Anda di halaman 1dari 57

BAB 1

PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang

Cedera kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang disertai atau tanpa
disertai perdarahan interstitial dalam substansi otak tanpa diikuti terputusnya kontinuitas otak.
(Muttaqin, 2008), cedera kepala biasanya diakibatkan salah satunya benturan atau kecelakaan.
Sedangkan akibat dari terjadinya cedera kepala yang paling fatal adalah kematian.
Akibat trauma kepala pasien dan keluarga mengalami perubahan fisik maupun psikologis,
asuhan keperawatan pada penderita cedera kepala memegang peranan penting terutama dalam
pencegahan komplikasi.Komplikasi dari cedera kepala adalah infeksi, perdarahan. Cedera kepala
berperan pada hampir separuh dari seluruh kematian akibat trauma-trauma. Cedera kepala
merupakan keadaan yang serius. Oleh karena itu, diharapkan dengan penanganan yang cepat dan
akurat dapat menekan morbiditas dan mortilitas penanganan yang tidak optimal dan terlambatnya
rujukan dapat menyebabkan keadaan penderita semakin memburuk dan berkurangnya pemilihan
fungsi (Tarwoto, 2007).
Sedangkan berdasarkan Mansjoer (2002), kualifikasi cedera kepala berdasarkan berat
ringannya, dibagi menjadi 3 yakni cedera kepala ringan, cedera kepala sedang dan cedera kepala
berat. Adapun penilaian klinis untuk menentukkan klasifikasi klinis dan tingkat kesadaran pada
pasien cedera kepala menggunakan metode skala koma Glasgow (Glasgow Coma Scale)
(Wahjoepramono, 2005).
Cedera kepala akibat trauma sering kita jumpai di lapangan. Di dunia kejadian cedera
kepala setiap tahunnya diperkirakan mencapai 500.000 kasus dari jumlah di atas 10% penderita
meninggal sebelum tiba di rumah sakit dan lebih dari 100.000 penderita menderita berbagai
tingkat kecacatan akibat cedera kepala tersebut (Depkes, 2012).
Diperkirakan 100.000 orang meninggal setiap tahunnya akibat cedera kepala, dan lebih
dari 700.000 mengalami cedera cukup berat yang memerlukan perawatan di rumah sakit. Dua per
tiga dari kasus ini berusia di bawah 30 tahun dengan jumlah laki-laki lebih banyak dari wanita.
Lebih dari setengah dari semua pasien cedera kepala berat mempunyai signifikasi terhadap cedera
bagian tubuh lainnya (Smeltzer, 2002).
Oleh karena banyaknya kasus cedera kepala tersebut, maka penulis tertarik untuk
mengetahui lebih jauh tentang asuhan keperawatan pada pasien dengan cidera kepala ringan di
IRNA lantai 3
1.2 Rumusan Masalah
Bagaimana Konsep dasar dan Manajemen keperawatan secara teori dan Asuhan
keperawatan pada Cedera Otak Ringan?
1.3 Tujuan Penulisan
1.3.1 Tujuan Umum
Untuk mengetahui tentang Cedera Otak Ringan
1.3.2 Tujuan Khusus
1.3.2.1 Untuk mengetahui konsep dasar Cedera Otak Ringan
1. Untuk mengetahui Definisi Cedera Otak Ringan
2. Untuk mengetahui Etiologi Cedera Otak Ringan
3. Untuk mengetahui Klasifikasi Cedera Otak Ringan
4. Untuk mengetahui Patofisiologi Cedera Otak Ringan
5. Untuk mengetahui Manifestasi Klinis Cedera Otak Ringan
6. Untuk mengetahui Komplikasi Cedera Otak Ringan
7. Untuk mengetahui Pemeriksaan Penunjang Cedera Otak Ringan
8. Untuk mengetahui penatalaksanaan Cedera Otak Ringan
1.3.2.2 Untuk mengetahui manajemen keperawatan Cedera Otak Ringan
1. Untuk mengetahui pengkajian teori Cedera Otak Ringan
2. Untuk mengetahui Diagnosa Keperawatan teori Cedera Otak Ringan
3. Untuk mengetahui Intervensi teori Cedera Otak Ringan
4. Untuk mengetahui Implementasi teori Cedera Otak Ringan
5. Untuk mengetahui Evaluasi teori Cedera Otak Ringan
1.3.2.3 Untuk mengetahui asuhan keperawatan Cedera Otak Ringan
1. Untuk mengetahui pengkajian Cedera Otak Ringan
2. Untuk mengetahui Diagnosa Keperawatan Cedera Otak Ringan
3. Untuk mengetahui Intervensi Cedera Otak Ringan
4. Untuk mengetahui Implementasi dan Evaluasi Cedera Otak Ringan
1.4 Manfaat Penulisa
Menambah pengetahuan dan wawasan tentang Cedera Otak Ringan dan sebagai
penerapan ilmu yang diperoleh selama perkuliahan dan mengetahui asuhan
keperawatan Medikal Bedah pada klien dengan Cedera Otak Ringan.
BAB 2
TINJAUAN TEORI

