JOURNAL READING

Suicide by Intentional Air Embolism

Oleh:

Ardiansyah

H1A012007

Pembimbing:

dr. Irawanto Rochadi Bima Sakti, Sp.KF

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

BAGIAN ILMU FORENSIK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PROVINSI NTB

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM

2017

i
 KATA PENGANTAR

Puji syukur saya panjatkan kehadirat Allah SWT, karena hanya dengan rahmat dan

hidayah-Nya, saya dapat menyelesaikan journal reading yang berjudul Suicide by Intentional

Air Embolism. Journal reading ini saya susun dalam rangka memenuhi tugas dalam proses

mengikuti kepaniteraan klinik di bagian SMF Forensik Rumah Sakit Umum Propinsi Nusa

Tenggara Barat, Fakultas Kedokteran Universitas Mataram. Saya berharap penyusunan journal

reading ini dapat berguna dalam meningkatkan pemahaman kita semua mengenai kasus terkait.

Saya menyadari bahwa laporan ini masih belum sempurna. Oleh karena itu, saya sangat

mengharapkan kritik dan saran yang membangun untuk perbaikan laporan ini. Semoga Allah

selalu memberikan petunjuk-Nya kepada kita semua di dalam melaksanakan tugas dan

menerima segala amal ibadah kita.

Mataram, Juli 2017

Penyusun

ii
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL . ...................................................................................... i

KATA PENGANTAR ...................................................................................... ii

DAFTAR ISI..................................................................................................... iii

IDENTITAS JURNAL 1

ABSTRAK 2

PENDAHULUAN 3

LAPORAN KASUS 3

TEMUAN OTOPSI 4

ANALISA TOKSIKOLOGI 5

HASIL DAN PEMBAHASAN 5

PENGHARGAAN 6

DAFTAR PUSTAKA 7

LAMPIRAN 7

iii
A. IDENTITAS JURNAL
1) Judul : Suicide by Intentional Air Embolism
2) Penulis : Gabor Simon,1 M.D.; Evelin Racz,1 M.Sc.; Matyas Mayer,1 M.Sc.;
Veronika Heckmann,1 M.D.; Denes Toth,1 M.D.; and Zsolt Kozma,1
M.D., Ph.D.
3) Penerbit : Journal of Forensic Science
4) Tahun terbit : 2016
5) Nomor :3
6) Volume : 62
7) Halaman : 800-803
8) Jenis jurnal : Case report

1
B. ABSTRAK
Emboli udara vena terjadi saat udara memasuki sistem vena. Penyebab utama emboli udara
vena meliputi prosedur medis, trauma leher dan kepala, dan luka pada alat kelamin.Bunuh diri
(dan disengaja) dengan emboli udara sangat jarang terjadi. Penulis melaporkan kasus bunuh
diri dengan emboli udara yang jarang terjadi yang dilakukan dengan menggunakan alat buatan
sendiri yang terdiri dari botol plastik dan set infus, menyuntikkan hampir 2000 mL udara ke
dalam vena cubital. Analisis toksikologi menunjukkan bahwa midazolam, bersama dengan
udara, juga disuntikkan ke dalam sirkulasi dengan menggunakan botol dan set infus yang sama.
Kata kunci: Ilmu forensik, patologi forensik, bunuh diri, emboli udara, set infus, fentanil,
midazolam, redistribusi postmortem

