tcnica, y para que la persona pueda reconocer

as
el gesto fcilmente en contexto real. Muchas parejas utilizan este sistema que
C
permite la retroalimentacin inmediata y, al mismo tiempo, preserva la
discrecin del paciente.
na

Otros procedimientos han sido desarrollados para abordar el problema de la


ia

anosognosia, invitamos al lector a consultar ciertas fuentes que describen


dr

tales estrategias y sus modelos conceptuales (Anschutz, Luther-Krum & Seel,


.A

2010; Medley & Powell, 2010; Prigatano, 2005).


ic

Trastornos de la sensibilidad social. Grattan y Ghahramanlou (2002)


definen esta dimensin como la incapacidad para comprender la perspectiva
ps

de otra persona, su punto de vista o su estado emocional. Esta incapacidad


ro

parece estar asociada al egocentrismo, la insensibilidad y la disminucin de la


empata en ciertas personas lesionadas cerebrales, particularmente en los
eu

sistemas fronto-lmbicos y en el hemisferio derecho. Las intervenciones


N

buscarn facilitar la identificacin de lo que es importante para los otros, el


aprendizaje sobre cmo los comportamientos interpersonales afectan a los
otros, y el reaprendizaje de las habilidades sociales.

En la planificacin de formas teraputicas para abordar estas dificultades, es


importante tomar en cuenta dos principios fundamentales en rehabilitacin: el
principio del desarrollo de las funciones cognoscitivas (incluyendo las
habilidades sociales), y el principio del origen extracortical de los procesos
psicolgicos. Con ello, quiero sealar que las habilidades sociales tienen un

- 22 -
Rehabilitacin neuropsicolgica de las habilidades sociales

curso evolutivo desde la infancia gracias a la interaccin con los adultos.


Asimismo, las habilidades sociales dependen del influjo sociocultural en
donde se desarrolla el nio. El proceso de rehabilitacin reproduce ciertos
elementos de tal desarrollo para situarse en algunas etapas anteriores,
aqullas en donde los procesos psicolgicos se ubicaban al exterior del
cerebro, al exterior de la persona. De esta manera, la configuracin de grupos
teraputicos dirigidos a la mejora de las habilidades sociales, facilitar el
reflejo exterior de los comportamientos y actitudes de la persona. El

en
reaprendizaje de las habilidades a travs del grupo, reproduce en cierta
manera las fases extra-corticales del proceso, antes de su internalizacin y de

ub
su autorregulacin. En la infancia, el aprendizaje se realiza a travs de los

-R
otros; en rehabilitacin, el reaprendizaje toma una va semejante.

lo
En nuestro medio de trabajo hemos desarrollado una actividad llamada

til
Habilidades Relacionales, al interior de nuestro programa integral de
rehabilitacin, donde la persona va a reaprender ciertas habilidades en el

as
contexto del grupo. Dos terapeutas dirigen este grupo. En la seccin dedicada
C
a la conciencia del s social, se abordan las formas que tenemos para
estimular la conciencia de s mismo, necesaria para el establecimiento de los
na

objetivos en este trabajo de grupo. Esta actividad tiene una duracin de 12 a


15 semanas, hay 5 participantes por grupo, y el mecanismo que sirve de
ia

contexto a los intercambios es el desarrollo de un proyecto colectivo


dr

suficientemente complejo y relativamente difcil como para favorecer diversas


.A

situaciones interpersonales. Adems, el proyecto comn debe ser


suficientemente realista para que pueda ser llevado a cabo en el lapso de
ic

tiempo establecido. La obtencin de un consenso para fijar el tema del


ps

proyecto requiere generalmente de dos a tres sesiones. En tal actividad, los


pacientes adoptan diferentes funciones o roles para llevar a trmino el
ro

proyecto formulado colectivamente. Al cabo de algunas semanas, los


eu

animadores piden a los participantes modificar sus roles e intercambiarlos,


con el objetivo de crear una situacin exigiendo la adaptacin y la flexibilidad
N

cognoscitiva y de actitudes. La complejidad del proyecto favorece, entonces,


una pluralidad de intercambios sociales: polmicas, alianzas, asociaciones en
pequeos sub-grupos, negociaciones y otras ms. En la divisin de roles se
estimula, de nuevo, la adopcin de responsabilidades, la anticipacin de la
reaccin emocional de los dems ante el trabajo terminado, o lo contrario, la
planificacin de actividades que buscarn hacer bien al grupo y,
progresivamente, se hace ms evidente la redefinicin de los verdaderos
roles sociales que la persona ocupar en la vida real. El grupo favorece el

- 23 -
Diferentes Propuestas de Rehabilitacin Neuropsicolgica en Latinoamrica

modelaje y la aplicacin de ciertos mtodos de resolucin de conflictos, de


puestas en comn, de la elaboracin de consenso, de la asociacin para la
obtencin de un resultado comn, etc. En tales grupos, es esencial que los
animadores no pierdan de vista la presencia del buen humor en los
intercambios, incluyendo aqullos que son ms difciles.

Como fue mencionado en la seccin anterior, es esencial la identificacin de


los objetivos especficos a alcanzar a travs de la actividad de grupo, por dos

en
razones fundamentales: 1) la motivacin intrnseca, que es el motor de la
participacin activa de la persona, y 2) la evaluacin de la eficacia de las

ub
intervenciones. El recordatorio de tales objetivos, y el compromiso de cada
miembro del grupo para ayudar a los dems en su obtencin, es un momento

-R
esencial en cada una de las sesiones de grupo. Esto contribuye a mantener la

lo
cohesin del grupo y a no perder de vista la meta final de todos y de cada

til
uno, ayudando, sobre todo, al reaprendizaje de la empata. Al mismo tiempo,
es importante reservar una sesin individual, cada cierto tiempo, para permitir

as
a la persona la expresin de sus emociones y de sus pensamientos sin temor
C
y en toda confidencialidad. Para ello, es deseable que sea otra persona (y no
los terapeutas del grupo) quien conduzca la sesin individual, con el objetivo
na

de reducir la posibilidad de conflicto de intereses. La comunicacin entre este


terapeuta y los dirigentes del grupo ser necesaria, requiriendo siempre el
ia

consentimiento del paciente.


dr
.A

En tales actividades de grupo, es imprescindible la seguridad psicolgica de


todos y cada uno de los participantes. De ah la presencia de dos terapeutas.
ic

Los mismos principios de empata, de alianza teraputica y de respeto de la


ps

persona, se dan tanto a nivel individual como en el trabajo de grupo, as como


las exigencias ticas y profesionales. Esto requiere del terapeuta el desarrollo
ro

de habilidades de intervencin en grupo, y las capacidades de reflejo y de


eu

retroalimentacin tanto grupal como individual, de escucha activo tanto del


contenido emocional de cada individuo como del conjunto de personas, as
N

como el respeto de los objetivos individuales de rehabilitacin y de los


objetivos de grupo. Sugerimos algunos aos de experiencia en intervencin
individual antes de iniciarse en el trabajo de grupo con personas que han
tenido un TCE. Finalmente, tal y como fue dicho anteriormente, los
componentes de la personalidad pre-mrbida se encuentran dentro de la
constelacin de factores que influencian las manifestaciones conductuales y
de actitudes de los pacientes. Esto se debe tomar en consideracin al
conformar un grupo, dado que los mismos mecanismos defensivos pueden

- 24 -
Rehabilitacin neuropsicolgica de las habilidades sociales

manifestarse y, en casos de Trastornos de la Personalidad (lmite, narcisista,


etc.), pueden crear un efecto negativo en el grupo. Su inclusin implicar un
manejo an ms delicado de los intercambios sociales en el grupo.

Trastornos en la resolucin de problemas sociales. Grattan y


Ghahramanlou (2002) definen este tipo de dificultades como el producto de
una variedad de problemas de orden superior a nivel cognoscitivo y
conductual, implicando el juicio, el razonamiento y la habilidad para tomar en

en
consideracin mltiples aspectos de la informacin sobre la situacin
interpersonal o medioambiental en un contexto social determinado. El paciente

ub
puede manifestar, tambin, falta de flexibilidad cognoscitiva, extendindose a
la dimensin interpersonal. Estos autores enumeran seis habilidades de base

-R
para poder resolver problemas interpersonales: 1) percibir, comprender e

lo
interpretar la situacin social y su contexto, 2) definir el problema social y su

til
pertinencia para el individuo y el logro de sus metas, 3) generar soluciones
alternativas, 4) evaluar cada solucin plausible, anticipar los resultados y

as
seleccionar las acciones ms apropiadas, 5) implementar las soluciones
C
escogidas y evaluar su eficacia, y 6) identificar soluciones alternativas en
caso de que la solucin inicial no resulte eficaz.
na

En mi experiencia, me ha sido de gran utilidad organizar encuentros entre los


ia

pacientes, su cnyuge y la terapeuta (trabajadora social) que trabaja con el


dr

cnyuge. Tales encuentros presuponen un nivel mnimo de conciencia sobre


.A

la existencia de un problema interpersonal derivado (aunque sea


indirectamente) de las secuelas del traumatismo, y de que hay una cierta
ic

posibilidad de mejorar la situacin con un mejor conocimiento de la situacin.


ps

Estos encuentros deben ser preparados por ambos terapeutas (respetando la


confidencialidad de cada persona), estableciendo un acuerdo sobre el
ro

problema especfico a abordar. En estas entrevistas es de primera importancia


eu

definir y describir, lo ms objetivamente, el problema interpersonal para luego


establecer un vnculo con la lesin cerebral y sus secuelas y, si es posible,
N

ilustrarlo con un ejemplo que no involucre las dificultades en las relaciones


sociales.

Despus, se debe considerar el rol que juega el medio ambiente en el


incremento o disminucin del problema cognoscitivo abordado, para luego
obtener la implicacin de ambos. Esta importante fase debe ser expresada
verbalmente por ambos cnyuges o miembros de la familia, amigos o
compaeros de trabajo, segn sea el caso. Posteriormente, puede hacerse

- 25 -
Diferentes Propuestas de Rehabilitacin Neuropsicolgica en Latinoamrica

una primera proposicin de solucin y una segunda hasta obtener adhesin.


Previa a la puesta en prctica, se analizan las condiciones favorables y
desfavorables que ambos encontraron en la situacin cotidiana, y los ndices
que servirn a cada uno para reconocerlas. Luego, se revisan las etapas de
aplicacin de la solucin escogida y se escriben las soluciones alternativas.
Un ejercicio prctico en el consultorio es benfico para asegurar la
comprensin y el aprendizaje. La puesta en marcha definitiva se har en el
medio natural.

en
Este abordaje de los problemas interpersonales puede ser muy til en la

ub
reintegracin al trabajo, en donde una multiplicidad de problemas
interpersonales pueden ocurrir. En nuestro medio, este tipo de intervencin es

-R
frecuentemente utilizada para ayudar al paciente a resolver conflictos reales o

lo
eventuales, ya sea con sus superiores, colegas o subalternos. En la mayora

til
de los casos, se sigue el mtodo de resolucin de problemas de orden
cognoscitivo, haciendo hincapi en el conocimiento adquirido por el paciente

as
sobre s mismo, con sus cualidades y defectos. C
Un problema frecuente es el no poder considerar una situacin en su
na

conjunto. Todo entrenamiento dirigido a la planificacin, a la descripcin lo


ms detallada de una situacin conflictiva, as como a la formulacin de
ia

alternativas de solucin y a la elaboracin de los correspondientes planes,


dr

son medios tan difciles como tiles en la prevencin de conflictos laborales.


.A

El terapeuta puede hacer uso de la informacin que posee sobre el paciente,


sobre su recorrido por la rehabilitacin, su historia de trabajo, sus actitudes
ic

predominantes, y otros, para formular recomendaciones ante una o varias


ps

situaciones potencialmente, o realmente, problemticas.


ro

El objetivo de este Captulo ha sido dar una impresin global del trabajo
realizado en la rehabilitacin de las habilidades sociales. Es necesario
eu

subrayar que tales fenmenos (las habilidades sociales) son problemas


N

multifactoriales que requieren de una aproximacin clnica multimodal e


individualizada. Tanto los factores pre-mrbidos como los factores posteriores
al traumatismo, influencian las manifestaciones de los problemas
interpersonales o sociales, y no nicamente las variables asociadas al dao
cerebral. Es indispensable tomar en cuenta esta complejidad cuando se
organiza un programa rehabilitatorio. Un plan de rehabilitacin de las
habilidades sociales debe respetar los principios generales de la rehabilitacin,
incluyendo la necesidad de individualizacin, el uso de una jerarquizacin de

- 26 -
Rehabilitacin neuropsicolgica de las habilidades sociales

los grados de dificultad, la planificacin de las medidas de eficacia y de los


procedimientos de generalizacin. Las intervenciones en grupo requieren el
desarrollo previo de habilidades clnicas y, en ocasiones, un entrenamiento
especfico en la adquisicin de ciertas tcnicas o instrumentos clnicos.

en
ub
-R
lo
til
as
C
na
ia
dr
.A
ic
ps
ro
eu
N

- 27 -
Diferentes Propuestas de Rehabilitacin Neuropsicolgica en Latinoamrica

Referencias

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Captulo 2

en
ub
-R
lo
til
as
C
Rehabilitacin de las praxias
na
ia
dr

a travs de la Teora de
.A

Integracin Sensorial
ic
ps
ro
eu
N
Captulo 2
Rehabilitacin de las praxias a travs
de la Teora de Integracin Sensorial

en
Adriana Castillo-Ruben, Minerva Moguel

ub
- Distrito Federal, Mxico -

-R
lo
til
as
La Dra. Jean Ayres (1920-1989), de nacionalidad estadounidense, fue
terapeuta ocupacional, investigadora y educadora. Postul su Teora de
C
Integracin Sensorial en 1972, la cual indica que la base para un correcto
desarrollo perceptivo y cognitivo radica en un buen desarrollo sensorio-motor.
na

Acu el trmino Integracin Sensorial, definido como el proceso neurolgico


ia

que organiza las sensaciones corporales (internas) y del ambiente (externas)


en un individuo para dar lugar a una respuesta efectiva y eficiente ante un
dr

estmulo determinado (Ayres, 1972). A travs de la integracin sensorial, las


.A

mltiples partes del sistema nervioso trabajan en estrecha colaboracin para


que la persona pueda organizar, de manera eficiente, los estmulos externos
ic

que entran a travs de sentidos como la vista, el gusto, el tacto, el odo y el


ps

olfato, as como la informacin que viene del propio cuerpo (Ayres, 1998).
ro

La integracin sensorial no slo nos permite responder apropiadamente a las


eu

sensaciones entrantes, sino que tambin gua la manera en la que actuamos


en el medio. Por ejemplo, al vestirnos y desvestirnos, al manejar los cubiertos
N

o usar unas tijeras, estas acciones requieren de la planeacin y ejecucin del


movimiento coordinado en tres pasos secuenciales: a) conceptualizacin o
ideacin, b) planeamiento o eleccin de una estrategia, c) y ejecucin motora
(Ayres, 1985). Entonces, para realizar una accin, es necesario saber en qu
posicin est nuestro cuerpo, tener la idea de la secuencia de movimientos
que se necesitan para lograr el objetivo, organizar los movimientos, ejecutarlos
en un contexto espacial, variar la intensidad y velocidad, y realizarlos en el
tiempo y orden correcto.

- 33 -
Diferentes Propuestas de Rehabilitacin Neuropsicolgica en Latinoamrica

Cuando el procesamiento sensorial es deficiente, el cerebro no es capaz de


organizar adecuadamente la informacin para entrar en contacto con el
ambiente y responder eficazmente a los estmulos del entorno, por lo que se
ven afectadas muchas facetas de la vida cotidiana, haciendo que el individuo
deba realizar un mayor esfuerzo enfrentndose a ms dificultades y
obteniendo menos garantas de xito o satisfaccin.

en
Bases tericas de la integracin sensorial.

ub
La Dra. Ayres se interes, inicialmente, por los problemas perceptivos, cuyo
origen se encontraba en los accidentes cerebro-vasculares, los traumatismos

-R
craneanos y la parlisis cerebral. Sus primeros conceptos tericos se basaron
en estudios de neuroanatoma, neurobiologa y neurofisiologa. Realiz

lo
numerosas investigaciones clnicas, tanto en nios normales como con

til
problemas de aprendizaje y del desarrollo, y concluy que las fallas en la

as
integracin sensorial pueden repercutir en otras reas como la conducta, el
lenguaje, el aprendizaje y la coordinacin. La teora de Integracin Sensorial
C
se basa en cinco supuestos (Bundy, Lane & Murray, 2002):
na

1. La plasticidad intrnseca del Sistema Nerviosos Central (SNC), la cual


ia

se refiere a la capacidad que presentan las diferentes estructuras


dr

cerebrales para modificarse.


.A

2. El proceso de integracin sensorial contribuye tanto al desarrollo como


a la maduracin del SNC.
ic

3. Las funciones cerebrales son parte de un todo integrado, las de alto


ps

orden (funciones cognitivas) son procesos que dependen de la


integridad funcional de estructuras de bajo orden, y de una adecuada
ro

experiencia e integracin sensoriomotora. El proceso de integracin


eu

sensorial ocurre principalmente en estructuras de bajo orden, lo que


permite orquestar el adecuado funcionamiento integral para generar las
N

respuestas esperadas.
4. La interaccin adaptativa es crtica para la integracin sensorial. Esta
interaccin implica cierto control por parte de los individuos sobre el
ambiente, ya que conforme va cambiando, el sujeto debe ir modificando
su comportamiento para poder adaptarse de forma exitosa. Dichas
respuestas adaptativas promueven y reflejan el proceso de integracin
sensorial.

- 34 -
Rehabilitacin de las praxias a travs de la Teora de Integracin Sensorial

5. La motivacin para llevar a cabo acciones sensoriomotoras es


indispensable. Las actividades deben ser significativas y tener un
propsito determinado para dar lugar al desarrollo de la integracin
sensorial.

A manera de analoga, la Dra. Ayres (1998) explica que el SNC es como una
ciudad, y los impulsos nerviosos son como la circulacin de los vehculos por
sus calles. Un buen proceso de integracin sensorial permite una circulacin

en
fluida y que todos lleguen a su destino rpidamente. La disfuncin en la
integracin sensorial es un tipo de obstruccin en el cerebro, provocando que

ub
parte de la informacin sensorial quede atrapada en l, y algunas regiones del
sistema nervioso no reciban la informacin que necesitan para poder realizar

-R
su trabajo.

lo
til
Estructura y funcin de los sistemas sensoriales.

as
Aunque la teora de Integracin Sensorial tiene en cuenta todos los sistemas
C
sensoriales, se centra especialmente en los sistemas vestibular, propioceptivo
na
y tctil como ejes de organizacin. Se propone que estos sistemas (tctil,
propioceptivo y vestibular) son particularmente importantes en proporcionar
ia

conocimiento sobre cmo mover y usar el cuerpo para actuar en el medio, ya


dr

que cuando un nuevo planteamiento motor se lleva a cabo, la persona debe


adaptarse y organizar acciones novedosas (Bundy, Lane & Murray, 2002).
.A

Por ejemplo, al encontrarnos con un nuevo sacacorchos, podemos figurarnos


cmo se usa o se arma sin ninguna instruccin o ayuda, debido a la
ic

integracin de estos sistemas sensoriales. A continuacin se hace una breve


ps

descripcin sobre la estructura y funcin de los principales sistemas


ro

sensoriales en los cuales se apoya la teora de Integracin Sensorial, as


como de las dificultades asociadas a la disfuncin en estos sistemas.
eu

Sistema Propioceptivo
N

La informacin de la fuerza mecnica que se genera en el propio cuerpo se


ha denominado como informacin propioceptiva, y se define como la
percepcin de los msculos, huesos, articulaciones, movimientos y posicin
corporal. La propiocepcin es importante para el control del movimiento
(House, Pansky & Siegel, 1982), la manipulacin de los objetos, y para
mantener una postura erecta. Asimismo, otorga la sensacin de posicin
esttica y velocidad del movimiento (pasivo o activo) de las partes el cuerpo, y

- 35 -
Diferentes Propuestas de Rehabilitacin Neuropsicolgica en Latinoamrica

la calibracin en el marco de referencia espacial, entre otras cosas. Cuando el


SNC no interpreta correctamente la informacin propioceptiva, presenta
dificultades para saber si los msculos se estn estirando, si las articulaciones
estn doblndose o con cunta fuerza se est realizando una accin, lo cual
tiene como consecuencia la presencia de diferentes signos de disfuncin a
nivel propioceptivo como:

Dificultad en la planificacin motriz. Se relaciona con la incapacidad

en
para descubrir y saber cmo debemos mover cada parte del cuerpo
para realizar una tarea concreta. Cuando hay disfuncin en esta rea, al

ub
paciente le cuesta saber cmo realizar una accin, por ejemplo, copiar
un dibujo o utilizar instrumentos como las tijeras.

-R
Dificultad para graduar el movimiento. Se presenta como la incapacidad

lo
para saber con cunta presin hay que realizar una accin para

til
completar una tarea, por ejemplo, soportar una taza de agua, servir

as
leche, escribir con un lpiz, voltear la pgina de un libro, golpear una
C
pelota de golf hasta el putt, etc. Cuando el paciente no logra graduar el
movimiento de su cuerpo, a menudo presenta dificultades de
na

psicomotricidad fina, choca con los objetos, cae fcilmente y es brusco


o demasiado dbil en sus movimientos.
ia
dr

Dificultad en la estabilidad postural. Se manifiesta como disminucin en


la capacidad para mantener los msculos en una posicin determinada
.A

que permita tener un sentido de seguridad en relacin al entorno donde


nos movemos. Al no existir una buena estabilidad postural, tambin se
ic

altera la "seguridad emocional" debido a que el paciente no sabe mover


ps

ni utilizar su cuerpo de forma eficaz, llevando a la frustracin y prdida


ro

de la confianza.
eu

La informacin propioceptiva se transduce por medio de mecanorreceptores


N

conocidos como propioceptores. Estos son: a) los husos musculares que se


encuentran en los msculos estriados y proporcionan informacin acerca de
la longitud del msculo; b) los rganos tendinosos de Golgi que se encuentran
en los tendones y proporcionan informacin acerca del grado de tensin
muscular, y c) los receptores articulares que se localizan en las articulaciones
y proporcionan informacin de la posicin en la que stas se encuentran.

El primer nivel de interpretacin de la informacin somatosensorial comienza


a darse a nivel de mdula. En el tlamo se da un segundo nivel de integracin

- 36 -
Rehabilitacin de las praxias a travs de la Teora de Integracin Sensorial

de la informacin, en donde existe gran convergencia tanto de informacin


ascendente como descendente, lo que permite generar una discriminacin
vaga del estmulo tctil. La corteza somatosensorial primaria del lbulo parietal
se encuentra dividida en diferentes reas de procesamiento asociadas a
distintos tipos de informacin tctil y propioceptiva, dicha informacin proviene
tanto de los ncleos talmicos como de los husos musculares, los rganos
tendinosos de Golgi y de los mecanorreceptores de la piel. En el lbulo
parietal se da el tercer nivel de integracin, donde converge la informacin

en
para generar una interpretacin y planear una posible respuesta. Despus, el
cerebro procesa esta informacin y la manda a los msculos para que

ub
realicen los ajustes necesarios en cuanto a la tensin y estiramiento

-R
muscular, y as conseguir el movimiento deseado. Podemos decir que los
propioceptores forman parte de un mecanismo de control de la ejecucin del

lo
movimiento. Este es un proceso subconsciente y rpido que se realiza de

til
forma refleja (Ledesma, 2006).

Sistema Vestibular
as
C
El sistema vestibular es el que nos ensea a mantener el equilibrio y a regular
na

nuestra postura, proporciona la informacin que el SNC requiere para


determinar la posicin de la cabeza, as como la velocidad y direccin de los
ia

movimientos a los que es sometida. Este complejo proceso depende, por


dr

tanto, del entorno visual y del control de la posicin de los ojos, por una parte,
y de la informacin que se deriva de los sistemas vestibular y somatosensorial.
.A

El sistema vestibular est compuesto por los canales semicirculares y los


ic

rganos otolitos (utrculo y sculo) (Bundy, Lane & Murray, 2002). Los
ps

receptores de este sistema se encuentran localizados en estructuras del odo


ro

interno, prximas al sistema auditivo. Los receptores vestibulares son clulas


ciliadas localizadas en los rganos otolitos, tienen orientaciones especficas y
eu

transducen desplazamientos en todas las direcciones. El utrculo y el sculo


responden al movimiento de la cabeza en cualquier direccin, y proporcionan
N

informacin de forma constante al SNC. Este mismo sistema permite detectar


la direccin del movimiento a travs de la convergencia de informacin entre
los canales semicirculares de ambos odos. Las vas vestibulares incluyen las
fibras que, partiendo de los conductos semicirculares y del vestbulo, llegan
hasta el tronco del cerebro y de ah se dirigen al cerebelo y corteza cerebral.
Esta informacin es integrada a nivel central, donde aunada con aquella

- 37 -
Diferentes Propuestas de Rehabilitacin Neuropsicolgica en Latinoamrica

propioceptiva y visual, permiten establecer esquemas de la posicin y la


dinmica de los desplazamientos del organismo.

La disfuncin de este sistema se expresa en tono muscular disminuido y en


deficiencias del equilibrio en la actividad motriz y en los movimientos
automticos. Aparecen tambin dificultades en el registro de la informacin
visual, en el seguimiento visual de objetos en movimiento, en el cruce de lnea
media, en la convergencia y en la percepcin visoespacial. Adems, se

en
observa pobre integracin bilateral, desorganizacin lateroespacial e
incoordinacin derecha-izquierda (Carlson, 2006).

ub
Sistema Visual

-R
La informacin visual contribuye de manera importante al sistema

lo
somatosensorial. Los receptores del sistema visual son llamados

til
fotorreceptores, y son los encargados de transducir los estmulos visuales en

as
energa elctrica. Los axones de las clulas ganglionares forman el nervio
ptico, dnde se va a decusar la informacin en el quiasma ptico, para
C
posteriormente proyectarse al ncleo geniculado lateral del tlamo y despus
na
llegar a la corteza visual primaria y secundaria, hasta converger en las
cortezas de asociacin. La informacin visual transmitida por el nervio ptico
ia

juega un papel importante en la adaptacin oculomotora y en la informacin


dr

del sistema somatosensorial.


.A

La informacin vestibular, propioceptiva y visual da lugar a la conciencia


subjetiva y a la coordinacin del movimiento de la cabeza en el espacio; al
ic

tono muscular y equilibrio; a la coordinacin ocular, de la cabeza y del cuerpo;


ps

as como a la fijacin ocular en el espacio durante el movimiento (Ayres,


1998).
ro
eu

Sistema Tctil
N

La informacin tctil proviene del medio externo, y nos advierte dnde nos
tocaron, qu tan fuerte fue el roce de una persona que pasa junto a nosotros,
qu tan suave es la ropa que usamos, cul es la consistencia de un alimento
que nos llevamos a la boca, o qu tipo de objeto recibimos al tacto cuando
estamos buscando el lpiz labial dentro de nuestra bolsa o determinado
cuaderno dentro de la mochila, por ejemplo.

- 38 -
Rehabilitacin de las praxias a travs de la Teora de Integracin Sensorial

La informacin tctil se recibe en la piel, y es transducida por los


mecanorreceptores cutneos (House, Pansky & Siegel, 1982). Estos
mecanorreceptores son terminaciones de neuronas cuyo cuerpo neuronal se
encuentra localizado en los ganglios del asta dorsal, las dendritas de estas
clulas ganglionares entran a la columna vertebral y viajan al cerebro a travs
de las columnas dorsales. Desde la mdula, esta informacin llega a un
primer nivel de organizacin e integracin en el tallo cerebral, especficamente
a la formacin reticular, estructura encargada de mantenernos alertas,

en
despiertos y atentos a los estmulos que vienen del exterior. Posteriormente,
la informacin continua ascendiendo hasta llegar a un segundo nivel de

ub
integracin y relevo en los ncleos del tlamo, donde se recibe informacin

-R
visual, auditiva y propioceptiva de cabeza y cuerpo, as como del cerebelo. A
continuacin, la informacin asciende a la corteza parietal primaria y

lo
secundaria, en donde se recibe, analiza y almacena para finalmente llegar a

til
las zonas terciarias, cuya funcin es la de dar significado e integracin a la

as
excitacin que llega de las distintas regiones del cuerpo.
C
En un orden de organizacin superior, a nivel del cerebro, converge toda la
informacin propioceptiva, vestibular, visual y tctil. Esto da lugar a la
na

interpretacin y posterior comunicacin con las reas centrales de planeacin


motora para que se pueda generar una respuesta adecuada a los estmulos
ia

presentados por el medio (praxias). La informacin que proviene de los


dr

sentidos como la vista, el tacto, el sentido de posicin de nuestro cuerpo y el


.A

equilibrio, inicia su recorrido en rganos especficos como el ojo, la piel, los


msculos y el odo, para despus pasar la informacin a un primer nivel de
ic

integracin que es el tallo cerebral. Posteriormente, la informacin llega a un


ps

segundo nivel de organizacin o integracin que es el tlamo, para finalmente


llegar a un tercer nivel de anlisis y sntesis que es la corteza cerebral. En
ro

general, el cerebro procesa toda la informacin que recibimos a travs de


eu

nuestros sentidos, la organiza, la integra y nos permite responder e interactuar


adecuadamente con el ambiente.
N

Ayres define la disfuncin en la integracin sensorial como un mal


funcionamiento en la organizacin de la informacin dentro del SNC, el cual
no consigue organizar los impulsos sensoriales para darle al individuo la
informacin adecuada y precisa sobre l mismo y su ambiente. La disfuncin
en el proceso de integracin sensorial se manifiesta principalmente en dos
formas: a) pobre modulacin y b) dispraxia. Los individuos pueden manifestar
evidencia de una o de ambas (Ayres, 1998).

- 39 -
Diferentes Propuestas de Rehabilitacin Neuropsicolgica en Latinoamrica

Dificultades en la integracin sensorial

Pobre
Dispraxia modulacin

en
sensorial

ub
-R
lo
Esquema I. Dificultades en la integracin sensorial.

til
as
Los dficits en la praxis se refieren a dificultad en la capacidad para planear
C
nuevos movimientos. La dispraxia debida a una alteracin en el proceso de
integracin sensorial debe presentar deficiencias en el procesamiento de uno
na

o varios tipos de sensaciones.


ia

La teora de Integracin Sensorial identifica dos niveles de disfuncin en la


dr

planeacin del movimiento: 1) deficiencias en la integracin bilateral y


secuenciacin del movimiento y 2) somatodispraxia (Bundy, 2002). Las
.A

deficiencias en el primer nivel de disfuncin estn asociadas a una alteracin


en el procesamiento de informacin vestibular y propioceptiva, como
ic

consecuencia se genera dificultad para utilizar ambos lados del cuerpo y


ps

secuenciar movimientos; mientras que las deficiencias en la somatodispraxia


ro

estn asociadas a una alteracin en el procesamiento de sensaciones


tctiles, vestibulares y propioceptivas. Los individuos que presentan
eu

somatodispraxia muestran dificultad tanto en la retroalimentacin como en la


N

anticipacin de tareas motoras.

El nio disprxico posee una planeacin motora insuficiente, por lo que al


enfrentarse a un juego, por ejemplo, no se le ocurre cmo debe realizar la
accin, no sabe cmo iniciarla o se queda atorado en un punto sin saber
que paso es el que sigue. As, en vez de manipular los juguetes y crear
oportunidades de diversin, simplemente los empuja o los acomoda en filas,
debido a que stos no tienen significado para l porque su representacin
corporal est escasamente desarrollada.

- 40 -
Rehabilitacin de las praxias a travs de la Teora de Integracin Sensorial

El nio con una representacin corporal insuficiente tendr dificultades para


vestirse y para realizar actividades de la vida diaria. Cmo va a ponerse la
ropa si ni siquiera sabe cmo est diseado su cuerpo? Atarse los cordones
de los zapatos resulta especialmente difcil. Dado que las herramientas son
extensiones del propio cuerpo, se requiere una representacin corporal
precisa y clara para usarlas. Los crayones, marcadores y lpices son las
herramientas que ms se utilizan, y la queja frecuente de los profesores de la
escuela es que el nio presenta dificultades para aprender a escribir.

en
La postura es una manifestacin del procesamiento de la informacin del

ub
sistema vestibular y propioceptivo. Las alteraciones en sta reflejan el origen
de la disfuncin en la integracin bilateral y secuenciacin del movimiento, y

-R
algunas veces de la somatodispraxia, ya que si los msculos no se encuentran

lo
en la posicin apropiada, no presentan un tono adecuado y el equilibrio no es

til
el correcto. La planeacin, integracin y ejecucin del movimiento se va a
encontrar alterada debido a que los agentes ejecutores de ste no se hallan

as
en las condiciones ptimas. C
Otro aspecto que contribuye al origen de la somatodispraxia es la deficiencia
na

en la discriminacin tctil, resultado de un mal procesamiento de la


informacin proveniente del sentido del tacto, ya que si los estmulos no son
ia

codificados de forma adecuada, la respuesta a stos se encontrar


dr

igualmente alterada.
.A

Los dficits en la modulacin sensorial se refieren a la dificultad para filtrar y


ic

organizar los estmulos (auditivos, visuales, olfatorios y gustativos) que


provienen del exterior, debido a una alteracin en el proceso de integracin
ps

sensorial (Ayres, 1998). La modulacin es definida por Ayres como la


ro

regulacin del SNC para su propia actividad. Cuando existe dificultad en la


modulacin de las sensaciones, existe alteracin en la respuesta a stas,
eu

disminuyendo la efectividad del comportamiento. Situaciones ruidosas como


N

el sonido de la licuadora, la aspiradora o las fiestas de cumpleaos, que


resultan tolerantes o divertidas para la mayor parte de nios, son
habitualmente estresantes para el nio con un problema de integracin
sensorial. Es posible que hasta la actividad del patio del colegio, o incluso la
del aula escolar, le resulten igualmente estresantes. Algunos nios son
hipersensibles a los olores y a los ruidos ambientales, y la exposicin a este
tipo de estmulos puede provocar una alteracin en el comportamiento y en el
nivel de alerta. Ciertos olores de alimentos, de productos de limpieza, pinturas,

- 41 -
Diferentes Propuestas de Rehabilitacin Neuropsicolgica en Latinoamrica

etc., pueden ser estmulos francamente desagradables para algunos nios, o


por el contrario, el nio con problemas de integracin sensorial puede buscar
situaciones como oler a las personas o los pies de las mismas.

En general, las deficiencias en la modulacin sensorial se manifiestan de


diferentes formas (Ayres, 1998), entre las ms comunes encontramos:

Inseguridad gravitacional. Se manifiesta como temor al movimiento.

en
Est asociada a una alteracin en el procesamiento de informacin del
sistema vestibular a nivel de los otolitos.

ub
Respuestas aversivas al movimiento. Son respuestas autonmicas

-R
exacerbadas ante la presencia de movimiento. Estn asociadas a una
alteracin en el procesamiento de la informacin en el sistema

lo
vestibular a nivel de los canales semicirculares.

til
Resistencia sensorial. Se da cuando se presentan respuestas

as
desproporcionadas a la intensidad del estmulo. Est relacionada con
C
alteraciones en el procesamiento del sistema lmbico y reticular.
Respuestas disminuidas a las sensaciones. El sujeto no nota la
na

presencia de estmulos o genera una respuesta muy por debajo de lo


ia

esperado ante estmulos sensoriales.


dr

La teora de Integracin Sensorial propone que con la estimulacin sensorial


.A

se proporcionan al nio oportunidades de juego mediante una tcnica


especfica para organizar toda la informacin en su cerebro, creando una
ic

buena base neurolgica que permitir conseguir los niveles de desarrollo


ps

deseados.
ro
eu

La Integracin Sensorial aplicada a la poblacin infantil.


N

La terapia de integracin sensorial ha sido utilizada en casos de nios con


diagnstico de autismo (Hartshorn, Olds, Field, Delage, Cullen & Escalona,
2001; Schilling & Schwartz, 2004), trastorno por dficit de atencin e
hiperactividad (TDAH), alteraciones de lenguaje, inmadurez en el desarrollo y
otras poblaciones. Pfeiffer y colaboradores (2011) estudiaron la efectividad de
la intervencin con integracin sensorial en nios entre los 6 y 12 aos con
trastorno del espectro autista. Se midieron las respuestas sociales, el
procesamiento sensorial, las funciones motoras y los factores sociales y

- 42 -
Rehabilitacin de las praxias a travs de la Teora de Integracin Sensorial

emocionales antes y despus del tratamiento. Los resultados identificaron


cambios positivos en el grupo que recibi terapia de integracin sensorial, en
comparacin con el grupo que haba recibido terapia de coordinacin motora
fina, principalmente en los manierismos de los pacientes con autismo.