2.1 Konsep Dasar Cedera Otak Ringan


2.1.1 Definisi
Cidera kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang disertai atau tanpa
disertai perdarahan interstiil dalam substansi otak tanpa diikuti terputusnya kontinuitas otak
dan digambarkan sebagai trauma yang mengenai otak yang dapat mengakibatkan perubahan
pada fisik, intelektual, emosional, sosial, atau vokasional.
Cidera otak merupakan kerusakan akibat perdarahan atau pembengkakan otak sebagai
respon terhadap cedera dan menyebabkan peningkatan tekanan intra kranial (Smeltzer,2000)
Cedera otak melingkupi dari derajat ringan sampai parah. Cedera otak traumatis
(Traumatic Brain Injury) mengakibatkan kerusakan permanen neurobiologis yang dapat
menghasilkan defisit seumur hidup untuk berbagai derajat ( Ilmy, 2015)
Definisi cedera otak adalah proses patologis pada jaringan otak yang bukan bersifat
degeneratif ataupun kongenital, melainkan akibat kekuatan mekanis dari luar yang
menyebabkan gangguan fisik, fungsi kognitif dan psikososial yang sifatnya menetap atau
sementara dan disertai dengan hilangnya atau berubahnya tingkat kesadaran (Bitma, 2013)
2.1.2 Klasifikasi
1. Cedera Otak Ringan (COR)
Cidera otak yang ditandai dengan tidak adanya kehilangan kesadaran, pasien dapat
mengeluh nyeri kepala dan pusing, dan pasien dapat menderita laserasi dan hematoma
kulit kepala dengan nilai GCS (Glasgow Coma Scale) post resusitasi, yaitu 13-15
2. Cedera Otak Sedang (COS)
Cedera otak sedang yang mengakibatkan hilangnya kesadaran dari 20 menit sampai 6
jam yang ditandai dengan pasien sempat kehilangan kesadarannya, muntah, dan
Glasgow Coma Scale 9 sampai 12.
3. Cedera Otak Berat (COB)
Cedera otak yang ditandai dengan pasien kehilangan kesadaran dalam waktu yang lama
lebih besar dari 6 jam dan Glasgow Coma Scale 3 sampai 8.
Penilaian Kesadaran Cedera Otak
Metode yang dipakai dalam mengukur derajat keparahan berdasarkan tingkat kesadaran
cedera otak adalah beraneka ragam, seperti GCS, Glasgow Liege Scale, Glasgow Pittsburg
Coma Scoring system, Head Injury Watch Sheet, Maryland Coma Scale, dan Leeds Coma
Scale. Dalam penelitian ini dipakai GCS. GCS cukup konsisten dan objektif ketika dilakukan
oleh penilai yang berbeda. Penilaian GCS cukup sederhana, serta dapat berguna sebagai
pedoman terapi dan pemberi informasi tentang prognosis. Kendala GCS adalah jika penderita
mengalami edema palpebra atau terintubasi, maka akan ada variabel yang tidak bisa dinilai.
Penilaian Glasgow Coma Scale (Teasdale dan Jennett, 1974) adalah sebagai berikut:
1. Respon buka mata (Eye Opening)
4: membuka mata spontan
3: membuka mata dengan rangsang suara saja
2: membuka mata dengan rangsangan nyeri
1: tidak membuka mata meski mendapat rangsangan nyeri
2. Respon verbal (Verbal Response)
5: orientasi baik (orang, tempat, waktu)
4: disorientasi
3: kata-kata tidak membentuk kalimat
2: suara-suara tidak membentuk kata-kata
1: tidak mengeluarkan suara apapun
3. Respon motorik (motoric response)
6: mematuhi perintah verbal untuk menggerakkan anggota tubuh
5: melokalisasi nyeri
4: menarik diri dari rangsangan nyeri
3: fleksi normal dengan rangsang nyeri
2: ekstensi abnormal dengan rangsang nyeri
1: tidak ada gerakan sama sekali dengan rangsang nyeri