2
C. PENDAHULUAN
Emboli udara vena terjadi saat udara memasuki sistem vena. Penyebab utama emboli
udara vena adalah prosedur medis (1,2), terutama penyisipan dan pemindahan kateter vena
(3,4), bedah saraf (5), kelahiran sesar (6-8), dan aborsi terapeutik (9). Penyebab umum lainnya
dari emboli udara meliputi trauma leher dan kepala (10,11) dan juga luka pada alat kelamin
(12-15), tapi emboli emboli bunuh diri yang disebabkan sendiri sangat jarang (16-18).
Karena sejumlah besar udara masuk ke dalam sistem vena, ia memasuki ventrikel kanan
dan akhirnya mencapai sirkulasi pulmonal. Saat tekanan arteri pulmonal meningkat, ia
menyebabkan ketegangan pada ventrikel kanan, menurunkan aliran keluar ventrikel kanan dan
kembalinya vena pulmonal, yang menyebabkan curah jantung berkurang dan keruntuhan
kardiovaskular (1,2,19,20). Jika volume udara cukup besar (di atas 5 mL / kg), itu benar-benar
menghalangi arus keluar dari ventrikel kanan yang segera menyebabkan gagal jantung kanan
dan keruntuhan kardiovaskular segera (21). Juga, emboli udara arteri paradoks dapat terjadi
jika udara berhasil masuk ke sirkulasi arteri melalui foramen ovale terbuka atau dengan
melewati sirkulasi paru-paru (2,20).

Volume udara yang masuk ke sirkulasi dan tingkat akumulasi adalah dua faktor utama
yang menentukan hasil emboli udara. Volume udara yang mematikan pada manusia
diperkirakan berkisar antara 200 sampai 300 mL atau 3 sampai 5 mL / kg. Di bawah ini, kami
melaporkan kasus emboli udara bunuh diri yang jarang terjadi yang dilakukan oleh alat buatan
sendiri dari botol plastik dan tabung infus, menyuntikkan hampir 2000 mL udara ke dalam vena
cubital.

D. LAPORAN KASUS

Seorang pria berusia 70 tahun tergeletak di lantai tepat di sebelah sofa ditemukan tewas
oleh anaknya. Selama pemeriksaan adegan kematian, bingkai berbentuk "T" yang terbuat dari
kayu ditemukan di bawah korban (Gambar 1). Sebuah kursi berlengan ditemukan di satu sisi
bingkai, dua dumbel (masing-masing seberat 2 kg) dan dua batu batu (masing-masing seberat
1 kg) ditemukan di sisi berlawanan dari bingkai (Gambar 2). Tubuh terbaring di papan tengah,
dan sebuah kantong plastik berisi roda spur (berat 5 kg) ditemukan di bawah tubuh (Gambar
3). Di bawah ujung papan tengah, botol plastik kering yang hampir seluruhnya dikompres
(volume asli 2000 mL) dengan set infus yang terpasang ke dalam tutup botol ditemukan
(Gambar 4).

3
 Sebuah catatan bunuh diri ditemukan di ruangan yang sama, yang menyatakan bahwa
penyebab bunuh diri adalah "rasa sakit yang tak tertahankan," dan korban menduga dia akan
menderita "infark miokard dengan kram" dan "pendarahan otak karena tekanan darah tinggi.

Riwayat medis almarhum mengandung hipertensi, diabetes dependen non-insulin,

prostatitis kronis, dan osteoarthritis berat yang terutama melibatkan lutut kiri (dengan dua
artroplastia sebelumnya), dan dia berada dalam daftar tunggu untuk operasi penggantian sendi.
Korban mengalami luka bakar 4 bulan sebelum bunuh diri dan mendapat perawatan selama 6
minggu (necrectomy dan transplantasi kulit dilakukan). Valsartan, citalopram, gliclazide, dan
fentanyl (25 lg / 72 jam) diresepkan untuk pasien pada saat bunuh diri.