Arnold y colaboradores (1985) reportaron un estudio en 30 nios con


diagnstico previo de TDAH, los cuales presentaron mejora importante en los
sntomas de hiperactividad despus de haber sido tratados con integracin

en
sensorial, en comparacin al grupo tratado slo con estimulacin vestibular o
visual.

ub
Ayres y Mailloux (1985) observaron mejora en el desarrollo de la expresin y

-R
comprensin del lenguaje en cuatro nios, entre 4 y 5 aos, tratados con

lo
terapia de integracin sensorial, quienes haban recibido terapia de lenguaje y
educacin especial previamente. Dos de los nios presentaron disminucin

til
en el nistagmus postrotorio y notable mejora en las medidas de lenguaje

as
expresivo.
C
Smith y colaboradores (2005) estudiaron el efecto de la terapia de integracin
na

sensorial en siete nios de 8 a 19 aos con tendencia a la autoestimulacin,


quienes presentaban trastorno generalizado del desarrollo y discapacidad
ia

intelectual. La mejora ms notable se presentaba una hora despus de la


dr

terapia, y no inmediatamente, en un 11%, mantenindose estos cambios a


largo plazo.
.A

Polataiko y Cantin (2010) realizaron la revisin de 21 artculos relacionados


ic

con la aplicacin de la terapia de integracin sensorial en nios y


ps

adolescentes con problemas para procesar e integrar la informacin sensorial,


ro

encontrando que estos nios mejoraron de manera importante en las


actividades de la vida diaria.
eu

Goldson (2001) estudi una poblacin de nios con Sndrome X frgil;


N

quienes adems de la variedad de dificultades fsicas, cognitivas y


conductuales asociadas a tal padecimiento, presentaban trastornos en la
funcin de integracin sensorial, lo cual afectaba gravemente su conducta y la
capacidad de aprender y funcionar en el seno de sus familias y comunidad.

Garca y Arias (2010) exponen en un artculo la intervencin realizada por dos


terapeutas ocupacionales espaoles en una ONG dedicada al cuidado de
nios hurfanos, abandonados o de familias en extrema pobreza en

- 43 -
Diferentes Propuestas de Rehabilitacin Neuropsicolgica en Latinoamrica

Honduras. Los nios presentaban niveles de desarrollo inferior a su edad


cronolgica, debido a la escasa estimulacin general recibida en su entorno
socio-familiar. Se les realiz un abordaje teraputico basado en una
intervencin de integracin sensorial, mostrando mejora en su desarrollo
madurativo.

Aplicacin de la Terapia de Integracin Sensorial para la rehabilitacin

en
de las praxias en sujetos adultos con lesin cerebral adquirida.

ub
El proceso de las praxias es complejo, y es mucho ms que coordinacin
motora e incluye tanto procesamiento sensorial como cognitivo. Cuando

-R
existe una lesin cerebral adquirida, podemos cometer el error de centrarnos
en la terapia fsica, en el movimiento de las extremidades y en el control del

lo
cuello y tronco; sin embargo, la rehabilitacin tambin debe incluir el trabajo

til
sobre las praxias, que le permita al paciente el movimiento dirigido a la

as
actividad, que incluya la ideacin, la planeacin y la metra. Pongamos el
ejemplo en una accin sencilla como sera servir un vaso de leche. Este
C
movimiento es una praxia que requiere que nuestro cuerpo sea capaz de
na

reconocer a qu distancia de la mano se encuentra el envase, qu tan lleno o


vaco est en base al peso, con cuanta fuerza se debe apretar para que salga
ia

la leche, calcular el tiempo que se debe verter la leche, cunto lquido le cabe
dr

al vaso, a qu velocidad se debe servir; adems de tener presente la


secuencia de pasos que requiere servir un vaso de leche, planear y organizar
.A

la secuencia de eventos, conocer en qu posicin est el cuerpo y cmo


debemos moverlo, y tener la retroalimentacin acerca de si los movimientos
ic

que se estn realizando son los adecuados.


ps
ro

Cuando hablamos de praxias, es importante considerar que se requieren


eu

diversos componentes:
N

Ideacin. Cuando se realiza un movimiento, es necesario conocer


dnde y cmo iniciarlo, cmo realizar la secuencia, cules son los pasos
de los que consta, y cmo efectuar dicha ejecucin. Cualquier
movimiento requiere la planeacin de una serie de acciones, que
requieren una secuencia e ideacin de cmo realizarlos. En ocasiones,
por ejemplo, el paciente con dao cerebral puede pararse enfrente del
dispensador de jabn sin tener la menor idea de cmo se usa, qu debe
de hacer para que salga el jabn que no est en forma de pasta.

- 44 -
Rehabilitacin de las praxias a travs de la Teora de Integracin Sensorial

Aspecto espacial. Permite juntar y organizar objetos de modo diferente


y novedoso, es lo que nos permite organizar un cajn, una mochila, una
maleta, etc. Cuando realizamos un movimiento, es imprescindible
calcular los movimientos en el espacio, medir la distancia a la que se
encuentra el objeto y evaluar el recorrido que deben realizar las partes
de nuestro cuerpo. Es posible que cuando se presenta una lesin
cerebral, el individuo pueda mostrar dificultades para medir las
distancias a las que se encuentra el objeto.

en
Feed-Back. Permite saber cmo se siente una accin y refinar esa

ub
accin motora a partir de la propiocepcin. Este componente se refiere
a la retroalimentacin que proporcionan las diferentes partes del cuerpo

-R
que determinan la accin. Cuando se presentan lesiones en reas

lo
parietales, el sujeto no recibe la propiocepcin adecuada que le permita

til
conocer de forma precisa en qu posicin est su cuerpo, cmo se est
moviendo y cules son los ajustes que debe realizar.

as
C
Feed-Forward. Permite adelantarse al siguiente paso, tomando las
seales perceptivas que el ambiente brinda. Tanto el feedback como el
na

feedforward trabajan en conjunto cuando debemos auto-corregir una


accin rpidamente.
ia
dr

Graduacin. Posibilita variar la intensidad, velocidad y metra del


movimiento. Ante una lesin cerebral adquirida, el paciente puede
.A

presentar dificultades para medir la cantidad de fuerza que debe


ic

emplear, los tiempos en que debe realizar el movimiento y calcular las


distancias, los pesos, los tamaos, las formas, etc.
ps
ro

Timing y secuencia. Gracias a este aspecto podemos ejecutar


movimientos en el tiempo y orden correcto. En ocasiones, los pacientes
eu

tratan de meterse a baar, pero no se han quitado la ropa primero, o


intentan secarse antes de cerrar las llaves del agua, sin lograr
N

organizarse en la secuencia de movimientos que se requieren para


realizar una tarea especfica como tomar una ducha.

Las alteraciones en los procesos perceptivo y prxico constituyen un amplio


porcentaje de los dficits que presentan los pacientes con secuelas de algn
padecimiento neurolgico, y que se traducen, desde un punto de vista clnico,
en la dificultad para llevar a cabo una vida independiente (Garca & Snchez,
2004). Es bien conocido que despus de una lesin cerebral pueden aparecer

- 45 -
Diferentes Propuestas de Rehabilitacin Neuropsicolgica en Latinoamrica

datos de apraxia, que pueden incluir dificultad para caminar (apraxia de la


marcha), para vestirse (apraxia del vestido), para realizar tareas con lpiz y
papel (apraxia constructiva) y para ejecutar actividades de la vida cotidiana.
Esto se debe a que los procesos relacionados con la percepcin visual bsica
de los objetos (color, forma, tamao, etc.) y la percepcin ms compleja de
los mismos (profundidad, localizacin, reconocimiento, etc.), as como otros
procesos relacionados con la integracin de la informacin sensorial
(discriminacin derecha-izquierda, trastornos del esquema corporal, entre

en
otros), son determinantes para la adecuada ideacin, planificacin y ejecucin
de los movimientos propositivos (praxias).

ub
Adems de las dificultades en las praxias, los pacientes con lesin cerebral

-R
adquirida pueden presentar problemas en la modulacin que, como se

lo
mencion anteriormente, pueden consistir en hipersensibilidad a los estmulos

til
que provienen del exterior (visuales, olfativos, tctiles y auditivos).

as
En nuestro Centro de Rehabilitacin hemos recibido pacientes que, posterior
C
a una encefalopata isqumica, presentaron hipersensibilidad a los ruidos y a
la luz, lo que nos exiga ayudarnos de lentes oscuros, gorras y tapones en los
na

odos para disminuir, de alguna manera, las molestias en lo que se daba el


proceso de rehabilitacin. En una ocasin, ingres una joven de 26 aos con
ia

diagnstico de Kluver-Bucy, que adems de las alteraciones cognitivas


dr

relacionadas al padecimiento, presentaba hipersensibilidad tctil y a la


.A

temperatura, lo cual nos requera ayudarle a lavarse los dientes y a realizarlo


con agua tibia. En innumerables ocasiones hemos trabajado en la
ic

rehabilitacin de pacientes jvenes con antecedente de traumatismo


ps

crneoenceflico, que presentaban hiperosmia, es decir, hipersensibilidad a


los olores; o pacientes con diferentes tipos de apraxias, manifestadas en
ro

dificultades para vestirse, baarse, usar los cubiertos e inclusive para lavarse
eu

las manos.
N

En el tratamiento de pacientes con secuelas de lesin cerebral, nos hemos


apoyado en la teora de Integracin Sensorial, trabajando el aspecto
vestibular, propioceptivo, visual y tctil, con el fin de estimular el segundo
nivel de integracin de los estmulos a nivel talmico, en donde coinciden las
vas visual, auditiva, vestibular y propioceptiva de cabeza y cuerpo.

- 46 -
Rehabilitacin de las praxias a travs de la Teora de Integracin Sensorial

Dao cerebral adquirido

Pobre
Apraxia modulacin

en
sensorial

ub
-R
lo
til
Terapia de Integracin Sensorial

as
C
Esquema II. Dificultades en la integracin sensorial.
na

En Reaprende, Centro de Rehabilitacin Neuropsicolgica, cuando trabajamos


ia

en la rehabilitacin de las praxias, nos apoyamos en estrategias de integracin


dr

sensorial. Pondremos el ejemplo de una de las intervenciones utilizadas: el


uso de diferentes tipos de hamacas. Inicialmente, trabajamos con una hamaca
.A

tipo huevo, donde se estimula el aspecto vestibular y propioceptiva. El


trabajo en las praxias consiste en incitar que el paciente vaya midiendo la
ic

distancia a la que se encuentra el recipiente, la velocidad con la que debe


ps

soltar y aventar el objeto, guiar el movimiento de un brazo y otro en sentido


ro

adecuado, lograr la correcta postura del brazo, planear en qu momento debe


de lanzar el objeto, corregir su ejecucin y desarrollar respuestas adaptativas.
eu

Cuando trabajamos la ideacin, nos aseguramos que el paciente sepa por


N

dnde debe iniciar el movimiento de soltar el objeto en el recipiente, cmo


debe realizar la secuencia de movimientos que lo lleven a estirar el brazo,
colocarlo a la distancia adecuada y abrir la mano para dejar caer el objeto.
Cuando el paciente no logra realizarlo por s mismo, nosotros guiamos el
movimiento para que l reaprenda cules son los pasos requeridos.

En relacin al aspecto espacial, pedimos al paciente que mida la distancia a


la que se encuentra el depsito en donde debe insertar el objeto. Conforme

- 47 -
Diferentes Propuestas de Rehabilitacin Neuropsicolgica en Latinoamrica

va arrojando los diferentes objetos, puede ir corrigiendo el trayecto y los


movimientos, hasta que logra calcular de manera adecuada la distancia y
continuar acertando en el objetivo.

En el trabajo de feedback y feed-forward, nos centramos en que el paciente


se haga consciente de la accin motora a partir de la propiocepcin. En
ocasiones, es necesario regular la actividad a travs del lenguaje hasta que el
paciente realiza los ajustes necesarios de su cuerpo, se adelanta al siguiente

en
paso y logra un movimiento bien ejecutado.

ub
Al trabajar la graduacin, la actividad se centra en ir variando la velocidad a
la cual se lanza el objeto al recipiente, modificando la distancia del recipiente,

-R
as como el peso, el tamao y la forma del objeto que se est trabajando, lo

lo
cual permite desarrollar respuestas adaptativas a esta variacin.

til
En el trabajo de timing, las actividades en la hamaca nos ayudan a modificar

as
la direccin en la cual el paciente se acerca al receptculo, el movimiento de
la hamaca se puede realizar en plano sagital o coronal, lo que obliga al
C
paciente a calcular el momento en el cual debe depositar el objeto, cuando el
na

recipiente est ms cerca de l.


ia

Conforme el paciente va evolucionando respecto a la apraxia, se hacen


dr

adaptaciones en cuanto al tipo de hamacas, posiciones del paciente en ellas,


distancias, materiales y menor regulacin por parte del terapeuta.
.A

En la rehabilitacin neuropsicolgica de las praxias, es importante incluir los


ic

siguientes aspectos:
ps

Guiar la actividad
ro

Repetir la actividad para facilitar el aprendizaje


eu

Aumentar el nivel de complejidad


Variar la distancia
N

Modificar la direccin del movimiento


Cambiar la orientacin espacial
Alternar la mano ejecutora
Alternar el ojo utilizado
Modificar el tamao del estmulo
Variar el tipo de estmulo

- 48 -
Rehabilitacin de las praxias a travs de la Teora de Integracin Sensorial

Comentarios finales.
Ayres se interes, inicialmente, por los problemas perceptivos, cuyo origen se
encontraba en los traumatismos craneanos, los accidentes cerebro-vasculares
y la parlisis cerebral. Posteriormente, centr su trabajo en nios con
inmadurez en el desarrollo y problemas de aprendizaje. Fue pionera en
describir un conjunto de conductas atpicas relacionadas con un
procesamiento sensorial deficiente y destacar el papel que desempean en el

en
desarrollo los sistemas tctil, propioceptivo y vestibular; y cmo la deficiencia
en estos puede estar relacionada en los problemas de aprendizaje, conducta,

ub
coordinacin motriz o atencin, que frecuentemente son mal interpretados.

-R
En Reaprende hemos apoyado el tratamiento rehabilitatorio en la teora de
Integracin Sensorial, trabajando el aspecto vestibular, propioceptivo, visual y

lo
tctil, con el fin de estimular el segundo nivel de integracin de los estmulos a

til
nivel talmico, en donde coinciden las vas visual, auditiva, vestibular y

as
propioceptiva de cabeza y cuerpo.
C
na
ia
dr
.A
ic
ps
ro
eu
N

- 49 -
Diferentes Propuestas de Rehabilitacin Neuropsicolgica en Latinoamrica

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dr
.A
ic
ps
ro
eu
N

- 51 -
Captulo 3

en
ub
-R
lo
til
as
C
Rehabilitacin
na
ia

neuropsicolgica en el
dr
.A

traumatismo
ic
ps

craneoenceflico
ro
eu
N
Captulo 3
Rehabilitacin neuropsicolgica en
el traumatismo craneoenceflico

en
Daniela Andreotti, Claudia Cid

ub
- Buenos Aires, Argentina -

-R
lo
Introduccin.

til
La rehabilitacin del Traumatismo Encfalo Craneano (TEC), es una

as
subespecialidad en s misma dentro de la rehabilitacin. Los tratamientos
C
para el TEC no son nuevos, ni para la medicina ni para la sociedad, y fue un
campo de inters desde la antigedad, las sociedades Egipcias 3000 A.C. ya
na

realizaban tratamientos para el TEC. Las causas de los TEC no variaron


mucho desde entonces, sin embargo, se han agregado nuevas, como los
ia

accidentes de trnsito, las heridas de arma de fuego y otras.


dr

Los avances tecnolgicos en los servicios de salud y en neurociruga, y los


.A

servicios asistenciales, han aumentado el porcentaje de supervivientes a


ic

lesiones cerebrales traumticas graves. De los pacientes con TEC grave,


alrededor del 48% muere, y el resto presenta algn tipo de discapacidad
ps

cognitiva, motora o de sensibilidad, que influir tanto en el paciente como en


ro

su entorno familiar, social y laboral, afectando su calidad de vida. La


recuperacin de una lesin cerebral grave implica un tratamiento de
eu

rehabilitacin prolongado y, en algunos casos, para toda la vida (Upton,


N

Premuda & Bordieri, 2002).

Hay diferentes aproximaciones a la evaluacin y rehabilitacin del TEC, stas


requieren, por parte del terapeuta, flexibilidad y capacidad para analizar de
manera interdisciplinaria el perodo evolutivo en que se encuentra el paciente,
el nivel de severidad, los procesos daados y conservados y las repercusiones
en la vida diaria.

- 55 -
Diferentes Propuestas de Rehabilitacin Neuropsicolgica en Latinoamrica

La rehabilitacin puede hacerse en forma individual o grupal, y es


imprescindible que se proporcione informacin a la familia y al entorno
prximo acerca de las caractersticas cognitivas y conductuales que padece el
paciente, y por las que puede ir atravesando.

En este Captulo se intentar hacer, en la primera parte, una breve descripcin


del TEC: definicin, tipos, severidad, evolucin y escalas de evaluacin. En la
segunda parte, describiremos algunos modos de abordaje del TEC. Al final

en
del Captulo, se har una descripcin de los modelos tericos en los que nos
basamos para el tratamiento del paciente con TEC en el Hospital Central de

ub
San Isidro, en el Servicio de Neurociruga.

-R
Definicin.

lo
til
El TEC es una de las causas principales de muerte o de dficit neurolgico
severo en la poblacin general, teniendo una relevancia especial en los

as
jvenes. Es el efecto de la transformacin y transmisin de energa exgena
C
sobre el crneo o su contenido. Es decir, es el resultado de un impacto y/o
penetracin de un objeto en el crneo, siendo una de las causas ms
na

frecuentes de discapacidad y muerte en adultos jvenes en la Argentina


(Snchez, 2008). Puede afectar el funcionamiento cerebral por dao directo al
ia

encfalo, por interrupcin de la irrigacin, por la formacin de un foco


dr

hemorrgico, por edema que produce aumento de la presin intracraneal o


.A

por exposicin del cerebro a infecciones. The National Head Injury Foundation
de Estados Unidos (Adekoya, Thurman, White, & Webb, 2002; Snchez,
ic

2008; Taussik, 2003), define el TEC como una lesin en el cerebro causada
ps

por una fuerza externa que puede producir disminucin o alteracin de la


conciencia, y da lugar a un dficit en las capacidades cognitivas y/o en el
ro

funcionamiento fsico.
eu

La Argentina presenta un alto ndice de personas que sufren TEC debido,


N

principalmente, a accidentes de trnsito y laborales, la mayora de ellas se


encuentran en las edades comprendidas entre los 15 y los 44 aos (Snchez,
2008; Upton, Premuda & Bordieri, 2002).

Las consecuencias del TEC producen cambios dramticos en la vida del


sujeto y de sus familiares, por prdida de la capacidad productiva debido a
las secuelas fsicas, cognitivas y emocionales que pueden afectar el
comportamiento y las relaciones interpersonales y laborales (Taussik, 2003).

- 56 -
Rehabilitacin neuropsicolgica en el traumatismo craneoenceflico

Dada la complejidad de las consecuencias, es importante la evaluacin,


seguimiento e intervencin precoz para disear el plan de tratamiento ms
adecuado al sujeto.

Tipos.
Los dos tipos ms comunes de TEC son:
Abiertos. Las lesiones enceflicas se producen por penetracin del

en
crneo en la masa enceflica. Pueden producir lesiones focales,

ub
hemorragia o infeccin.

-R
Cerrados. El golpe en la cabeza puede someter al cerebro a fuerzas
mecnicas. Al principio, en el lugar del golpe puede aparecer un

lo
hematoma y, por la presin dentro del crneo, se puede producir otro

til
hematoma en el lado opuesto, conocido como lesin por contragolpe,

as
stos producen lesiones focales.
C
Otro tipo de TEC cerrado puede producir dao difuso, como conmocin
na
y dao axonal. En un principio, se le identific como un dao difuso de
la sustancia blanca, producto del estiramiento de los axones durante el
ia

movimiento de aceleracin y rotacin del cerebro. La distribucin del


dr

dao axonal no es ni simtrica ni uniforme. Este desgarro de los axones


puede darse en la sustancia blanca parasagital, en el cuerpo calloso, en
.A

la cpsula interna, en la sustancia gris profunda y en varias fibras del


tronco cerebral. Es la forma de lesin primaria ms importante en el
ic

TEC, es progresiva y tiene diferentes grados. Dos terceras partes son


ps

de localizacin frontotemporal, y se pueden encontrar en el 35% de los


ro

TEC fatales.
eu

Hay diferentes grados de dao, segn la clasificacin histopatolgica de


Adams y Cols. (en Taussik, 2003):
N

- Grado 1. Evidencia microscpica de edema axonal.


- Grado 2. Lesin anterior y lesin focal en el cuerpo calloso.
- Grado 3. Edema axonal y trada de lesiones focales en cuerpo
calloso, cerebro medio y tronco.

- 57 -
Diferentes Propuestas de Rehabilitacin Neuropsicolgica en Latinoamrica

Parmetros de Severidad.
Se pueden emplear diferentes parmetros para clasificar la severidad del
TEC, pero el ms utilizado es la duracin y profundidad del estado de coma.
La Escala de Coma de Glasgow es la ms utilizada para esto. Esta Escala
consta de tres partes, con un puntaje mximo de 15. En un TEC leve, el
puntaje ser de 13 a 15. Con un TEC moderado el puntaje inicial puede ser
de 9 a 12, y generalmente existe prdida de conciencia de menos de 24

en
horas. En un TEC severo el puntaje sera menor a 8, y la prdida de
conciencia mayor a 24 horas (ver Tabla I) (Cellone & Garca, 2006).

ub
-R
Tabla I. Escala de Coma de Glasgow
Escala de Coma de Glasgow

lo
Espontanea 4

til
A los sonidos 3

as
Apretura ocular
Al dolor 2
Ninguna C 1
Obedece ordenes 6
na
Localiza el dolor 5
Respuesta motora Retira el miembro 4
ia

Flexin anormal 3
Extensin 2
dr

Ninguna 1
.A

Orientado 5
Conversacin confusa 4
Respuesta verbal
ic

Palabras inadecuadas 3
Incomprensible 2
ps

Ninguna 1
ro
eu
N

Tabla II. Valoracin Total de la Escala de Coma de Glasgow

Valoracin total Escala de Coma de Glasgow 15


Injuria Ceflica Leve 13-15
Injuria Ceflica Moderada 9-12
Injuria Ceflica Severa 8

- 58 -
Rehabilitacin neuropsicolgica en el traumatismo craneoenceflico

Otro parmetro til para determinar la severidad del TEC es la duracin de la


Amnesia Post-Traumtica (APT), sta es la prdida de la memoria de los
hechos ocurridos despus del traumatismo, implica que durante el perodo de
amnesia postraumtica el paciente sea incapaz de adquirir nueva informacin.
Adems, puede no recordar eventos anteriores y/o posteriores al accidente, o
presentar amnesia retrgrada, que puede variar desde minutos, horas o hasta
algunos aos antes del accidente. Tambin, puede presentar amnesia
antergrada, con fracaso en el registro y consolidacin de nueva informacin.

en
Los pacientes que tienen una lesin moderada presentan perodos de

ub
amnesia menores a 24 horas; los que presentan lesiones severas tienen
perodos de APT de ms de 24 horas. La APT se evala con la Escala de

-R
Orientacin y Amnesia de Galveston (Galveston Orientation Anmesia Test,

lo
GOAT) (Cellone & Garca, 2006). Esta Escala se debe tomar de manera

til
serial, en diferentes das, para observar la duracin y evolucin de la APT.
Cuanto ms severa sea la duracin, ms compromiso tendr el paciente en

as
su recuperacin (ver Tabla III). C
na

Tabla III. Test de Orientacin y de Amnesia de Galveston.


ia

Test de Orientacin y de Amnesia de Galveston


dr

El GOAT equivale a 100 menos el total de los puntajes errados. La recuperacin de la


orientacin se realiza haciendo evaluaciones seriales del GOAT, por lo menos diariamente.
.A

1. Cul es su nombre?
ic

Dnde naci?
ps

Dnde vive?
2. Dnde se encuentra ahora? Ciudad Hospital
ro

(No es necesario que nombre el hospital)


3. En qu fecha ingres al hospital? Cmo lleg aqu?
eu

4. Cul es el primer hecho que recuerda despus del accidente?


N

Puede describirlo en detalle (ej. fecha hora acompaantes)?


5. Puede describirlo el ltimo hecho que Ud. Recuerde antes del accidente?
Puede describirlo en detalle (ej. fecha hora acompaantes)?
6. Qu hora es ahora?
7. Qu da es ahora?
8. Qu da del mes es hoy?
9. En qu mes estamos?
10. En qu ao estamos?

- 59 -
Diferentes Propuestas de Rehabilitacin Neuropsicolgica en Latinoamrica

Evolucin.
Como consecuencia del TEC, el paciente puede permanecer en estado de
coma, en estado vegetativo persistente, en estado mnimo de conciencia o
evolucionar a un nivel de dao neurolgico diferente, que va desde leve a
severo, comprometiendo diferentes dominios cognitivos (ver Tabla IV) (Bates,
2005).

en
Tabla IV. Clasificacin del traumatismo craneoenceflico.

ub
Traumatismo craneoenceflico Leve Moderado Severo
> 5 minutos

-R
Prdida de conciencia < 5 minutos > a 6 horas
< 6 horas

lo
Escala de Coma de Glasgow 13-15 puntos 9-12 puntos < 8 puntos

til
> 1 hora
Amnesia Post-traumtica < 1 hora > 24 horas

as
< a 24 horas
C
La duracin del estado de coma (prdida de conciencia) puede servir como
na

medida de la gravedad de la lesin, porque se relaciona de manera directa


con la mortalidad, el deterioro intelectual y el dficit en la capacidad de
ia

socializacin. Estos aspectos se pueden correlacionar con los parmetros de


dr

prdida de conciencia y los puntajes de la Escala de Coma de Glasgow


.A

descritos antes (ver Tabla IV).


ic

Un paciente con TEC puede tener diferentes maneras de evolucionar; se


utiliza la Escala de Resultado de Coma de Glasgow (ver Tabla V) para valorar
ps

la gravedad del TEC en la fase aguda. Proporciona un pronstico inicial de


ro

sobrevida, ms que un resultado funcional, aunque algunos tambin la usan


para evaluar el estado neurolgico y la manera de intervenir en la
eu

rehabilitacin.
N

Segn cul sea la consecuencia del TEC, es decir, a qu estadio evolucione


el paciente, es importante y conveniente tener un modelo basado en
investigaciones tericas y en el anlisis de las causas de los desrdenes que
deben ser tratados.

- 60 -
Rehabilitacin neuropsicolgica en el traumatismo craneoenceflico

Tabla V. Escala de Resultado de Coma de Glasgow.

Escala de Resultado de Coma de Glasgow


1. Muerte.
2. Estado vegetativo persistente.
Estado de mnima conciencia.
3. Lesin neurolgica severa. Dependiente para las actividades de la vida diaria.

en
4. Lesin neurolgica moderada. Independiente para algunas actividades de la
vida diaria. Dficit cognitivo. No puede reinsertarse laboralmente.

ub
5. Buena. Dficit neurolgico leve. Puede reintegrarse laboralmente.

-R
lo
Traumatismo craneoenceflico severo.

til
Estado Vegetativo Persistente

as
Segn un trabajo clsico de Giachino y Cols. (2005), en el Estado Vegetativo
C
Persistente (EVP) el paciente puede alternar ciclos de sueo-vigilia. No
na

presenta conciencia de s mismo ni de su entorno. Adems se observa:


a) ausencia de una respuesta sostenida, reproducible, propositiva y voluntaria
ia

al estmulo visual, auditivo o tctil, y b) ausencia total de expresin o


dr

comprensin de lenguaje. Generalmente estn presentes las siguientes


conductas:
.A

- Despertar intermitente: ciclos de sueo-vigilia.


ic

- Preservacin de actividad hipotalmica y de tronco-encfalo que permite


ps

sobrevivir con cuidado mdico.


- Incontinencia fecal y vesical.
ro

- Variable preservacin de reflejos en nervios craneales y espinales.


eu

Se llama EVP si es de doce meses de duracin en una lesin traumtica, o de


N

tres meses en una lesin no traumtica. Algunos autores consideran al EVP


como pronstico negativo, otros dicen que su presencia no tiene valor
predictivo. En un estudio realizado por Bricolo y Cols., en el cual siguieron la
evolucin de 135 pacientes comatosos, el 52% comenz a obedecer
comandos durante los tres primeros meses, el 13% entre los 3 y 6 meses, y el
1,5% despus de 6 meses (Bates, 2005; Beaumont & Kenealy, 2005; Giacino
& Kalmar, 2005; Pierce, 1995).

- 61 -
Diferentes Propuestas de Rehabilitacin Neuropsicolgica en Latinoamrica

Estado de Mnima Conciencia


Luego del coma, el paciente podra evolucionar a un Estado de Mnima
Conciencia (EMC), o evolucionar a este estado desde el EVP. Las
caractersticas del EMC son:
- El paciente presenta una actividad cognitiva residual.
- Se observa un comportamiento (claro y reproducible) que manifiesta la
presencia de conciencia.

en
- El paciente logra obedecer comandos simples, presentar una respuesta
afirmativa o negativa (gestual o verbal) y una verbalizacin inteligible.

ub
-R
Estos actos deben tener un propsito y estar asociados a un estmulo del
ambiente y no a un reflejo (Bekinschtein et al., 2005; Giacino & Kalmar, 2005;

lo
Pierce, 1995).

til
- Risa o llanto apropiado frente a un estmulo auditivo o visual, pero con

as
significado emocional.
- Vocalizacin o gesticulacin en respuesta directa a preguntas realizadas.
C
- Alcanzar objetos con un movimiento que demuestre clara relacin entre la
na

posicin del objeto y la direccin de la respuesta motora.


- Seguimiento o fijacin de la mirada en respuesta directa al movimiento de
ia

un objeto.
dr

En algunas ocasiones resulta difcil diferenciar el EVP del EMC, para esto hay
.A

que basarse en:


ic

- Las observaciones del familiar o cuidador, quien podr aportar informacin


ps

fehaciente sobre el comportamiento del paciente.


- El punto de vista del terapeuta, quien deber hacer observaciones
ro

guiadas y seriadas en diferentes momentos del da para poder comprobar


eu

que las respuestas del paciente son reales.


N

Se considera que el paciente est saliendo del EMC cuando presenta una
comunicacin funcional, da respuestas si/no y logra usar funcionalmente dos
o ms objetos (Giacino & Kalmar, 2005).

El seguimiento constante de la evolucin cognitiva es fundamental, ya que


cualquier cambio en el comportamiento, por mnimo que sea, puede tener
influencia en el pronstico y diagnstico y, por lo tanto, en su proceso de
rehabilitacin posterior (Bekinschtein, et al., 2005; Barker, 2005; OMS, 2001).

- 62 -
Rehabilitacin neuropsicolgica en el traumatismo craneoenceflico

Tabla VI. Caractersticas del EVP y EMC

Estado Vegetativo Estado Mnimo de


Persistente (EVP) Conciencia (EMC)
Darse cuenta Ausente Presente
Ciclos sueo vigilia Presente Presente
Respuesta a estmulos +- Presente

en
Movimientos o respuesta
Funcin motora No propositiva

ub
motora a estmulos
Funcin respiratoria Preservada Preservada

-R
Pronstico hacia la recuperacin Pobre Variable

lo
Electroencefalograma Ondas lentas Desconocido

til
as
C
Tipos de abordajes en la rehabilitacin neuropsicolgica del TEC.
na

Para unificar los criterios y poder desarrollar los diferentes enfoques de


ia

rehabilitacin del TEC, se tendr en consideracin la definicin


dr

tradicionalmente proporcionada por la Organizacin Mundial de la Salud


(OMS), con respecto a los efectos de una lesin cerebral y su impacto en
.A

diferentes niveles de anlisis (Taussik, 2003; OMS, 2001).


ic

Deficiencia o dficit resultado del dao a la estructura fsica o mental.


ps

Discapacidad como consecuencia producida por el dficit.


Minusvala, la cual se refiere a la desventaja social producida por la
ro

discapacidad.
eu

A travs de la evaluacin, se puede identificar la deficiencia causada por la


N

lesin; y en la rehabilitacin se tienen en cuenta la discapacidad y la


desventaja social que esta deficiencia implica.

Ms adelante, la OMS hace una modificacin en la denominacin de stos


conceptos, cambiando la manera de aproximarse a la rehabilitacin, teniendo
en cuenta la forma en que la enfermedad impacta en los problemas
relacionados con el cuerpo, las actividades y la participacin.

- 63 -
Diferentes Propuestas de Rehabilitacin Neuropsicolgica en Latinoamrica

La rehabilitacin tender, por lo tanto, a reducir las limitaciones fsicas y


aumentar las actividades y la participacin para lograr un mejor desarrollo en
la vida diaria, con ms autonoma e independencia.

Si bien pareciera que estos conceptos tienen en cuenta aspectos diferentes,


cada uno de los mencionados anteriormente influyen en stas tres reas
conceptualizadas y tendientes a mejorar la calidad de vida del paciente.

en
Rehabilitacin grupal e informacin a la familia y al entorno.

ub
Numerosos autores proponen terapia grupal, dado que esto ubica a los
pacientes en un contexto social que les permite abordar sus dificultades de

-R
interaccin, cooperatividad y resolucin de problemas. Sugiriendo que las

lo
habilidades que no se refuerzan naturalmente en el entorno, no permanecen.

til
Los objetivos grupales pueden estar determinados por las fortalezas y

as
debilidades de sus integrantes. Los grupos se pueden formar para mejorar las
C
habilidades sociales, la comunicacin, la organizacin o el planeamiento de
estrategias para un fin (Gillis, 1999a). Es habitual que sea muy difcil reunir
na

grupos con caractersticas tan definidas. Se requiere que logren un tiempo de


atencin establecido, que puedan responder a estmulos simples y que no
ia

presenten conductas que interfieran con el funcionamiento general del grupo.


dr

En el perodo agudo, se puede realizar trabajo grupal con el paciente y su


.A

familia.
ic

El programa First Steps, por ejemplo, est diseado de manera que en 10


encuentros con el paciente y sus familiares, se puede ensear qu es un
ps

TEC, cules son las caractersticas ms relevantes, su posible evolucin y


ro

cmo abordar distintos dficits cognitivos. Este programa presenta


informacin en diez dominios: orientacin, conciencia, cambios en los ciclos
eu

sueo-vigilia, dficits atencionales, daos en la memoria, modificaciones en el


N

comportamiento y la personalidad, dificultades para reconocer y manejar


sentimientos, y cuestiones relacionadas con la reinsercin a la comunidad y la
adaptacin a la discapacidad a largo plazo. Los pacientes y sus familiares
reciben sesiones instructivas acerca de cmo usar estrategias
compensatorias, y un libro en el cual se da esta informacin en forma sencilla
con una escritura preparada como para un estudiante con necesidades
especiales (Niemeier, Kreutzer & Taylor, 2005).

- 64 -
Rehabilitacin neuropsicolgica en el traumatismo craneoenceflico

Otros programas grupales centran sus objetivos en un perodo de evolucin


ms avanzado, cuando el paciente debe re-ingresar a la comunidad para
realizar tareas simples o para obtener nuevamente un trabajo (Gillis, 1999b).

En un programa de reingreso a la comunidad, se plantea el objetivo de que la


persona desarrolle sus habilidades para funcionar como miembro de la
sociedad, y que identifique y use los recursos que sta le ofrece. Se plantea
un objetivo, se evala la situacin y se proponen diversas soluciones. Se

en
ensea en las sesiones grupales un modelo de resolucin de problemas paso
a paso: a) identificar el problema, b) definir el problema, c) explorar

ub
alternativas posibles, d) actuar en el plan, y e) ver los efectos (Norea et al.,
2010).