2.1.3 Etiologi
Mekanisme ini adalah penyebab tertinggi cedera otak: Cederakepalaterbuka dan
tertutup, Kimia / Beracun, Hipoksia, Tumor, Infeksi dan Stroke.
a) Cedera kepala terbuka
Hasil dari luka tembak, dll
Penetrasi tengkorak
Efek bisa sama serius cedera otak tertutup
b) Cedera kepala tertutup
Akibat jatuh, kecelakaan kendaraan bermotor, dan lain-lain
Efek cenderung luas (menyebar)
Tidak ada penetrasi ke tengkorak
c) Kimia / Beracun
Juga dikenal sebagai gangguan metabolism.Hal ini terjadi ketika bahan kimia
berbahaya merusak neuron. Bahan kimia dan racun dapat mencakup insektisida,
pelarut, keracunan karbon monoksida, keracunan timbal, dll
d) Hipoksia (Kekurangan Oksigen)
Jika aliran darah terhambat, otak akan kehabisan oksigen, maka cedera otak
ireversibel dapat terjadi dari anoksia (tidak ada oksigen) atau hipoksia (oksigen
berkurang). Mungkin diperlukan hanya beberapa menit untuk ini terjadi. Kondisi ini
bisa disebabkan oleh serangan jantung, gagal pernapasan, tekanan darah turun dan
lingkungan oksigen rendah. Jenis cedera otak dapat mengakibatkan defisit kognitif
dan memori yang parah.
e) Tumor
Tumor disebabkan oleh kanker dapat tumbuh pada atau di atas otak. Tumor dapat
menyebabkan cedera otak dengan menginvasi ruang otak dan menyebabkan
kerusakan langsung. Kerusakan juga bisa terjadi akibat efek tekanan di sekitar tumor
diperbesar. Prosedur bedah untuk mengangkat tumor juga dapat menyebabkan cedera
otak.
f) Infeksi
Otak dan sekitarnya membran sangat rentan terhadap infeksi jika sistem pelindung
darah-otak khusus dilanggar. Virus dan bakteri dapat menyebabkan penyakit serius
dan mengancam kehidupan otak (ensefalitis) dan meninges (meningitis).
g) Stroke
Jika aliran darah tersumbat melalui kecelakaan cerebral vascular (stroke), akan terjadi
kematian sel otak di daerah kekurangan darah. Jika ada pendarahan di otak atau di
atas (perdarahan atau hematoma) karena darah dalam arteri atau vena, hilangnya
aliran darah dan cedera pada jaringan otak oleh darah juga akan mengakibatkan
kerusakan otak.
2.1.4 Patofisiologi
Patofisiologi cedera otak ditinjau dari saat kejadiannya terdiri atas cedera otak primer
yaitu kerusakan jaringan otak langsung akibat trauma dan cedera otak sekunder yaitu akibat
perluasan kerusakan pada jaringan otak melalui proses patologis yang berlanjut.
1. Cedera Otak Primer
Cedera otak primer adalah akibat cedera langsung dari kekuatan mekanik yang
merusak jaringan otak saat trauma terjadi (hancur, robek, memar, dan perdarahan).
Cedera ini dapat berasal dari berbagai bentuk kekuatan/tekanan seperti akselerasi
rotasi, kompresi, dan distensi akibat dari akselerasi atau deselerasi. Tekanan itu
mengenai tulang tengkorak, yang dapat memberi efek pada neuron, glia, dan
pembuluh darah, dan dapat mengakibatkan kerusakan lokal, multifokal ataupun difus
Cedera otak dapat mengenai parenkim otak dan / atau pembuluh darah.
Cedera parenkim berupa kontusio, laserasi atau diffuse axonal injury (DAI),
sedangkan cedera pembuluh darah berupa perdarahan epidural, subdural,
subarachnoid dan intraserebral. Yang dapat dilihat Pada CT-scan. Cedera difus
meliputi kontusio serebri, perdarahan subarachnoid traumatik dan DAI. Sebagai
tambahan sering terdapat perfusi iskhemik baik fokal maupun global Kerusakan
iskhemik otak dapat disebabkan oleh beberapa faktor seperti hipotensi, hipoksia,
tekanan intrakranial /Intracranial Pressure (ICP) yang meninggi, edema, kompresi
jaringan fokal, kerusakan mikrovaskularpada fase lanjut (late phase), dimana terjadi
vasospasme
2. Cedera Otak Sekunder
Cedera otak sekunder merupakan lanjutan dari cedera otak primer yang dapat terjadi
karena adanya reaksi inflamasi, biokimia, pengaruh neurotransmitter, gangguan
autoregulasi, neuro-apoptosis dan inokulasi bakteri. Melalui mekanisme
Eksitotoksisitas, kadar Ca++ intrasellular meningkat, terjadi generasi radikal
bebas dan peroxidasi lipid. Faktor intrakranial (lokal) yang memengaruhi cedera
otak sekunder adalah adanya hematoma intrakranial, iskemia otak akibat penurunan
tekanan perfusi otak, herniasi, penurunan tekanan arterial otak, Tekanan Tinggi
Intrakranial (TTIK), demam, vasospasm, infeksi, dan kejang (Cohadon, 1995).
Sebaliknya faktor ekstrakranial (sistemik) yang dikenal dengan istilah nine
deadly Hs adalah hipoksemia (hipoksia, anemia), hipotensi (hipovolemia,
gangguan jantung, pneumotorak), hiperkapnia (depresi nafas), hipokapnea
(hiperventilasi), hipertermi (hipermetabolisme/respon stres), hiperglikemia,
hipoglikemia, hiponatremia, hipoproteinemia,dan hemostasis (Cohadon,
1995).Beratnya cedera primer karena lokasinya memberi efek terhadap beratnya
mekanisme cedera sekunder
Pathway Cedera kepala, Stroke, Tumor

Cidera otak primer Cidera otak Sekunder

Ekstra kranial Tulang kranial Intra kranial

Terputusnya kontinuitas
Resiko perdarahan Terputusnya kontinuitas Jaringan otak rusak
jaringan kulit, otot dan vaskuler jaringan tulang (kontusio laserasi)

- Perdarahan Gangguan suplai darah Resiko infeksi Nyeri akut - Perubahan autoregulasi
- Hemastoma - Oedema serebral
Iskemia
Perubahan sirkulasi CSS Resiko ketidakefektifan
Hipoksia Kejang
perfusi jaringan serebral
Peningkatan TIK