E. TEMUAN OTOPSI
Autopsi dilakukan 3 hari setelah investigasi TKP (tubuh didinginkan pada suhu 4 C
sebelum diautopsi). Tubuhnya berukuran 169 cm dan sedang dibangun. Patch hypostatic
terlihat di sisi belakang, dan rigor mortis hadir di semua ekstremitas. Beberapa petechiae
konjungtiva hadir, dan cedera luar diidentifikasi termasuk abrasi 4 9 2 cm di depan telinga kiri,
empat tanda jarum dengan hemoragi sekitarnya di lekukan lengan kanan, dan abrasi 1,5 9 1 cm
di sebelah kiri. Shin Dua patch fentanyl (25 lg / jam) diamati di dada, dan bekas luka keloid
besar terlihat di lengan kiri. Bekas luka dari transplantasi kulit sebelumnya (cangkok mesh
dengan ketebalan parsial) diidentifikasi pada paha kiri, dan bekas luka dari usus buntu dan
operasi lutut kiri diamati.
Pada awal pemeriksaan internal, pembuluh darah superfisial lengan kanan diperiksa,
dan empat jarum suntik diamati di dinding vena median cubital. Uji embolisme udara dilakukan
dengan hasil positif: Otopsi dimulai dengan sayatan pada kulit di bagian bawah dada, kemudian
tulang rawan tulang rusuk bagian bawah diikat, dan bagian bawah sternum terangkat. Setelah
itu, pericardium dibuka dengan potongan 5 cm, kemudian perikardium dipenuhi air, dan
jantung terdorong dibawahnya. Insisi 5 mm dibuat di ventrikel kanan jantung, dan
pengosongan gelembung udara diamati selama 50 detik. Insisi serupa dilakukan pada ventrikel
kiri, namun tidak ada gelembung udara yang diamati setelah sayatan. Selain tes emboli udara
positif yang dijelaskan di atas, ventrikel kanan yang melebar dan lembek, foramen ovale
tertutup, kemacetan organ dalam, jantung sedikit membesar (400 g), steatosis hepatis,
nefrosklerosis, aterosklerosis sedang, dan hiperplasia prostat sedang diamati. Tidak ada tanda-
tanda pembusukan ditemukan pada pemeriksaan eksternal atau internal.

4
 Pemeriksaan histologis menunjukkan kemacetan organ dalam, steatosis hepatis, dan
hiperplasia prostat. Pemeriksaan histologis tidak menunjukkan tanda-tanda pembusukan.

F. ANALISA TOKSIKOLOGI
Sampel berikut diamankan untuk analisis toksikologi: darah dari vena femoralis (5 mL),
urin (5 mL), cairan serebrospinal (1 mL), vitreous humor (1 mL), isi perut (10 mL), dan
jaringan dari Lekuk lengan (dari perdarahan di sekitar vena cubital).
Sampel biologis disiapkan dengan ekstraksi cair-cairan subzero-suhu sebelum analisis.
Analisis toksikologi dilakukan dengan menggunakan sistem inti SFC-DAD-MS (Waters
Acquity UPC2 dengan detektor array fotodioda dan detektor massa maksiliter Waters 3100
single). Konsentrasi alkohol ditentukan dari sampel darah dan urin dengan menggunakan HS-
GC-FID (Agilent Technologies 7890A).
Analisis toksikologi mengidentifikasi 139.9 ng / mL fentanil dan 204,8 ng / mL
midazolam dari seluruh darah; 465,9 ng / mL fentanil, 21,41 ng / mL alprazolam, midazolam
4.65 ng / mL, 978.0 ng / mL naproxen, parasetamol 4516 ng / mL, dan bekas metimazol (<250
ng / mL) dari urin; 245,0 ng / mL fentanyl dari kandungan perut; 131,3 ng / mL fentanil dari
humor vitreous, 35,98 ng / mL fentanyl dari CSF; 293,8 ng / g fentanil dan 42,6 ng / g
midazolam dari jaringan kubiti. Etil alkohol tidak ada dalam sampel.

G. HASIL DAN PEMBAHASAN

Dalam kasus yang disajikan, volume udara yang disuntikkan melebihi perkiraan
volume mematikan hingga sepuluh kali, dan udara disuntikkan dengan cepat ke dalam vena
cubital. Selama autopsi, tes embolisme udara positif dan gejala gagal jantung sisi kanan akut
diamati. Kasus ini menunjukkan bahwa jika volume udara yang sangat besar disuntikkan ke
dalam sistem vena dengan cepat, ia menghalangi arus keluar dari ventrikel kanan dan segera
menyebabkan gagal jantung sisi kanan yang tepat - kenaikan tekanan vena sentral yang
mengakibatkan kemacetan dan penurunan pulmonary. Tekanan arteri - dan keruntuhan
kardiovaskular (21).
Analisis toksikologi membuktikan adanya fentanil pada toksik dan midazolam dalam
konsentrasi terapeutik (23). Sumber fentanil mungkin merupakan dua tambalan transdermal.
Pendapat berbeda tentang redistribusi postmortem (PMR) fentanil dapat ditemukan dalam
literatur (24,25,27), namun disamping ini, mekanisme perangkap ion menjelaskan adanya
fentanil pada sampel perut; Ia masuk ke dalam perut dalam konsentrasi tinggi karena sifat
dasarnya yang lemah (28). Kehadiran midazolam dalam konsentrasi yang relatif tinggi dalam