-R
lo
La situacin de terapia grupal facilita la prctica en un contexto social, permite
aprender de la conducta de otros por modelado, y aporta una devolucin

til
concreta que permite la autorreflexin y el automonitoreo.

as
Upton y Cols. (Upton, Premuda & Bordieri, 2002) realizaron un programa para
C
el entrenamiento de habilidades sociales y la preparacin para el trabajo en
na

adultos con TEC. Los autores disearon un programa de tratamiento en dos


etapas, en el cual proponen que si los participantes reciben entrenamiento
ia

intensivo en las habilidades sociales, el uso de cada habilidad va a aumentar,


dr

los participantes van a notar mejoras y habr mayor frecuencia de contactos


sociales. La preparacin para el empleo, entonces, aumentara la probabilidad
.A

de xito.
ic

En el programa, cada entrenamiento dur seis semanas, periodo en el cual se


ps

realizaron 18 sesiones de 4 horas. Primero, se completaba el programa de


ro

habilidades sociales; posteriormente, en el segundo ao, el paciente ingresaba


al grupo de empleo. Se usaba una modalidad instructiva. En el programa de
eu

habilidades los temas eran: habilidades conversacionales, entrenamiento


asertivo y habilidades para manejar conflictos. Los temas del programa para
N

la preparacin del empleo eran: identificacin de intereses, habilidades


vocacionales, estrategias para buscar empleo, conexin con agencias de
empleo y prcticas de entrevista. Al trmino del segundo ao, el 60% de los
pacientes haban mejorado su reinsercin laboral.

- 65 -
Diferentes Propuestas de Rehabilitacin Neuropsicolgica en Latinoamrica

Rehabilitacin de funciones cognitivas especficas.


Trastornos atencionales. El tratamiento debe focalizarse en tareas de
atencin sostenida, selectiva y dividida, con diferentes tipos de
estmulos. Se deben ir eligiendo las tareas de acuerdo a las necesidades
cotidianas del paciente, y estimular la informacin a la que deben prestar
atencin en sus actividades diarias. Es importante no sobrecargar las
funciones mnsicas al trabajar la atencin.

en
Trastornos mnsicos. Las fallas mnsicas se presentan en el

ub
aprendizaje de nueva informacin y en los procesos de organizacin
que permitiran una mejor codificacin y recuperacin. El tratamiento

-R
habitualmente se plantea objetivos de compensacin con ayudas

lo
externas.

til
Trastornos en el lenguaje y la comunicacin. Son habituales las

as
alteraciones en el lenguaje debido a fallas ejecutivas y de habilidades
C
sociales. El tratamiento debe tener en cuenta fallas de evocacin lxica,
de organizacin del discurso y de manejo de la conversacin
na

(introduccin y mantenimiento del tpico, modo de realizar cierres,


aperturas y reparaciones). Segn el dao ocurrido, debern tratarse
ia

aspectos lingsticos, prxicos y articulatorios.


dr

Trastornos ejecutivos. La rehabilitacin de las funciones ejecutivas es


.A

fundamental, ya que tienen influencia sobre el resto de los dominios


ic

cognitivos y contribuyen a su rehabilitacin. Es necesario el trabajo


ps

sobre actividades de razonamiento, anlisis y sntesis de la informacin,


organizacin de las actividades y de la informacin, y resolucin de
ro

problemas.
eu

Algunos abordajes en rehabilitacin simplifican las tareas complejas en


N

pasos ms pequeos para que el paciente vaya analizando cada uno y


cumpliendo con sus objetivos hasta llegar a la meta final. Se les pide
que los verbalicen para ir interiorizando la actividad hasta volver a
automatizarla y generalizarla a la vida cotidiana, que es, en definitiva, el
objetivo ltimo de la rehabilitacin. En el TEC leve, sta es una de las
disfunciones ms comunes, que muchas veces se manifiesta en
alteraciones en otros dominios cognitivos (Norea, et al., 2010;
Santana, Cazn & Bascuana, 2002).

- 66 -
Rehabilitacin neuropsicolgica en el traumatismo craneoenceflico

Modelos aplicados en nuestro servicio.

Modelo neurobiolgico.
Teniendo en cuenta los estados de conciencia a los que puede evolucionar un
paciente con EVP o EMC, nos basamos para su estimulacin en un Modelo
Neurobiolgico, en el que se describen las estructuras anatmicas
involucradas y los mecanismos que se pondran en juego al momento de la

en
estimulacin.

ub
-R
lo
til
as
C
na
ia
dr
.A
ic
ps
ro
eu
N

Esquema I. Modelo tomado de Nieuwenhuys (1982), redibujado por Dr. Horacio Fontana, Jefe del
Servicio de Neurociruga del Hospital Central de San Isidro Dr. Melchor A. Posse, en base a
investigaciones anatmicas propias para explicar los mecanismos puestos en juego en la
estimulacin.

- 67 -
Diferentes Propuestas de Rehabilitacin Neuropsicolgica en Latinoamrica

En el Esquema I, se puede observar una representacin del tronco cerebral


tomado de Nieuwenhuys, simplificado y redibujado por los mdicos de
nuestro servicio, donde se muestran (Andreotti, 2003; Nieuwenhuys, Voogd &
Huijzen, 2008):

Los ncleos de la formacin reticular que forman parte del sistema


reticular ascendente (en celeste), y que terminan en el ncleo dorso
mediano del tlamo, los cuales participan en el reflejo de orientacin.

en
En azul (flechas) se ve la va sensitiva, encargada de conducir

ub
informacin relacionada con el dolor, la temperatura y el tacto; termina en
el ncleo ventromedial del tlamo y sus colaterales hacia los ncleos

-R
reticulares y al tubrculo cuadrigmino superior, formando la va espino-
tectal. Esta va proporciona informacin aferente para los reflejos

lo
espinovisuales y movimientos de ojo y cabeza hacia la fuente del

til
estmulo.

as
En verde (flechas), desde el tlamo (en morado y transparente), los
C
ncleos centro mediano, ventral anterior y anterior, se proyectan en forma
difusa hacia la corteza, los cuales influyen en la informacin regulatoria,
na

en el procesamiento de informacin sensoriomotora, en el control de la


ia

actividad somtica y en el control del tono emocional, respectivamente.


dr

En violeta se ve el cuerpo estriado, con el que estn en conexin los


.A

ncleos intralaminares del tlamo, los cuales son componentes


importantes en los denominados sistemas de activacin cerebral como el
ic

sistema reticular activador ascendente.


ps

Se ve en azul la va ptica, que termina en el colculo superior.


ro

En rojo (flecha), del colculo superior sale la va tecto-espinal, la cual


eu

controla los movimientos de cabeza y de los miembros superiores en


relacin a reflejos posturales, y que tiene vas colaterales a los ncleos
N

reticulares, los cuales subyacen a los procesos de vigilia-sueo y


atencin selectiva.

Lo descripto anteriormente, sera la estructura neuroanatmica y


neurofisiolgica bsica que apoya la estimulacin de los niveles superiores
para producir el reflejo de orientacin, funcin intrnseca del tronco cerebral.
Igualmente, se ve como desde el tronco, y a travs de la sustancia negra
(lnea punteada), se pueden estimular tambin los niveles superiores. Este

- 68 -
Rehabilitacin neuropsicolgica en el traumatismo craneoenceflico

sistema es inespecfico, ya que distintos estmulos pueden activar la misma


neurona continuamente; adems, se considera multisinptico, por las
conexiones que tiene con los ncleos de la formacin reticular ascendente

Otras formas de estimular el reflejo de orientacin se podran dar a travs de:

- La va auditiva, ya que desde el colculo inferior llegan estmulos al


colculo superior.

en
- Estmulos olfatorios, que llegan desde el haz prosenceflico medial
hasta el mesencfalo.

ub
- El haz prosenceflico medial. Desde el tronco, la va mesolimbica, a

-R
travs de la regin septal, se va a distribuir a la corteza cerebral por la

lo
va mesocortical, y al hipocampo por el fornix precomisural; esta va es
dopaminrgica, y va a intervenir en la motivacin. Este sistema es el

til
encargado de mantener la vigilia y la intensidad de la atencin. Un

as
paciente con una lesin alta del mesencfalo, o del tlamo bilateral,
C
puede tener vigilia (tener los ojos abiertos, tener ciclos de sueo vigilia)
pero no contenido de conciencia.
na

De igual forma, el Esquema muestra las mltiples vas por las que se
ia

puede realizar la estimulacin de la atencin en aquellos casos en que


dr

est preservado este sistema ascendente, como en pacientes con EMC.


.A

Basados en este Modelo Neurobiolgico, realizamos la estimulacin sensorial


organizada a pacientes en EMC y EVP.
ic
ps

Estimulacin sensorial organizada para pacientes con EVP y EMC.


ro

En un paciente con compromiso grave de la conciencia, se comienza con


eu

estimulacin sensorial organizada. El objetivo fundamental es proporcionar


estimulacin controlada e incrementada que requiera un nivel de respuesta
N

motora cada vez mayor del paciente.

Se presentan estmulos sensoriales diferentes: auditivos, tctiles, olfatorios,


visuales, vestibulares y propioceptivos (teniendo en cuenta las estructuras
anatmicas que se ponen en juego frente a estos estmulos, explicadas
anteriormente). Se proporcionan perodos organizados de estimulacin de 15
a 20 minutos cada uno, y se suspenden cuando la calidad de la respuesta del
paciente decae.

- 69 -
Diferentes Propuestas de Rehabilitacin Neuropsicolgica en Latinoamrica

Estmulos auditivos. Consisten en grabaciones de la msica favorita del


paciente o de voces familiares, ruidos fuertes para provocar la alerta, y
conversacin directa con el paciente. Durante este perodo de
estimulacin, se deben eliminar otros estmulos auditivos ambientales
como el radio y la televisin para que las rdenes verbales provoquen
respuestas motoras, o los estmulos auditivos selectos constituyan el
input auditivo prevalente para el sujeto.

en
Estmulos tctiles. La estimulacin puede lograrse frotando la piel del
paciente con diferentes texturas o temperaturas, haciendo uso de

ub
vibracin o mediante el contacto firme. El bao diario y otras tareas de
autocuidado son excelentes para el input cutneo, especialmente si se

-R
incluye la orientacin verbal de las partes del cuerpo que se estn

lo
estimulando.

til
Estmulos olfatorios. La estimulacin puede intentarse con olores

as
placenteros o desagradables como amoniaco, vainilla, menta, limn
C
perfumes, caf o algn aroma preferido por el paciente. Cabe mencionar
que el nervio craneal resulta comnmente lesionado en el TEC y, por lo
na

tanto, la estimulacin olfatoria puede resultar poco efectiva.


ia

Estimulacin visual. Se realiza a travs de colores brillantes, fotos o la


dr

presencia de familiares y amigos. Esto favorece que el paciente los


.A

enfoque y siga con la vista. Tambin, son importantes los cambios de


lugar de la cama, las variaciones ambientales, posicionales y en la
ic

iluminacin. Se debe tener en cuenta si el paciente presenta disminucin


ps

del campo visual al momento de orientar la cama.

Estimulacin vestibular y propioceptiva. Se realiza por medio de tcnicas


ro

de facilitacin muscular, cambios de posicin del cuerpo, movimientos de


eu

la cabeza e inclinacin de la cama hasta la posicin de sentado. Se


N

describe el movimiento a medida que se mueve el cuerpo del paciente.


En todos estos tipos de estimulacin es muy importante anticipar
verbalmente al paciente qu se le va hacer, qu se le est haciendo y
qu se espera de l. Es conveniente dar tiempo para que el paciente de
una respuesta a la estimulacin y, si es necesario, repetir el estmulo. El
suministro de retroinformacin verbal sobre cada respuesta que da el
paciente, explicando sus producciones, es muy importante en esta etapa.
Las instrucciones deben ser consistentes, sencillas y claras (Giacino &

- 70 -
Rehabilitacin neuropsicolgica en el traumatismo craneoenceflico

Kalmar, 2005; Pierce, 1995). Se comienza por estimulaciones perceptivas


generales, para luego ir disminuyendo la amplitud y contraste entre los
estmulos.

En el caso de la Institucin donde trabajamos, un Hospital de Agudos, y para


lograr realizar este tipo de intervencin, hay que entrenar e incorporar a la
familia en el equipo de trabajo, ya que su apoyo resulta fundamental, tanto
para la estimulacin como para la observacin diaria de la evolucin del

en
paciente.

ub
Modelo Holstico.

-R
Cuando el paciente puede colaborar ms activamente en el proceso de

lo
rehabilitacin, se emplea el Modelo Holstico (Wilson, 2002). Este Modelo
toma en cuenta todos los aspectos vinculados al sujeto: cognitivo, emocional,

til
funcional y social. Los autores de este Modelo sostienen que cmo nos

as
sentimos afecta cmo nos comportamos y cmo pensamos Esta
C
aproximacin a la rehabilitacin destaca la importancia de que el paciente
tome conciencia de sus dificultades, y que logre comprender y aceptar lo que
na

le pas. Se le proporciona entrenamiento para generar estrategias con el fin


de reducir sus problemas cognitivos y, si esto no es posible, generar
ia

estrategias de compensacin. Para que la intervencin sea ms efectiva, se


dr

debe tener en cuenta la orientacin vocacional y la reorientacin, dependiendo


.A

de las posibilidades del sujeto, con el fin de disminuir frustraciones en caso de


no poder retomar su actividad previa. La intervencin del equipo
ic

interdisciplinario es, por lo tanto, prioritaria. Los programas de intervencin


ps

tienden a ser realizados en sesiones grupales e individuales.


ro

Si bien el Modelo Holstico es cuestionado por algunos autores como


Prigatano, quien refiere es una serie de principios y no un modelo, los que
eu

adhieren manifiestan que, a largo plazo, es efectivo y disminuye los costos de


N

rehabilitacin (Prigatano, & Yishay, 1999; Wilson, 2002).

En nuestro servicio consideramos que este tipo de intervencin debe aplicarse


precozmente para lograr resultados efectivos. Es importante conocer la
patologa del paciente, su manera de evolucionar y las posibles
complicaciones. Una vez identificados todos los factores, el nivel de evolucin
y los grados de severidad, se elige qu aspecto trabajar de manera
interdisciplinaria.

- 71 -
Diferentes Propuestas de Rehabilitacin Neuropsicolgica en Latinoamrica

Pacientes con lesiones neurolgicas severas, moderadas y leves.

Apuntamos a la rehabilitacin desde los diferentes aspectos (cognitivo,


comportamental y funcional) de manera integrada. Desde el punto de vista
cognitivo, el proceso de rehabilitacin comienza con una evaluacin
exhaustiva del estado del paciente, cuyo objetivo es el anlisis de las
dificultades y fortalezas del sujeto, para as poder planificar la intervencin. En
este aspecto, diseamos el tratamiento a la medida del paciente, por ejemplo,

en
se puede trabajar funcin por funcin, como mencionamos anteriormente, o
se puede dar ms nfasis a algn dominio en particular. Lo importante para

ub
nuestro grupo de trabajo es la intervencin inmediata, para reducir posibles
complicaciones como: malas posturas y estrategias de compensacin

-R
errneas dadas por los familiares con buena intencin pero sin un objetivo

lo
claro. Adems, es importante tener en cuenta los procesos que subyacen al

til
dficit para poder acceder a la compensacin de la dificultad entendiendo qu
le pasa al paciente.

as
C
Desde el punto de vista psicolgico, se trabaja en el tema de la autoconciencia
y aceptacin del dficit, definiendo la autoconciencia como un estado mental
na

emergente que permite dar sentido de experiencia individual y subjetiva a la


realidad. (Ramrez, 2010). El objetivo es que el paciente tome conciencia de
ia

su estado mental y de las caractersticas pblicas de s mismo (conductas y


dr

apariencia fsica); de esta forma, se busca que auto-monitoree sus conductas


.A

actuales para poder cambiarlas. La meta ser, en gran medida, lograr que el
paciente examine objetivamente al s mismo, ya que en muchas ocasiones
ic

ellos perciben su estado de una manera y sus familiares de otra.


ps

El estilo premrbido de la personalidad tiene una influencia directa sobre las


ro

manifestaciones del sujeto, pudiendo exacerbarlas y hasta negarlas. El


trabajo del psiclogo es complejo y fundamental para la aceptacin de los
eu

dficits y del nuevo estilo, as como para lograr la reinsercin del paciente.
N

En general, en nuestro Hospital, se trabaja de manera individual, pero


creemos que la terapia grupal es importante en este complejo proceso, por la
identificacin que se tiene con el otro y por el acompaamiento en el
compartir del padecimiento.

Desde el punto de vista funcional, la terapista ocupacional trabaja la aplicacin


y la generalizacin de conductas, comportamientos y cognicin en la vida
cotidiana, tratando de generar estrategias para reducir el impacto de la

- 72 -
Rehabilitacin neuropsicolgica en el traumatismo craneoenceflico

deficiencia, mejorar la calidad de vida, reducir la minusvala y aumentar la


participacin, de tal forma que se pueda reinsertar al paciente en la vida
productiva, dado que, en general, la poblacin con TEC es de un grupo etario
joven.

Si bien pareciera que en nuestro Hospital se trabaja de manera individual y


compartimentada, las reuniones de equipo para observar el avance de los
pacientes son fundamentales para definir en qu rea poner ms nfasis y

en
qu objetivos del plan hay que ajustar o cambiar. El Modelo Holstico es
integrador y, creemos, el ms apropiado para aplicar en nuestro medio de

ub
trabajo.

-R
De los pacientes tratados en nuestro servicio de manera interdisciplinaria,

lo
hemos tenido una gran variabilidad de resultados, la gran mayora han podido
volver a su actividad previa, por lo que podemos afirmar que la intervencin

til
precoz es fundamental.

as
Cuando el paciente consulta despus del perodo agudo, uno o dos aos
C
posteriores del TEC, aplicamos este mismo abordaje, sin embargo, hay
na

aspectos, sobre todo los referidos al comportamiento, que son ms difciles


de abordar, aun cuando el paciente es de menor edad.
ia
dr

Comentarios finales.
.A

La rehabilitacin del TEC debe comenzar desde el momento en que el


ic

paciente est internado en la Unidad de Cuidados Intensivos, siguiendo su


estado de conciencia a travs de las escalas y de la observacin, desde el
ps

inicio, para registrar cambios sutiles que pudieran ocurrir.


ro

Es importante tener en cuenta la lesin cerebral, el tipo de TEC, la duracin


eu

del coma y de la amnesia post traumtica como parmetros de la evolucin.


La lesin cerebral del paciente tambin ser importante, ya que determina en
N

parte el cuadro clnico, las secuelas y las estrategias de rehabilitacin que se


emplearn.

Creemos que no se puede dejar de lado la aplicacin de modelos tericos


para la rehabilitacin, puesto que de esta manera se evitara la improvisacin.

- 73 -
Diferentes Propuestas de Rehabilitacin Neuropsicolgica en Latinoamrica

Siempre se debe trabajar en el aspecto vocacional, dirigido a que el paciente


pueda resolver problemas en la vida cotidiana de manera ecolgica,
apuntando a la reinsercin social y a la mejora en la calidad de vida.

Sostenemos que la rehabilitacin en el marco de un equipo multidisciplinario


es la que permitir obtener resultados ms favorables.

La rehabilitacin cognitiva en el TEC es un proceso que se debe planificar

en
para cada caso de manera individualizada, sin aplicar recetas que hayan
servido en otros pacientes.

ub
Algunas deficiencias provocan discapacidades que pueden traducirse en

-R
minusvalas insuperables, incluso para este tipo de rehabilitacin, por ms
precozmente que se aplique.

lo
til
Creemos que en la planificacin de la rehabilitacin cognitiva para pacientes

as
con TEC, se debe combinar teora, experiencia y metodologa cientfica en el
anlisis riguroso de cada caso, adems de tener creatividad y flexibilidad para
C
lograr la adaptacin a las necesidades de cada paciente. La rehabilitacin
debe ser diseada a la medida de cada individuo.
na
ia

Conocemos las limitaciones de nuestro lugar de trabajo, a pesar de esto,


creemos en los resultados favorables de la rehabilitacin, y en la intervencin
dr

precoz e intensiva. Hemos podido comprobar, con el trabajo diario, que con
.A

pocos recursos se logran resultados positivos cuando todos nos embarcamos


en el mismo objetivo, sin olvidarnos de los modelos tericos que sustentan
ic

nuestro trabajo.
ps
ro
eu
N

- 74 -
Rehabilitacin neuropsicolgica en el traumatismo craneoenceflico

Referencias

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ia
dr
.A
ic
ps
ro
eu
N

- 77 -
Captulo 4

en
ub
-R
lo
til
as
C
Rehabilitacin
na
ia

neuropsicolgica de la
dr
.A

negligencia espacial
ic
ps

unilateral
ro
eu
N
Captulo 4
Rehabilitacin neuropsicolgica de
la negligencia espacial unilateral

en
Adriana Castillo-Ruben; Norma Arroyo;
Erika Lezama

ub
- Distrito Federal, Mxico -

-R
lo
til
Introduccin.

as
El sndrome de negligencia espacial unilateral es heterogneo, son muchos
C
los factores que contribuyen a la expresin final de su sintomatologa. En sta
confluyen una serie de mecanismos causales que se manifiestan en
na

alteraciones de tipo sensoperceptivo, motriz, representacional y atencional.


ia

La negligencia unilateral, tambin llamada heminegligencia espacial,


dr

atencional o sensorial, o simplemente heminegligencia, se refiere a la


dificultad para atender a un estmulo en el espacio extracorporal, e incluye
.A

actividades de la vida diaria como ponerse la ropa, comer o leer. El paciente


no dirige espontneamente su atencin hacia ese hemicampo, ante ningn
ic

tipo de estmulo, sea sensorial, visual, tctil o auditivo, aun cuando no exista
ps

un defecto primario en alguna de estas vas sensoriales. Tienden a vestirse


ro

slo del lado derecho, sin estar conscientes de su lado izquierdo; a comer la
mitad derecha de los alimentos que se encuentran en su plato, reclamado que
eu

se les sirvi poca comida; a leer la mitad derecha del rengln o a escribir en la
N

mitad derecha de la hoja.

Se ha determinado que algunos pacientes con heminegligencia no presentan


dficits primarios motores elementales (Tanaka, Ifukube, Sugihara & Izumi,
2010), aunque existe una ausencia de conciencia de partes del cuerpo,
mostrando incapacidad para detectar o responder a estmulos sensoriales,
tctiles o motores. Muchos de estos pacientes pueden, incluso, mencionar
que su hemicuerpo pertenece a otra persona, o ser incapaces de moverlo a
pesar de que no hay defectos motores.

- 81 -
Diferentes Propuestas de Rehabilitacin Neuropsicolgica en Latinoamrica

La heminegligencia se asocia principalmente a un evento vascular cerebral


que afecta al hemisferio derecho, por lo que el paciente slo responde a
estmulos que provienen del hemiespacio derecho, aunque puede presentarse
tambin con lesiones izquierdas. Un ejemplo tpico sobre la heminegligencia
es que si uno se sita al lado izquierdo del paciente, ste no ser consciente
de la presencia de la persona frente a l, debido a que la est negligiendo,
situacin que se modificar si la persona se acerca a su lnea media o se
mueve haca el lado derecho. Los pacientes que presentan heminegligencia

en
suelen afeitarse slo la mitad derecha de la cara, ponerse slo una manga de
la chaqueta o dejar de usar la mitad izquierda del cuerpo, aunque sta no

ub
est paralizada ni presente un trastorno sensorial primario. Tambin, es

-R
comn observar que al describir o copiar un dibujo slo reproducen la mitad
derecha y, a pesar de que exista una hemianopsia, no son capaces de

lo
compensar con movimientos de la cabeza. Inclusive, no atienden a los sonidos

til
que se les presentan del lado contralateral a la lesin, y pareciera que no

as
escuchan cuando se les habla de ese lado.
C
La negligencia espacial unilateral tambin puede ser corporal (Ardila, 1992),
la cual se caracteriza por dificultades en el reconocimiento de la mitad del
na

propio cuerpo (Balarezo & Mancheno, 1998). En este caso, el paciente no


siente, no mueve o no voltea a ver su hemicuerpo izquierdo, como si no
ia

existiera esa mitad en l. La percepcin del propio cuerpo supone muchas


dr

variables a considerar, y no hay que confundirla o compararla con la


.A

percepcin del espacio extrapersonal. Existen cuadros de heminegligencia


espacial que incluyen tambin una heminegligencia corporal, y entonces se le
ic

da el nombre de sndrome de hemiinatencin.


ps

Las manifestaciones de la negligencia dependen del grado y cronicidad de la


ro

lesin, mientras que el pronstico se encuentra asociado en mayor medida a


eu

la topologa y al tiempo de evolucin. En la evaluacin neuropsicolgica se


deben incluir la valoracin de la atencin voluntaria y selectiva y de
N

habilidades visoespaciales; poniendo nfasis en hacer la discriminacin con


un trastorno espacial, perceptivo o representacional, asimismo, debe incluirse
la exploracin sobre actividades cotidianas. Todo esto es indispensable para
disear la intervencin teraputica, rehabilitatoria y compensatoria que permita
al paciente mejorar su calidad de vida.

- 82 -
Rehabilitacin neuropsicolgica de la negligencia espacial unilateral

Tipos de negligencia.
Existen diversas clasificaciones sobre este sndrome. El trmino negligencia
espacial unilateral se utiliz en un inicio para dar nombre al fenmeno de la
heminegligencia en general, pero ste se ha ido subclasificando segn las
caractersticas especficas que se han observado en cada subtipo.
Clsicamente se ha catalogado de la siguiente manera:

en
ub
-R
lo
til
as
C
na
ia

Figura 1. Clasificacin de los tipos ms comunes de heminegligencia.


dr

La heminegligencia atencional o hemiinatencin se produce cuando la


.A

atencin selectiva (Martn-Murcia, 1996) no es capaz de distribuir la


ic

atencin en los estmulos presentes en el espacio externo (extracorporal),


ps

o aquellos referidos al propio cuerpo (personal), y se manifiesta como una


dificultad para responder a un estmulo que est presente en el lado
ro

opuesto a la lesin cerebral (Heilman, Watson & Valenstein, 1985).


eu

En la heminegligencia sensorial, el paciente no dirige su atencin


espontneamente hacia el hemiespacio alterado, y presenta dificultad para
N

responder a un estmulo que est localizado en el lado opuesto a la lesin


cerebral, este estmulo puede ser de tipo visual, auditivo (Spierer, Meuli &
Clarke, 2007; Pavani, Husain, Ldavas & Driver, 2004) o tctil. Ante
estmulos ms importantes logran dirigir su atencin hacia el espacio
comprometido. Los pacientes parecieran no ver, or o sentir los estmulos
que se le presentan en el hemicuerpo contralateral a la lesin. El
diagnstico puede realizarse slo cuando se excluy la alteracin de la
funcin sensorial elemental.

- 83 -
Diferentes Propuestas de Rehabilitacin Neuropsicolgica en Latinoamrica

La heminegligencia motora, tambin llamada intencional o hemiacinesia,


se refiere a dificultad en la iniciacin de los movimientos en el hemicuerpo
contralateral a la lesin, que puede simular una hemiparesia, a pesar de no
haber un dficit motor. En ocasiones, por ejemplo, los pacientes acuden a
consulta en silla de ruedas y sin darse cuenta pueden estar moviendo la
pierna o los dedos de la mano izquierda; sin embargo, cuando se les
solicita hacerlo de manera voluntaria o intencional, no son capaces de
realizar el movimiento.

en
ub
Se han descrito tres tipos ms de heminegligencia:
La heminegligencia personal, tambin conocida como hemisomatoagnosia,

-R
o

est relacionada con el propio cuerpo. En este tipo de heminegligencia se

lo
encuentra alterado el esquema corporal en el hemicuerpo contralateral a la

til
lesin. Los pacientes son incapaces de localizar las partes del cuerpo
despus de haber sido tocados; fallan a menudo al vestirse, rasurarse o

as
pintarse los labios; incluso pueden referir que su propio brazo no les
C
pertenece, que es de alguien ms que est junto a ellos.
na
o En la negligencia afectiva el paciente se conduce como si no sucediera
nada de importancia, a pesar de tener una hemiplejia (anosognosia). En
ia

algunos casos sabe de su hemipleja, pero no le importa (anosodiasforia);


dr

en otros, el trastorno llega a ser mayor y existe un rechazo o maltrato hacia


el hemicuerpo izquierdo (misopleja) (Arango & Allegri, 2006).
.A

o La negligencia representacional es la negligencia hacia una mitad de la


ic

representacin o imagen mental de una situacin real. En 1978, Bisiach y


ps

Luzzatti reportaron el caso de dos pacientes que no slo omitan la mitad


de su entorno, sino que tambin fallaban en referir la mitad izquierda de la
ro

representacin mental del mismo. Cuando a estos pacientes se le solicitaba


eu

que describieran una escena familiar, por ejemplo, la plaza del Duomo en
Miln, ubicndose en la puerta de la Catedral, referan un gran nmero de
N

edificios del lado derecho, y escasos del lado izquierdo. Cuando se les
solicitaba que se imaginaran situados en el lado opuesto de la Catedral,
describan un gran nmero de construcciones del lado derecho (los cuales
no haban recordado cuando imaginaban que estaban en la puerta de la
catedral) y pocos del lado izquierdo. Bisiach y sus colegas atribuyeron esto
a una falla en la generacin o en el mantenimiento de la parte izquierda de
la imagen mental (Allegri, 2000; Arango & Allegri, 2006).

- 84 -
Rehabilitacin neuropsicolgica de la negligencia espacial unilateral

Mecanismos cerebrales.
El sndrome de heminegligencia est determinado por una constelacin
causal de alteraciones anatmico fisiolgicas que interfieren en los procesos
atencionales, visoespaciales (Hills, 2006) y representacionales del sujeto,
caracterizados, en gran medida, por la etiologa de la lesin. Por tal motivo, es
de vital importancia determinar estas alteraciones para establecer el tipo de
intervencin y el pronstico de su evolucin.

en
Respecto a la localizacin hemisfrica, se ha encontrado que aparece entre el

ub
31% y el 46% de los pacientes que presentan lesiones cerebrales en el
hemisferio derecho, y slo se hace presente entre el 2% y el 12% de lesiones

-R
izquierdas (Mesulam, 1981).

lo
Estudios dedicados a los correlatos anatmicos de la negligencia sugieren la

til
importancia de la participacin de las reas temporo-parietales junto con el

as
lbulo parietal inferior (Vallar, Bottini & Paulesu, 2003; Mort et al., 2003). Se
ha propuesto el papel de la corteza parietal posterior en la atencin espacial
C
(Bays, Singh-Curry, Gorgoraptis, Driver & Husain, 2010). Estudios de
na
neuroimagen por resonancia magntica detectaron que la lesin de la regin
parahipocmpica puede estar relacionada a la negligencia (Mort et al. 2003).
ia

Otra lnea de investigacin menciona el papel de las reas rostrales del giro
dr

temporal superior (Karnath, Zopf, Johannsen, Berger, Nagele & Klose, 2005),
y la lesin de estructuras como la corteza prefrontal dorsolateral (Vallar,
.A

Bottini & Paulesu, 2003; Karnath et al. 2005) y/o del giro cingular. Por otro
lado, las lesiones subcorticales (Bartolommeo, Thiebaut de Schotten &
ic

Doricchi, 2007) pueden afectar al tlamo, ncleo caudado, putamen y


ps

formacin reticular mesenceflica. Las lesiones de las conexiones entre tales


ro

estructuras, que pasan por la sustancia blanca (en particular la del lbulo
frontal), pueden ocasionar negligencia. Tambin, se ha podido observar
eu

negligencia despus de lesiones posteriores de la cpsula interna (infarto de


la carotidea anterior) (Gil, 2006).
N

Mesulam (1981), en su modelo de red atencional, entiende la atencin dirigida


como una red neural distribuida que tiene tres componentes corticales: 1) la
corteza parietal posterior dorsolateral, 2) la corteza premotora prefrontal, y 3)
el giro del cngulo; asociados a los componentes perceptivo, motor y lmbico
que postula. Cada uno de estos componentes forma a su vez una red local.

- 85 -
Diferentes Propuestas de Rehabilitacin Neuropsicolgica en Latinoamrica

El componente parietal suministra una representacin sensorial del espacio


extrapersonal. La especificidad funcional de las neuronas de la corteza
parietal permite coordinar el acceso a una representacin multimodal del
espacio extrapersonal y modular el valor atencional de los acontecimientos
sensoriales, incrementando o disminuyendo el impacto sinptico de los grupos
neuronales de dicha rea parietal.

El componte frontal suministra un mapa para la distribucin de los

en
movimientos de orientacin y exploracin: la representacin motora. Destaca
la importancia de neuronas que se activan previamente al inicio de los

ub
movimientos sacdicos, cuando stos se dirigen a la bsqueda de objetos
relevantes. Estos movimientos parecen intervenir en la planificacin y

-R
organizacin espacial de la exploracin ocular. Las neuronas del giro del

lo
cngulo aportan un mapa para la asignacin de valor a las coordenadas

til
espaciales, a modo de representacin motivacional.

as
Asimismo, Mesulam (1981) menciona que los procesos de atencin selectiva o
C
dirigida parecen tener una contribucin adicional a travs de las proyecciones
desde los componentes troncoenceflicos y talmicos del sistema reticular
na

activador hasta los tres componentes citados.


ia

Segn Heilman (1985), la heminegligencia puede concebirse como una


dr

alteracin en el circuito retculo-tlamo-crtico-lmbo-reticular. La formacin


reticular mesenceflica ejerce una accin inhibitoria sobre el ncleo retculo
.A

talmico, anulando de esta manera la inhibicin que este ltimo ejerce sobre la
ic

transmisin al cortex de los mensajes sensitivo-sensoriales que llegan a los


ncleos talmicos especficos. Estos mensajes llegan, a continuacin, a las
ps

reas primarias (somestsica, auditiva, visual, etc.) y se transmiten a las


ro

reas asociativas unimodales y, ms tarde, a las reas de integracin


polimodales (en particular el surco temporal superior y el lbulo parietal
eu

inferior), dichas estructuras estn relacionadas con los cortex frontal y lmbico.
N

A ltimas fechas, se ha propuesto la participacin de vas de comunicacin


como responsables de la negligencia espacial unilateral. Radek y Armin
(2010) proponen que la lesin de un circuito encargado tanto de la atencin a
estmulos relevantes como a la inhibicin de estmulos irrelevantes, es
fundamental en la negligencia espacial unilateral. Se propone que la
afectacin al fascculo longitudinal superior, el cual conecta a las reas
frontales de los campos visuales con la corteza, provoca que los pacientes se
distraigan hacia el espacio contralateral, independientemente de la tarea que

- 86 -
Rehabilitacin neuropsicolgica de la negligencia espacial unilateral

realicen. Sin embargo, Shulman y colaboradores (2010) consideran que la


negligencia espacial unilateral puede ocurrir en lesiones fuera de la red fronto-
parietal.

Kim y colaboladores (2008) estudiaron en 28 pacientes los efectos de los


infartos cerebelosos unilaterales, con el fin de establecer si la lesin
cerebelosa podra causar heminegligencia espacial; conocer si existe
asimetra derecha-izquierda, y de ser as, determinar si la negligencia se

en
manifiesta de forma unilateral o contralateral a la lesin; y, por ltimo,
establecer si la lesin cerebelosa puede inducir negligencia debido a la

ub
alteracin de las redes cortico-cerebelosas. Los investigadores encontraron
que el 28.6% de los pacientes presentaron negligencia, lo cual evidenci una

-R
frecuencia mayor a la esperada en lesiones cerebelosas. Tambin

lo
encontraron que se halla con la misma frecuencia en lesiones ipsi y

til
contralaterales, a pesar de que se esperaba que fuera ms comn en
lesiones derechas, debido a las vas corticocerebelosas. Finalmente, estos

as
autores proponen la posibilidad de una participacin del aspecto vestibular en
C
la heminegligencia espacial.
na

Tratamientos utilizados.
ia
dr

Existen diversos factores involucrados en el pronstico y el modo de


intervencin empleada en la rehabilitacin del paciente con heminegligencia.
.A

La localizacin, el tipo y el tiempo de evolucin de la lesin deben tomarse en


cuenta para elaborar el programa que mejor responda a las necesidades de
ic

evolucin y recuperacin del paciente.


ps
ro
eu
N

Figura 3. Tratamientos utilizados en la rehabilitacin de la heminegligencia.

Hace cuatro dcadas, aproximadamente, comenzaron a surgir programas de


rehabilitacin para personas con heminegligencia, dirigidos, bsicamente, a
ensear al paciente a orientar su atencin hacia el hemicampo contralateral a
la lesin, utilizando estrategias compensatorias. El inters en la rehabilitacin
de la negligencia espacial unilateral se ha incrementado a travs de los aos

- 87 -
Diferentes Propuestas de Rehabilitacin Neuropsicolgica en Latinoamrica

(Menon-Naira, Korner-Bitensky & Ogourtsova, 2007). Podemos encontrar


estudios (Jutai, Bhogal, Bayley, Teasell, & Speechley, 2003) que exponen los
diferentes tipos de tcnicas que se han utilizado, las cuales van desde tareas
enfocadas a la atencin del sntoma, hasta la rehabilitacin multidisciplinaria.