Resiko kekurangan Gangguan neurologis - Bersihan jalan nafas


Gilus medialis lobus Sekresi Asam Lambung vokal
volume cairan - Obstruksi jalan nafas
temporalis tergeser
- Dispnea
Mual muntah Defisit neurologis - Henti nafas
Herniasi unkus
Kompresi medulla oblingata - Perubahan pola nafas
Gangguan persepsi
sensori Ketidakefektifan
Mesenfalon tertekan Resiko cedera Tonsil cerebral bergeser bersihan jalan
nafas
Gangguan kesadaran Imobilisasi Hambatan mobilitas fisik
Ansietas
2.1.5 Manifestasi Klinis
Dampak dari ringan hingga cedera otak parah tergantung pada berikut:
a) Keparahan cedera awal
b) Tingkat / kelengkapan pemulihan fisiologis
c) Fungsi terpengaruh
d) disfungsi individu
e) Sumber daya yang tersedia untuk membantu pemulihan
f) Area fungsi tidak terpengaruh oleh TBI
Dampak dari ringan hingga cedera otak parah dapat mencakup
1) Defisit kognitif termasuk kesulitan dengan:
a) Perhatian
b) Konsentrasi
c) Distractibility
d) Daya Ingat
e) PengolahanKecepatan
f) Kebingungan
g) Perseverasi
h) Impulsif
i) Pengolahan Bahasa
2) Bahasa
a) tidak memahami kata yang diucapkan (aphasia reseptif)
b) kesulitan berbicara dan dipahami (aphasia ekspresif)
c) bicara cadel
d) berbicara sangat cepat atau sangat lambat
e) masalah membaca
f) masalah penulisan
3) Sistem Indra, kesulitan dengan interpretasi sentuhan, suhu, gerakan,
posisi tungkai dan diskriminasi baik
4) Persepsi, integrasi atau pola tayangan sensorik menjadi data psikologis
bermakna
5) Penglihatan
a) hilangnya sebagian atau total visi
b) kelemahan otot mata dan penglihatan ganda (diplopia)
c) penglihatan kabur
d) masalah menilai jarak
e) gerakan mata yang tak (nystagmus)
f) intoleransi cahaya (photophobia)
6) Pendengaran
a) penurunan atau hilangnya pendengaran
b) dering di telinga (tinnitus)
c) peningkatan kepekaan terhadap suara
7) Bau
a) kehilangan atau rasa berkurang penciuman (anosmia)
b) Cita Rasa
c) kehilangan atau rasa berkurang rasa
8) Kejang
kejang yang berhubungan dengan epilepsi yang bisa beberapa jenis dan
dapat melibatkan gangguan kesadaran, persepsi sensorik, atau gerakan
motoric
9) Perubahan fisik
a) Kelumpuhan fisik / kelenturan
b) Sakit kronis
c) Pengendalian usus dan kandung kemih
d) Gangguan tidur
e) Kehilangan stamina
f) Perubahan Appetite
g) Pengaturan suhu tubuh
h) Kesulitan menstruasi
10) Sosial-emosional
a) Perilaku Dependent
b) Kemampuan Emosional
c) Kurangnya motivasi
d) Sifat lekas marah
e) Agresi
f) Depresi
g) Rasa malu
h) Denial / kurangnya kesadaran

2.1.6 Komplikasi
1. Odema jaringan otak.
2. Kontusio serebri merupakan perdarahan kecil (plechia) pada jaringan
pembuluh darah otak akibat pecahnya pembuluh darah kapiler. Hal ini
bersama-sama rusaknya jaringan saraf/otot.
3. Herniasi cerebri.
Tekanan yang tinggi pada intra kranial.
4. Meningitis

2.1.7 Pemeriksaan Diagnostik


Computed Tomography-Scanning (CT- scan).
CT Scan merupakan pemeriksaan paling sensitif untuk PIS (perdarahan intra
serebral/ICH) dalam beberapa jam pertama setelah perdarahan. CT-scan
dapat diulang dalam 24 jam untuk menilai stabilitas. Bedah emergensi
dengan mengeluarkan massa darah diindikasikan pada pasien sadar yang
mengalami peningkatan volume perdarahan.
Magneticresonance imaging (MRI).
MRI dapat menunjukkan perdarahan intraserebral dalam beberapa jam
pertama setelah perdarahan. Perubahan gambaran MRI tergantung stadium
disolusi haemoglobin oksihemoglobin deoksihemogtobin
methemoglobin - ferritin dan hemosiderin.
CT angiografi, CT venografi, contrast-enhanced CT, contrast-enhanced MRI,
magnetic resonance angiography, and magnetic resonance venography
dapat digunakan untuk mengevaluasi lesi struktural yang mendasari,
termasuk malformasi pembuluh darah dan tumor jika terdapat kecurigaan
klinis atau radiologis.
X-Ray: mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur garis
(perdarahan / edema), fragmen tulang.
Analisa Gas Darah: medeteksi ventilasi atau masalah pernapasan (oksigenasi)
jika terjadi peningkatan tekanan intrakranial.
Elektrolit: untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat
peningkatan tekanan intrakranial.