5
darah dan konsentrasi minimal dalam urin menunjukkan bahwa itu ada di dalam botol atau di
tempat infus, dan disuntikkan ke sirkulasi bersamaan dengan udara: Korban meninggal
sebelum midazolam bisa masuk ke dalam Urin dalam konsentrasi signifikan.
Peristiwa berikut dapat direkonstruksi berdasarkan data dan foto dari survei di tempat,
pemeriksaan otopsi, dan toksikologi: korban berbaring di sofa, meletakkan bingkai kayu di atas
botol plastik, dan memasukkan jarum Dari infus diatur ke dalam urat nikahnya. Midazolam
mungkin disuntikkan sebelumnya ke dalam tabung injeksi (karena tidak ada injeksi midazolam
yang ditemukan selama survei di tempat). Setelah penyisipan jarum, korban meletakkan atau
menjatuhkan tas berisi roda pacu ke bagian tengah rangka kayu. Berat roda pengintai mulai
menekan udara ke dalam sistem vena, dan akibatnya, korban jatuh dari sofa ke bingkai kayu
sambil mengompres udara yang tersisa ke dalam vena cubital. Korban kemungkinan besar
menderita lecet di sisi kiri wajah dan di sisi kiri shin saat jatuh dari sofa.

Semua kasus dugaan emboli udara yang dilaporkan sebelumnya dilakukan oleh korban
dengan profesi medis (16,17) atau oleh korban dalam perawatan medis (18), di mana kasus-
kasus tersebut dapat memperoleh peralatan yang diperlukan dengan mudah. Statistik juga
menunjukkan bahwa metode bunuh diri yang disukai terkait dengan ketersediaan alat
mematikan yang berbeda (26). Meskipun tidak ada statistik yang ditemukan, pengalaman
penulis sendiri adalah, bahwa jika terjadi kasus bunuh diri yang dilakukan dengan metode atau
alat khusus (langka), korban sebelumnya memiliki hubungan profesional dengan teknik
tersebut (misalnya, teknisi elektro cenderung melakukan bunuh diri dengan cara menyetrum
listrik ). Namun, dalam kasus ini - menurut dokter keluarga korban, keluarga dan polisi - korban
tidak memiliki kualifikasi medis atau akses ke peralatan medis. Catatan bunuh diri juga
menunjukkan kurangnya pengetahuan medis korban. Penyelidikan tersebut tidak berhasil
mengungkapkan sumber gagasan metode yang dipilih atau sumber peralatan medis yang dia
gunakan.

H. PENGHARGAAN
Kami mengucapkan terima kasih kepada Maria Honfi (dokter keluarga almarhum) atas
semua informasi tersebut, petugas Csaba Pecsi atas informasi dan foto-foto investigasi
tersebut, Ricky Odedra dan Klara Somodi atas bantuan linguistiknya. Kami juga
mengucapkan terima kasih kepada Prof. Tamas F Molnar, Franciska Konezol, dan Andrea

6
 Jegesy atas semua bantuan dan nasehat mereka. Kami ingin mengucapkan terima kasih atas
bantuan teknisnya di laboratorium.

I. DAFTAR PUSTAKA
Simon G, Racz E, Mayer M, Heckman V, Toth D, & Kozma Z. Suicide by Intentional Air
Embolism. Journal of Forensic Science. 2016;62(3):800-3

J. LAMPIRAN