Estos programas fueron realizados con el fin de mejorar el rastreo visual en


actividades tales como leer, escribir, caminar y comer, entre otras. Sin
embargo, aunque se han producido resultados positivos con la utilizacin de

en
estas tcnicas de orientacin de la atencin visual (llamada "visual scanning"
en ingls) en la ejecucin de dichas tareas, su generalizacin a otras

ub
actividades de la vida diaria ha sido escasa (Pizzamiglio, Antonucci, Judica,
Montenero, Razzano & Zoccolotti, 1992; Wagenaar, Van Wieringen,

-R
Netelenbos, Meijer & Kuik, 1992; Paolucci, Antonucci, Grasso & Pizzamiglio,

lo
2001).

til
Rossi y colaboradores (1990) realizaron un estudio con 39 pacientes que

as
haban sufrido un evento vascular cerebral en el hemisferio derecho. Utiliz
C
los Prismas de Fresnel para la rehabilitacin de la negligencia, con lo cual se
observaron mejoras en la ejecucin de tareas perceptuales. En un lapso de
na

cuatro semanas los pacientes se haban adaptado al uso de stos.


ia

En Francia, Beis y colaboradores (1999) manejaron el uso de un parche en el


dr

ojo derecho con la finalidad de promover el movimiento del otro ojo y de la


cabeza hacia el lado izquierdo. Tambin, emple el uso de los parches en la
.A

mitad derecha de ambos ojos en pacientes con negligencia espacial unilateral


ic

izquierda, los pacientes utilizaron el parche doce horas al da durante tres


meses. Los resultados del empleo de esta tcnica evidenciaron una mejora
ps

significativa en el rendimiento funcional y en el movimiento ocular de quienes


ro

los utilizaron, as como en el desarrollo de la atencin voluntaria. Berrett y


Burkholder (2006) calificaron esta tcnica como un procedimiento de bajo
eu

costo con buenos resultados.


N

En 1999, Ramachandran y colaboradores utilizaron un espejo para la


rehabilitacin de la negligencia; se les peda a los pacientes que alcanzaran
un objeto que se encontraba en el lado de la negligencia. Los resultados
mostraron que algunos pacientes se beneficiaron con el uso del espejo; sin
embargo, el resto de los sujetos trataban de alcanzar el reflejo del objeto en el
espejo, confundiendo la imagen con el objeto real. Este estudio fue replicado
por Sarri y colaboradores (2011) utilizando imgenes de caras que mostraban
diferentes estados emocionales, observando que el uso de espejos puede

- 88 -
Rehabilitacin neuropsicolgica de la negligencia espacial unilateral

modular algunos aspectos de la conciencia visual en la negligencia, no slo


para objetos, sino tambin para estmulos faciales, en algunos casos.

Otro mtodo que ha sido utilizado en el tratamiento de la negligencia es la


estimulacin calrica (Rode, Tilikete, Luaute, Rossetti, Vighetto & Boisson,
2002). La tcnica consiste en aplicar 20cc de agua fra al canal auditivo
externo con el fin de provocar un estmulo vestbulo-ocular consistente en
nistagmo dirigido al odo estimulado, y agua caliente para producir el

en
nistagmo dirigido hacia el lado no estimulado. Este mtodo, utilizado en un
estudio con 18 pacientes, provoc desviacin de los ojos y produjo reduccin

ub
de la negligencia visual debido a la influencia sobre el sistema vestbulo-
ocular (Bottini et al., 2001; Adair, 2003).

-R
lo
En el aspecto cognitivo, se ha propuesto el trabajo con tareas de cancelacin,
el entrenamiento de la lectura y la escritura, y la copia de dibujos realizada

til
con una secuencia de nmeros (Pizzamiglio et al., 1992; Antonucci et al.,

as
1995; Paolucci, Antonucci, Grasso & Pizzamiglio, 2001; Plummer, Dunai &
C
Morris, 2006). Puesto que existe evidencia de la implicacin de la atencin en
la heminegligencia, han surgido programas orientados al entrenamiento de la
na

atencin sostenida. Estos programas proponen actividades en las que se


retoma la orientacin voluntaria, que en muchos casos se encuentra
ia

preservada, a travs de tareas con estmulos visuales lateralizados, utilizando


dr

la mediacin del lenguaje, como la preindicacin de la localizacin de objetos,


.A

la orientacin espacial por medio del lenguaje para ubicar el estmulo,


adems de elementos visuales llamativos como flechas y asteriscos que
ic

sirven de estrategias para la orientacin voluntaria en el paciente.


ps

Desde el punto de vista de la terapia fsica, se ha planteado el uso de la


ro

Estimulacin Elctrica Funcional (FES) (Harding & Riddoch, 2009) en la


extremidad superior, junto con el movimiento pasivo de las extremidades para
eu

aminorar la negligencia (Eskes & Butler, 2006). Se ha sugerido que este


N

procedimiento activa el mapa propioceptivo en el lbulo parietal e incrementa


la conciencia del lado contralateral a la lesin.

Desde el elemento representacional, diversos programas (Rains, 2004) se


han enfocado a tareas de imaginacin visual en las que se solicita al paciente
hacer ejercicios de descripcin de habitaciones, caminos, reas geogrficas,
deletreo hacia atrs, identificacin de dibujos ocultos, entre otros. Tales
tareas permiten al terapeuta vislumbrar los elementos representacionales del

- 89 -
Diferentes Propuestas de Rehabilitacin Neuropsicolgica en Latinoamrica

espacio, as como los afectivos y la concentracin intrnseca a la imaginacin


espacial del sujeto.

Algunos otros tratamientos de intervencin recurren al cuerpo como mediador


en la percepcin espacial y la representacin meditica del espacio, para lo
cual solicitan al paciente la imaginacin de posturas con su cuerpo y de
secuencias de movimientos; con esto el paciente logra ejecutar una respuesta
de planeacin y secuencia del movimiento a travs de la repeticin

en
sistemtica. Esta forma de intervencin se acompaa de la activacin
continua del hemicuerpo contralateral en el que se invita al paciente a tener

ub
experiencias sensoriales y motoras del miembro hemipartico; y a la
exploracin y visualizacin para que retome la conciencia de la extremidad y

-R
de su capacidad para utilizarla.

lo
til
Programa de rehabilitacin integral para pacientes con negligencia

as
espacial unilateral. C
Son mltiples los tratamientos dirigidos a la intervencin en la rehabilitacin
na
del paciente con heminegligencia, sin embargo, dichos tratamientos ponen de
manifiesto un sesgo especfico hacia un tipo de intervencin, sea dirigida a la
ia

anatomofisiologa de la lesin, a los mecanismos implicados o a los procesos


dr

cognitivos relativos.
.A

El programa de rehabilitacin (Modelo PAINT, Castillo-Ruben, 2007) que se


presenta en este Captulo, y que se ha puesto en prctica por casi diez aos
ic

en el Centro de Rehabilitacin Neuropsicolgica Reaprende, propone la


ps

estimulacin integral, multidisciplinaria, intensiva y multifactorial de las


diferentes reas cerebrales que influyen en los procesos cognitivos
ro

involucrados en la heminegligencia, atendiendo tanto a su etiologa como a su


eu

localizacin.
N

El programa abarca el campo de la fisiopatologa de la lesin, y atiende la


estimulacin de mltiples aspectos como son los de orden somatosensorial,
visual, vestibular, afectivo, motor, fsico y cognitivo; utilizando en cada uno de
ellos el lenguaje como mediador de los procesos implicados. En esta
propuesta se concibe a la heminegligencia como la alteracin a un sistema
funcional complejo, conformado por eslabones que se unen de manera
simultnea y coordinada para realizar una actividad.

- 90 -
Rehabilitacin neuropsicolgica de la negligencia espacial unilateral

en
ub
-R
Figura 3. Rehabilitacin integral de la negligencia espacial unilateral (Basada en el Modelo PAINT,

lo
Castillo-Ruben, 2007).

til
En el aspecto somatosensorial se incluye el trabajo sobre todas las vas

as
sensoriales: tacto, temperatura, vibracin y propiocepcin. El tipo de
C
estimulacin sobre el rea sensorial tiene el propsito de que el paciente se
haga consciente de las partes del cuerpo. Con el fin de trabajar tacto profundo
na

y presin, por ejemplo, se da masaje tipo amasamiento en el hemicuerpo que


neglige el paciente, con principal inters en mano y pie, ya que cuentan con
ia

una gran representacin cortical. Tambin, se incluye la utilizacin de


dr

diferentes texturas para la estimulacin sensitiva de la cara y extremidades


.A

contralaterales a la lesin. En general, la estimulacin se realiza, en principio,


utilizando texturas suaves, para despus pasar a menos agradables.
ic

Con el fin de estimular el rea somestsica de reas primarias del lbulo


ps

parietal daado, se trabaja con temperaturas. Es importante mencionar que el


ro

fro tiene mejores resultados por lo desagradable del estmulo.


eu

Para trabajar la sensibilidad vibratoria, se hace principal nfasis en estimular


la extremidad inferior y superior contralateral a la lesin, la cual llega a travs
N

de vas talamocorticales a la corteza somatosensorial primaria que se localiza


en la circunvolucin postcentral. Como parte de este proceso tambin se
incluye la estimulacin vibratoria de los msculos de la cara.

El sistema propioceptivo forma parte de un sistema ms grande conocido


como sistema somatosensorial, el cual incorpora y procesa diferentes tipos de
informacin sensorial: propioceptiva (informacin proveniente de msculos y
tendones que determina la posicin de extremidades y cuerpo), kinestsica

- 91 -
Diferentes Propuestas de Rehabilitacin Neuropsicolgica en Latinoamrica

(conciencia de movimiento y posicin de articulaciones), exteroceptiva (tacto,


presin profunda, dolor, temperatura) e interoceptiva (percepcin de las
sensaciones viscerales). La propiocepcin tiene un papel importante en el
control del movimiento de las extremidades, en la manipulacin de los objetos
y para mantener una postura erecta, entre otras cosas. Es por esta razn que
la estimulacin sobre el sistema propioceptivo se incluye en el tratamiento del
paciente con heminegligencia, pues como ya se mencion, muestran
dificultad para iniciar movimientos en el hemicuerpo negligido. Para dicho fin

en
se realizan tareas que involucren acciones como jalar, cargar y empujar,
debido a que estos ejercicios pueden incrementar la conciencia sobre el lado

ub
contralateral a la lesin. Ejercicios similares deben practicarse tambin sobre

-R
el aparato bucofonador, como jalar la lengua del paciente hacia todas las
direcciones (afuera, arriba-abajo, derecha-izquierda), o pedirle empujar los

lo
carrillos o labios con la lengua.

til
El sistema vestibular proporciona la informacin que el sistema nervioso

as
central requiere para determinar la posicin de la cabeza y del cuerpo, as
C
como la velocidad y direccin de los movimientos a los que estn sometidos.
Las vas vestibulares comprenden las fibras que, partiendo de los conductos
na

semicirculares y del vestbulo del odo interno, llegan hasta el tronco del
cerebro para despus dirigirse a la corteza cerebral. Esta informacin es
ia

integrada a nivel central donde, aunada con aquella propioceptiva y visual,


dr

permiten establecer esquemas sobre la posicin y la dinmica de los


.A

desplazamientos del organismo. El sistema vestibular es el que nos ensea a


mantener constantemente el equilibrio, por lo que contribuye al control
ic

postural y a la sensacin de gravedad. A nivel del cerebelo, esta informacin


ps

se integra con la informacin vestibular, y contribuye al control postural y a la


sensacin de gravedad. Dada la importancia del sistema vestibular para
ro

establecer representaciones sobre la posicin y el movimiento, se incluye la


eu

estimulacin vestibular en el paciente con heminegligencia. Para dicho fin


hemos empleado el uso de diferentes tipos de hamacas y pelotas teraputicas
N

para provocar cambios de posicin y movimientos en todas las direcciones, y


a diferentes velocidades.

En el aspecto motor, hemos abarcado el trabajo con diferentes modalidades


de movimiento. Debe comenzarse con movimientos pasivos en todo el
hemicuerpo contralateral a la lesin hemisfrica (hombro, codo, mueca,
cadera, tronco, rodilla, tobillo, pie y dedos de manos y pies), donde el
terapeuta realiza el movimiento de las extremidades sin la ayuda del paciente.

- 92 -
Rehabilitacin neuropsicolgica de la negligencia espacial unilateral

Gradualmente el paciente debe ir contribuyendo al movimiento de manera


activa, hasta que al final es capaz de realizarlo por s mismo. Otra forma de
trabajar el aspecto motor es incluir actividades donde se alterne el trabajo de
ambos hemicuerpos. La estimulacin tambin puede realizarse a travs del
baile, donde se realicen movimientos de hombros, brazos, cadera, piernas y
pies al ritmo de la msica.

Despus de una parlisis o inmovilizaciones prolongadas, el paciente tiene un

en
control deficiente de sus grupos musculares debido a que la inmovilizacin da
lugar a una rpida atrofia de los msculos inactivos, especialmente de sus

ub
fibras tipo I. Para la estimulacin de msculos por atrofia por desuso, el paso
de corriente elctrica en los tejidos permite alcanzar, sin molestia cutnea, las

-R
intensidades elevadas necesarias para conseguir contracciones potentes en

lo
msculos grandes o profundos, ya que se produce electrolisis y migracin

til
inica en las soluciones salinas orgnicas. Tambin, la estimulacin selectiva
sincronizada con el intento del control voluntario ayuda a la organizacin del

as
esquema motor. Es por esto que, en Reaprende, la terapia fsica se ayuda de
C
la estimulacin neuromuscular (NMS) en el hombro, brazo y pierna.
na

Basados en la hiptesis atencional, hemos trabajado la negligencia a travs


de seales visuales que utilizan el entrenamiento de la orientacin voluntaria
ia

de la atencin visual. En un inicio, se atrae la atencin del paciente mediante


dr

estmulos relevantes y de gran carga emocional como sus lentes favoritos,


.A

desplazndolos poco a poco hacia el lado negligido para que vaya moviendo
la atencin haca el lado afectado. Asimismo, el material de las tareas debe
ic

colocarse enfrente del paciente, hacia el hemicampo ipsilateral a la lesin (no


ps

negligido), comnmente el derecho, y pedirle al paciente realizar la tarea de


derecha a izquierda (del lado negligido hacia el no negligido). Posteriormente,
ro

el material se va colocando y/o jalando poco a poco hacia su izquierda. Si es


eu

necesario, debe guiarse la mano derecha del paciente hacia la izquierda para
ayudarle a localizar el estmulo.
N

El aspecto afectivo involucra utilizar, en los primeros estadios de la


enfermedad, estmulos con gran carga emocional para el paciente. De esta
forma se asegura el esfuerzo que el paciente tiene que hacer para localizar o
seguir el estmulo de su inters. En ocasiones se pide la ayuda de un familiar
para que se coloque frente al paciente, con la instruccin de que se vaya
moviendo lentamente hacia el lado negligido mientras tiene su atencin.

- 93 -
Diferentes Propuestas de Rehabilitacin Neuropsicolgica en Latinoamrica

Tambin, hemos incluido sugerencias de modificaciones al medio ambiente


del paciente. La habitacin debe colocarse de manera que el lado negligido
reciba tanta informacin como sea posible, debido a que con frecuencia las
modalidades sensoriales de la sensibilidad, la audicin y la visin se ven
reducidas en el lado afectado (Davis, 2003). Se recomienda que los cuidados
de enfermera, las visitas y los familiares se acerquen por el lado afectado, lo
cual proporcionar ms estimulacin.

en
Comentarios finales.

ub
Es importante que la rehabilitacin no se limite a trabajar una actividad

-R
especfica, sino que estimule la habilidad y el factor neuropsicolgico que
subyace a sta. De igual manera, es preponderante estimular los diversos

lo
eslabones del sistema funcional complejo que yacen en diferentes reas

til
cerebrales, con el fin de establecer nuevas conexiones neuronales (Castillo-

as
Ruben, 2007). Consideramos, en nuestra propuesta, que el trabajo integral,
sistematizado, intensivo, coordinado e interdisciplinario, es la mejor opcin de
C
tratamiento para la rehabilitacin del paciente con negligencia espacial
na

unilateral.
ia
dr
.A
ic
ps
ro
eu
N

- 94 -
Rehabilitacin neuropsicolgica de la negligencia espacial unilateral

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- 98 -
Captulo 5

en
ub
-R
lo
til
as
Rehabilitacin
C
na

neuropsicolgica en el
ia
dr
.A

envejecimiento
ic
ps
ro
eu
N
Captulo 5
Rehabilitacin neuropsicolgica en
el envejecimiento

en
Ana Margarita Espn

ub
- La Habana, Cuba -

-R
lo
Los avances cientficos y tecnolgicos han permitido el incremento de la

til
esperanza de vida y, en muchos casos, el disfrute de las personas ancianas

as
de la ltima etapa de sus vidas. Pero as como la vejez no es un fenmeno
homogneo, la calidad de vida de los ancianos y su bienestar varan como un
C
resultado de esa diversidad.
na

El crecimiento del grupo de edad de 80 aos y ms, junto al cambio en los


ia

patrones epidemiolgicos de los ancianos, que se centra en problemas


dr

crnicos y degenerativos, est propiciando que cada vez sea mayor en el


mundo el nmero de personas que presentan algn tipo de dependencia
.A

(Prez, 2005).
ic

Una de las afecciones que ms limita la realizacin de las actividades de la


ps

vida diaria del adulto mayor es la demencia. La demencia es un sndrome


debido a una enfermedad del cerebro, generalmente de naturaleza crnica o
ro

progresiva, en la que hay dficit de mltiples funciones corticales superiores,


eu

entre ellas la memoria, el pensamiento, la orientacin, la comprensin, el


clculo, la capacidad de aprendizaje, el lenguaje y el juicio. La conciencia
N

permanece clara. El dficit cognoscitivo se acompaa, por lo general, de un


deterioro en el control emocional, del comportamiento social o de la motivacin
(APA, 1994).

El tipo de demencia ms comn es la enfermedad de Alzheimer, seguida por


las demencias vasculares. Su aparicin es ms frecuente despus de los 60
aos y se incrementa con la edad, por lo que su prevalencia ha aumentado

- 101 -
Diferentes Propuestas de Rehabilitacin Neuropsicolgica en Latinoamrica

con el envejecimiento poblacional en los ltimos aos, y seguir creciendo


(Abelln, 2005).

La ausencia de una teraputica para curar la demencia y detener la prdida


de las capacidades y funciones del anciano, la aparicin de reacciones
secundarias y los costos elevados de la mayora de los frmacos para los
sndromes cognitivos y conductuales, entre otras razones, hacen
imprescindible el desarrollo de tratamientos alternativos, no farmacolgicos,

en
como es el caso de la estimulacin cognitiva.

ub
La base cientfica de la estimulacin cognitiva en el envejecimiento, en
general, y de las demencias, en particular, se centra en la capacidad plstica

-R
del cerebro, el potencial y reserva cerebral, y los principios de la rehabilitacin

lo
neuropsicolgica.

til
Los propsitos de la rehabilitacin neuropsicolgica en el envejecimiento,

as
segn Pea-Casanova (1999) son:
C
Conservar la capacidad intelectual.
na

Ensear estrategias que permitan enlentecer y compensar los cambios


en el procesamiento mental.
ia

Favorecer la participacin activa y el desempeo autnomo y funcional


dr

de los adultos mayores.


.A

Mejorar la calidad de vida.


ic

El concepto de reserva hace referencia a los aprendizajes que se han


ps

adquirido a lo largo de la vida, modelando la estructura y funcin cerebrales.


ro

Sin embargo, el cerebro de la persona envejecida tambin puede responder a


los programas de estimulacin circunscritos a pocas semanas y dirigidos a
eu

mejorar o mantener determinadas funciones.


N

La participacin frecuente en actividades que estimulan la cognicin (leer,


jugar a las cartas o al ajedrez, visitar museos, escuchar msica, tocar algn
instrumento, hacer crucigramas, ver televisin, etc.) puede disminuir el riesgo
de enfermedad de Alzheimer y de demencia en personas ancianas (Verghese
et al., 2003).

Los programas de estimulacin cognitiva deben actuar sobre funciones o


capacidades preservadas por parte de los pacientes, con el fin de intentar

- 102 -
Rehabilitacin neuropsicolgica en el envejecimiento

potenciarlas o mantenerlas el mayor tiempo posible. En estos programas se


debe trabajar para mantener los recursos existentes tiles para la actividad
cotidiana de la persona, hacindolos ms resistentes al paso del tiempo o al
inicio de un proceso patolgico.

Un aspecto crtico de los programas de estimulacin cognitiva, es que no


estn diseados para que tengan utilidad en la actividad diaria del paciente.
Aprender de memoria listas de palabras o de nmeros, hacer crucigramas o

en
rellenar series de estmulos en base a un razonamiento lgico, puede tener
escasa aplicabilidad en el da a da de las personas si esto no se traduce en

ub
mejoras en actividades como el manejo de la economa familiar, el trabajo
domstico, el uso de la medicacin o la calidad de preparacin de alimentos,

-R
entre otras.

lo
En el envejecimiento normal, los programas de estimulacin cognitiva se

til
disean como una respuesta teraputica a las quejas subjetivas de prdida

as
de memoria, mientras que en los procesos degenerativos primarios tipo
C
Alzheimer, consisten en intervenciones complementarias al tratamiento
farmacolgico. El objetivo de todas ellas es enlentecer el deterioro cognitivo y
na

mantener las competencias psicosociales necesarias para las actividades de


la vida diaria y social mediante el refuerzo de las funciones relativamente
ia

preservadas y residuales (Garca-Snchez, Estvez-Gonzlez y Kulisevsky,


dr

2002).
.A

Estimulacin cognitiva en la Enfermedad de Alzheimer.


ic
ps

En pacientes con deterioro cognitivo mnimo o con diagnstico de demencia


en fases iniciales o moderadas, la intervencin a nivel cognitivo tambin ha
ro

demostrado tener efectos benficos. Hay evidencias de pacientes que


eu

mantienen, durante meses, un rendimiento de las funciones cognitivas


especficas entrenadas, en niveles similares a los alcanzados inmediatamente
N

despus del entrenamiento.

En la Enfermedad de Alzheimer, en ausencia de un tratamiento curativo, se


hace necesario un abordaje teraputico multidimensional que incluya, adems
de las intervenciones farmacolgicas, intervenciones no farmacolgicas
dirigidas a optimizar la cognicin, la conducta y la funcin, y que adems
atienda las necesidades de los cuidadores.

- 103 -
Diferentes Propuestas de Rehabilitacin Neuropsicolgica en Latinoamrica

Los objetivos de la estimulacin cognitiva en la Enfermedad de Alzheimer son:

Estimular y mantener las capacidades mentales.


Evitar la desconexin del entorno y fortalecer las relaciones sociales.
Brindar seguridad e incrementar la autonoma personal.
Estimular la propia identidad y autoestima.
Minimizar el estrs y evitar reacciones psicolgicas anmalas.

en
Mejorar el rendimiento cognitivo.
Mejorar el rendimiento funcional.

ub
Incrementar la autonoma personal en las actividades de la vida diaria.

-R
Mejorar el estado y percepcin de la salud.
Mejorar la calidad de vida de pacientes, familiares y cuidadores.

lo
til
Existen diferentes modalidades de intervencin cognitiva para adultos

as
mayores que presentan deterioro cognitivo mnimo y demencias en estado
ligero y moderado. Estos son: los programas de estimulacin y actividad, la
C
terapia de orientacin a la realidad, la terapia de reminiscencia, los programas
na

de estimulacin cognitiva, las tcnicas de rehabilitacin de memoria, la


modificacin ambiental, las tcnicas de comunicacin, la terapia de validacin
ia

y musicoterapia, entre otras.


dr

Se basan en la creencia de que el mantener activa, desde el punto de vista


.A

intelectual y fsico, a la persona con deterioro cognitivo o demencia, puede


disminuir o ralentizar el declive cognitivo y funcional, estimulando aquellas
ic

reas que estn preservadas y evitando el desuso derivado de la falta de


ps

competencia en otras funciones (Wilson et al., 2002).


ro

Terapia de orientacin a la realidad (OR). Fue descrita por primera vez


eu

por Folsom (1966) como una tcnica para mejorar la calidad de vida de
personas ancianas con estados de confusin. Sus orgenes se remontan a
N

los intentos por rehabilitar a veteranos de guerra seriamente trastornados,


y no al mbito del trabajo geritrico. Opera mediante la presentacin de
informacin relacionada con la orientacin (tiempo, espacio y persona), lo
que proporciona al individuo una mayor comprensin de lo que le rodea, y
produce un aumento en la sensacin de control y en la autoestima. Se
recomienda siempre como mtodo inicial o paralelo a otras tcnicas de
estimulacin cognitiva, siempre que el paciente est desorientado (Baines,
Saxby & Ehlert, 1987).

- 104 -
Rehabilitacin neuropsicolgica en el envejecimiento

Existen variantes en la aplicacin de la terapia de orientacin a la realidad.


Se realizan sesiones de 30 a 60 minutos de duracin, y se trabaja en
pequeos grupos varias veces a la semana. Estas sesiones tienen un
enfoque cognitivo, comenzando por la orientacin temporal y espacial,
siguiendo con la discusin de eventos del entorno prximo a los enfermos.
Otra modalidad se realiza durante 24 horas, en la que la reorientacin est
presente durante todo el da, y es practicada por todas las personas que
toman contacto con el enfermo a travs de referencias en el ambiente,

en
seales y otras ayudas para la memoria.

ub
Hay autores que sealan que si no es aplicada con la suficiente
sensibilidad, puede conducir a la frustracin y a un aumento del estrs del

-R
paciente (Dietch, Hewett & Jones, 1989).

lo
La OR como programa teraputico exclusivo, raramente se encuentra en la

til
prctica actual, ya que tiende a confrontar los errores del paciente y no

as
obtiene sustanciales beneficios en la prctica clnica (Spector, Orell,
Davies & Woods, 2000).
C
na

Terapia de reminiscencia (TR). Proviene de los primeros trabajos de


Butler (1963) acerca de la Revisin de la vida. Este autor la describe
ia

como un proceso mental que ocurre de manera natural, y en el cual se


dr

traen a la conciencia las experiencias pasadas y los conflictos sin resolver.


.A

La TR como concepto psicoanaltico fue utilizada como un componente del


cuidado ocupacional en instituciones de larga estancia para personas
ic

mayores. Su objetivo era ayudar a las personas ancianas a colocar sus


ps

experiencias en perspectiva y ayudarles a prepararse para la muerte.


ro

Debido a que la memoria remota es lo ltimo que se deteriora, se pensaba


eu

que la reminiscencia poda ser un medio efectivo para comunicarse con


personas que sufren alteraciones mnsicas, centrndose en una habilidad
N

que a menudo contina estando comparativamente intacta hasta fases


ms avanzadas en el proceso de la enfermedad.

Fue definida como un recuerdo verbal o silencioso de sucesos de la vida


de una persona, ya sea sola o con otra persona o grupo de personas.
Incluye reuniones de grupo por lo menos una vez a la semana, en donde
se estimula a los participantes a que hablen acerca de eventos pasados, a

- 105 -
Diferentes Propuestas de Rehabilitacin Neuropsicolgica en Latinoamrica

menudo con ayudas como fotografas, msica, objetos y videos del pasado
(Woods, Portnoy, Head & Jones, 1992).

El primer estudio de personas ancianas con demencia fue el de Kiernat


(1979), el cual concluy que puede estimularse la conversacin,
despertarse la atencin y aumentar el lapso de tiempo de atencin a
travs de la aplicacin de esta tcnica. Existen estudios que muestran
efectos positivos de esta tcnica sobre la participacin y la socializacin de

en
los pacientes.

ub
Programas de estimulacin cognitiva. En el envejecimiento normal, los
programas de estimulacin cognitiva se disean como una respuesta

-R
teraputica a las quejas subjetivas de prdida de memoria, mientras que

lo
en los procesos degenerativos primarios tipo Enfermedad de Alzheimer
consisten en intervenciones complementarias al tratamiento farmacolgico.

til
El objetivo es enlentecer el deterioro cognitivo y mantener las

as
competencias psicosociales necesarias para las actividades de la vida
C
diaria y social mediante el refuerzo de las funciones relativamente
preservadas y residuales.
na

Un nmero reciente de trabajos realizados en poblacin envejecida, nos


ia

indican que el cerebro se beneficia de los programas de entrenamiento


dr

para diversas funciones cognitivas como la memoria, la velocidad de


procesamiento de la informacin o el razonamiento (Von Steinbchel &
.A

Pppel, 1993).
ic

Existen diferentes modalidades de programas de estimulacin cognitiva:


ps

individual o grupal. Ambas opciones tienen ventajas e inconvenientes.


ro

Entre las ventajas de la forma individual destaca una mayor aproximacin


del programa a los dficits e intereses del paciente. En su forma grupal,
eu

favorece las relaciones interpersonales y el ahorro de tiempo.


N

La modalidad grupal en la intervencin cognitiva es una prctica en la que


se trabaja la necesidad emocional de entender y compartir los problemas
con pacientes que atraviesan la misma situacin. Con la obtencin de
feedback de otros pacientes, suelen estar menos a la defensiva, aprenden
de otros cmo afrontar las situaciones y es ms econmico.

- 106 -
Rehabilitacin neuropsicolgica en el envejecimiento

Desde el punto de vista del rehabilitador, es ms fcil evaluar el


rendimiento del paciente en ambientes grupales (Cicerone, Dahlberg &
Kalar, 2000).

Rehabilitacin de la memoria. Se basan en el principio de que la prdida


de memoria en la Enfermedad de Alzheimer se produce de manera
gradual. Se afecta inicialmente la memoria episdica y la memoria
semntica. Ambas pertenecen al sistema de memoria explcita.

en
La memoria implcita hace referencia a la adquisicin de conocimientos

ub
verbales y no verbales (por ejemplo, conocimiento procedimental) en
ausencia de un conocimiento consciente del contenido y las circunstancias

-R
en las cuales se produce ese recuerdo. El sistema de memoria implcita se

lo
encuentra relativamente preservado hasta estadios ms avanzado de la
enfermedad (Rogers, Burgio, Hsu, Hardin & McDowell, 2000).

til
as
a) Facilitacin de la memoria explcita residual. Facilitacin de la memoria
explcita a travs de un soporte dual, tanto en la codificacin
C
(procesamiento del estmulo por asociacin) como en la recuperacin
na

posterior (recuerdo de la informacin almacenada). Se ofrecen al


paciente consignas sobre la naturaleza del material que se quiere
ia

memorizar, sobe la mejor secuencia de aprendizaje y de recuperacin,


dr

o sobre la manera de manipular mentalmente la informacin. El


significado clnico de estos estudios tericos ha sido recientemente
.A

confirmado con un estudio en el que se utilizaba el entrenamiento de


ic

memoria para optimizar la memoria episdica residual, semntica y


autobiogrfica (De Vreese & Neri, 1999).
ps

b) Estimulacin de la memoria implcita. El objetivo de esta aproximacin


ro

no es recuperar la capacidad mnsica en s; implica, por una parte,


eu

delimitar los dominios cognitivos especficos en los cuales es


importante para el paciente adquirir, retener y utilizar nuevos
N

conocimientos y, por otra, desarrollar las tcnicas que explotan las


capacidades mnsicas preservadas de los pacientes. Bajo esta
perspectiva, se utilizan dos mtodos: el mtodo de recuperacin
espaciada, que consiste en hacerle recordar al paciente determinada
informacin en cortos perodos de tiempo que gradualmente se van
incrementando; y el mtodo de difuminacin, que consiste en una
tcnica de aprendizaje en que los indicios suministrados al paciente,

- 107 -
Diferentes Propuestas de Rehabilitacin Neuropsicolgica en Latinoamrica

concernientes a la informacin a recuperar, son difuminados de forma


progresiva.

c) Otros mtodos de estimulacin de memoria.


- Aprendizaje sin error. Evitar o disminuir la ocurrencia de errores
durante la fase de aprendizaje. Cuando la memoria explcita est
ms o menos deteriorada, como en la Enfermedad de Alzheimer,

en
algunos errores producidos durante el aprendizaje son reforzados
por la repeticin, por ello la disminucin de errores podra ser un

ub
decisivo componente de la terapia de memoria.

-R
- Estimulacin de la memoria procedimental. El aprendizaje de las

lo
capacidades sensoriomotoras tambin ha sido utilizado para el

til
desarrollo de programas de actividades de la vida diaria. El

as
entrenamiento se concentra en los aspectos motores de las
actividades diarias, tales como el aseo personal, la preparacin de
C
la comida y el uso del telfono. Zanetti, Metitieri, Bianchetti y
na
Trabucci (1998) demostraron que los pacientes con Enfermedad de
Alzheimer leve o moderada, despus de tres semanas de
ia

entrenamiento, mejoraron significativamente el tiempo empleado en


dr

la realizacin de tareas procedimentales, no slo de aqullas que


haban sido entrenadas, sino tambin de actividades no entrenadas.
.A

- Utilizacin de las ayudas de memoria externas. Consiste en el


ic

empleo de ayudas externas o el acondicionamiento del contexto


ps

fsico para reducir el impacto de los dficits cognoscitivos en la vida


diaria. Para que una ayuda sea eficaz, el paciente la debe utilizar
ro

en forma espontnea. El uso de ayudas externas como libros de


eu

notas, diarios y agendas, es otra estrategia til en la rehabilitacin


neuropsicolgica.
N

Las ayudas externas o prtesis de memoria, parten de la


concepcin de que los dficits de memoria no se pueden abordar
directamente en los pacientes afectos de demencia, y que por tanto
se requiere de ayudas externas compensatorias.
Las ayudas externas resultan tiles porque afectan aspectos
conductuales que pueden mejorar el rendimiento adaptativo, pero

- 108 -
Rehabilitacin neuropsicolgica en el envejecimiento

poseen la limitacin de que la capacidad de metamemoria, o de


acordarse de recordar, est alterada en estos pacientes.

Algunas estrategias de organizacin para mantener las habilidades


mnsicas son:
Escribir notas efectivas
Organizar la memoria de los lugares
Crear una lista de tareas pendientes

en
Utilizar un calendario semanal o mensual

ub
Tener una agenda de mano o electrnica
Desarrollar hbitos de memoria

-R
Crear rutinas

lo
Segn Espn (2008b), al cuidador se le deben brindar consejos

til
para el manejo y la estimulacin de los problemas de memoria de

as
sus enfermos, como son: C
Evitar el aislamiento y propiciar las relaciones sociales de la
na

persona con trastornos de memoria.


Buscar soluciones prcticas a los fallos de memoria.
ia

Ensearle a relacionar lo nuevo con algo ya aprendido.


dr

Decirle a la persona mayor que exprese en voz alta lo que


.A

est haciendo.
ic

Evitar ponerle tareas estresantes que lo frustren ms.


ps

Estimular que la persona con problemas de memoria preste


atencin a lo que est realizando.
ro

Inducirlo a leer diariamente.


eu

Motivarlo a escribir cartas, copiar poemas o recetas y otros.


N

Utilizar como distraccin los juegos de mesa.


Hablarle con frases cortas y lenguaje sencillo.
Practicar ejercicios como el de completar refranes,
adivinanzas, decir objetos o nombres que empiecen con una
letra determinada, completar canciones conocidas, reconocer
rostros en fotografas, entre otros.
Brindarle mucha seguridad y confianza.

- 109 -
Diferentes Propuestas de Rehabilitacin Neuropsicolgica en Latinoamrica

Modificacin ambiental. El objetivo es realizar los cambios necesarios en


el entorno para que el paciente se encuentre ms seguro, orientado y
pueda ser ms independiente durante ms tiempo y se frustre menos ante
las demandas del entorno.