2.1.8 Penatalaksanaan Medis


Konservatif
a) Bedrest total
b) Pemberian obat-obatan
c) Observasi tanda-tanda vital dan tingkat kesadaran.
Penanganan pertama kasus cidera kepala
1. Cidera kepala yang perlu masuk rumah sakit (MRS) meliputi :
a) Adanya gangguan kesadaran (GCS < 15)
b) Pernah tidak sadar lebih dari 15 menit (contusio serebri)
c) Adanya gangguan fokal neorologis (Hemiparese/plegi, kejang - kejang,
pupil anisokor).
d) Nyeri kepala, muntah - mual yang menetap yang telah dilakukan
observasi di UGD dan telah diberikan obat analgesia dan anti muntah
selama 2 jam tidak ada perbaikan.
e) Adanya tanda fraktur tulang kavaria pada pemerisaan foto kepala
f) Klinis adanya tanda tanda patah tulang dasar tengkorak
g) Luka tusuk atau luka tembak
h) Adanya benda asing (corpus alienum)
i) Penderita disertai mabuk
j) Cidera kepala disertai penyakit lain misal hipertensi, diabetes melitus,
gangguan faal pembekuan.
Indikasi sosial yang dipertimbangkan pada pasien yang dirawat dirumah
sakit tidak ada yang mengawasi di rumah jika di pulangkan. Tempat tinggal jauh
dengan rumah sakit oleh karena jika terjadi masalah akan menyulitkan penderita.
Pada saat penderita di pulangkan harus di beri advice (lembaran penjelasan)
apabila terdapat gejala seperti ini harus segera ke rumah sakit misalnya: mual
muntah, sakit kepala yang menetap, terjadi penurunan kesadaran, penderita
mengalami kejang kejang, gelisah. Pengawasan dirumah harus dilakukan terus
menerus selama kerang lebih 2 x 24 jam dengan cara membangunkan tiap 2 jam.
2. Perawatan dirumah sakit
Perawatan di rumah sakit bila GCS 13 15 meliputi :
a) Infus dengan cairan normoosmotik (kecuali Dextrose oleh karena
dextrose cepat dimetabolisme menjadi H2O + CO2 sehingga dapat
menimbulkan edema serebri).
b) Diberikan analgesia/antimuntah secara intravena, jika tidak muntah
dicoba minum sedikit sedikit (pada penderita yang tetap sadar).
c) Mobilisasi dilakukan sedini mungkin, dimulai dengan memberikan bantal
selama 6 jam kemudian setengah duduk pada 12 jam kemudian duduk
penuh dan dilatih berdiri (dapat dilakukan pada penderita dengan GCS
15).
d) Jika memungkinkan dapat diberikan obat neorotropik, seperti :
Citicholine, dengan dosis 3 X 250 mg/hari sampai minimal 5 hari.
e) Minimal penderita MRS selama 2 X 24 jam karena komplikasi dini dari
cidera kepala paling sering terjadi 6 jam setelah cidera dan berangsur
angsur berkurang sampai 48 jam pertama.
3. Perawatan di rumah sakit bila GCS < 13
a) Posisi terlentang kepala miring kekiri dengan diberi bantal tipis (head up
15 30) hal ini untuk memperbaiki venous return sehingga tekanan
intra kranial turun.
b) Beri masker oksigen 6 8 liter/menit.
c) Atasi hipotensi, usahakan tekanan sistolok diatas 100 mmHg, jika tidak
ada perbaikan dapat diberikan vasopressor.
d) Pasang infus D5% saline 1500 2000 cc/24 jam atau 25 30
CC/KgBB/24jam.
e) Pada penderita dengan GCS < 9 atau diperkirakan akan memerlukan
perawatan yang lebih lama maka hendaknya dipasang maagslang ukuran
kecil (12 Fr) untuk memberikan makanan yang dimulai pada hari I
dihubungkan dengan 500 cc Dextrose 5%. Gunanya pemberian sedini
mungkin adalah untuk menghindari atrophi villi usus, menetralisasikan
asam lambung yang biasanya pH nya sangat tinggi (stress ulcer),
menambah energi yang tetap dibutuhkan sehingga tidak terjadi
metabolisme yang negatip, pemberian makanan melalui pipa lambung ini
akan ditingkatkan secara perlahan lahan sampai didapatkan volume
2000 cc/24 jam dengan kalori 2000 Kkal. Keuntungan lain dari
pemberian makanan peroral lebih cepat pada penderita tidak sadar antara
lain mengurangi translokasi kuman di dinding usus halus dan usus besar,
Mencegah normal flora usus masuk kedalam system portal.
f) Sedini mungkin penderita dilakukan mobilisasi untuk menghindari
terjadinya statik pneumonia atau dekubitus dengan cara melakukan
miring kekiri dan kanan setiap 2 jam.
g) Pada penderita yang gelisah harus dicari dulu penyebabnya tidak boleh
langsung diberikan obat penenang seperti diazepam karena dapat
menyebabkan masking efek terhadap kesadarannya dan terjadinya
depresi pernapasan. Pada penderita gelisah dapat terjadi karena nyeri
oleh karena fraktur, kandung seni yang penuh, tempat tidur yang kotor,
penderita mulai sadar, penurunan kesadaran, shock, febris.

2.2 Konsep Manajemen Keperawatan


2.1.1 Pengkajian
Pengkajian adalah merupakan tahap awal dari proses perawatan yaitu suatu
pendekatan yang sistematis dimana sumber data, diperoleh dari klien, keluarga
klien. Anamnesia/Identitas. Meliputi : nama, umur, jenis kelamin, pekerjaan,
agama, bangsa/suku, pendidikan, bahasa yang digunakan dan alamat rumah
Pemeriksaan Fisik
a. Breathing
Kompresi pada batang otak akan mengakibatkan gangguan irama jantung,
sehingga terjadi perubahan pada pola napas, kedalaman, frekuensi maupun
iramanya, bisa berupa Cheyne Stokes atau Ataxia breathing. Napas
berbunyi, stridor, ronkhi, wheezing ( kemungkinana karena aspirasi),
cenderung terjadi peningkatan produksi sputum pada jalan napas.
b. Blood
Efek peningkatan tekanan intrakranial terhadap tekanan darah bervariasi.
Tekanan pada pusat vasomotor akan meningkatkan transmisi rangsangan
parasimpatik ke jantung yang akan mengakibatkan denyut nadi menjadi
lambat, merupakan tanda peningkatan tekanan intrakranial. Perubahan
frekuensi jantung (bradikardia, takikardia yang diselingi dengan bradikardia,
disritmia).
c. Brain
Gangguan kesadaran merupakan salah satu bentuk manifestasi adanya
gangguan otak akibat cidera kepala. Kehilangan kesadaran sementara,
amnesia seputar kejadian, vertigo, sinkope, tinitus, kehilangan pendengaran,
baal pada ekstrimitas. Bila perdarahan hebat/luas dan mengenai batang otak
akan terjadi gangguan pada nervus cranialis, maka dapat terjadi :
a) Perubahan status mental (orientasi, kewaspadaan, perhatian, konsentrasi,
pemecahan masalah, pengaruh emosi/tingkah laku dan memori).
b) Perubahan dalam penglihatan, seperti ketajamannya, diplopia, kehilangan
sebagian lapang pandang, foto fobia.
c) Perubahan pupil (respon terhadap cahaya, simetri), deviasi pada mata.
d) Terjadi penurunan daya pendengaran, keseimbangan tubuh.
e) Sering timbul hiccup/cegukan oleh karena kompresi pada nervus vagus
menyebabkan kompresi spasmodik diafragma.
f) Gangguan nervus hipoglosus. Gangguan yang tampak lidah jatuh kesalah
satu sisi, disfagia, disatria, sehingga kesulitan menelan.
d. Blader
Pada cidera kepala sering terjadi gangguan berupa retensi, inkontinensia uri,
ketidakmampuan menahan miksi.
e. Bowel
Terjadi penurunan fungsi pencernaan: bising usus lemah, mual, muntah
(mungkin proyektil), kembung dan mengalami perubahan selera. Gangguan
menelan (disfagia) dan terganggunya proses eliminasi alvi.
f. Bone
Pasien cidera kepala sering datang dalam keadaan parese, paraplegi. Pada
kondisi yang lama dapat terjadi kontraktur karena imobilisasi dan dapat pula
terjadi spastisitas atau ketidakseimbangan antara otot-otot antagonis yang
terjadi karena rusak atau putusnya hubungan antara pusat saraf di otak
dengan refleks pada spinal selain itu dapat pula terjadi penurunan tonus otot.

