Anda di halaman 1dari 3

FORMULIR PENDAFTARAN

PROGRAM BEASISWA JENTERA

DATA DIRI PELAMAR


Nama Lengkap PAS FOTO BERWARNA
Tempat/ tanggal
lahir
Alamat lengkap
Jenis kelamin
RT/RW
Kelurahan
Kecamatan
Kota/ kode pos
Telepon rumah
Email
HP
DATA PENDIDIKAN
Tingkat Pendidikan Nama Sekolah Tahun
SD/sederajat 1.
2.
SMP/sederajat 1.
2.
SMA/sederajat 1.
2.
Nilai rapor rata-rata
SMA
PRESTASI
PENGHARGAAN/PRESTASI TAHUN

DATA KELUARGA/WALI
Tinggal bersama* Orang tua/ wali/ lainnya
Penanggung biaya Orang tua/ wali/ lainnya
hidup*
Jumlah saudara Orang
kandung
Jumlah penghuni Orang
rumah
Status tempat Milik keluarga/ sewa/ lainnya
tinggal*
DATA ORANG TUA/ WALI
Biodata Ayah
Nama Lengkap
Tempat/ Tanggal
Lahir
Alamat lengkap
Telepon rumah
HP
Pekerjaan/ jabatan
Nama kantor/
alamat
Penghasilan rata-
rata per bulan
Biodata Ibu
Nama Lengkap
Tempat/ Tanggal
Lahir
Alamat lengkap
Telepon rumah
HP
Pekerjaan/ jabatan
Nama kantor/
alamat
Penghasilan rata-
rata per bulan
Biodata Wali (diisi bila ada)
Nama Lengkap
Tempat/ Tanggal
Lahir
Alamat lengkap
Telepon rumah
HP
Pekerjaan/ jabatan
Nama kantor/
alamat
Penghasilan rata-
rata per bulan
Pelamar, Mengetahui,
ORANG TUA/ WALI

____________________________ _________________________

Keterangan

*Coret salah satu dan isi keterangan