Los principios generales de la modificacin ambiental son:

Realizar el mnimo de cambios posibles.

en
Adaptar el medio externo tomando medidas de seguridad y
prevencin en reas del hogar donde existe mayor peligrosidad.

ub
Simplificacin del medio, reduciendo as la carga cognitiva que
exige localizar, seleccionar y emplear determinados objetos e

-R
instrumentos.

lo
Tcnicas de comunicacin y terapias de validacin. Pretenden

til
favorecer la comunicacin positiva con el paciente, evitando entrar en

as
conflictos, incrementar su autoestima ante el empeoramiento de las
C
funciones cognitivas reforzando la identidad personal del paciente, su
dignidad personal e intimidad.
na

Musicoterapia. Hace uso de tcnicas neuropsicolgicas especializadas


ia

que incluyen la estimulacin sensorial, la rehabilitacin de la memoria, la


dr

terapia de entonacin meldica, la estimulacin auditiva rtmica, la


.A

estimulacin sensorial de patrones y los ejercicios motores funcionales


mediante el uso teraputico de tocar instrumentos, cantar y bailar para
ic

facilitar la recuperacin-estimulacin de las funciones cognitivas alteradas


ps

o para mantener las funciones que se estn deteriorado (Davis, Massman


& Doody, 2001).
ro
eu

Intervenciones psicosociales dirigidas a cuidadores. El objetivo es


contener la ansiedad, miedo y estrs de los cuidadores en una labor
N

agotadora y poco gratificante. Estn encaminadas a ofrecer informacin de


la enfermedad a los familiares y/o cuidadores, ofrecer apoyo, facilitar
medidas de descanso que permitan mejorar el estado emocional del
cuidador y su calidad de vida.

Si bien este tipo de intervencin no se administra directamente a los


pacientes con demencia, ellos son beneficiados porque se ensea a los
cuidadores a manejar los problemas de memoria y otros trastornos de

- 110 -
Rehabilitacin neuropsicolgica en el envejecimiento

conducta del enfermo, como la depresin, demostrando su eficacia para


reducir la severidad de los mimos. Un ejemplo de ello es el programa
psicoeducativo Escuela de Cuidadores llevado a cabo en Cuba por Espn
(2009).

Una estrategia de intervencin psicolgica para el adulto mayor con


deterioro cognitivo.

en
Entre las mltiples propuestas para la estimulacin cognitiva de este tipo de

ub
pacientes, se encuentra la estrategia de intervencin psicolgica que se
aplica desde hace algunos aos en el Centro de Investigaciones sobre la

-R
Longevidad, Envejecimiento y Salud (CITED) en La Habana, Cuba (Mndez,
2007). Su programa persigue los siguientes objetivos:

lo
til
Mejorar el funcionamiento cognitivo global en el adulto mayor.

as
Elevar la autonoma del adulto mayor.
C
Entrenar a la familia en el aprendizaje de tcnicas y estrategias de
estimulacin cognitiva para el adulto mayor.
na

Brindar informacin sobre los cambios psicolgicos que se producen en


ia

el envejecimiento.
dr

Promover cambios favorables en cuanto a la afectividad del adulto


.A

mayor.
ic

El programa se desarrolla en su modalidad grupal a travs de 10 sesiones,


ps

con una frecuencia semanal y una duracin de una hora, aproximadamente,


aunque tambin se aplica de modo individual a enfermos y familiares que no
ro

pueden asistir a los grupos.


eu

Los temas de las sesiones son los siguientes:


N

Cambios neuropsicolgicos en el envejecimiento


Funcionamiento de la memoria
Atencin voluntaria y memoria
Estimulacin sensorial auditiva y tctil
La comunicacin y la estimulacin de la memoria
Entrenamiento del lenguaje y la fluidez verbal
Entrenamiento en estructuracin intelectual

- 111 -
Diferentes Propuestas de Rehabilitacin Neuropsicolgica en Latinoamrica

Entrenamiento en agrupacin, visualizacin y asociacin


Mtodo de asociacin nombre-cara y orientacin temporal
Olvidos cotidianos y consejos generales
Cada sesin tiene una parte inicial donde se da informacin bsica sobre el
tema, y se procede a la parte prctica que es llevada a cabo con la
implementacin de las tcnicas de estimulacin cognitiva. Se utiliza un
material sencillo formado por tarjetas, lminas con dibujos, papel, lpices de

en
colores, fotos, etc.

ub
En las sesiones se propicia un clima de seguridad para el adulto mayor,
donde ste se siente aceptado y se estimulan sus pequeos logros en la

-R
solucin de las tareas, lo que garantiza un ambiente afectivo favorable que

lo
contribuye a la mejora del estado emocional de estas personas y sus
familiares. Estos ltimos, a la vez que van observando la mejora de sus

til
parientes, aprenden el manejo adecuado de los errores que stos cometen

as
debido al deterioro. Al final de cada sesin se practican ejercicios de
C
relajacin que son dirigidos por el rehabilitador. Estos elementos aseguran el
cumplimiento de uno de los objetivos del programa, relacionado a favorecer la
na

afectividad de los pacientes, que generalmente presentan sntomas


depresivos asociados al dficit cognitivo.
ia
dr

En cada sesin se orienta a los adultos mayores y sus familiares a realizar en


.A

el hogar determinadas actividades en conjunto que permitan el entrenamiento


de las diferentes tcnicas y faciliten la comunicacin cuidador-paciente.
ic

Este programa tiene la peculiaridad de contar con la participacin de


ps

miembros de la familia, fundamentalmente de los cuidadores. La


ro

incorporacin de la familia a las diferentes estrategias de intervencin es uno


de los mayores aportes a estos programas en los ltimos aos. La familia no
eu

slo participa en las actividades, sino que constituye un foco de atencin de


N

los rehabilitadores; se ofrecen consejos para el manejo de la persona


afectada, y se les ayuda a ajustar expectativas y a tomar conciencia de sus
propias necesidades y responsabilidades.

Segn Mndez (2007), cuando los familiares tienen la creencia de que la


persona con alguna discapacidad no es capaz de realizar alguna actividad o
mejorar su rendimiento, es posible que acaben prestando ms ayuda de la
que realmente necesitan. De alguna forma, se priva a la persona con algn
nivel de discapacidad de practicar comportamientos o actividades para las

- 112 -
Rehabilitacin neuropsicolgica en el envejecimiento

que est capacitado; no contar con oportunidades llevar a que


progresivamente se vayan perdiendo por la falta de prctica.

La insercin de la familia en este tipo de programas se basa en la nocin de


exceso de discapacidad, que plantea que las personas pueden mostrar un
mayor grado de discapacidad que aqul que correspondera por los cambios
neuropatolgicos del cerebro. La teora de Kitwood (1997) sobre los cuidados
en demencia sugiere que un entorno social invalidante y deshumanizante,

en
interacciona con la fisiopatologa cerebral para producir la conducta y la
funcin observadas en las personas con demencia. Argumenta que este

ub
entorno puede incrementar la progresin de los cambios neuropatolgicos
formando una espiral de declinar y degeneracin.

-R
lo
La inclusin de la familia, y sobre todo del cuidador, en el programa de
estimulacin cognitiva, se justifica adems por la afirmacin de Dueas

til
cuando dice la demencia provoca alteraciones no slo en el enfermo sino

as
tambin en la familia, ya que su aparicin demanda de una redistribucin de
C
los roles familiares y genera un elevado estrs por las mltiples
manifestaciones conductuales y el desconocimiento del proceso que las
na

ocasiona, entre otros factores (Dueas, Martnez, Morales, Muoz, Vifara, &
Herrera, 2006).
ia
dr

Entre los propsitos de este programa se encuentra el de lograr una mayor


funcionalidad del anciano en su entorno a pesar de los dficits cognitivos que
.A

presenta. Se trata de aplicar las tareas de rehabilitacin a las actividades de


ic

la vida diaria del anciano e insertar la estimulacin cognitiva y afectiva a la


vida cotidiana del enfermo. Sobre este aspecto, Berjano (2002) menciona que
ps

todas aquellas acciones dirigidas a preservar la salud en el adulto mayor


ro

deben estar dirigidas al mantenimiento de la autonoma personal, aspecto que


proporciona una mayor satisfaccin en personas de edad avanzada.
eu

Al tener en cuenta en el programa, adems de la rehabilitacin de los


N

dominios cognitivos del paciente, las reas afectiva, funcional y familiar del
adulto mayor, se coincide con lo planteado por Jara Madrigal (2004), con
relacin a que la estimulacin cognitiva no solamente se centra en la parte
propiamente cognitiva, sino que aborda otros factores de relevancia dentro
del ser humano, tales como la afectividad, lo conductual, lo social, lo familiar y
lo biolgico, buscndose intervenir a la persona adulta mayor de forma
integral.

- 113 -
Diferentes Propuestas de Rehabilitacin Neuropsicolgica en Latinoamrica

Otro aspecto importante es que el programa de estimulacin cognitiva es


precedido por el diagnstico neuropsicolgico de los pacientes, y se aplica
como mtodo para la evaluacin de la eficacia de la intervencin (test-retest).
El diagnstico neuropsicolgico permite determinar no slo los dominios
cognitivos ms afectados, sino tambin los preservados a partir de los cuales
se construye la intervencin de manera individualizada. Esto apunta a que si
bien la modalidad preferente para aplicar este programa es la grupal, por la
economa de tiempo y de recursos para su aplicacin, dentro del grupo es

en
importante atender las diferencias individuales de sus integrantes.

ub
A pesar de que existen principios generales acerca de las tcnicas de
rehabilitacin de cada funcin cognitiva, la rehabilitacin cognitiva tiene de

-R
arte el diseo especfico de cada programa de rehabilitacin que no resulta

lo
generalizable a otro paciente.

til
La evaluacin neuropsicolgica previa al tratamiento brinda informacin sobre

as
la posibilidad del paciente de mantener una actitud activa durante las
C
sesiones, ya que la estimulacin cognitiva, segn Auerbach y Karow (2003),
no es algo que hace slo un profesional, sino que es un proceso que se lleva
na

a cabo con la mxima participacin de la persona teniendo en cuenta su


dficit cognitivo y el nivel de conciencia de ellos.
ia
dr

No slo deben ser evaluadas las capacidades del enfermo antes de


implementar un programa de estimulacin cognitiva, tambin debe tomarse
.A

en cuenta la carga del cuidador, el cual se ha convertido, segn Espn


ic

(2008a) en un indicador de la calidad del cuidado que ste ofrece a la


persona que sufre algn tipo de demencia.
ps
ro
eu
N

- 114 -
Rehabilitacin neuropsicolgica en el envejecimiento

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N

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Captulo 6

en
ub
-R
lo
til
as
Rehabilitacin neuropsicolgica
C
na

en pacientes adultos con


ia
dr

alteraciones de regulacin y
.A
ic

control desde la perspectiva


ps
ro

Histrico-Cultural
eu
N
Captulo 6
La rehabilitacin neuropsicolgica en
pacientes adultos con alteraciones
de regulacin y control desde la

en
perspectiva Histrico-Cultural

ub
Marco Antonio Garca, Vicente Lpez

-R
- Puebla, Mxico -

lo
til
Introduccin.
as
C
En Mxico, la muerte por traumatismo crneo enceflico (TCE) en adultos
na

jvenes ocupa el tercer lugar en el ndice de mortalidad, segn lo refiere la


Secretaria de Salud (2008) y ocupan el quinto lugar los eventos vascular-
ia

cerebrales. Esto nos habla de que existe una alta incidencia de casos con
dr

secuelas de TCE y por eventos vascular-cerebrales (Ruz, Gonzlez, Garca


.A

Gutirrez & Gonzlez, 2003), los cuales, a la postre, afectan la vida del
paciente en los diferentes contextos: familiar, laboral y social. Sin embargo,
ic

es frecuente que los pacientes que sobreviven a TCE resulten con


ps

alteraciones neuropsicolgicas, como son los casos de dao frontal (Kertesz,


1994), principalmente en los polos y en la regin orbital; as como en los polos
ro

temporales y su superficie lateral e inferior y el cortex por encima de la cisura


eu

de Silvio (Gonzlez, 2004). La patologa frontal se presenta tambin, a


menudo, ante tumores cerebrales (Nakawatse, 1999) y eventos cerebro-
N

vasculares (Birkett, 1996).

La literatura actual seala que los lbulos frontales tienen la funcin de llevar
de acabo los procesos ms complejos del ser humano, los cuales hacen
posible no slo la adaptacin del hombre a su ambiente natural y social
inmediato (Graham & Harris, 1996), sino sobre todo a la modificacin y
enriquecimiento de todos los contextos en los cuales participa (pensamiento
divergente). Podemos decir, entonces, que los lbulos frontales (zonas

- 121 -
Diferentes Propuestas de Rehabilitacin Neuropsicolgica en Latinoamrica

prefrontales) regulan toda la esfera psquica (aspectos emocionales,


interaccionales, intelectuales, mnsicos, perceptivos, lingsticos y de la
conciencia, entre otros). En este sentido, Miller (2005) refiere que estas zonas
cerebrales se encargan de la autorregulacin emocional, comportamental y
metacognitiva.

Vemos entonces que el estudio de los lbulos frontales no slo tiene un papel
esencial para la comprensin de la actividad consciente del hombre, y del

en
hombre en s mismo, sino tambin grandes implicaciones y exigencias
clnicas, tanto diagnsticas como rehabilitatorias.

ub
El presente escrito no pretende ser una revisin profunda de programas de

-R
rehabilitacin ante lesiones frontales, sino mostrar la propuesta de la

lo
neuropsicologa de Luria para abordar a los pacientes con este tipo de
alteraciones. Abordaremos, entonces, desde esta perspectiva, las bases

til
tericas y los principios en los cuales se sustenta la formulacin de sus

as
programas, y mostraremos brevemente la actividad central del mismo. Sin
C
embargo, primero abordaremos cuestiones generales de los lbulos frontales
y las funciones ejecutivas
na

Han sido muchos los investigadores que se han abocado al estudio de lbulos
ia

frontales y formulado diversos modelos, entre los cuales podemos mencionar


dr

los siguientes: Modelo de Luria, Modelo de Sistema de supervisin atencional


de Shallice y Burgess, Modelo de Memoria de trabajo de Baddeley, Modelo
.A

de dominios mltiples de Goldman-Rakic, Modelo de marcadores somticos


ic

de Damasio, Modelo de complejos de eventos estructurados y unidades de


manejo de conocimiento de Grafan, Modelo de organizacin jerrquica de
ps

Goldberg, Modelo de filtro atencional de Knight, Rule y colaboradores y


ro

Shimamura, Modelo de procesamiento temporal de Fuster. Tambin, ha


habido amplios estudios para referir de qu manera los lbulos frontales
eu

participan en las diversas funciones psicolgicas: atencin, regulacin de los


N

estados de activacin, control inhibitorio, memoria, lenguaje, funcin


reguladora del lenguaje, percepcin, aprendizaje, pensamiento, planeacin,
flexibilidad mental, organizacin y ejecucin secuencial de movimientos y
acciones, estados afectivos y conducta social, capacidad de mentalizacin
(teora de la mente), metacognicin, monitoreo metacognitivo, control
metacognitivo, fenmenos metacognitivos, toma de decisiones y
metacognicin, y metacognicin y solucin de problemas (Flores, 2006). Por

- 122 -
La rehabilitacin neuropsicolgica en pacientes adultos con alteraciones de regulacin y control desde la
perspectiva Histrico-Cultural

lo tanto, las lesiones en los lbulos frontales prcticamente afectan toda la


esfera psquica del ser humano (Luria, 1986; Jodar, 2004).

Desde la perspectiva cognitiva, se ha referido que los lbulos frontales, en


especfico las zonas prefrontales, estn asociadas a las funciones ejecutivas
(Len-Carrin, 2002; Ardila, 2008). Goldberg (2009) compara el trabajo de los
lbulos frontales con un lder o director de orquesta, el cual toma las riendas
de todos los participantes, es decir, acta como un controlador ejecutivo

en
ante la complejidad del funcionamiento del sistema.

ub
El trmino de funciones ejecutivas (FE) fue conceptualizado inicialmente por
Lezak (1982) como las capacidades mentales esenciales para llevar a cabo

-R
una conducta eficaz, creativa y aceptada socialmente. Sin embargo, se

lo
reconoce a Luria como antecesor del trmino (Tirap-Ustrroz, Muoz-
Cspedes & Pelegrn-Valero 2002; Ardila, 2008).

til
as
Sholberg y Mateer (1989) consideran que las FE abarcan procesos cognitivos
tales como la anticipacin, la eleccin de objetivos, la planificacin, la
C
seleccin de la conducta, la autorregulacin, el autocontrol y la
na

retroalimentacin.
ia

Borkowski y Burke (1996) las definen como la capacidad para cambiar


dr

espontneamente un proceso de control por otro diferente, dependiendo del


objetivo de la tarea.
.A

Fuster (1989) considera que el crtex prefrontal participa de manera esencial


ic

en la estructuracin de la conducta en el tiempo. Esta estructuracin se lleva


ps

a cabo por la coordinacin de tres funciones subordinadas: a) funcin


retrospectiva de memoria a corto plazo provisional; b) funcin prospectiva de
ro

planificacin de la conducta; y c) funcin de control y supresin de las


eu

influencias internas y externas capaces de interferir en la formacin de


patrones de conducta. Este aspecto de la orientacin al futuro tambin lo
N

refiere Barkley (1998). Los lbulos frontales, entonces, estn encargados de


la organizacin de una serie de acciones dirigidas hacia la consecucin de
una meta.

Arango y Parra (2008) hacen alusin a los diversos procesos cognitivos que
incluyen las FE, tales como la iniciacin, secuenciacin, organizacin,
categorizacin, planificacin, abstraccin, fluidez verbal y autorregulacin.

- 123 -
Diferentes Propuestas de Rehabilitacin Neuropsicolgica en Latinoamrica

Vemos, entonces, que no existe un corpus terico unificador de este


concepto. Flores (2006) enuncia que las diversas aportaciones no han sido
completamente desarrolladas hasta el nivel de modelos formales. Sin
embargo, Welsh (2002) refiere que existe consenso en el estudio de las FE,
en el sentido de que stas tienen un papel esencial en la realizacin de tareas
de la vida, a pesar de diferencias conceptuales y metodolgicas. Por lo cual,
en las ltimas dos dcadas, los programas de rehabilitacin se han orientado
a incidir en la vida diaria del paciente.

en
Para una revisin amplia de los diversos modelos de funcionamiento frontal,

ub
en espaol, se pueden considerar los trabajos de Tirap-Ustrroz, Muoz-
Cspedes & Pelegrn-Valero (2002), Flores (2006) y Cadavid (2008), entre

-R
otros.

lo
Las alteraciones propias de las FE se conocen como sndrome Disejecutivo.

til
Badeley refiere las siguientes afectaciones (en Muoz-Cspedes & Tirap-

as
Ustrroz, 2004):
C
1. Dificultad para centrarse en una tarea y finalizarla sin un control
ambiental externo.
na

2. Presencia de un comportamiento rgido, perseverante, a veces con


ia

conductas estereotipadas.
dr

3. Dificultades en el establecimiento de nuevos repertorios conductuales,


.A

junto con una falta de capacidad para utilizar estrategias operativas.


ic

4. Limitaciones en la productividad y la creatividad, con falta de flexibilidad


cognitiva.
ps
ro

Esta multiplicidad de modelos de funciones ejecutivas tambin ha propiciado


diversas propuestas de rehabilitacin. Arango y Parra (2008), al realizar una
eu

revisin de los principales programas y tcnicas para rehabilitar alteraciones


de las funciones ejecutivas, refiere que estos van dirigidos principalmente a
N

mejorar:

La iniciacin, secuenciacin, regulacin e inhibicin del comportamiento.


La solucin de problemas.
El razonamiento abstracto.
Las alteraciones de la autoconciencia de la enfermedad.

- 124 -
La rehabilitacin neuropsicolgica en pacientes adultos con alteraciones de regulacin y control desde la
perspectiva Histrico-Cultural

En estos programas se incluyen tanto estrategias que tiene la finalidad de


reentrenar la funcin (restauracin), como del uso de compensaciones y
ayudas externas (Evans, 2005).

Sin embargo, desde la perspectiva de la Neuropsicologa de Luria, se tiene


una visin integral del hombre y, por ende, una forma muy particular de
abordar el proceso de rehabilitacin de las funciones psicolgicas superiores
ante el dao cerebral. En ella se muestra toda una coherencia terico-

en
metodolgica que parte de la teora, pasa por la evaluacin y el diagnstico, y
llega finalmente a la rehabilitacin.

ub
-R
Rehabilitacin neuropsicolgica desde la perspectiva Histrico-Cultural.

lo
A pesar de que el concepto de FE no es un trmino utilizado en la

til
neuropsicologa de Luria, sabemos que este concepto parti de sus estudios

as
del tercer bloque funcional (lbulos frontales) y de su relacin con la funcin
reguladora del lenguaje (Luria, 1997). Solovieva, Quintanar y Bonilla (2003)
C
refieren que el concepto de FE tiene su smil, principalmente, con el factor de
na
regulacin y control de la actividad consciente.
ia

Cabe mencionar que la neuropsicologa occidental ha retomado muchos


elementos tericos de la neuropsicologa histrico-cultural, tanto en sus
dr

modelos explicativos del trabajo de los lbulos frontales, como en el trabajo


.A

rehabilitatorio, no obstante, no se ha considerado de manera integral esta


teora.
ic
ps

La neuropsicologa de Luria, al verla en toda su complejidad, ha dado


respuestas a problemticas u tpicos esenciales a los que actualmente la
ro

rehabilitacin neuropsicolgica se enfrenta:


eu

1. La necesidad de que haya una coherencia terico-metodolgica que


parta desde la teora, transcurra en la evaluacin y el diagnstico, y
N

termine con la rehabilitacin. Esto tiene que ver con la formulacin de


programas especficos que no sean exportados de otras disciplinas, sino
que sean producto de la teora, la evaluacin y el diagnstico
neuropsicolgico.
2. Llevar a cabo un diagnstico que nos muestre los aspectos conservados
y alterados para disear un programa personal de acuerdo a las
necesidades especficas del paciente.

- 125 -
Diferentes Propuestas de Rehabilitacin Neuropsicolgica en Latinoamrica

3. Rehabilitar no solo las funciones alteradas por el dao cerebral, sino la


posibilidad de reincorporar a los pacientes a su trabajo y, en general, a su
vida social con independencia. Lo cual hace referencia a la necesidad de
generalizar los resultados de la terapia. Esto ha hecho que muchos
programas de rehabilitacin trabajen directamente con actividades de la
vida cotidiana.

Para abordar mejor estos tpicos, presentamos el Esquema I, y expondremos

en
los elementos terico-metodolgicos para entender la rehabilitacin desde la
perspectiva de la neuropsicologa histrico-cultural o de la actividad.

ub
-R
El origen Histrico-Cultural de las funciones psicolgicas superiores en
sistemas de actividad.

lo
En la parte superior del cuadro se muestra que la fuente del desarrollo y

til
origen de las funciones psicolgicas superiores (FPS), y por ende de la

as
personalidad, es la experiencia social compartida, llevada a cabo en sistemas
de actividad mediatizados (principalmente por el lenguaje y objetos culturales).
C
Vigotsky (1992) refera que todas las funciones psicolgicas aparecen en
na

escena dos veces: inicialmente como funciones compartidas, sociales y


desplegadas, y posteriormente como funciones individuales, internas y
ia

reducidas.
dr

El mundo natural y biolgico ha aportado un sistema nervioso humano capaz


.A

de apropiarse de las funciones psicolgicas. Esto quiere decir que los


sistemas funcionales cerebrales no vienen preformados en el momento del
ic

nacimiento. Luria (1986), al respecto, afirmaba que estos no aparecen en


ps

forma terminada al nacer, y no maduraban por s mismos, sino que se


ro

formaban y desarrollaban en el proceso de las relaciones humanas y en una


actividad concreta. La integridad del sistema nervioso y su adecuada
eu

maduracin, son slo condiciones para el desarrollo del hombre. Vigotsky, en


una publicacin de 1982 (citado en Akhutina, 2002, pp. 114) refera que el
N

cerebro contiene aquellas condiciones y posibilidades de combinaciones de


las funciones para sntesis nuevas, las cuales de ninguna manera se deben
encontrar en la estructura de antemano.

Las implicaciones de considerar de este modo la naturaleza de las FPS, es


que el terapeuta aborda el trabajo rehabilitatorio con una actitud optimista,
pues gran parte de lo que se logre depender de la enseanza rehabilitatoria
programada (Luria, 1998). Por lo que, an en los casos ms graves, siempre

- 126 -
La rehabilitacin neuropsicolgica en pacientes adultos con alteraciones de regulacin y control desde la
perspectiva Histrico-Cultural

es posible hacer algo por el paciente para restablecer las funciones afectadas
(Tsvetkova, 1998a). Claro est que hay que considerar variables tales como
la edad en que ocurri la lesin, la escolaridad, la lateralidad, la naturaleza y
extensin de la misma, etc. Arango (2006) menciona que existen en la
actualidad estudios que hacen patente que ambientes enriquecidos y
programas cognitivos bien diseados producen importantes cambios
cerebrales.

en
Es menester mencionar que, ante la patologa cerebral en la edad adulta,
parecera que se regresa a un estado previo de desarrollo, puesto que las

ub
funciones psicolgicas se desplazan hacia afuera, se exteriorizan (Vigotsky,
1991), pierden su carcter condesado, automatizado y se desintegran en una

-R
serie de actos aislados (Tsvetkova, 1998b). Esto sucede como mecanismo de

lo
compensacin.

til
as
La teora de la actividad, la psicologa y la neuropsicologa.
C
La importancia que tiene la actividad objetivada es vital para comprender el
enfoque neuropsicolgico histrico-cultural. La teora de la actividad plantea
na

las siguientes premisas (ver Esquema I):


ia

1. En la actividad estn inmersos todos los niveles que integran al ser


dr

humano (social, psicolgico, neuropsicolgico, anatmico, fisiolgico,


.A

etc.) (Esquema I) y por lo tanto, permite superar la oposicin entre los


mismos y la reduccin de uno u otro (Leontiev, 1984). De tal forma que la
ic

comprensin de una patologa cerebral, evaluacin y rehabilitacin ser


ps

mejor, cuanto ms niveles consideremos para la misma (nivel social,


familiar, psicolgico, neuropsicolgico, bioqumico, etc.). Con esta visin
ro

advertimos la gran importancia del trabajo interdisciplinario.


eu

2. Uno de los objetivos de la psicologa consiste en identificar qu papel


funcional llevan a cabo los diversos procesos psicolgicos en los sistemas
N

de actividad, y no estudiarlas como procesos aislados (Talizina, 2009).


3. La unidad de anlisis de la actividad es la accin, la cual posee los
elementos estructurales de la actividad (motivo, objetivo, operaciones y
resultado) y los elementos procesuales (base orientadora de la accin-
planificacin, ejecucin y control-correccin).

- 127 -
Diferentes Propuestas de Rehabilitacin Neuropsicolgica en Latinoamrica

en
ub
-R
lo
til
as
C
na
ia
dr
.A
ic
ps
ro
eu
N

- 128 -
La rehabilitacin neuropsicolgica en pacientes adultos con alteraciones de regulacin y control desde la
perspectiva Histrico-Cultural

La actividad se define como el proceso de interaccin del hombre con el


mundo externo e interno para la solucin de problemas importantes para
la vida, en la cual la psique es la que garantiza esta interaccin y
solucin de problemas (Talzina, 2009). En la historia de su desarrollo, la
psique parti de la actividad externa, pero posteriormente se internaliz y
se dio una relacin dialctica de una hacia la otra (ambas tienen la misma
estructura: la actividad externa e interna) (ver Esquema I, parte superior
izquierda).

en
El primer eslabn (necesidad) se refiere tanto a las necesidades

ub
elementales como a las superiores (espirituales), su satisfaccin y
formacin est determinada por aspectos sociales-culturales (Talizina,

-R
2000). La caracterstica de las necesidades es que siempre estn

lo
dirigidas a un objeto, el cual da el impulso. A dicho objeto se le

til
denomina motivo (necesidad objetivada), el cual da sentido a toda la
actividad. Si considerramos a la necesidad sin objeto, entonces slo

as
habra una conducta de bsqueda incontrolada. El ser humano, al
C
identificar el motivo, contina con la formulacin de los objetivos.
na

Las acciones son procesos unitarios e interrelacionados, subordinados a


la representacin que se tiene del resultado que debe lograrse, es decir,
ia

al objetivo consciente (Leontiev, 1984; Talizina, 2000). Esto puede


dr

realizarse en:
.A

Diversos planos de interiorizacin (material o materializado, perceptivo,


verbal externo y mental; en este plano puede llegar a tener gran
ic

estabilidad, el grado de conciencia depender de la calidad de la


ps

asimilacin en el plano verbal externo).


Forma desplegada o reducida.
ro

Diversos grados de automatizacin.


eu

Pueden ser acciones que llegan a generalizarse, o solo ser llevadas a


N

cabo en situaciones muy particulares (depende que la orientacin sea


completa y generalizable) (Talizina, 2000).

Las operaciones son los medios con los cuales se ejecuta la accin, es
decir, su aspecto operacional (cmo, por qu medio) y cuya ejecucin
transcurre en el nivel inconsciente o semiconsciente (Quintanar &
Solovieva, 2003). Es importante mencionar que los elementos
estructurales estn presentes en cada una de las etapas del proceso
(aspecto funcional) de la accin (Esquema I parte superior derecha).

- 129 -
Diferentes Propuestas de Rehabilitacin Neuropsicolgica en Latinoamrica

La primera parte del proceso es la orientacin. Toda accin y actividad


humana (que va a cumplir con el objetivo que se ha planteado para
satisfacer alguna necesidad) no puede ser llevada a cabo correctamente
sin la orientacin, pues es por la cual el hombre hace un examen de las
condiciones en la cuales va a realizar la actividad, determina el contenido
concreto de las acciones y cmo se van a llevar a cabo (el plan),
abarcando desde la percepcin hasta el pensamiento (Bernaza & Douglas,
2005). Segn Galperin, la Base Orientadora de la Accin implica una

en
imagen de la accin a realizar, y tambin del mbito de las condiciones
en las cuales va a realizarse la accin (citado en Talizina, 1993, p.82); y

ub
ha sido considerada por l mismo como el objeto de estudio de la

-R
psicologa (Galperin, 1982). Despus, sigue la ejecucin y al final el
control. Algunos investigadores consideran que el control y la correccin

lo
son parte de la orientacin.

til
Pondremos un ejemplo. Un individuo necesita satisfacer una necesidad

as
cognoscitiva, como el conocer sobre un tema en especfico (cuales fueron
C
las causas de la Segunda Guerra Mundial), el cual sera el motivo; al
hacerse preguntas tales como qu situacin la desencaden, quines
na

fueron los protagonistas, etc., son los objetivos: Para ello, requiere de la
accin de la lectura en silencio de un texto sobre la Segunda Guerra
ia

Mundial. Esta accin requerir entonces de ciertas operaciones cerebrales


dr

(medios de ejecucin), como lo pueden ser el reconocimiento de la


.A

imagen visual de la letra (o de palabras u oraciones completas), el


recuerdo del significado de las palabras que va leyendo, la comprensin
ic

de las estructura gramaticales complejas y simples, la comprensin del


ps

sentido y del significado de todo el texto, as como un nivel motivacional


adecuado para mantener el inters de la lectura.
ro
eu

4. La formacin de los sistemas funcionales transcurre como resultado del


dominio de los instrumentos (medios) y operaciones. Estos sistemas son
N

operaciones motrices-externas y mentales (lgicas por ejemplo) que se


han depositado y se van estabilizando con el desarrollo de acuerdo al
grado de automatizacin de las acciones en el cerebro (localizacin
dinmica y sistmica). Las operaciones no pueden reducirse a sistemas
fisiolgicos, pues estn siempre subordinadas a relaciones objetivo-
materiales, es decir, a relaciones extracerebrales (Leontiev, 1984).

- 130 -
La rehabilitacin neuropsicolgica en pacientes adultos con alteraciones de regulacin y control desde la
perspectiva Histrico-Cultural

5. El papel de la neuropsicologa es identificar los eslabones


psicofisiolgicos (factores) y sus correspondientes eslabones
estructurales, procesuales y operacionales de diversas acciones (sistemas
funcionales complejos). Al considerar a las acciones o funciones
psicolgicas como sistemas funcionales, en la patologa, se altera la
funcin, pero no de manera indiferenciada, sino de forma especfica, en el
sentido de que se afecta slo el eslabn o eslabones causados por la
lesin (anlisis estructural del defecto). Y precisamente, el objetivo de la

en
evaluacin neuropsicolgica es descubrir los eslabones (factores)
conservados y alterados (anlisis sindrmico) y ver de qu manera afecta

ub
este eslabn (es), no solo a un sistema funcional, sino, a los diversos

-R
sistemas funcionales en los cuales participa dicho factor (efecto
sistmico).

lo
til
Continuando con el ejemplo de la persona que le interesaban las causas
que desencadenaron la Segunda Guerra Mundial, a los eslabones

as
operacionales de la accin de la lectura en silencio (sistema funcional
C
complejo) le corresponderan sus eslabones neuropsicolgicos (factores),
como podran ser la retencin visual y audioverbal, la percepcin espacial
na

global, el anlisis y sntesis espaciales simultneas, la regulacin y el


control de la actividad voluntaria y el factor de activacin-inactivacin. En
ia

el caso de que esta persona sufriera de un traumatismo craneoceflico en


dr

la zona temporo-parieto-occipital (TPO), se alterara el factor del anlisis


.A

y sntesis espaciales simultneas, y como consecuencia habra


dificultades en el eslabn espacial lo cual no slo afectara la
ic

comprensin de la lectura (de estructuras lgico-gramaticales complejas y


ps

diferenciacin de letras: p, q, d, b), sino tambin afectara la comprensin


del lenguaje oral, las operaciones aritmticas (alteracin del valor
ro

posicional) y la percepcin de detalles. Puesto que todas estas acciones


eu

comparten el mismo eslabn neuropsicolgico (Luria, 1986, 1989).


N

Eslabones afectados en la patologa prefrontal.


Siguiendo con este mismo anlisis, cabe preguntarnos cules son aquellos
eslabones de la actividad que se llevan a cabo por los mecanismo
neuropsicolgicos prefrontales? y, por lo tanto, cules son estos mecanismos
prefrontales? Las conexiones que tienen los lbulos frontales con zonas
subcorticales y las zonas anteriores y posteriores de la corteza, hacen posible
una unidad funcional con todos los procesos psicolgicos superiores (Luria,

- 131 -
Diferentes Propuestas de Rehabilitacin Neuropsicolgica en Latinoamrica

1989). El eslabn que aporta es el de programacin, regulacin y control de la


actividad psquica, por lo cual juega un papel fundamental en la regulacin del
tono cortical y en la constitucin de un aparato que garantiza la formacin de
las intenciones que determinan el comportamiento consciente del hombre
(Luria en Tsvetkova, 1999, pag. 78). Este trabajo regulatorio tiene una
relacin estrecha con el desarrollo del lenguaje (Luria, 1986).

Luria y Tsvetkova (1981, Luria, 1989; Tsvetkova, 1999) dividen las zonas

en
frontales de acuerdo a diferencias estructurales y funcionales y a sndromes
especficos ocasionados en la patologa: zonas premotoras, medio-basales y

ub
prefrontales. Omitiendo las alteraciones premotoras, diversos investigadores
refieren tres sndromes principales frontales: orbital, medial y prefrontal (Luria,

-R
1989; Kertesz, 1994; Estvez-Gonzlez, Garca-Snchez & Barraquer-Bordas,

lo
2000).

til
1. Zonas premotoras (areas 6 y 8 de Brodmann). Son zonas secundarias

as
del analizador motor. Xomskaya (2002) refiere el factor de actividad-
C
inercia de los procesos nerviosos a las zonas premotoras y premotoras
anteriores, Quintanar y Solovieva (2008) lo mencionan como el factor de
na

organizacin secuencial motora (meloda cintica). Los procesos


nerviosos presentan inercia, lo cual se manifiesta en perseveraciones en
ia

las esferas motora, lingstica, gnsica e intelectual (Xomskaya, 2002).


dr

2. Zonas medio-basales u orbitales (incluyen las reas 11, 12, 32 y 47, que
.A

tienen estrecha relacin con el sistema lmbico y la formacin reticular).