2.1.2 Diagnosa keperawatan


1. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penghentian
aliran darah (hemoragi, hematoma); edema cerebral; penurunan TD
sistemik/hipoksia (hipovolemia, disritmia jantung).
2. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler
(cedera pada kepala atau pusat otak).
3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan kognitif. Terapi
pembatasan /kewaspadaan keamanan, misal: tirah baring, imobilisasi.
4. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan jaringan trauma atau
perubahan integritas kulit, prosedur invasif. Penurunan kerja silia, stasis
cairan tubuh. Kekurangan nutrisi. Respon inflamasi tertekan (penggunaan
steroid).
5. Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan perubahan kemampuan untuk mencerna makanan
(penurunan tingkat kesadaran). Kelemahan otot yang diperlukan untuk
mengunyah, menelan.

2.1.3 Intervensi Keperawatan


Diagnosa 1:
Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penghentian aliran darah
(hemoragi, hematoma); edema cerebral; penurunan TD sistemik/hipoksia
(hipovolemia, disritmia jantung).
Tujuan:
Mempertahankan tingkat kesadaran biasa/perbaikan, kognisi, dan fungsi
motorik/sensorik.
Kriteria hasil:
1) Tanda vital stabil
2) Tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK
Intervensi Rasional
1. Pantau tanda-tanda vital: TD, nadi, 1. Peningkatan TD sistemik yang
frekuensi nafas, suhu. diikuti oleh penurunan TD diastolik
2. Pantau /catat status neurologis (nadi yang membesar) merupakan
secara teratur dan bandingkan tanda terjadinya peningkatan TIK,
dengan nilai standar GCS. jika diikuti oleh penurunan
3. Tentukan faktor-faktor yang kesadaran.
menyebabkan koma/penurunan 2. Mengkaji tingkat kesadaran dan
perfusi jaringan otak dan potensial potensial peningkatan TIK dan
peningkatan TIK. bermanfaat dalam menentukan
4. Pantau intake dan out put, turgor lokasi, perluasan dan Penurunan
kulit dan membran mukosa. tanda/gejala neurologis atau
5. Turunkan stimulasi eksternal dan kegagalan dalam pemulihannya
berikan kenyamanan, seperti setelah serangan awal,
lingkungan yang tenang. menunjukkan perlunya pasien
6. Tinggikan kepala pasien 15-45 dirawat di perawatan intensif.
derajad sesuai indikasi/yang dapat 3. perkembangan kerusakan SSP.
ditoleransi. 4. Hipovolemia/hipertensi dapat
7. Batasi gerakan pada kepala, leher mengakibatkan kerusakan/iskhemia
dan punggung cerebral. Demam dapat
8. Berikan oksigen tambahan sesuai mencerminkan kerusakan pada
indikasi. hipotalamus. Peningkatan
9. Kolaborasi dengan tim kesehatan kebutuhan metabolisme dan
dalam memberikan obat sesuai konsumsi oksigen terjadi (terutama
indikasi, misal: diuretik, steroid, saat demam dan menggigil) yang
antikonvulsan, analgetik, sedatif, selanjutnya menyebabkan
antipiretik. peningkatan TIK. Bermanfaat
sebagai indikator dari cairan total
tubuh yang terintegrasi dengan
perfusi jaringan. Iskemia/trauma
serebral dapat mengakibatkan
diabetes insipidus. Gangguan ini
dapat mengarahkan pada masalah
hipotermia atau pelebaran
pembuluh darah yang akhirnya
akan berpengaruh negatif terhadap
tekanan serebral.
5. Memberikan efek ketenangan,
menurunkan reaksi fisiologis tubuh
dan meningkatkan istirahat untuk
mempertahankan atau menurunkan
TIK.
6. Mengruangi resiko peningkatan
TIK
7. Pembatasan cairan diperlukan
untuk menurunkan edema serebral,
meminimalkan fluktuasi aliran
vaskuler TD dan TIK.
8. Menurunkan hipoksemia, yang
mana dapat meningkatkan
vasodilatasi dan volume darah
serebral yang meningkatkan TIK.
9. Diuretik digunakan pada fase akut
untuk menurunkan air dari sel otak,
menurunkan edema otak dan TIK,.
Steroid menurunkan inflamasi,
yang selanjutnya menurunkan
edema jaringan. Antikonvulsan
untuk mengatasi dan mencegah
terjadinya aktifitas kejang.
Analgesik untuk menghilangkan
nyeri . Sedatif digunakan untuk
mengendalikan kegelisahan,
agitasi. Antipiretik menurunkan
atau mengendalikan demam yang
mempunyai pengaruh
meningkatkan metabolisme
serebral atau peningkatan
kebutuhan terhadap oksigen.

Diagnosa 2:
Pola napas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler (cedera
pada pusat pernapasan otak). Kerusakan persepsi atau kognitif, obstruksi
trakeobronkhial.
Tujuan:
Mempertahankan pola pernapasan efektif.
Kriteria evaluasi:
1) Bebas sianosis, GDA dalam batas normal
Intervensi Rasional
1. Pantau frekuensi, irama, 1. Perubahan dapat menandakan awitan
kedalaman pernapasan. Catat komplikasi pulmonal atau
ketidakteraturan pernapasan. menandakan lokasi/luasnya
2. Pantau dan catat kompetensi keterlibatan otak. Pernapasan lambat,
reflek gag/menelan dan periode apnea dapat menandakan
kemampuan pasien untuk perlunya ventilasi mekanis.
melindungi jalan napas sendiri. 2. Kemampuan memobilisasi atau
Pasang jalan napas sesuai membersihkan sekresi penting untuk
indikasi. pemeliharaan jalan napas.
3. Angkat kepala tempat tidur sesuai Kehilangan refleks menelan atau
aturannya, posisi miirng sesuai batuk menandakan perlunaya jalan
indikasi. napas buatan atau intubasi.
4. Anjurkan pasien untuk 3. Untuk memudahkan ekspansi
melakukan napas dalam yang paru/ventilasi paru dan menurunkan
efektif bila pasien sadar. adanya kemungkinan lidah jatuh
5. Lakukan penghisapan dengan yang menyumbat jalan napas.
ekstra hati-hati, jangan lebih dari 4. Mencegah/menurunkan atelektasis.
10-15 detik. Catat karakter, warna 5. Penghisapan biasanya dibutuhkan
dan kekeruhan dari sekret. jika pasien koma atau dalam keadaan
6. Auskultasi suara napas, imobilisasi dan tidak dapat
perhatikan daerah hipoventilasi membersihkan jalan napasnya
dan adanya suara tambahan yang sendiri. Penghisapan pada trakhea
tidak normal misal: ronkhi, yang lebih dalam harus dilakukan
wheezing, krekel. dengan ekstra hati-hati karena hal
7. Pantau analisa gas darah, tekanan tersebut dapat menyebabkan atau
oksimetri meningkatkan hipoksia yang
8. Lakukan ronsen thoraks ulang. menimbulkan vasokonstriksi yang
9. Berikan oksigen. pada akhirnya akan berpengaruh
10. Lakukan fisioterapi dada jika ada cukup besar pada perfusi jaringan.
indikasi. 6. Untuk mengidentifikasi adanya
masalah paru seperti atelektasis,
kongesti, atau obstruksi jalan napas
yang membahayakan oksigenasi
cerebral dan/atau menandakan
terjadinya infeksi paru.
7. Menentukan kecukupan pernapasan,
keseimbangan asam basa dan
kebutuhan akan terapi.
8. Melihat kembali keadaan ventilasi
dan tanda-tandakomplikasi yang
berkembang misal: atelektasi atau
bronkopneumoni.
9. Memaksimalkan oksigen pada darah
arteri dan membantu dalam
pencegahan hipoksia. Jika pusat
pernapasan tertekan, mungkin
diperlukan ventilasi mekanik.
10. Walaupun merupakan kontraindikasi
pada pasien dengan peningkatan TIK
fase akut tetapi tindakan ini
seringkali berguna pada fase akut
rehabilitasi untuk memobilisasi dan
membersihkan jalan napas dan
menurunkan resiko
atelektasis/komplikasi paru lainnya.