Se pueden diferenciarse dos subsistemas, provocando dos sndromes
ic

diferenciales: mediales y orbitales. El factor comn es el proceso


ps

inhibitorio (Tsvetkova, 1999; Fuster, 2002; Ardila, 2008). La alteracin


ro

de estas zonas corticales presentan como sntoma principal la


impulsividad.
eu

a) Las zonas mediales estn unidas a estructuras inferiores de la


N

formacin reticular, los ncleos talmicos y las estructuras del


arquiencfalo. Su afectacin repercute en el mantenimiento del tono
cortical adecuado, que conduce a alteraciones del estado de vigilia,
aparicin de estados oniroides y crtica disminuida. Luria lo describi
como una alteracin de la selectividad de los procesos mentales. El
sujeto no se orienta en relacin a su entorno o a su pasado, ni
piensa en el futuro (planificar), presenta confabulaciones, su
conciencia es inestable y se ve afectada de manera secundaria la

- 132 -
La rehabilitacin neuropsicolgica en pacientes adultos con alteraciones de regulacin y control desde la
perspectiva Histrico-Cultural

memoria. En relacin a la estructura de la actividad, se afecta


principalmente el eslabn de control de las acciones concientes
(alteracin del aparato aceptor de la accin). Xomscaya (2002) le
llama factor de activacin-inactivacin cortical al trabajo de estas
zonas mediales. Se reporta que estas zonas tienen una mayor
participacin cuando no existe un trabajo intelectual complejo pero
que requiere de un gran esfuerzo atencional y de aspectos motores
como se ha visto en la prueba de Stroop (Chee, Sriram, Soon &

en
Lee, 2000).

ub
b) Zonas orbitales. Luria menciona (1989) que los pacientes con
alteraciones en estos sectores presentan signos definidos de

-R
desinhibicin generalizada y por ello enormes cambios en los

lo
procesos afectivos: carencia de autocontrol, violentos arranques y,
cambios en el carcter. Las operaciones intelectuales se afectan

til
gravemente de manera secundaria, pues estas permanecen

as
potencialmente intactas. Las alteraciones se deben principalmente a
sus conexiones con la amgdala y con estructuras del cerebro
C
visceral.
na

Podemos entender, entonces, que las alteraciones que la literatura


ia

mundial reporta ante el dao de estas zonas (orbitofrontales y


dr

frontomediales) como alteraciones de la identificacin y ejecucin


del proceso de conflicto, del procesamiento de la condiciones de
.A

riesgo-beneficio y del control motriz, son consecuencia de las


alteraciones a nivel psicofisiolgico de la regulacin inhibitoria, que
ic

tiene que ver con la regulacin (activacin-inactivacin) de los


ps

estados afectivos, del tono cortical y, por ende, de la selectividad.


Ardila (2008) refiere que estas zonas cerebrales son el soporte de
ro

funciones ejecutivas emocionales/motivacionales, y que usualmente


eu

estas funciones estn presentes en los problemas de la vida diaria,


pues es difcil tener experiencias neutrales.
N

3. Zonas prefrontales (reas 9, 10, 11 y 46 de Brodmann). Estas zonas


estn estrechamente ligadas con la organizacin cerebral del lenguaje
En la patologa se desintegran todos los procesos y acciones que
requieren de la participacin del lenguaje, ya sea perdiendo su funcin
reguladora o provocando su inactividad (incapacidad para expresar un
pensamiento en lenguaje razonado; lo que se conoce como afasia
dinmica) (Luria, 1989). Por tal motivo la lesin en estos sectores

- 133 -
Diferentes Propuestas de Rehabilitacin Neuropsicolgica en Latinoamrica

conduce a la alteracin de la regulacin y autorregulacin de las formas


ms complejas de actividad psquica. Son conocidas las alteraciones de
la iniciativa, la crtica y la orientacin hacia un objetivo en la conducta
(Tsvekova, 1999, pag. 81). Como consecuencia, entonces, se altera de
manera primaria la actividad intelectual (Luria & Tsvetkova, 1981;
Tsvetkova, 1999).
La importancia del lenguaje radica en que prcticamente ninguna forma

en
de actividad psicolgica compleja transcurre sin la participacin, directa
o indirecta, de ste (Luria, 1986, 1989; Tsvetkova, 1998b; Quintanar,

ub
1994); y su funcin reguladora es vital para el transcurso de todos los
procesos psquicos superiores (Luria, 1979).

-R
De ah que las FE sean entendidas como mecanismos cerebrales de

lo
autorregulacin (Denckla, 1994; Pennington & Ozonoff, 1996).

til
Formndose por medio del habla interna, a partir de la adquisicin

as
gradual de sistemas de reglas de comportamiento. Su desarrollo est
ntimamente relacionado con el aumento de la internalizacin del habla
C
(Berk, 1992).
na

Podemos decir, entonces, que la zona prefrontal (dorsolateral), con la


ayuda del lenguaje, formula motivos e intenciones (iniciacin), identifica
ia

el objeto de satisfaccin, formula objetivos, identifica los elementos con


dr

los que cuenta (orientacin), crea el plan (base orientadora), y verifica la


ejecucin en el transcurso de la accin y al final de la misma; de modo
.A

que el sujeto identifica los errores y los corrige. El mecanismo cerebral


ic

encargado de estos eslabones es el factor de programacin y control


(Luria, en Xomskaya 2002).
ps

Por lo tanto, en toda actividad consciente y voluntaria existe participacin


ro

de los diversos subsistemas frontales, aportando cada uno su trabajo


eu

especfico: las zonas prefrontales dorsolaterales se encargan de la


programacin, regulacin y control, y reclutan el trabajo de las zonas
N

prefrontales mediales y orbito-frontales, que aportan el control inhibitorio


que tiene que ver con la regulacin de la energetizacin cortical y los
impulsos lmbicos (aporte emocional), haciendo, a la vez, funciones de
filtro de interferencias internas y externas (Fuster, 2002, Ardila, 2008).
Cabe destacar que las zonas posteriores del cerebro (segunda unidad
funcional) son responsables de las condiciones operativas de los
diversos sistemas funcionales para su ejecucin (aportan la recepcin,
anlisis, sntesis y almacenamiento de informacin), mientras que los

- 134 -
La rehabilitacin neuropsicolgica en pacientes adultos con alteraciones de regulacin y control desde la
perspectiva Histrico-Cultural

lbulos frontales son el aparato esencial para la organizacin de toda la


actividad cerebral y la actividad consciente (Luria, 1989). De tal manera
que, ante el dao de los diversos sectores frontales, se conservan los
eslabones operativos para su correcta ejecucin, aunque la ejecucin
se perturba por la alteracin de diversos eslabones de la estructura y
del proceso de la actividad (Solovieva, Chvez & Quintanar, 2001) (ver
Esquema I, partes laterales de la actividad).

en
Como ejemplo citaremos a Tsvetkova (1999) haciendo alusin a la
actividad intelectual:

ub
La alteracin de la esfera motivacional de la conciencia, de la

-R
orientacin hacia un objetivo en el transcurso de la actividad;
los defectos severos de la determinacin de lo esencial y su

lo
discriminacin respecto de los elementos secundarios, la

til
ausencia de necesidad en las acciones, en el control, son los

as
defectos que caracterizan a las alteraciones del pensamiento
lgico-verbal en casos de lesiones en las regiones frontales
C
del cerebro. Estos defectos transcurren sobre el fondo de la
conservacin de la comprensin en el nivel de los significados
na

del lenguaje, pero no de su sentido (p. 94).


ia

Sin embargo, es importante destacar que frecuentemente se pueden


dr

encontrar pacientes que comparten sntomas de estos subtipos, o


.A

pacientes que no presentan todos los sntomas correspondientes a un


mismo subtipo (Luria, 1989; Kertesz, 1994). Por tal razn, es
ic

conveniente identificar en el diagnstico neuropsicolgico los eslabones


ps

afectados de la actividad ante el dao frontal, de tal manera que este


sea un diagnstico personal y nico.
ro
eu

Rehabilitacin neuropsicolgica en las alteraciones prefrontales.


N

Para llevar a cabo la rehabilitacin neuropsicolgica hay que considerar los


siguientes principios (Solovieva, Quintanar & Bonilla, 2008).
1. La reorganizacin intrasistmica a travs de la reconstruccin de los
eslabones afectados identificados, para la reintegracin de los sistemas
funcionales a travs de una evaluacin estructural-dinmica cualitativa.

El programa de rehabilitacin tiene que partir de la evaluacin


neuropsicolgica la cual, al descubrir el mecanismo central que subyace a los

- 135 -
Diferentes Propuestas de Rehabilitacin Neuropsicolgica en Latinoamrica

sntomas (estructura del defecto), descubre los eslabones psicolgicos


(operaciones y acciones) conservados y alterados, que corresponden a los
diferentes sistemas funcionales (Tsvetkova, 1998a).

Ya se ha mencionado que en la patologa frontal se alteran la mayora de los


eslabones funcionales (procesuales) y estructurales de la actividad. De
manera primaria se afectan los eslabones de orientacin y control-correccin
(aspectos procesuales de la actividad) y de la estructura se altera la

en
identificacin y formulacin del motivo y los objetivos. A pesar de que ante
cualquier dao cerebral se afectan las diversas cualidades de las acciones,

ub
stas se alteran de sobremanera ante el dao prefrontal (se hacen externas,
pierden la generalizacin y el carcter independiente, se despliegan, se

-R
desautomatizan y, por lo tanto, pierden su estabilidad y cierto grado de

lo
conciencia y su carcter razonable) (ver parte superior izquierda del Esquema

til
I). Los mecanismos responsables de estas alteraciones son el factor de
regulacin y control y los procesos inhibitorios (activacin-inactivacin de

as
impulsos lmbicos y del tono cortical general). C
Hay que decir que los eslabones operacionales que corresponden a otros
na

mecanismos cerebrales posteriores se conservan (por ejemplo para la


comprensin de lenguaje, para la lectura y la escritura: discriminacin
ia

fonemtica, comprensin de estructuras lgico-gramaticales complejas; de


dr

tareas constructivas: percepcin global, percepcin analtica; etc.); aunque


.A

superficialmente se observa que las tareas que las evalan se ven afectadas
pero es por la alteracin estructural y funcional de los eslabones ya
ic

mencionados. Por tal, razn a pesar de que se estn evaluando reas no


prefrontales, podemos identificar en ellas los sntomas frontales.
ps
ro

Por consiguiente, el objetivo de la evaluacin es identificar qu eslabones


estn alterados como consecuencia de la afectacin de los mecanismos
eu

cerebrales de regulacin y control y de los procesos inhibitorios y formular un


N

programa para su reconstruccin. De esta manera estaremos atacando la


causa y no los efectos (o sntomas o funciones). El gran problema ante dao
frontal es que los eslabones afectados no pueden ser sustituidos por otros
eslabones cerebrales, como sucede ante alteraciones de zonas primarias o
secundarias posteriores, en donde se afecta un eslabn operacional
relacionado con una modalidad especfica y que puede ser sustituido por otra
aferentacion (reorganizacin intersstemica). Por lo que se tendra como

- 136 -
La rehabilitacin neuropsicolgica en pacientes adultos con alteraciones de regulacin y control desde la
perspectiva Histrico-Cultural

objetivo llevar a cabo una reorganizacin intrasistmica, que consistira en


reconstruir nuevamente los eslabones afectados.

Por tal razn hay que disear actividades en las cuales se desplieguen la base
orientadora de la accin, el control-correccin, as como ayudar al paciente a
la identificacin del motivo, los objetivos y las operaciones necesarias para
resolver una situacin determinada. Por supuesto que la naturaleza, la
gravedad, la extensin y la localizacin de la lesin, as como la organizacin

en
cerebral propia del sujeto afectarn en mayor o en menor grado los eslabones
y las cualidades (caractersticas) de las acciones de las cuales se hacen

ub
cargo los sectores prefrontales.

-R
Esta forma de considerar la rehabilitacin es muy diferente a la

lo
neuropsicologa cognitiva y tradicional, pues en ellas, de lo que se trata, es
reentrenar, compensar, etc. sntomas o funciones psicolgicas (Roselli, 2001;

til
Ginarte-Arias, 2002; Reigosa, Yez & Uribe, 2008; De Norea, Snchez-

as
Cubillo, Garca-Molina, Tirapu-Ustrroz, Bombn-Gonzlez & Ros-Lago,
2010).
C
na

Tsvetkova (1998b) refiere que los mtodos ms efectivos y estables de


rehabilitacin son aquellos que permiten reconstruir en forma desplegada y
ia

externa la estructura interna del eslabn afectado y, sobre todo, tomar en


dr

cuenta aquellas funciones en las cuales tiene una mayor participacin. De


hecho, la rehabilitacin no puede realizarse con ausencia de contenido y de
.A

manera abstracta con las partes funcionales y estructurales afectadas de la


ic

actividad. La actividad que pone en juego en toda su plenitud los diversos


eslabones de la actividad humana y de sobremanera los eslabones frontales
ps

es la actividad intelectual.
ro

Por tal razn es conveniente tanto en el diagnstico como en la rehabilitacin


eu

utilizar tareas que impliquen dicha actividad.


N

La actividad intelectual se ha considerado como la forma fundamental del


conocimiento de la realidad del hombre, la cual requiere de todos los procesos
psquicos en su conjunto (Tsvetkova 1999). Luria la ha definido (1986) como
la resolucin de problemas de modo organizado, la cual exige un anlisis
previo y una sntesis de la situacin, teniendo que hallar determinadas
operaciones auxiliares para la resolucin de dicho problema. Aparece
solamente cuando el sujeto tiene un motivo apropiado, un problema que
resolver y su solucin es esencial. El estadio que sigue, inmediatamente

- 137 -
Diferentes Propuestas de Rehabilitacin Neuropsicolgica en Latinoamrica

despus del descubrimiento de la tarea, no es un intento directo de responder


adecuadamente, sino de restriccin de respuestas impulsivas, la investigacin
preliminar de las condiciones de la tarea. Es indispensable que est
orientacin previa conduzca a una determinada hiptesis o esquema de
accin que eleva la posibilidad del surgimiento de vnculos esenciales y
secundarios, que da, en lo sucesivo, un carcter selectivo al proceso. Es
necesario que el sujeto sepa elegir las operaciones concretas (plan de accin)
y sepa aplicarlas. Es ineludible, por ltimo, que en cada etapa los resultados

en
obtenidos se comparen con el planteamiento inicial de la tarea para que los
vnculos secundarios se inhiban y las soluciones inadecuadas sean

ub
corregidas.

-R
De hecho, muchos autores refieren que las funciones ejecutivas participan

lo
cuando el medio, ya sea interno o externo, presenta una situacin en la cual

til
las respuestas habituales no son suficientes, y se requiere de acciones
intelectuales complejas intermedias (Tsukiura, Fujii & Takahashi, 2001), es

as
decir, son formulaciones de planes de accin nuevos (flexibilidad mental)
C
(Burgess, 2000; Miller & Cohen, 2001).
na

Por tal motivo, para la evaluacin neuropsicolgica se recomienda poner gran


nfasis en la entrevista clnica, pues los familiares y el propio paciente nos
ia

darn informacin relevante de la afectacin de la lesin en sus diversos


dr

sistemas de actividad, adems de la aplicacin de los siguientes protocolos:


.A

Protocolo para la evaluacin de la actividad intelectual en pacientes con


ic

dao cerebral. (Solovieva, Chvez, Flores & Rentera, 1998). Incluye


tareas que constituyen modelos de actividad intelectual:
ps

- Identificacin del significado y del sentido de cuadros artsticos,


ro

para el establecimiento de las relaciones de la actividad intelectual


eu

y la esfera afectivo-emocional.
- Trabajo con textos (narrativos, artsticos y descriptivos), que implica
N

actividad en el plano verbal, incluyendo la identificacin de la idea


central y la elaboracin del plan y del ttulo para los diferentes
textos.
- Elaboracin de un plan y composicin de un tema dado, que incluye
actividad en el plano verbal oral y escrito.
- Elaboracin y composicin de un tema propio, que implica actividad
en el plano verbal oral y escrito.
- Compresin de refranes.

- 138 -
La rehabilitacin neuropsicolgica en pacientes adultos con alteraciones de regulacin y control desde la
perspectiva Histrico-Cultural

- Resolucin de problemas.
Tareas de resolucin de problemas aritmticos.
Diagnstico Neuropsicolgico de la Afasia Puebla-Sevilla (Quintanar,
Solovieva & Len-Carrin, 2002). Apartado VII (aspectos dinmicos),
incluye tareas de formulacin de un relato, comprensin de un texto,
series inversas y elaboracin de oraciones complejas ante cuadros
temticos.

en
Tareas en las cuales se explora el control motriz. Tareas con una

ub
reaccin motora simple ante una seal condicionada, con reaccin de
seleccin de movimientos, con reacciones conflictivas, y tareas en donde

-R
se lleve a cabo un programa de actos sucesivos (Luria, 1979).

lo
2. Mediatizacin e interiorizacin gradual de los eslabones que

til
incluyen los mecanismos dbiles.

as
Uno de los tpicos centrales, y objetivo principal de los investigadores que
C
abordan la rehabilitacin en pacientes con dao cerebral adquirido, es lograr
la interiorizacin y generalizacin del trabajo realizado en el proceso de
na

rehabilitacin. Dicha generalizacin tiene que ser evidente de la manera ms


ia

productiva y satisfactoria posible en la vida del paciente (De Norea, et al.


2010). Actualmente esta intervencin se conoce como intervencin ecolgica
dr

(Ruiz & Fernndez, 2007).


.A

La neuropsicologa de Luria y su seguidores, han propuesto la seleccin


ic

adecuada de los medios para que los eslabones afectados se formen desde
ps

el plano externo hasta el plano interno si es posible. Si se llegara a este


plano, podramos decir entonces, que se ha reconstruido por completo el
ro

eslabn afectado y por ende que el paciente se incorporporar a su medio


eu

social y laboral. Dicho proceso fue propuesto por Vigotsky, Leontiev,


(Tsvetkova, 1998a), Galperin (1998), y Talizina (2000, 2009). En la siguiente
N

tabla podemos observar los planos de accin por los cuales tienen que pasar
las acciones hasta llegar a la interiorizacin. Estos planos han sido retomados
y ampliados por Solovieva, Bonilla & Quintanar (2008).

- 139 -
Diferentes Propuestas de Rehabilitacin Neuropsicolgica en Latinoamrica

Tabla I. Descripcin del proceso de interiorizacin de las acciones, de acuerdo al plano, la


etapa y el objeto de la accin (Solovieva, Bonilla & Quintanar, 2008, p. 238).

Plano de la accin Etapas Objetos de la accin


Material Externa Objetos concretos y juguetes.
Materializada Externa Sustitutos o smbolos materiales en lugar de los objetos.
Perceptiva concreta Externa Dibujos (imgenes) de objetos concretos.

en
Sustitutos, smbolos o esquemas perceptivos (grficos),
Perceptiva generalizada Externa

ub
en lugar de dibujos de objetos concretos.
Lenguaje externo oral Verbal Lenguaje externo del propio nio.

-R
Lenguaje externo escrito Verbal Lenguaje escrito del propio nio.

lo
Lenguaje silente Verbal Pronunciacin interna (en silencio) del propio nio.

til
Lenguaje interno Interna Lenguaje interno reducido del nio.
Mental Interna
as
Imgenes internas de objetos, conceptos, ideas.
C
na

Por tal razn, los eslabones de identificacin y formulacin de objetivos, de la


eleccin de operaciones adecuadas, de formulacin del plan, de la orientacin
ia

y verificacin tienen que plasmarse en una tarjeta orientadora e ir haciendo


dr

las acciones desde el plano en el cual el paciente acceda acompaado del


.A

lenguaje para despus pasar al siguiente plano. En algunos casos slo ser
suficiente la tarjeta orientadora, y con un nmero suficiente de ejercicios, se
ic

irn interiorizando dichos eslabones.


ps

Es importante mencionar que la autorregulacin de cualquier actividad (que


ro

requiera de planeacin) se lograr siempre y cuando se pasen por los diversos


planos hasta llegar al mental si es posible, y no slo utilizar el lenguaje
eu

externo como medio para llegar a la autorregulacin como lo hacen diversas


N

terapias (Meichenbaum & Goodman, 1971; Von Cramon & Matthes-Von


Cramon, 1994).

Sin embargo, tal es la gravedad de muchos pacientes frontales por la


alteracin de la conciencia de los propios problemas, necesidades y motivos,
que algunos autores han planteado la necesidad de utilizar dispositivos
externos continuamente, como lo pueden ser calendarios, agendas
electrnicas, beepers, relojes con alarmas, etc. para recordar el objetivo, de lo

- 140 -
La rehabilitacin neuropsicolgica en pacientes adultos con alteraciones de regulacin y control desde la
perspectiva Histrico-Cultural

que tienen que hacer y utilizar los planes diseados para dichas tareas
(Mateer, 1997; Evans, Emslie & Wilson, 1998; Manly, Hawkins, Woldt, &
Robertson, 2000) as como tambin llevar a cabo tareas repetitivas para
formar hbitos como lo realizan las terapias de condicionamiento conductual
(Arango & Parra, 2008), los cuales, por supuesto, no llegan a tener acciones
conscientes y reflexivas. En este ltimo caso el objetivo de la reorganizacin
ha sido trasladar a un nivel funcional inferior las actividades.

en
Con este tipo de pacientes tenemos que hacer lo que ms requieren, esto es,
en lugar de mostrarles apata interaccional, pues no responden (por la

ub
afectacin de los motivos), la familia debera tener mayor convivencia con l y
en lo posible incluirlo en los diversos contextos en los cuales participaba (de

-R
manera supervisada). Pues al considerar que las FPS son de origen social

lo
(Vigostky, 1991, 1992), los motivos pueden ser compartidos y formados

til
nuevamente en sus sistemas de actividad.

as
3. La aplicacin del concepto Vigotskyano de zona de desarrollo
prximo a la rehabilitacin neuropsicolgica.
C
na

La aplicacin del concepto de zona de desarrollo prximo (Vigotsky, 1991) ha


sido propio del trabajo con nios, sin embargo, las ventajas de utilizar sus
ia

elementos en la rehabilitacin con personas adultas con dao cerebral es


dr

fundamental. La esencia de este concepto es abrir las puertas de desarrollo


psicolgico de una persona en sus posibilidades con ayuda del otro. Aplicado
.A

en la patologa, el otro, le proporciona al paciente aquellos elementos


ic

(eslabones) que por el por el dao se han desintegrado. Esto se realiza desde
la evaluacin, pues por medio de ayudas que se le proporciona al paciente,
ps

nos damos cuenta de la severidad del dao, y por ende del pronstico), es
ro

decir, ante mayores ayudas, mayor es la dificultad. A partir entonces de


descubrir cuales apoyos le son favorables, la terapia va a ser diseada.
eu

Las ayudas incluyen lo siguiente:


N

Identificar en que plano de interiorizacin se encuentra el paciente y


empezar desde ese plano la rehabilitacin, hasta llegar al plan mental
si es posible.
Identificar el grado de despliegue de las tareas (pasos a seguir) y de
las orientaciones.

- 141 -
Diferentes Propuestas de Rehabilitacin Neuropsicolgica en Latinoamrica

Realizar conjuntamente los pasos de la orientacin que el paciente no


puede hacer por s mismo, e irlo dejando paulatinamente de acuerdo a
como lo vaya logrando slo.

Es importante hacer mencin, que muchas de las posibilidades de los


pacientes tienen que ver con lo que Luria llama fondo de reserva (aspectos
aprendidos en el curso del desarrollo conservados an en la patologa) y del
cual el terapeuta tiene que echar mano.

en
Por ejemplo, hablando de la autoregulacin, podemos identificar que el

ub
paciente puede responder en tareas de resolucin de problemas, siguiendo la
orientacin con la funcin reguladora del lenguaje del terapeuta, es decir, que

-R
an conserva una de las etapas previas del desarrollo de la funcin

lo
reguladora. Recordemos que la funcin reguladora sigue tres grandes etapas:
regulacin con el lenguaje del adulto, regulacin con el propio lenguaje

til
externo y regulacin con el lenguaje interno (Luria, 1997).

as
Este abordaje de llegar a la autorregulacin por etapas ha sido utilizado
C
ampliamente en pacientes frontales con buenos resultados (Alderman, Fry, &
na

Youngson, 1995; Robertson, Tegnr, Tham, Lo & Nimmo-Smith, 1995), a


pesar de que no han considerado otros medios de regulacin, como lo vimos
ia

en el apartado previo (del proceso de interiorizacin).


dr
.A

Ejemplo de correccin (parte central del programa).


ic

A continuacin mostraremos como ejemplo, el esquema de un programa con


ps

trabajo con textos, realizado por Tsvetkova (1999). El programa nos muestra
magistralmente el trabajo con los eslabones afectados en pacientes con
ro

daos medio-basales. El factor primario alterado es el proceso inhibitorio. Por


lo tanto el objetivo es que el paciente inhiba acciones impulsivas, centrado la
eu

atencin en operaciones de orientacin, control, ejecucin y planificacin.


N

El programa consiste en tres partes. La primera parte incluye la programacin


del eslabn de orientacin, as como la divisin del texto en partes. La
segunda parte consiste en dividir el texto segn su sentido, de manera
independiente, realizndose el trabajo con todo el texto. La ltima parte tiene
como objetivo la conformacin del plan de forma independiente.

La primera parte se trabaja mostrando slo la parte que se va leyendo


(enmarcndola). Esto permitir neutralizar la impulsividad y, por ende,

- 142 -
La rehabilitacin neuropsicolgica en pacientes adultos con alteraciones de regulacin y control desde la
perspectiva Histrico-Cultural

concentrar la atencin en las diversas partes del texto, as como a la


realizacin de operaciones especficas. Al inicio el terapeuta coloca el marco.
Despus en los siguientes textos el paciente lo va colocando bajo supervisin
del terapeuta. Cabe aclarar que el ejemplo no es un programa completo para
pacientes frontales, el objetivo solo fue mostrar la actividad central del mismo.
Sin embargo, pueden ser diseados con una estructura semejante diversas
reas de la vida del paciente, hacindole modificaciones de acuerdo a las
mismas.

en
Tabla II. Programa diseado para pacientes con afectaciones medio-basales (Tsvetkova, 1999, p.98-99).

ub
PRIMERA PARTE

-R
1. Lea despacio y con entonacin el texto que usted ve en el marco.
2. Diga brevemente sobre qu se habla aqu. ACTIVIDAD

lo
3. Piense un subttulo para esta parte. ORIENTATIVO-INVESTIGATIVA

til
4. Escrbalo.

as
5. Compruebe si usted ejecut correctamente la tarea. Una vez ms:
a) Lea el texto.
CONTROL
b) Comprelo con el subttulo.
C
c) Diga si es correcto o incorrecto el subttulo.
na

Despus de estas operaciones, se traslada el marco a las siguientes


partes del texto.
ia

6. Lea la siguiente parte del texto.


dr

7. Diga brevemente sobre qu se habla aqu. OPERACIONES


8. Piense y formule el subttulo para esta parte del texto. EJECUTIVAS
.A

9. Escrbalo.
10. Compruebe sus acciones.
ic

Y as hasta el final del texto.


ps

SEGUNDA PARTE
ro

11. Lea todos los subttulos que usted escribi.


12. Relate a partir del subttulo, la primera parte del texto (la
eu

segunda, la tercera, etc.).


PROCEDIMIENTO DE
13. Divida el texto en partes, que se correspondan con el subttulo.
N

CONFORMACION DEL PLAN


14. Compruebe sus acciones, lea cada parte y comprela con el
subttulo.
15. Corrija los errores.
TERCERA PARTE
16. Lea nuevamente, pero de manera completa, el texto.
17. Lea todos los subttulos del texto. CONFORMACIN
18. Haga el plan para el texto. DEL PLAN
19. Relate el texto guindose estrictamente por el plan

- 143 -
Diferentes Propuestas de Rehabilitacin Neuropsicolgica en Latinoamrica

Conclusiones.
El objetivo del presente escrito fue mostrar los elementos terico-
metodolgicos que sustentan la formulacin de un programa en pacientes
ante dao prefrontal desde la perspectiva Luriana. Para ello revisamos de
manera general cual era el trabajo de estos sectores cerebrales. La literatura
mundial, principalmente occidental, considera que estas zonas estn a cargo
de las funciones ejecutivas. Lezak (1982), a quien se le acua el trmino, las

en
considera como las capacidades mentales esenciales para llevar a cabo una
conducta eficaz, creativa y aceptada socialmente. Goldberg (2009) por otra

ub
parte compara el trabajo de los lbulos frontales con un lder o director de
orquesta, el cual toma las riendas de todos los participantes, es decir, acta

-R
como un controlador ejecutivo ante la complejidad del funcionamiento del

lo
sistema. Sin embargo, se reconoce a Luria como antecesor del trmino
(Tirap-Ustrroz, Muoz-Cspedes, & Pelegrn-Valero 2002; Ardila, 2008).

til
as
Para Luria (1986) los lbulos frontales constituyen la unidad de programacin,
C
regulacin y control de toda la actividad consciente y voluntaria del hombre, y
en la cual el lenguaje juega un papel imprescindible.
na

Como hemos visto, se han formulado diversos modelos de funcionamiento


ia

prefrontal y de lo que son las funciones ejecutivas, sin embargo, no existe un


dr

corpus terico unificador de este. Welsh (2002), refiere que en lo que s existe
.A

consenso es que los lbulos frontales tienen un papel esencial para la


realizacin de tareas de la vida del hombre. Esta misma diversidad de
ic

modelos, por consecuencia ha originado diversidad de tratamientos para


ps

pacientes con dao cerebral prefrontal.


ro

Actualmente existen tpicos esenciales para abordar la efectividad de los


programas de rehabilitacin. Uno de ellos es que la finalidad ya no es
eu

rehabilitar o mejorar rendimientos neuropsicolgicos (mejora en pruebas


N

formales) sino mejorar la vida de las personas y con ello evidenciar la


generalizacin (intervencin ecolgica). Teniendo como objetivo restablecer
entonces el estado funcional del paciente, para que en lo posible se reintegre
a todos los mbitos de su vida (social, laboral, familiar, personal, afectiva,
etc.).

Para lograr tal fin, toda intervencin teraputica debe tener coherencia
terico-metodolgica slida que considere los diversos niveles que integran al
ser humano (anatmico, neuropsicolgico, psicolgico, etc.). Esta coherencia

- 144 -
La rehabilitacin neuropsicolgica en pacientes adultos con alteraciones de regulacin y control desde la
perspectiva Histrico-Cultural

tiene que estar presente desde la evaluacin y llegar al programa de


rehabilitacin, pues ambas forman parte de un mismo proceso. De aqu parte
tambin la gran importancia del trabajo interdisciplinario.

Consideramos que la neuropsicologa de Luria cumple con todos estos


elementos. Refiere que la fuente de la psique es extracerebral, mediatizada
por los otros en sistemas culturales de actividad objetal. Por tal razn, la
evaluacin se dirige a identificar eslabones afectados en la actividad del

en
sujeto y cul es su mecanismo cerebral que subyace a los sntomas. En el
caso de pacientes frontales, los factores afectados pueden ser el de

ub
activacin-inactivacin y el de programacin y control, los cuales afectan a la
mayora de los eslabones estructurales y procesuales de la actividad,

-R
conservndose en mayor medida aspectos operacionales (eslabones

lo
cerebrales posteriores). Por tal razn, la debilidad funcional de estos factores,

til
alterarn todas las actividades consientes y voluntarias del paciente y por
ende prcticamente todas las actividades y esferas del mismo.

as
C
Al tener en cuenta los eslabones afectados, de lo que se trata entonces es
reconstruirlo, a travs de la ayuda del otro por medio de la interiorizacin
na

gradual de los apoyos utilizados, considerando siempre la zona de


recuperacin y la personalidad del paciente. En todo este proceso
ia

rehabilitatorio no debemos olvidar el papel vital que juega el lenguaje.


dr

Observamos entonces que el programa debe ser integral y no abordar de


.A

manera separada acciones como la resolucin de problemas, la


ic

autorregulacin, las ayudas externas, la ejecucin en el contexto, o el


mejoramiento de la conciencia en sus defectos, sino que esto estos
ps

elementos se consideran de manera coherente dentro del programa.


ro

Esperamos que los elementos de rehabilitacin que hemos abordado valgan


eu

como directrices de trabajo y sean de utilidad para los profesionales que se


dedican a la rehabilitacin de estos pacientes, los cuales son y seguirn
N

siendo un gran reto para la neuropsicologa contempornea.

- 145 -
Diferentes Propuestas de Rehabilitacin Neuropsicolgica en Latinoamrica

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Captulo 7

en
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-R
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C
Rehabilitacin
na
ia
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neuropsicolgica en la
.A
ic

agnosia visual
ps
ro
eu
N
Captulo 7
Rehabilitacin neuropsicolgica en
la agnosia visual

en
Judith Morales, Adriana Castillo-Ruben,
Norma Arroyo

ub
- Distrito Federal, Mxico -

-R
lo
til
La percepcin es el proceso por medio del cual extraemos informacin del

as
medio ambiente. Involucra la sensibilidad y su interpretacin. Dentro de los
C
trastornos en esta rea se incluyen las agnosias.
na

El trmino agnosia (del griego, no conocer) fue acuado por Sigmund Freud
en 1891, y lleva la connotacin terica de que el problema esencial es la
ia

incapacidad para reconocer, asociar, discriminar y dar significado a lo que se


dr

percibe de manera visual, auditiva o tctil. El trmino tambin se usa para


.A

otros trastornos que no tienen relacin con un defecto de integracin


sensorial, sino de la conciencia de uno mismo, por ejemplo, asomatognosia,
ic

autotopagnosia o anosognosia (Rains, 2004; Uriarte, 1997; Zarranz, 2008).


ps

Para que cualquier estmulo pueda reconocerse, tiene que pasar por una
ro

cadena de eventos, que se inician con el estmulo primario, hasta concluir con
su representacin neural, integrndose la percepcin en el cerebro como un
eu

todo. Cuando los rganos de los sentidos, sus vas aferentes o la corteza
N

cerebral primaria estn afectados, el sujeto est ciego, sordo, no percibe o lo


hace de manera distorsionada. Pero cuando estas estructuras estn intactas
y la comunicacin entre la corteza cerebral primaria y las reas de asociacin
est interrumpida, entonces estamos frente a una agnosia, donde el sujeto no
puede relacionar apropiadamente el evento percibido con cualesquiera de sus
sentidos, con su memoria y con su representacin simblica (Uriarte, 1997).

El concepto de agnosia exige que, adems de una percepcin sensorial


primaria normal, el individuo no est afsico, confuso ni demenciado. El

- 155 -
Diferentes Propuestas de Rehabilitacin Neuropsicolgica en Latinoamrica

paciente debe ser capaz de reconocer el estmulo por otra va sensorial, por
ejemplo, identificar por el tacto el objeto que no puede reconocer visualmente,
o la persona a la que no es capaz de identificar por su cara resulta conocida
por la voz. En una agnosia visual no reconocer visualmente un manojo de
llaves, pero s el tintineo al moverlas. A la inversa, en una agnosia auditiva, no
reconocer el ruido de las llaves, pero s al verlas o tocarlas (Zarranz, 2008).

en
Clasificacin de la agnosia visual.

ub
La agnosia visual es una prdida en la capacidad para reconocer un estmulo
por la vista, que no puede atribuirse a dficits elementales, deterioro cognitivo,

-R
alteraciones atencionales, afasia o falta de familiaridad con el mismo. El
paciente logra reconocer los objetos cuando la informacin acerca de ellos

lo
est disponible a travs de sentidos distintos a la visin (Amengual, 2008;

til
Rains, 2004).

as
En 1890, el neurlogo alemn Heinrich Lissauer report a un paciente con un
C
procesamiento visual elemental intacto e incapacidad para reconocer objetos
na
visualmente, en ausencia de afasia o deterioro intelectual general. Lissauer
estableci, empricamente, una dicotoma en la clasificacin de la agnosia:
ia

aperceptiva y asociativa. Esta categorizacin (tambin llamada agnosia para


dr

los objetos) ha tenido una profunda influencia sobre los intentos posteriores
para comprender los deterioros en el reconocimiento de objetos (Rains, 2004;
.A

Zarranz, 2008).
ic

Agnosia aperceptiva. Hace referencia al deterioro en la organizacin de las


ps

sensaciones visuales en percepciones, en ausencia de deficiencias


(apreciablemente severas) en el procesamiento sensorial visual (Ardila &
ro

Rosselli, 2007; Rains, 2004). Este tipo de agnosia ocurre por trastornos en un
eu

escaln del procesamiento de la informacin sensorial que tiene como


finalidad analizar las caractersticas fsicas del objeto como lneas y figuras
N

geomtricas simples; por eso no las pueden emparejar o copiar. Dependiendo


de la tarea que se le presente al paciente, puede experimentar agnosia para
las formas y los contornos simples, para los objetos reales o dibujados, para
los objetos presentados desde perspectivas inhabituales, para figuras
escondidas o superpuestas (simultagnosia), para letras y dibujos incompletos,
etc. Si se les coloca en la mano el objeto que no identifican visualmente, lo
reconocen al momento. Los pacientes ven los objetos aunque no los
reconozcan. Una prueba clsica es la de hacer caminar a un paciente en la

- 156 -
Rehabilitacin neuropsicolgica en la agnosia visual

habitacin colocando una silla en su camino. El paciente no identifica la silla si


se le pregunta por ella, pero la ve y la esquiva al andar. Suelen tener
dificultades en la fijacin de la mirada, por lo que les cuesta observar con
fijeza el objeto que se les presenta. La capacidad de percibir detalles y
caractersticas de objetos y su localizacin espacial es muy variable, pues
este tipo de agnosias aperceptivas son, en realidad, todo un abanico de
defectos de diferente nivel o gravedad.

en
Existe evidencia de que los deterioros caractersticos de la agnosia
aperceptiva estn asociados con lesiones del hemisferio derecho posterior.

ub
Se observa casi siempre en lesiones difusas corticales posteriores, sean
anxicas o degenerativas. La mayora de los pacientes con Enfermedad de

-R
Alzheimer presentan este tipo de agnosia en fases avanzadas de la

lo
enfermedad. En la llamada demencia cortical posterior o en la variedad de

til
Heidenhain de las enfermedades prinicas, la agnosia visual es un sntoma
precoz. Los pacientes tienen conservada la visin primaria, lo que los

as
distingue de los casos de ceguera cortical. En pacientes con lesiones difusas
C
degenerativas o postanxicas es difcil asegurar que su visin primaria es
normal, y de ah los detractores de la agnosia visual aperceptiva. (Rains,
na

2004; Zarranz, 2008).


ia

Agnosia asociativa. Hace referencia al deterioro en la asignacin de


dr

significado a una percepcin intacta. Se asocia a un trastorno en un sistema


.A

ms avanzado del procesamiento de la informacin, en el que se


relacionaran (asociacin) las caractersticas del objeto con el sistema
ic

semntico para denominarlo y darle un significado (Zarranz, 2008).


ps

Los pacientes muestran una percepcin visual normal o casi normal. Al probar
ro

el reconocimiento visual es importante evitar los efectos confusores de la


afasia, en particular de los problemas de nominacin. Por lo general esto no
eu

es difcil. De manera cualitativa, los pacientes con problemas de nominacin


N

usualmente son capaces de comunicar el significado de un objeto por medio


de una descripcin verbal, o mediante gestos, aun si el nombre preciso no es
accesible para ellos. En contraste, los pacientes con deficiencia en el
reconocimiento visual es probable que no puedan identificar objetos, y son
incapaces de comunicar su identidad por algn medio. Pueden describir las
caractersticas de un dibujo, incluso copiarlo o emparejarlo con otro similar
aunque no lo reconozcan. La reproduccin en la copia suele ser lenta, parecen
copiar segmentos de lnea individuales, sin lograr una apreciacin global de la

- 157 -
Diferentes Propuestas de Rehabilitacin Neuropsicolgica en Latinoamrica

forma de la figura. El reconocimiento visual de los pacientes con agnosia


asociativa es sensible a la calidad del estmulo, por lo general son ms aptos
para identificar objetos reales que fotografas de objetos, las cuales, a su vez,
identifican con mayor facilidad que dibujos lineales de los mismos (Rains,
2004).

Varios reportes indican que este tipo de agnosia aparece despus de lesiones
en el hemisferio izquierdo posterior, en la corteza visual. Los principales

en
defectos a que dan lugar las lesiones de las reas periestriadas en el
reconocimiento visual son la simultagnosia (el paciente puede identificar un

ub
objeto o una palabra, pero no varios al mismo tiempo), la acinetopsia (el
paciente puede identificar un objeto inmvil pero no en movimiento), la

-R
acromatopsia central (no confundir con la anomia de los colores) y la

lo
prosopagnosia o incapacidad de reconocimiento de las caras familiares

til
(Zarranz, 2008).

as
Se han descrito diversos subtipos de la agnosia visual:
C
Ceguera cortical. La percepcin visual depende de la integridad de las
conexiones entre la retina y la corteza estriada. Por ello, lesiones en los
na

ojos, nervios pticos, tractos pticos, ncleos geniculados laterales,


ia

radiaciones pticas, o la propia corteza visual primaria, provocan una


dr

prdida de visin en regiones particulares del campo visual o una


ceguera completa si la prdida es total. Sin embargo, la ceguera cortical
.A

se da por lesiones en las radiaciones pticas o en la corteza visual


primaria. El dao no siempre resulta en ceguera completa, ciertas
ic

funciones son eximidas o resurgen durante la recuperacin, comnmente


ps

el paciente logra percibir los cambios de luz o movimiento, pero no hay


reconocimiento de formas. No hay anomalas del fondo de ojo o de los
ro

reflejos fotomotores, aunque el reflejo del parpadeo ante alguna amenaza


eu

se pierde. Se acompaa frecuentemente de anosognosia, pues el enfermo


no es consciente de que est ciego (Carlson, 2006; Oliveros-Cid, 2007).
N

Acinetopsia. Consiste en la incapacidad de ver un objeto en movimiento


que se ve cuando est en reposo. Las lesiones que producen este
sndrome en el hombre se asientan en el lbulo parietal, en el rea
equivalente a V5 de los primates y son excepcionales. La acinetopsia no
es un sndrome homogneo, los pacientes presentan un abanico de
defectos y de funciones conservadas que interesan no slo al movimiento,
sino tambin a la direccin, velocidad y profundidad del estmulo.

- 158 -
Rehabilitacin neuropsicolgica en la agnosia visual

Acromatopsia central. La acromatopsia perifrica depende de la


disfuncin de los fotorreceptores retinados por un defecto congnito o
adquirido (txicos o frmacos). La acromatopsia central se adquiere por
lesiones corticales que interesan a la porcin basal temporo-occipital
(principalmente del giro fusiforme). En una lesin unilateral la
acromatopsia tambin es unilateral (contralateral), y si es bilateral deja al
paciente totalmente acromatpsico. Los pacientes son conscientes del
defecto (todo se ha vuelto gris). Aunque vean todo gris pueden tener

en
alucinaciones simples (fotismos) en colores. Imaginan y adjudican los
colores normalmente (la sangre es roja, el cielo es azul), pero no lo

ub
perciben as en una fotografa. Pueden separar los colores claros de los

-R
oscuros, pero no pueden emparejar colores iguales, como hacen los
pacientes con anomia a los colores. Por la topografa de la lesin, estos

lo
pacientes suelen tener alteraciones del campo visual superior y

til
prosopagnosia. Por el contrario, no muestran alteraciones de la

as
orientacin espacial o de la percepcin del movimiento, ni de la
perspectiva o la profundidad (Zarranz, 2008).
C
Acromatognosia. Se refiere a un defecto en la categorizacin de los
na

colores, aunque el paciente los perciba correctamente. En este caso, el


paciente no lograr denominar correctamente el color que observa, no
ia

podr aparear colores del mismo tono, seleccionar un color por orden
dr

verbal o reconocer el color adecuado de objetos especficos (como el


.A

color del pasto, la sangre o el cielo) en ausencia de afasia o demencia. La


agnosia al color rara vez se observa con todos estos sntomas, en
ic

ocasiones aparece ms como incapacidad para denominar los colores o


ps

comprender sus nombres; en otros casos el defecto agnsico es ms


puro, con dificultades para agrupar colores y hacer uso de ellos (Ardila &
ro

Rosselli, 2007).
eu

Prosopagnosia. Las lesiones en el giro fusiforme y reas temporales


N

anteriores, sobretodo del lado derecho, producen prosopagnosia. Los


casos ms graves en los que el paciente no se reconoce a s mismo (ante
un espejo o en alguna foto) suelen deberse a lesiones bilaterales. El
reconocimiento de una cara es un proceso complejo que comienza con el
anlisis estructural de las facciones, que sigue con una sntesis
fisionmica (edad, sexo, raza, etc.) para acceder despus a un ndulo de
identificacin de la cara (conocida o no), y ms tarde al sistema
semntico, donde se asocia con otros datos (profesin, lugar donde se

- 159 -
Diferentes Propuestas de Rehabilitacin Neuropsicolgica en Latinoamrica

conoci, etc.) y, finalmente, a su nombre. La prosopagnosia asociativa


clsica es la incapacidad para reconocer las caras familiares, por lo que
las funciones bsicas de reconocimiento de los rasgos fisiognmicos
estn conservadas (reconocen los elementos que componen una cara,
como nariz y ojos, e identifican la edad, el sexo o la raza, pero han
perdido la capacidad de encontrar la familiaridad con una cara conocida)
(Zarranz, 2008). En ocasiones el paciente utiliza ciertas herramientas
para reconocer a la persona de la que se trata, como el uso de ciertos

en
aretes, una nariz o bigote caractersticos, por ejemplo (Garca-Garca &
Cacho-Gutirrez, 2004). La prosopagnosia, cuando es grave, se asocia a

ub
otros defectos en el reconocimiento de objetos, lugares o edificios.

-R
Simultagnosia. Designa la incapacidad para reconocer las imgenes

lo
complejas, mientras que los detalles, los fragmentos o los objetos

til
aislados pueden percibirse, sin que logre realizarse una sntesis
coherente, el paciente no puede ver ms que un solo objeto a la vez.

as
Puede entenderse como un defecto en la capacidad de sntesis visual, la
C
cual se debe a lesiones occipitales bilaterales. El paciente puede
reconocer, e incluso describir, detalles especficos o personajes de una
na

imagen, pero no crear una imagen en conjunto, tambin presentan


dificultades para reconocer figuras superpuestas. Por ejemplo, al
ia

presentarle la escena de una familia comiendo, el paciente podr


dr

distinguir a los miembros de la familia, la mesa, la comida, pero no


.A

describir la escena completa (Ardila & Rosselli, 2007; Oliveros-Cid, 2007;


Zarranz, 2008).
ic
ps

Agnosia espacial. Hace referencia a trastornos en el reconocimiento,


integracin y utilizacin de informacin de naturaleza espacial como
ro

consecuencia de una lesin cerebral, sin que exista una alteracin


eu

sensorial primaria que la justifique. En sta se incluiran alteraciones en el


reconocimiento de la orientacin de lneas, defectos en la percepcin de
N

la profundidad, alteraciones en el manejo espacial y fallas en la memoria


espacial, entre otros trastornos. Por lo comn se asocia a lesiones
parietales y parieto-occipitales derechas (Ardila & Rosselli, 2007).

Agnosia espacial unilateral. Conocida tambin como negligencia


espacial unilateral, heminegligencia espacial y sndrome de inatencin.
Se refiere a la falta de respuesta ante estmulos presentados en el campo
visual contralateral a la lesin cerebral. Todas las modalidades

- 160 -
Rehabilitacin neuropsicolgica en la agnosia visual

sensoriales pueden estar incluidas, sin que haya dificultad sensorial o


motora que la justifique. Esta alteracin se hace evidente cuando se le da
la tarea al paciente de dibujar un objeto y slo dibuja la mitad que
reconoce. Los primeros casos descritos de heminegligencia fueron por
una lesin del lbulo parietal derecho, opuesto al campo afectado
(izquierdo); pero tambin se ha visto este sndrome cuando se lesiona el
mismo lbulo del lado izquierdo, la parte dorsolateral del lbulo frontal, la
circunvolucin del cngulo, el neoestriado y el tlamo; ello ha permitido

en
descubrir una alteracin en los procesos de integracin en las estructuras
neocortico-lmbicas y retculo-subcorticales (Ardila & Rosselli, 2007;

ub
Uriarte, 1997).

-R
Alexia agnsica. La alexia sin agrafia es una agnosia visual para

lo
palabras. En este tipo de alexia el paciente puede reconocer letras, pero

til
no leer palabras, aunque conserva la escritura espontnea y al dictado,
pero la copia est afectada. En algunos casos el paciente hace un cierre

as
visual con aquellas letras que alcanza a distinguir, pero en muchos casos
C
se convierten en lecturas incoherentes; o puede reconocer palabras
comunes como su nombre o pas. En situaciones menos severas el
na

paciente podr leer correctamente ante un texto normal, pero al


distorsionar las letras (en tamao o forma), la lectura se complica
ia

(Dansilio, 2003). Esta patologa se asocia principalmente a dao en el


dr

hemisferio izquierdo, por la importancia de ste en el lenguaje. La alexia


.A

pura puede ser considerada como una agnosia especfica de categora,


una agnosia para palabras escritas (Rains, 2004).
ic
ps

Agnosia simblica. Al igual que la alexia, la incapacidad para elaborar


clculos (acalculia) se da de manera secundaria por la falta de
ro

reconocimiento de los smbolos matemticos (+, -, %, x, =). Es posible que


eu

haya reconocimiento de nmeros aislados, pero no ser posible realizar


una operacin en lpiz y papel, la capacidad de clculo mental se
N

encuentra comnmente intacta (Dansilio, 2003).

La hiptesis dicotmica (aperceptivo-asociativa) de Lissauer ha sido, a lo


largo de los aos, aceptada y negada muchas veces, pero el principio general
de esa teora se conforma con los conocimientos actuales sobre el
procesamiento de la informacin sensorial en el cerebro, la cual va pasando
de las reas sensoriales o sensitivas primarias (visuales, auditivas o
somestsicas), a otras de asociacin unimodal y polimodal que van dando

- 161 -
Diferentes Propuestas de Rehabilitacin Neuropsicolgica en Latinoamrica

significado a la informacin primaria. Adems, ambos hemisferios tendran


una participacin diferente en este procesamiento post-sensorial, y las
lesiones en el hemisferio derecho produciran defectos discriminativo-
perceptivos. Conforme se avance en el conocimiento del funcionamiento de
las reas corticales, los trminos aperceptivo-asociativo de Lissauer se
sustituirn por otros de contenido fisiopatolgico menos emprico y ms
preciso (Zarranz, 2008).

en
Mecanismos cerebrales.

ub
En trminos generales, la percepcin visual empieza en los ojos. La luz que

-R
llega a ellos estimula los rganos receptores de la retina que convierten el
estmulo lumnico en impulso elctrico y lo transmiten a travs de los axones

lo
del nervio ptico hacia el cerebro. La informacin se encuentra en la conexin

til
cerebral llamada quiasma, y contina hasta llegar a una zona especfica del

as
tlamo (los ncleos geniculados laterales), desde dnde es enviada al crtex
visual situado en el lbulo occipital. C
na
Desde el punto de vista neuroanatmico, la informacin visual elemental va
desde la retina hasta los cuerpos geniculados externos, y luego al rea
ia

estriada (corteza visual primaria, rea 17). Posteriormente es objeto de un


dr

procesamiento independiente para los distintos atributos (tamao, longitud,


orientacin, forma, color, movimiento, etc.) en reas extraestriadas, siguiendo
.A

dos vas probables de procesamiento visual: la va dorsal (o del donde), en


regiones occipito-parietales, con determinacin de las caractersticas
ic

espaciales y de localizacin, y la va ventral (o del que), en la regin


ps

occipito-temporal, con especializacin funcional para la identificacin del


ro

estmulo. Esto permite generar una representacin inicial, y luego una


representacin centrada en el observador, es decir, en las caractersticas del
eu

objeto que estamos percibiendo desde nuestro punto de vista actual. A partir
de aqu, puede pasar directamente a la etapa de reconocimiento, pero en
N

algunos casos, previamente, se forma una representacin centrada en el


objeto, que permite una descripcin estructural completa, sobre la base de
una representacin ya almacenada, independiente del punto de vista actual.

En la siguiente etapa se activan las unidades de reconocimiento de objetos,


que son la interfase entre la representacin visual del objeto y la informacin
semntica del mismo. Al activarse el sistema semntico, se obtiene toda la
informacin relacionada a ese objeto, como sus caractersticas, funciones y

- 162 -
Rehabilitacin neuropsicolgica en la agnosia visual

categora a la que pertenece. A partir de aqu puede activarse el nombre del


objeto en el lexicn fonolgico y proceder entonces a la nominacin. No hay
vas directas que vinculen las representaciones perceptuales con el lexicn,
por ello no puede haber nominacin correcta sin activacin previa del sistema
semntico. La disrupcin de los procesamientos previos a las unidades de
reconocimiento de objetos daran origen a la agnosia aperceptiva, las
posteriores a la agnosia asociativa (Amengual, 2008).

en
Burns (2004) explica que la informacin de impulsos electroqumicos simples,
transmitida inicialmente por el nervio ptico, se diversifica en formas ms

ub
complejas al alcanzar el crtex cerebral, donde se produce un fraccionamiento
de la deteccin inicial en estmulos simples, los cuales posteriormente se

-R
asocian en estructuras superiores mediadas por el conjunto de la actividad

lo
mental. Menciona que, a partir de la experimentacin, se han descrito seis

til
reas distintas del crtex visual primario que intervienen en la deteccin visual
de un objeto (Figura 1):

as
C
na
ia
dr
.A
ic
ps
ro
eu
N

Figura 1. reas del cortex visual primario.

V1. Recibe y procesa una visin general del objeto


V2. Recibe y procesa una visin estereoscpica del objeto
V3. Recibe y procesa la profundidad y distancia del objeto
V4. Recibe y procesa el color del objeto

- 163 -
Diferentes Propuestas de Rehabilitacin Neuropsicolgica en Latinoamrica

V5. Recibe y procesa el movimiento del objeto


V6. Termina de perfilar la posicin absoluta del objeto
Estas seis reas envan informacin al crtex de asociacin visual, donde se
combina con informacin subjetiva y emocional, obteniendo una percepcin
consciente del objeto y otorgndole significado.

Luria (1984) divide funcionalmente al lbulo occipital en tres reas: primaria,


secundaria y terciaria. El rea visual primaria de proyeccin se localiza en las

en
paredes mediales y en el piso de la cisura calcarina, y se extiende alrededor

ub
de la convexidad lateral. Las reas primarias del crtex occipital son aquellas
donde terminan las fibras procedentes de la retina, una vez que han recorrido

-R
la va visual. El rea visual primaria se encarga, esencialmente, de los
aspectos ms elementales de la percepcin visual: del anlisis del color, del

lo
movimiento, de la posicin y de la orientacin. Las zonas secundarias del

til
crtex visual realizan el papel de asociacin de los estmulos aislados de los

as
rasgos visuales, para codificarlos y transformarlos en sistemas complejos.
Ejercen un papel decisivo en la produccin de un nivel superior de
C
procesamiento y de almacenaje de informacin; sintetizan la excitacin visual
na
y crean la base fisiolgica de la percepcin visual compleja. Las reas
terciarias occipitales se encuentran solapadas con reas parietales, por lo que
ia

en estas reas se lleva a cabo la percepcin visoespacial; tambin estn


dr

solapadas con las reas terciarias temporales, por lo que en este nivel se
lleva cabo el reconocimiento visual, implicando que la estmulo visual se
.A

asocie a una imagen y a su nombre, previamente almacenados en la memoria


(Castillo-Ruben, 2007).
ic
ps

La funcin visual primaria depende de la va retculo-genculo-calcarina. Su


lesin produce escotomas, hemianopsias o ceguera cuando es bilateral.
ro

Alrededor del rea calcarina se han descrito en el primate ms de 30 reas


eu

asociativas con diferentes funciones visuales, cuyas lesiones dan lugar a las
agnosias visuales. Las agnosias visuales son frecuentes, debido, por un lado,
N

a la falta de especializacin de la corteza visual en el hombre y, por el otro, a


la vulnerabilidad de la corteza cerebral posterior en infartos de la arteria
cerebral posterior, o en condiciones de hipoperfusin, anoxia o intoxicacin
por monxido de carbono (Zarranz, 2008). La causa ms comn de agnosia
es la enfermedad vascular cerebral (EVC), otras menos frecuentes incluyen
traumatismo craneoenceflico, infecciones cerebrales, demencia y diversos
trastornos neurolgicos. La agnosia visual es causada por infartos en la

- 164 -
Rehabilitacin neuropsicolgica en la agnosia visual

arteria cerebral posterior que causan dao al lbulo occipital y al rea


temporo-occipital (Jani & Sanghi, 2009).

Barton (2011) ha agrupado las lesiones que producen los sndromes


agnsicos en dos grandes categoras: ventral y dorsal. En el grupo ventral,
estn los daos en las estructuras mediales occipito-temporales que participan
en la identificacin y en el reconocimiento de objetos. Esto puede provocar
una variedad de sndromes, como la acromatopsia, agnosia general visual de

en
objetos o formas de agnosia ms selectivas como la prosopagnosia, alexia y
ciertas formas de topoagnosia. En el grupo dorsal se refiere dao a las

ub
estructuras laterales occipito-parietales, que participan en el procesamiento
visuoespacial y en la localizacin. Los pacientes con dao en estas reas

-R
pueden presentar acinetopsia, Sndrome de Balint o astereopsis.

lo
Karnath y colaboradores (2009) documentaron el caso de JS, quien present

til
agnosia visual posterior a dao localizado en el giro fusiforme y circunvolucin

as
lingual y cingular posterior adyacente. Llegaron a la conclusin de que estas
C
estructuras mediales de la corteza occipito-temporal ventral son esenciales
para que la informacin del conocimiento de la forma y del contorno de la
na

informacin fluyan hacia el sistema de proyecciones ventrales que permite


reconocer los objetos (Kanwisher, 2000; Haxby, Gobbini, Furey, Ishai,
ia

Schoutou & Pietrini, 2001; Levy, Hasson, Avidan, Hendler & Malach, 2001).
dr

Se ha propuesto que la corteza occipito-temporal ventromedial contiene reas


.A

tales como el "rea fusiforme facial", el "rea de lugar del hipocampo", el


"rea del cuerpo fusiforme o extraestriadas," o la "zona visual palabra forma",
ic

que se especializan en la representacin de las categoras de objetos


ps

especficos, tales como caras, escenas topogrficas, partes del cuerpo o las
palabras (Downing, Jirng, Shuman & Kanwisher, 2001; McCandliss, Cohen &
ro

Dehaene, 2003; Grill-Spector, Knouf & Kanwisher, 2004; Peelen & Dowing,
eu

2005). En contraste al concepto de categora especfica de representaciones


de objetos, Haxby y colaboradores (2001) argumentaron que la corteza
N

ventromedial occipitotemporal abarca un conjunto distribuido de analizadores


de funcin como parte de una amplia red neuronal que representa los objetos
por los patrones de distribucin de activacin conectada. Propuestas
alternativas sugieren que el procesamiento de la informacin en las reas
occipitotemporal mediales puede ser entendido como un sistema experto para
distinguir visualmente ejemplares similares de cualquier categora de objeto
para el que el espectador tiene una considerable experiencia (Gauthier,
Skularski, Gore & Anderson, 2000; Tarr & Gauthier, 2000).

- 165 -
Diferentes Propuestas de Rehabilitacin Neuropsicolgica en Latinoamrica

Tratamientos utilizados en la agnosia visual.


Poco se ha publicado con respecto a la rehabilitacin neuropsicolgica de la
agnosia visual. Se han propuesto algunas estrategias compensatorias para el
tratamiento de este trastorno, entre las cuales podemos encontrar:

Estrategias compensatorias utilizando modalidades sensoriales


alternativas. Debido a que no existe un reconocimiento adecuado de los

en
objetos a travs de la percepcin visual, el objetivo de esta estrategia es
que el paciente logre el reconocimiento de los objetos a travs del tacto

ub
o el odo (Burns, 2004; Jani & Sanghi, 2009).
Estrategias verbales. El ofrecer o fomentar descripciones verbales de lo

-R
que el paciente est tratando de percibir, ayudan a que logre hacer una

lo
imagen mental del estmulo. Estas estrategias se han utilizado en la

til
descripcin de personas cuando el paciente presenta prosopagnosia.

as
Uso de guas o claves alternativas. Se ensea al paciente a utilizar
claves para mejorar el reconocimiento. Por ejemplo, en la
C
prosopagnosia el paciente puede utilizar caractersticas faciales nicas
na

como una cicatriz, bigote, forma de la ceja, calvicie o diente chueco


como claves de reconocimiento de personas. Se han utilizado colores,
ia

etiquetas o marcas con texturas para que el paciente pueda reconocer


dr

ciertos espacios dentro de la casa o marcar objetos peligrosos, por


ejemplo.
.A

Estrategias de organizacin. Con el fin de incrementar la independencia


ic

de los pacientes, se ha recurrido a que una tercera persona organiza el


ps

closet colocando en un mismo cajn la vestimenta completa que va a


utilizar el paciente, y agrupando la ropa que se usa en distintas
ro

ocasiones en cajones especficos con etiquetas, claves tctiles o


eu

colores. Esta estrategia de organizacin tambin puede utilizarse en lo


referente a la comida, colocando en el refrigerador, por ejemplo, las
N

frutas en el primer cajn, los sndwiches en el segundo cajn y las


bebidas en la repisa superior (Burns, 2004).

Jani y Sanghi (2009) presentaron el caso de un paciente con agnosia visual


en quien usaron como medidas de intervencin: 1) el reconocimiento de letras
utilizando trazado en papel de lija, 2) el uso de puntos y lneas para el trazado
de letras, y 3) la descripcin verbal y el empleo del tacto para el
reconocimiento de objetos. Castao (2002) expuso un caso de agnosia visual

- 166 -
Rehabilitacin neuropsicolgica en la agnosia visual

de una nia de 14 aos que mostraba dificultades para leer y realizar


operaciones en lpiz y papel; lograba un buen anlisis fonolgico de cada
letra y contaba correctamente, pero al presentarse las cosas en plano
bidimensional mostraba dificultades para discriminar objetos. El tratamiento se
bas en facilitar estrategias de aprendizaje utilizando letras y nmeros
tridimensionales.

en
Una propuesta de Rehabilitacin en la agnosia visual.

ub
En Reaprende, la rehabilitacin de la agnosia visual se aborda desde el
Modelo PAINT (Castillo-Ruben, 2007), el cual plantea la rehabilitacin desde

-R
una perspectiva multifactorial, intensiva, sistematizada y jerrquica. Por tanto,
en la agnosia visual, el trabajo se basa en la organizacin jerrquica de la

lo
corteza cerebral, que consiste en reas primarias, secundarias y terciarias,

til
comenzando desde los centros inferiores del lbulo cerebral afectado hasta

as
las funciones de los centros superiores de las reas terciarias de integracin.
C
El Modelo PAINT tambin propone, como uno de sus principios bsicos,
na
estimular todas las funciones de los diferentes lbulos cerebrales, adems de
trabajar sobre el factor daado a travs de la rehabilitacin jerrquica. Por
ia

ejemplo, si un paciente presenta como cuadro principal una agnosia visual, el


dr

Modelo PAINT propone que, adems de trabajar sobre el proceso de


percepcin visual (lbulo occipital), se estimulen, al mismo tiempo, las
.A

funciones de los dems lbulos cerebrales (frontal, parietal y temporal). Es


decir, que adems de enfocar la rehabilitacin en estrategias visuales, se
ic

trabaje en la atencin, el razonamiento abstracto, el anlisis y sntesis (lbulo


ps

frontal), con el apoyo imprescindible de la memoria (lbulo temporal).


ro

Entonces, tomando en cuenta que al paciente con agnosia visual le es difcil


eu

(o imposible) reconocer un objeto tan slo al verlo, es necesario recurrir a sus


caractersticas para que sea identificado, apoyndose en la memoria y en el
N

resto de los sentidos: cmo es?, qu forma tiene?, de qu color es?, a


qu huele?, cmo se siente?, a qu sabe?, cmo suena?, etc.

Regularmente, comenzamos la rehabilitacin utilizando estmulos que han


estado presentes durante mucho tiempo y de forma constante en el ambiente
prximo, cosas de uso comn y que poseen caractersticas reconocibles por
los diferentes sentidos, rescatando, adems, la informacin bsica y
superaprendida que se tiene del objeto. Los estmulos empleados van de lo

- 167 -
Diferentes Propuestas de Rehabilitacin Neuropsicolgica en Latinoamrica

ms concreto (objeto real) y caractersticas remarcadas, a la representacin


del estmulo de formas cada vez ms abstractas (foto, dibujo, incompleto,
enmascarado, sobrepuesto) y junto a otros estmulos.

Basados en el Modelo PAINT (Castillo-Ruben, 2007), la rehabilitacin de la


agnosia visual la realizamos por etapas, observando que se va dando una
evolucin del padecimiento en la cual el paciente puede pasar de una agnosia
de objetos a una agnosia visual que slo afecta el campo bidimensional y

en
despus slo se le dificulta el reconocimiento de dicha figura en plano
superpuesto, por ejemplo.

ub
En la primera etapa, en la rehabilitacin incluimos tareas dirigidas a fomentar

-R
y organizar el trabajo de las reas primarias de proyeccin, con los aspectos

lo
ms elementales de la percepcin visual. Por ejemplo, en una ceguera
cortical, basndonos en que el paciente percibe cambios de luz y sombras,

til
comenzamos el trabajo rehabilitatorio distinguiendo tamaos de sombras,

as
esto puede lograrse presentando objetos grandes y pequeos. En todos los
casos, comenzamos con diferencias muy marcadas para despus ir
C
reduciendo la discrepancia que existe entre los objetos; adems de pedir al
na

paciente reconocer las diferencias por los otros sentidos, asociando el peso,
volumen e intensidad del olor o ruido que producen al tamao.
ia
dr

En el siguiente nivel, el de las reas secundarias de asociacin (segunda


etapa), nuestro trabajo incluye tareas sobre la discriminacin visual de
.A

estmulos simples como colores, formas, tamaos y figuras, as como la


ic

combinacin de los rasgos visuales que componen el estmulo, apoyndonos


en la memoria. En esta etapa le enseamos al paciente a reconocer las
ps

diferencias de los objetos a travs del tacto, el odo, el gusto y/o el olfato. Por
ro

ejemplo, en una agnosia de objetos, podemos utilizar un limn (Castillo-


Ruben, 2010). Al presentarlo a la vista y mencionar el nombre limn, no
eu

ayudaremos a que la informacin se registre de manera exitosa, pues existen


N

muchas objetos redondos y verdes, pero si mencionamos que pertenece al


grupo de los frutos ctricos, se da a oler, a probar y a tocar, adems de hacer
las descripciones correspondientes a forma, tamao y textura, el paciente
reconocer el estmulo y podr ir asociando que ese objeto verde, pequeo y
redondo es un limn. Despus, vamos aumentando las experiencias con el
limn para que el estmulo se reconozca por varias vas sensoriales y as
lograr consolidar la informacin. Entonces, cortamos y exprimimos el limn

- 168 -
Rehabilitacin neuropsicolgica en la agnosia visual

para hacer agua; o platicamos sobre su sabor, procedencia o los recuerdos


asociados.

En la tercera etapa, centramos el trabajo sobre funciones de las reas


terciarias de integracin. La rehabilitacin debe estar orientada a que el
paciente integre la forma y las caractersticas del objeto, con su nombre y con
su posicin en el espacio. En este nivel, como en los anteriores, le damos al
paciente a conocer el estmulo a travs de los diferentes sentidos por los

en
cuales pueda ser experimentado, ensendole a abstraer las caractersticas
del objeto y a plasmarlas con lpiz y papel, junto con el nombre. Asimismo, en

ub
este nivel, trabajamos en un plano bidimensional, mostrando fotos o dibujos
cada vez ms abstractos, complejos, incompletos, enmascarados o con otros

-R
objetos. En esta etapa tambin incluimos el trabajo sobre la lectura, escritura

lo
y clculo.

til
En esta fase, por ejemplo, el paciente ya logra reconocer el dibujo de un

as
objeto, pero cuando se le muestra con interferencia o con otras figuras
C
superpuestas, an mostrar dificultades para distinguirlo. En este caso,
mostramos el dibujo del estmulo en su forma ms caracterstica junto a una
na

figura geomtrica grande, por ejemplo, para ir superponiendo, poco a poco, el


estmulo blanco, para que el paciente vaya identificndolo. Recordemos que
ia

las diferencias entre estmulos deben de ser exageradas para reducirlas


dr

paulatinamente.
.A

Tambin, el paciente debe ir ganando la capacidad de reconocer las figuras


ic

en niveles cada vez ms abstractos. Es posible que en esta ltima etapa an


se le dificulte el manejo de informacin visoespacial (que requieren del trabajo
ps

de reas parieto-occipitales), en este caso presentamos al paciente diferentes


ro

actividades que requieran del manejo del espacio, la orientacin y la


profundidad. Partimos con el reconocimiento de izquierda-derecha, arriba-
eu

abajo, adelante-atrs, para despus presentarle escenas donde reconozca


N

estas posiciones, y finalmente manipule objetos para darles direccionalidad.

Comentarios finales.
La agnosia es una afectacin especfica en la capacidad para reconocer
estmulos previamente aprendidos, o para reconocer estmulos que pueden
habitualmente ser aprendidos, despus de una exposicin adecuada, sin que
exista una alteracin de la sensacin, lenguaje o intelecto. Las agnosias

- 169 -
Diferentes Propuestas de Rehabilitacin Neuropsicolgica en Latinoamrica

visuales se producen como consecuencia de una lesin cerebral adquirida, lo


que da lugar a un mal funcionamiento del reconocimiento. Este mal
funcionamiento est asociado a un canal sensorial, pero no a todos.

Sabemos que la ceguera cortical, la prosopagnosia y la agnosia visual de


objetos son padecimientos poco frecuentes, pero las alteraciones asociadas
son muy limitantes para el desempeo cotidiano de los pacientes que las
presentan; y aunque se han hecho avances importantes en la comprensin de

en
esta patologa, poco se ha descrito sobre su tratamiento.

ub
En nuestros aos de experiencia hemos podido rehabilitar diversos pacientes

-R
con este padecimiento mediante el Modelo PAINT, lo cual les ha permitido
volver a reconocer objetos, caras de hermanos, esposa e hijos, leer, escribir y

lo
realizar actividades de la vida diaria por s mismos. Nuestro trabajo de

til
restauracin se ha basado en la reorganizacin funcional de reas primarias,

as
secundarias y terciarias del lbulo occipital, con el apoyo de la memoria, el
lenguaje y los diferentes sistemas sensoriales. C
na
ia
dr
.A
ic
ps
ro
eu
N

- 170 -
Rehabilitacin neuropsicolgica en la agnosia visual

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Captulo 8

en
ub
-R
lo
til
as
Funcin y labor del
C
na

neuropsiclogo clnico en la
ia
dr

rehabilitacin del paciente


.A

neurolgico
ic
ps
ro
eu
N
Captulo 8
Funcin y labor del neuropsiclogo
clnico en la rehabilitacin del
paciente neurolgico

en
ub
Mariana Forey, Norma Arroyo,
Adriana Castillo-Ruben

-R
- Distrito Federal, Mxico -

lo
til
as
La neuropsicologa clnica ha emergido como un rea independiente dentro
C
de la psicologa profesional. Desde finales del siglo pasado, los psiclogos
na
han investigado los efectos conductuales de las lesiones sobre el cerebro, no
solo para comprender los procesos normales de ste, sino tambin por un
ia

deseo real de aliviar las molestias y discapacidades derivadas de las lesiones


dr

y enfermedades neurolgicas. La neuropsicologa clnica se desarroll de


manera importante durante las dos Guerras Mundiales del Siglo XX, ya que el
.A

estudio de las heridas por proyectil fue un campo frtil para la asociacin
entre las deficiencias psicolgicas especficas y las regiones definidas del
ic

encfalo (Beaumont, 2006).


ps

La neuropsicologa moderna es un mtodo interdisciplinario que podra


ro

definirse como la ciencia que estudia las relaciones existentes entre las
eu

funciones cerebrales, la estructura psquica y la sistematizacin sociocognitiva


en sus aspectos normales y patolgicos durante todos los perodos evolutivos
N

(Rufo-Campos, 2006). Esta ciencia se desarrolla en un marco terico de


interdisciplinariedad debido a su gnesis. Se sita dentro de las neurociencias
y se nutre de los avances y desarrollos de la psicologa, la filosofa y la
neurologa, as como de las subdisciplinas de stas. Ello hace que en el
proceso de investigacin neuropsicolgica se localicen instrumentos, mtodos,
pruebas, tcnicas y procedimientos que pertenecen al rea de las
neurociencias, y no a alguna de sus disciplinas en particular (Len-Carrin,
1995).

- 175 -
Diferentes Propuestas de Rehabilitacin Neuropsicolgica en Latinoamrica

La neuropsicologa clnica es una de las ciencias aplicadas que se ocupa de


la valoracin y el tratamiento de la disfuncin cerebral. El neuropsiclogo
clnico es el encargado de realizar la evaluacin y descripcin de los procesos
neurocognitivos, de hacer un diagnstico clnico-topogrfico y de establecer
una programacin teraputica tendiente a la reorganizacin de modalidades
funcionales cerebrales y del comportamiento (Mas, 2008).

El marco de actuacin de la neuropsicologa clnica puede estrecharse o

en
ampliarse, tanto en lo referente a la poblacin diana como a la fase en la que
se interviene. Por ejemplo, en un marco amplio, se puede hablar de atencin

ub
a personas con discapacidad neurolgica, e incluir la intervencin en ictus,
traumatismo crneoenceflico, esclerosis mltiple, enfermedad de Parkinson,

-R
demencias y parlisis cerebral, donde se abarcara tanto la intervencin

lo
rehabilitadora como la atencin a los problemas derivados de la cronicidad

til
(Quemada & Echeburna, 2008). En un marco reducido, en el que muchas
veces se cae, la labor del neuropsiclogo clnico se limitara a la evaluacin

as
psicomtrica de un abanico de procesos cognitivos, principalmente de la
C
atencin, la memoria y las funciones ejecutivas, ya que son los procesos que
cuentan con un mayor arsenal de pruebas (Muoz & Tirapu, 2004).
na

Los servicios neuropsicolgicos han sido situados en hospitales, clnicas,


ia

escuelas y prcticas privadas, que hacen necesario establecer estndares de


dr

competencia para la prctica de la neuropsicologa clnica. As, la formacin


.A

de los neuropsiclogos se va haciendo cada vez ms compleja, y comienza a


ir ms all del sntoma y del diagnstico para involucrarse ms en procesos
ic

de rehabilitacin neuropsicolgica.
ps

La rehabilitacin neuropsicolgica puede entenderse como el diseo o


ro

implementacin de un conjunto de estrategias encaminadas a conseguir que


un sujeto que ha padecido una lesin cerebral vuelva a hacer operativos los
eu

sistemas funcionales daados. Antes de realizar un diseo rehabilitador,


N

deber tenerse en cuenta desde dnde se parte conceptualmente, hasta


dnde se quiere llegar, y cul es el objetivo final. Los mtodos centrados en la
rehabilitacin en ambientes clnicos generalmente utilizan diversas tcnicas
de estimulacin y de entrenamiento cognitivo, adems de tcnicas de
modificacin conductual que pueden reformar el comportamiento social de los
pacientes (Len-Carrin, 1995).

La conceptualizacin y las creencias asociadas a la rehabilitacin


neuropsicolgica frecuentemente condicionan los diseos de intervencin.

- 176 -
Funcin y labor del neuropsiclogo clnico en la rehabilitacin del paciente neurolgico

sta puede tener dos objetivos generales: a) favorecer la recuperacin de


funciones, capacidades o habilidades necesarias para alcanzar determinados
objetivos, y b) favorecer la recuperacin de objetivos trabajando con el
paciente para que logre alcanzar determinados logros utilizando medios
diferentes a los empleados antes de la lesin. En el primer caso, el objetivo es
la restitucin de la funcin, y, en el segundo, la sustitucin o compensacin
(Castillo-Ruben, 2007).

en
El mbito de intervencin del neuropsiclogo clnico especializado en dao
cerebral se centra en:

ub
- La estimulacin/rehabilitacin cognitiva de funciones como la atencin,

-R
la percepcin, la memoria, la comunicacin, las funciones ejecutivas, el
razonamiento y el clculo. As como de la recuperacin de la

lo
independencia en actividades de la vida diaria, tanto bsicas como

til
instrumentales, que van desde la autonoma en la higiene o en el

as
vestido, hasta la capacidad para impartir una clase si el paciente es un
profesor, o de emitir una sentencia en el caso de un juez.
C
- La intervencin sobre alteraciones emocionales (ansiedad, depresin),
na

adaptativas y conductuales (irritabilidad, desinhibicin, agresividad,


apata) que aparecen con frecuencia tras un dao cerebral adquirido, y
ia

que suponen, quiz, los obstculos ms importantes en el proceso de


dr

rehabilitacin, en la reinsercin social y en el bienestar de la familia.


.A

- El entrenamiento funcional para promover la reincorporacin familiar y


socio-laboral de la persona afectada.
ic
ps

- El asesoramiento a familias sobre cmo tratar a la persona afectada y


cmo colaborar en el proceso de rehabilitacin. En este sentido, el
ro

neuropsiclogo centra su actuacin, principalmente, en el cuidador


eu

primario. Los familiares han de aprender a pasar a su ser querido de la


silla de ruedas al coche, a la cama o al bao; a dar el alimento con una
N

consistencia determinada para evitar atragantamientos; a comunicarse


teniendo en cuenta los problemas afsicos; o a responder ante algunas
conductas evitando refuerzos inadecuados o premiando las conductas
adaptativas.
- La intervencin con familias, en especial con el cuidador principal, que
suele desarrollar sntomas importantes de estrs, ansiedad y depresin,
de manera que el neuropsiclogo puede intervenir directamente con el
cuidador cuando ste se siente sobrepasado por la situacin, sirviendo

- 177 -
Diferentes Propuestas de Rehabilitacin Neuropsicolgica en Latinoamrica

de apoyo y mejorando su estado de salud emocional (Harmsen, Geurst,


Fasotti & Bevaart, 2004; Quemada & Echeburna, 2008;
www.asdace.org).

Los puntos a considerar en el proceso de rehabilitacin neuropsicolgica


incluyen (Castillo-Ruben, 2007; Mateer, 2006):

Comprender los procesos subyacentes al dao y su evolucin.

en
Realizar una evaluacin que permita desenmascarar el defecto primario

ub
de base antes de iniciar la enseanza rehabilitatoria, determinando las
funciones alteradas y conservadas.

-R
Establecer los objetivos de la rehabilitacin neuropsicolgica en base a

lo
las alteraciones encontradas, las demandas y los recursos disponibles

til
en el ambiente actual y futuro del paciente.

as
Establecer una jerarqua de las tareas que la persona debe cumplir
poco a poco (dadas las diferencias individuales de los perfiles cognitivos
C
y la probabilidad de que una persona presente ms de un rea de
na
discapacidad), y a medida que manifieste progreso incluir actividades
cada vez ms complejas, y en otras reas, que ayuden a que se
ia

alcancen metas funcionales mucho ms avanzadas.


dr

Identificar las fortalezas y debilidades con el objetivo de trabajar sobre el


.A

eslabn dbil apoyndose en los eslabones fuertes, desde niveles muy


sencillos a cada vez ms complejos.
ic

Apoyarse en las formas intactas de la actividad durante el proceso de


ps

enseanza para llevar la funcin afectada a un nivel de ejecucin ms


ro

bajo y accesible para el paciente.


Evaluar la capacidad de aprendizaje y aprovechar las formas de cada
eu

individuo para aprender ms fcilmente.


N

Transferir, poco a poco, la enseanza rehabilitatoria del material de


apoyo al nivel verbal.
Apoyarse en el estilo de vida premrbido del paciente, ya que ste
adquiri en el pasado un gran caudal de conocimientos intelectuales,
lingsticos y sociales, especialmente de ndole prctica, que se
conservan, en algn grado, despus de la lesin.

- 178 -
Funcin y labor del neuropsiclogo clnico en la rehabilitacin del paciente neurolgico

Centrar las actividades de recuperacin en tareas que representen un


reto, que el paciente pueda lograr hacer con algo de ayuda del
terapeuta sin que stas sean demasiado fciles y puedan volverse
aburridas, o demasiado difciles que causen frustracin.
Tomar en consideracin los motivos, objetivos e intereses del paciente
en la actividad a realizar, a mayor inters el proceso de reorganizacin
necesaria se lleva a cabo de forma ms fcil y automtica.

en
Evaluar el nivel de conciencia y la capacidad de autorregular las
emociones y conductas, y sealar constantemente al paciente tanto el

ub
defecto como el efecto de la accin.

-R
Evaluar el estilo de afrontamiento y las respuestas emocionales a retos
y fracasos cognitivos y brindar un tratamiento integral de los sntomas

lo
cognitivos y emocionales del paciente.

til
Evaluar el grado de comprensin que tiene la familia acerca de las

as
dificultades cognitivas y conductuales, la naturaleza y la cantidad de
C
apoyo que pueden brindar y sus expectativas hacia el tratamiento.
na

El anlisis de la informacin anterior, llevado a cabo por un equipo


interdisciplinario con la capacidad de compartir datos y coordinar servicios,
ia

incrementar la posibilidad de identificar y administrar programas de


dr

rehabilitacin efectivos. Las personas dedicadas a la prctica clnica poseen


.A

mayores capacidades para identificar las caractersticas cognitivas de los


pacientes que podran beneficiarse potencialmente con los diferentes tipos de
ic

intervencin (Mateer, 2006).


ps
ro

El trabajo teraputico en la rehabilitacin del paciente neurolgico.


eu

Los avances en el manejo de la etapa aguda de las personas que sufren dao
cerebral han incidido en una importante reduccin en los niveles de letalidad,
N

lo que ha significado un incremento en el nmero de sujetos con discapacidad


neurolgica crnica. El desarrollo de la neuropsicologa en los ltimos tiempos
ha facilitado que aparezcan formas de tratamiento derivadas de sus hallazgos.
Sin embargo, la rehabilitacin neuropsicolgica no est muy extendida, las
investigaciones sobre sus mtodos y efectos comienzan ahora a aparecer en
la literatura, el tratamiento de las personas con dao cerebral sigue siendo
uno de los desafos que los psiclogos afrontan en la actualidad. La
rehabilitacin neuropsicolgica consiste en prestar una atencin especializada

- 179 -
Diferentes Propuestas de Rehabilitacin Neuropsicolgica en Latinoamrica

a individuos que a causa de algn tipo de lesin cerebral muestran disfuncin


en mbitos cognitivos y conductuales. Los resultados que se obtienen
despus de la intervencin con estos pacientes estn directamente
relacionados con las estrategias utilizadas y con la precisin diagnstica
(Len-Carrin, 1995).

Las personas con discapacidad neurolgica constituyen un grupo muy


heterogneo. Existen ciertas variables que influyen en la eficacia de la

en
rehabilitacin, por ello, a la hora de disear un programa, hay que tener en
cuenta el grado de conciencia que tiene la persona de su enfermedad, su

ub
capacidad para decidir y autorregular su comportamiento, el grado de
afectacin de las diferentes funciones cognitivas y las necesidades de la

-R
familia, entre otros (Mateer, 2006). Ante este conjunto posibilidades, el

lo
neuropsiclogo clnico se enfrenta a diversas situaciones que ponen en juego

til
los estndares de rehabilitacin que ya hemos citado, y que muchas veces
son imposibles de llevarlos a cabo al pie de le letra debido a las diferentes

as
variables implicadas. En la prctica clnica, durante el proceso de
C
rehabilitacin, nos hemos enfrentado a muchas de ellas, las cuales
describiremos en este apartado, que sobretodo estn aunadas a la falta de
na

cultura sobre lo que el dao cerebral significa y lo que la rehabilitacin


neuropsicolgica implica.
ia
dr

En nuestra cultura, la familia es primordial, y tenemos la idea de no


.A

abandonar al paciente, la mayora de las veces hay alguien que se ofrece a


cuidarlo, a ocuparse de sus necesidades bsicas como darle de comer,
ic

baarlo, asearlo, etc., sin reparar en las desventajas que esto implica. En
ps

otras culturas, como la estadounidense, se busca que el paciente sea


independiente (viva solo, coma solo, trabaje, etc.). Por tanto, en nuestra
ro

cultura, no se ve la necesidad de la rehabilitacin porque no existe la urgencia


eu

de que el paciente sea independiente, pues siempre hay alguien de quien


puede depender.
N

Otro problema al que se enfrenta el especialista en rehabilitacin es la idea


del paciente de que se va a restablecer al 100%, que la recuperacin
espontnea es suficiente. Tampoco existe la urgencia de buscar la
rehabilitacin neuropsicolgica, pues la discapacidad neurolgica no es un
evento que merme la salud, como sera un cncer, por ejemplo.

Regularmente, cuando el dao cerebral ocurre en jvenes, la familia est ms


interesada en buscar cmo ayudar al paciente, pues an tiene una vida por

- 180 -
Funcin y labor del neuropsiclogo clnico en la rehabilitacin del paciente neurolgico

delante y sueos que cumplir, como terminar una carrera, casarse, tener hijos,
etc.; cosa que no pasa con los viejos, que adems, ellos mismos no aceptan
la rehabilitacin, argumentando que estn en la etapa final de su vida, o que
no quieren ir a leer o escribir porque ya fueron muchos aos a la escuela y ya
hicieron muchas cosas en su vida, dicen que para qu se les van a ensear
cosas a esas alturas de la vida.

Los cambios fsicos, conductuales o emocionales que pueden presentarse

en
luego de un dao cerebral dependen del rea del cerebro que ha sido daada.
Estas alteraciones varan de persona a persona dependiendo de muchos

ub
factores, tales como la estructura de personalidad, la condicin premrbida y
la severidad del dao cerebral (Maturana-Waidele & Maturana-Rodillo, 2007).

-R
Las personas con lesin cerebral adquirida tienen dificultad para aceptar a la

lo
persona en la que se han convertido. Dado que el evento que provoca dao la

til
mayora de las veces es sbito, no hay una conciencia inmediata de las
deficiencias asociadas a ste, regularmente las exigencias del ambiente

as
cambian, por lo que muchas veces el paciente slo va dejando de hacer
C
cosas que ya no puede, por ejemplo, un paciente con alexia se queja de que
no ve bien, que no le funcionan sus lentes o que se cansa al leer, por lo que
na

evita hacerlo. Regularmente tienen miedo de darse cuenta de lo que no


pueden hacer, por eso muchas veces no quieren salir de su zona de confort
ia

para ir a la rehabilitacin. En ocasiones, puede suceder que cuando el


dr

paciente tiene muchos aos de evolucin, se instala en su condicin de


.A

enfermo, en la dependencia hacia sus familiares y se escuda en su condicin


para manipular, ser grosero y tomar provecho de los dems.
ic
ps

Otra cosa que hemos observado repetidamente en nuestros pacientes, es


que tienden a compararse con el de al lado, encontrando, siempre, que ellos
ro

estn mejor de alguna forma, pueden caminar, se mueven ms, razonan


eu

mejor, hablan, son ms rpidos o necesitan menos ayudas. Frecuentemente


este es otro factor que se usa como argumento ante los familiares y
N

especialistas para no acudir a un trabajo teraputico.

Una vez que el paciente comienza a ganar habilidad en ciertas tareas, quiere
retomar actividades de su vida cotidiana para las que todava no est
preparado, como manejar o regresar a su trabajo, no entendiendo que la
rehabilitacin es un proceso complejo, y que el que haya superado la primera
etapa del tratamiento no significa que ya est rehabilitado. Por ejemplo, en el
caso de un paciente con afasia, el ganar vocabulario, capacidad para

- 181 -
Diferentes Propuestas de Rehabilitacin Neuropsicolgica en Latinoamrica

expresarse o comenzar a comprender rdenes sencillas o semi-complejas, no


implica que pueda comprender instrucciones complejas o el manejo lgico
gramatical del lenguaje. Esta situacin es comparable a cuando un paciente
se siente bien al tomar el medicamento, y quiere dejar la medicacin porque
ya est mejor, sin lograr entender que la recuperacin es porque se los est
tomando.

Dado que algunas funciones estn conservadas y otras perdidas, o que existe

en
poca conciencia sobre las alteraciones respecto a su nivel premrbido, el
paciente no entiende muchos de los objetivos de la terapia. Por ejemplo, en

ub
un paciente con un evento vascular cerebral que presenta acalculia primaria,
no logra comprender por qu debe trabajar operaciones matemticas sencillas

-R
si l tiene un doctorado en actuara.

lo
Los pacientes con alguna secuela de padecimiento neurolgico presentan

til
afeccin a funciones cognitivas, pero adems el aspecto emocional suele

as
verse comprometido. Las localizaciones que se han relacionado ms
C
frecuentemente con trastornos emocionales son las del lbulo frontal (52%) y
temporal (42%) (Maturana-Waidele & Maturana-Rodillo, 2007). Las
na

manifestaciones clnicas despus de un dao cerebral varan desde una leve


acentuacin de la personalidad premrbida, a un cambio sustancial de la
ia

personalidad. En algunas personas se perciben cambios evidentes de humor,


dr

se acenta el carcter, muestran versatilidad en las emociones hacia su


.A

entorno prximo, exhiben depresin, ansiedad, irritabilidad, menor tolerancia a


la frustracin, agresividad verbal y fsica, y disminucin de la sensibilidad
ic

social. Se destaca, adems, una disminucin en el espritu de autocrtica e


ps

imprevisibilidad en las actuaciones. La pasividad, la ausencia de motivacin e


inters, la apata generalizada y la dificultad para emprender nuevas
ro

propuestas y objetivos personales acompaan esta dimensin. Los pacientes


eu

que se presentan a terapia usualmente muestran retraimiento, agresividad y


aislamiento social por el evento, enfermedad o situacin que vivieron, viven y
N

vivirn; el paciente no participa o participa muy poco en la construccin de su


nueva realidad, y aunque representa un rol protagnico, sus oportunidades o
posibilidades personales se encuentran limitadas o empobrecidas.

La capacidad para gobernar su propia vida y atender a las necesidades de los


de su entorno se ve afectada gravemente, lo que resulta difcil de entender,
tanto para su entorno como para los profesionales, todo ello se traduce en
cierto rechazo y aislamiento social. El neuropsiclogo clnico que se dedica a

- 182 -
Funcin y labor del neuropsiclogo clnico en la rehabilitacin del paciente neurolgico

la rehabilitacin debe enfrentarse con estas situaciones y debe saber


manejarlas para logar que el paciente colabore con los programas
teraputicos y mejore su calidad de vida y las relaciones familiares.

En Reaprende, Centro de Rehabilitacin Neuropsicolgica, el trabajo del


neuropsiclogo clnico que se dedica a la rehabilitacin del paciente
neurolgico incluye diferentes aspectos dentro del proceso teraputico, que
van ms all de la rehabilitacin cognitiva, como:

en
Ensear la tolerancia. Esta habilidad se puede desarrollar en la terapia

ub
grupal, favoreciendo el respeto de turnos en una tarea donde participen
pacientes con diferentes condiciones, donde algunos sern ms lentos en

-R
su ejecucin y otros requerirn de la ayuda de la terapeuta, por ejemplo.

lo
Esto llevar a los distintos pacientes a esperar, en algunas ocasiones
querrn guiar la actividad de aquel que presenta mayores desventajas

til
con el objetivo de apresurar su actuacin, ante lo cual es recomendable

as
que el terapeuta agradezca la ayuda, pero que explique que el paciente
C
debe llevar a cabo el trabajo por s mismo, ante lo cual se pide paciencia.
Ensear la organizacin. Cuando el paciente neurolgico ha estado
na

hospitalizado o en su casa, pierde horarios y rutinas especficas, lo cual


ia

hace que se desorganice. Una buena forma de recuperar este aspecto es


estableciendo un itinerario especfico para sus actividades. Es
dr

indispensable crear un medio estructurado de terapias, horarios y


.A

actividades, ya que la organizacin los regula. Adems, dentro de la


terapia, deben instaurarse tiempos especficos para tomar agua, comer, ir
ic

al bao o hablar por telfono, ya que el tiempo de la terapia es para


ps

trabajar.
ro

Trabajar la regulacin. Es comn que el paciente neurolgico no logre


organizarse en una tarea, por lo cual el terapeuta trabaja en la regulacin
eu

de la actividad. Al iniciar el trabajo rehabilitatorio, el neuropsiclogo


N

clnico rige constantemente el trabajo del paciente a travs del lenguaje,


empleando frases como qu es lo que va a hacer?, cmo lo est
haciendo?, qu sigue?, o de miradas y gestos. Esto ayuda a que el
paciente interiorice la regulacin y llegue a un punto en que l lo har
solo. La terapeuta va guiando la actividad al principio, y poco a poco va
dejando que el paciente haga lo fcil, apoyndolo con lo difcil, siempre
estando al pendiente de su ejecucin y regulando la tarea aunque se
suba el nivel de dificultad.

- 183 -
Diferentes Propuestas de Rehabilitacin Neuropsicolgica en Latinoamrica

Motivar al paciente. La rehabilitacin neuropsicolgica puede caer en el


error de iniciar el trabajo con lo que el paciente no puede hacer, lo cual
puede provocar que se sienta frustrado y desmotivado hacia las terapias.
Nuestra estrategia para evitar esto, al iniciar el programa de
rehabilitacin, es poner actividades que formen parte de sus fortalezas,
cosas sencillas que pueda realizar fcilmente y que le resulten
interesantes; conforme el paciente va ganando confianza, vamos
introduciendo tareas que formen parte de sus debilidades. Tambin,

en
iniciamos la terapia con tareas que formen parte de su zona de
recuperacin, es decir, ni tan sencillas que le sean aburridas, ni tan

ub
difciles que le sean frustrantes. Otra estrategia que nos funciona es

-R
permitir al paciente escoger la actividad que le gusta, y en base a esa
actividad el terapeuta puede trabajar la habilidad que necesita estimular;

lo
inclusive el mismo paciente puede ser quien explique las reglas de su

til
juego favorito, y sea el encargado de ver que se realicen de manera

as
adecuada. En un inicio, consideramos importante dar periodos de
descanso dentro de la terapia, pues el paciente regularmente se muestra
C
cansado; estos tiempos deben ser cortos, pidiendo al paciente
permanecer en su lugar aunque no trabaje, mientras el grupo sigue
na

realizando la actividad, esto hace que el paciente, al ver a los dems


ia

realizar la tarea, regrese a trabajar. Otra forma de motivacin utilizada es


a travs del uso de reforzadores positivos que reconozcan el esfuerzo e
dr

inters hacia la tarea ejecutada.


.A

Ensear el sentido del humor. El lenguaje tiene matices y su uso


ic

coloquial implica un contexto informal, familiar y relajado, con expresiones


caracterizadas por su uso comn, frecuente y directo que se alejan de
ps

todo tipo de retrica y de la norma culta, que generalmente tiene una


ro

connotacin especfica. En ocasiones, el paciente con dao cerebral no


puede entender que una palabra tiene varios significados, y que el
eu

lenguaje, en general, te abre las puertas a lo social. Por esta razn,


N

consideramos importante implantar habilidades de reestructuracin


cognitiva, de enfrentamiento al estrs y de solucin de problemas. As,
resulta de gran valor utilizar un sentido del humor adecuado, no socarrn
ni sarcstico, que ayude al terapeuta a salir al paso de situaciones
difciles en ciertos momentos, desdramatizando la interpretacin del
suceso y aliviando, en consecuencia, el humor deprimido del paciente. En
la terapia podemos incluir, incluso, el uso de chistes blancos, bromas y
ancdotas graciosas.

- 184 -
Funcin y labor del neuropsiclogo clnico en la rehabilitacin del paciente neurolgico

Ensear la empata. Puede ser comn que el paciente que ha recibido


terapias en casa no se haga consciente de que su caso no es nico, y
que hay otras personas que estn pasando por su misma situacin.
Regularmente, cuando el paciente llega a nuestro centro de
rehabilitacin, puede exhibir conductas egocntricas, pues est
acostumbrado a recibir la atencin de sus familiares las 24 horas del da.
Entonces, el terapeuta puede desarrollar la empata en el paciente
pidindole ayudar al otro en actividades sencillas como darle el dado,

en
pasarle el tablero o acercarle el lpiz, esto hace que los pacientes se den
cuenta de las necesidades del otro y que valoren las habilidades propias;

ub
adems de que se favorece, al paso del tiempo, el compaerismo y

-R
empata.
Lograr que participe en la terapia. Existen diferentes estrategias que se

lo
pueden emplear cuando el paciente se niega a colaborar con la terapia.

til
Una de ellas es disfrazar la actividad, por ejemplo, si no quiere escribir,

as
lo pones a dibujar, pero le pides que ponga la fecha, que firme su obra,
que escriba el nombre de las cosas, etc. Otra forma de invitarlos a
C
participar en la terapia es pidiendo ayuda para realizar una actividad,
na

donde se van cometiendo errores muy obvios que el paciente corrige,


logrando, poco a poco, que se involucre en la actividad. Otra tctica a
ia

usar es fomentar la competencia, expresando abiertamente lo bien que


dr

realiza la actividad otro paciente, con el objetivo de lograr que se motive y


.A

esfuerce en hacerlo mejor. Por otro lado, cuando el paciente no quiere


trabajar, muchas veces cierra los ojos y manifiesta estar cansado, ante
ic

esto se puede emplear el humor para hacerlos rer, mencionar temas de


su inters o inclusive moverlos.
ps

Hacerlo consciente de sus limitaciones. Es posible que el paciente


ro

insista en que no tiene ningn problema y ofrece mltiples excusas para


eu

explicar la alteracin o ausencia de la funcin, ya que desconoce el dficit


que sufre. En ocasiones, el paciente no admite que realmente le pasa
N

algo, que la causa de sus dificultades radica en un dao orgnico. Por tal
motivo, nuestro trabajo como neuropsiclogo clnico es favorecer que el
individuo se haga consciente de sus limitaciones y reconozca que no es
tan capaz como l cree. Una estrategia que utilizamos es subir un poco el
nivel de la actividad para que vea que no puede realizarla, despus,
cuando ya not que no consigue hacerlo, se habla en general de que es
complicado y se explican las razones del por qu no puede hacerlo. En
seguida, se vuelve a bajar el nivel de la actividad y se le anima.

- 185 -
Diferentes Propuestas de Rehabilitacin Neuropsicolgica en Latinoamrica

Dentro de la terapia, tambin consideramos aspectos como:


Establecer objetivos. La familia del paciente con dao cerebral adquirido
por lo regular ejerce presin sobre el terapeuta, en l estn puestas todas
las esperanzas de recuperacin. Comnmente, los familiares estn
pasando por un estado de duelo, pues son conscientes de los cambios
drsticos que ha sufrido su familiar, que pas sbitamente de un estado
saludable a estar postrado en una silla de ruedas o sin poder hablar;

en
desean tenerlo de vuelta como lo conocieron, sano, caminando,
hablando, haciendo todas las cosas que haca antes. Dado que los

ub
avances que se van logrando a travs de las terapias son pequeos pero
significativos, y las expectativas de los familiares son mayores, es

-R
importante definir los objetivos reales que puede alcanzar el paciente. Por
ejemplo, el objetivo del familiar es que el paciente hable, y el objetivo

lo
principal del terapeuta es que gane control sobre su cuerpo, para que

til
despus logre controlar los msculos orofaciales que le permitan poder

as
hablar.
C
Dividir la terapia en diferentes componentes. Es recomendable empezar
la sesin con algo fcil, subir el nivel a lo largo del da o la terapia, y
na

terminar con una tarea fcil o dinmica para que el paciente no salga
ia

frustrado.
dr

Elegir ejercicios y temas que se ajusten a los intereses premrbidos del


paciente. Esto favorecer la motivacin y participacin del paciente en las
.A

actividades.
ic

Impartir instrucciones simples que ayuden a estructurar y ejecutar la


ps

tarea.
ro

Tener claro qu se pretende trabajar con el ejercicio o la actividad


elegida. Nuestra rehabilitacin neuropsicolgica se centra en los factores
eu

neuropsicolgicos, en el trabajo especfico que realiza una estructura


N

cerebral particular dentro de un sistema funcional y en los eslabones del


sistema funcional complejo sobre los cuales se debe trabajar. Para
nosotros, lo importante es trabajar la habilidad, no la actividad.
Desarrollar las propias estrategias del paciente. En la terapia,
fomentamos el empleo de estrategias internas para situaciones
especficas, como el uso de autoinstrucciones (por ejemplo, piensa antes
de actuar, hazlo ms despacio, fjate lo que ests haciendo).
Tambin, tomamos en cuenta las habilidades premrbidas del sujeto y

- 186 -
Funcin y labor del neuropsiclogo clnico en la rehabilitacin del paciente neurolgico

planteamos actividades que puedan llevarse a cabo en su contexto


natural.
Un programa de rehabilitacin debe tener en cuenta los aspectos afectivos y
emocionales que conlleva el dao cognitivo. Cada vez se reconoce ms el
impacto que tienen las relaciones emocionales en el mantenimiento de las
discapacidades (Mateer, 2006), por lo que en el trabajo rehabilitatorio
incluimos estrategias que ayuden a disminuir estas variables que pueden

en
afectar la recuperacin, entre ellas podemos mencionar:

ub
Apapachoterapia. En Mxico, este trmino a menudo se refiere a un
contacto fsico (un abrazo, besos, caricias), tambin designa palabras de

-R
apoyo o cario, y otras veces simplemente la presencia, son caricias para
el alma. Apapacho o papacho viene del verbo nhuatl papatzoa, de

lo
patzoa o pachoa, que significa apretar. El apapacho requiere cercana,

til
saber que el otro est junto a uno, que no nos deja solos. El apapacho

as
obvia las palabras y transmite los afectos. La apapachoterapia
implicara, entonces, poder tomar la mano del paciente y llorar con l,
C
darle el afecto que necesita, dejar que se exprese como pueda, y si
na

necesita ms tiempo para articular u organizas sus ideas, respetrselo. A


veces el paciente llega a la terapia de malas, desesperado, con ganas de
ia

llamar la atencin, ante lo cual, en la mayora de las ocasiones, el


dr

terapeuta puede caer en la tentacin de llevar a cabo la terapia a como


.A

d lugar, pero el paciente quiere desahogarse y entonces recomendamos


que se le escuche y se platique con l, para no imponer una terapia
ic

porque no va a trabajar a gusto hasta que se tranquilice.


ps

Flexibilidad en los tiempos dedicados al trabajo teraputico. Comnmente,


al inicio del trabajo rehabilitatorio, los perodos de atencin y colaboracin
ro

del paciente son cortos, ante lo cual sugerimos aprovechar esos tiempos,
eu

saber esperar y motivar al paciente, ya que posteriormente stos se irn


ampliando.
N

No engancharse en el juego del paciente. Debido a su condicin, en


ocasiones el paciente neurolgico tiende a manipular la situacin,
escudndose en comentarios negativos acerca de su persona y situacin,
ante esto, tratamos al paciente como persona normal, relacionndose con
su lado sano, sus cualidades, su generosidad, su simpata y su fortaleza.
No imponerse a los pacientes, no pelearse con ellos. Es muy importante,
antes de trabajar con un paciente, entender que es un enfermo

- 187 -
Diferentes Propuestas de Rehabilitacin Neuropsicolgica en Latinoamrica

neurolgico, y que seguramente va a presentar conductas errticas,


cambios bruscos en su tono de voz y en el estado de nimo, por ello el
terapeuta no puede tomrselo como personal y no puede ponerse a
discutir por cosas mnimas como la actividad, la punta del lpiz, etc. Es
importante hacerse su cmplice no su verdugo.

Otras caractersticas a considerar dentro del programa de rehabilitacin:

en
Trabajo grupal vs. individual. El trabajo grupal es ms conveniente por las
ventajas complementarias que aporta: refuerzo de los efectos del

ub
programa debido a la interaccin y la participacin conjunta de todos los
participantes, apoyo afectivo y socializacin. Para un mejor seguimiento

-R
de cada uno de los participantes, los grupos deben ser pequeos. Hay
pacientes a quienes por el tipo de problemas que presentan, slo es

lo
posible administrar la terapia de forma individual en una primera etapa,

til
pero es altamente aconsejable integrarlos en un grupo en cuanto se den

as
las condiciones para ello (Acua & Risiga, 1997). Cuando los
tratamientos se realizan en grupo, especialmente indicados para esta
C
poblacin, los pacientes pueden tener una funcin especfica de dar
na

informacin a sus compaeros acerca de ciertos temas, animar o reforzar


positivamente al otro, ayudar a reestructurar o planificar actividades, etc.,
ia

asumiendo un papel activo en su propio proceso de cambio y en el de los


dr

otros.
.A

Terapias aisladas vs. trabajo intensivo. La cantidad y duracin de las


sesiones tienen un resultado directo sobre la rapidez y efectividad en la
ic

recuperacin. El trabajo intensivo permite trabajar diferentes aspectos, y


ps

favorece que la relacin del paciente con su familia no se desgaste.


ro

Fomentar la independencia en las actividades de la vida cotidiana.


Cuando el paciente acude a nuestro centro de rehabilitacin, el
eu

neuropsiclogo clnico apoya el trabajo en actividades como comer, ir al


N

bao, vestirse, lavarse los dientes, etc. El objetivo de estas tareas es que
el paciente colabore y ayude al familiar en su cuidado, adems de
favorecer su independencia.
Trabajo interdisciplinario. No es suficiente enfocarse slo en las
diferentes alteraciones y ofrecer al paciente una variedad de terapias, el
aspecto esencial en la neurorehabilitacin es la integracin de las
disciplinas y el establecimiento de una meta comn consistente para
llenar las necesidades del paciente. El equipo debe tener una buena

- 188 -
Funcin y labor del neuropsiclogo clnico en la rehabilitacin del paciente neurolgico

estructura organizacional donde la comunicacin entre los integrantes


acerca del objetivo del tratamiento de cada uno de los pacientes sea
constante, respetando el trabajo de los otros y reconociendo sus
habilidades (Castillo-Ruben, 2007).

Comentarios finales.
Las manifestaciones clnicas despus de un dao cerebral incluyen

en
alteraciones cognitivas, motoras, sensoriales, conductuales o emocionales, lo

ub
cual influyen de manera negativa sobre la calidad de vida y dificulta las
relaciones familiares, sociales y teraputicas. En las ltimas dcadas, la

-R
neuropsicologa ha desarrollado una visin ms amplia de los problemas que
atiende, tratando de incluir en su intervencin con pacientes que sufren

lo
discapacidad neurolgica todo este conjunto de variables, as como al apoyo

til
de las familias afectadas.

as
El neuropsiclogo clnico, como psiclogo de formacin, debe poseer
C
determinadas cualidades, ya que el trabajo con el paciente requiere ciertos
na
rasgos de personalidad, la mayora de los cuales se traen innatos, o se puede
aprender en la escuela de posgrado o simplemente con la prctica. Al
ia

establecer una relacin teraputica con otra persona, el neuropsiclogo clnico


dr

debe incluir en su trabajo del da a da los factores bsicos que le ayuden a


mantener esa relacin, como establecer objetivos en comn, la confianza
.A

bsica y la empata, sin olvidar que hay que cuidar el no frustrar al paciente
trabajando sus discapacidades, hay que saber trabajar con lo conservado
ic

para reorganizar de forma dinmica e integral los sistemas funcionales.


ps
ro
eu
N

- 189 -
Diferentes Propuestas de Rehabilitacin Neuropsicolgica en Latinoamrica

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entrenamiento de la memoria. Buenos Aires: Paids.

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ub
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-R
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lo
Harmsen, M., Geurts, A. C., Fasotti, L., & Bevaart, B. J. (2004). Positive

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behavioural disturbances in the rehabilitation phase after severe traumatic

as
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.A

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ps

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eu

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neuropsiclogo clnico: una propuesta. Papeles del psiclogo. 29(3), 301-306.

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aplicaciones. Revista de Neurologa. 43, 557-558.

- 190 -
en
ub
-R
lo
til
as
C
na
ia
dr
.A
ic
ps

Esta primera impresin de Diferentes Propuestas


de Rehabilitacin Neuropsicolgica en
ro

Latinoamrica consta de 300 ejemplares y se


eu

acab de imprimir en Octubre del 2011


N
En la literatura, la mayora de las veces, se describen
procedimientos para la rehabilitacin del sntoma en pacientes
adultos con dao cerebral, pero pocas veces se proponen
mtodos o programas de rehabilitacin neuropsicolgica integral
que expliquen los procedimientos utilizados para la creacin de

en
un nuevo sistema funcional sobre la base de los elementos
nerviosos que se mantienen indemnes, esto es, la

ub
reestructuracin del sistema funcional.

-R
lo
El presente libro, dedicado a la rehabilitacin, tiene valor por la

til
aportacin de diversos grupos neuropsicolgicos de diferentes

as
pases sobre cmo acercarse al problema prctico para ayudar a
C
los pacientes adultos con dao cerebral de diversa etiologa. Se
na

realiz una compilacin con el fin de mostrar los sustentos


tericos del trabajo de diversos neuropsiclogos que se dedican
ia

a la rehabilitacin de pacientes neurolgicos en Latinoamrica y


dr

compartir los programas aplicados. Participaron profesionistas de


.A

Argentina, Cuba, Colombia y Mxico, a los cuales invitamos a


ic

exponer los programas utilizados en sus centros de rehabilitacin


ps

y que se ajustan a las necesidades, herramientas y realidades de


ro

cada pas.
eu
N

Los captulos incluyen programas de intervencin en temas poco


comunes como la rehabilitacin neuropsicolgica de las
habilidades sociales, las praxias, la agnosia visual, la negligencia
espacial unilateral, la regulacin y control, el estado vegetativo
persistente y el envejecimiento.