Diagnosa 2:
Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler
(cedera pada kepala atau pusat otak).
Tujuan:
Mempertahankan pola pernapasan efektif.
Kriteria evaluasi:
1) Bebas sianosis, GDA dalam batas normal
2) Menunjukkan jalan napas efektif
3) TTV dalam batas normal
Intervensi Rasional
1) Pantau frekuensi, irama, 1) Perubahan dapat menandakan
kedalaman pernapasan. Catat awitan komplikasi pulmonal atau
ketidakteraturan pernapasan. menandakan lokasi/luasnya
2) Auskultasi suara napas, perhatikan keterlibatan otak. Pernapasan
daerah hipoventilasi dan adanya lambat, periode apnea dapat
suara tambahan yang tidak normal menandakan perlunya ventilasi
misal: ronkhi, wheezing, krekel mekanis.
3) Pertahankan jalan napas efektif 2) Suara tambahan menunjukan adanya
4) Angkat kepala tempat tidur sesuai masalah dalam saluran pernapasan
aturannya, posisi mirng sesuai dan menentukan kecukupan
indikasi. pernapasan, keseimbangan asam
5) Anjurkan pasien untuk melakukan basa dan kebutuhan akan terapi.
napas dalam yang efektif bila 3) Kemampuan memobilisasi atau
pasien sadar. membersihkan sekresi penting untuk
6) Lakukan pengeluaran dengan pemeliharaan jalan napas dan
batuk atau suctiondengan ekstra menurunkan adanya kemungkinan
hati-hati, jangan lebih dari 10-15 lidah jatuh yang menyumbat jalan
detik. Catat karakter, warna dan napas.
kekeruhan dari sekret. 4) Untuk memudahkan ekspansi
7) Pantau analisa gas darah, tekanan paru/ventilasi paru dan
oksimetri Mencegah/menurunkan atelektasis.
8) Berikan oksigen. 5) Penghisapan biasanya dibutuhkan
9) Lakukan fisioterapi dada jika ada jika pasien koma atau dalam
indikasi. keadaan imobilisasi dan tidak dapat
membersihkan jalan napasnya
sendiri. Penghisapan pada trakhea
yang lebih dalam harus dilakukan
dengan ekstra hati-hati karena hal
tersebut dapat menyebabkan atau
meningkatkan hipoksia yang
menimbulkan vasokonstriksi yang
pada akhirnya akan berpengaruh
cukup besar pada perfusi jaringan.
6) Untuk mengidentifikasi adanya
masalah paru seperti atelektasis,
kongesti, atau obstruksi jalan napas
yang membahayakan oksigenasi
cerebral dan/atau menandakan
terjadinya infeksi paru.
7) Memaksimalkan oksigen pada darah
arteri dan membantu dalam
pencegahan hipoksia. Jika pusat
pernapasan tertekan, mungkin
diperlukan ventilasi mekanik.
8) Walaupun merupakan kontraindikasi
pada pasien dengan peningkatan
TIK fase akut tetapi tindakan ini
seringkali berguna pada fase akut
rehabilitasi untuk memobilisasi dan
membersihkan jalan napas dan
menurunkan resiko
atelektasis/komplikasi paru lainnya.

Diagnosa 3
Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan kognitif. Terapi
pembatasan /kewaspadaan keamanan, misal: tirah baring, imobilisasi.
Tujuan :
mampu melakukan pergerakan ringan seperti berpindah kesatu tempat
Kriteria Hasil :
1) Klien meningkat dalam aktivitas fisik
2) Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas fisik
Intervensi Rasional
1) Kaji tingkat mobilitas fisik 1) Mengidentifikasi
2) Tentukan tingkat motivasi klien kelemahan/kekuatan dan dapat
dalam melakukan aktivitas memberikan informasi bagi
3) Latih klien dalam pemenuhan pemulihan.
kebutuhan ADLs secara mandiri 2) Mempengaruhi penilaian terhadap
sesuai kemampuan kemampuan kativitas apakah karena
4) Ajarkan klien tentang teknik ketidakmampuan atau ketidakmauan.
ambulasi 3) meningkatkan kemampuan aktivitas
5) Damping dan bantu klien saat klien
mobilisasi dan bantu penuhi 4) mengetahui teknik dan dapat
kebutuhan ADLs klien melakukan aktivitas
6) Kolaborasi dengan terapi fisik 5) membantu klien untuk memenuhi
tentang rencana ambulasi sesuai kebutuhan mengurangi resiko klien
dengan kebutuhan terhadap jatuh atau cidera
6) mecegah terjadinya kekauan dan
melakukan aktivitas sesuai
kemampuan fisik

Diagnosa 4
Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan jaringan trauma atau
perubahan integritas kulit, prosedur invasif. Penurunan kerja silia, stasis cairan
tubuh. Kekurangan nutrisi. Respon inflamasi tertekan (penggunaan steroid).
Tujuan:
tidak terjadi infeksi dan tidak ada tanda tanda infeksi
Kriteria evaluasi:
1) Klien bebas dari tanda tanda infeksi
2) Menunjukkan kemampuan untuk mecegah timbulnya infeksi
3) Jumlah leukosit dalam batas normal
Intervensi Rasional
1. Pantau suhu tubuh secara teratur, 1. Dapat mengindikasikan
catat adanya demam, menggigil, perkembangan sepsis yang
diaforesis dan perubahan fungsi selanjutnya memerlukan evaluasi
mental (penurunan kesadaran). atau tindakan dengan segera.
2. Observasi daerah kulit yang 2. Deteksi dini perkembangan infeksi
mengalami kerusakan, daerah yang memungkinkan untuk melakukan
terpasang alat invasi, catat tindakan dengan segera dan
karakteristik dari drainase dan pencegahan terhadap komplikasi
adanya inflamasi. selanjutnya.
3. Observasi tanda dan gejala infeksi 3. Deteksi dini adanya tanda tanda
sistemik dan lokal infeksi
4. Berikan perawatan aseptik dan 4. Cara pertama untuk menghindari
antiseptik, pertahankan tehnik cuci terjadinya infeksi nosokomial.
tangan sebelum dan sesudah 5. Peningkatan mobilisasi dan
tindakan keperawatan. pembersihan sekresi paru untuk
5. Anjurkan untuk melakukan napas menurunkan resiko terjadinya
dalam, latihan pengeluaran sekret pneumonia, atelektasis.
paru secara terus menerus. 6. Terapi profilatik dapat digunakan
Observasi karakteristik sputum. pada pasien yang mengalami
6. Berikan antibiotik sesuai indikasi trauma, kebocoran CSS atau setelah
dilakukan pembedahan untuk
menurunkan resiko terjadinya
infeksi nosokomial.

Diagnosa 5
Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan perubahan kemampuan untuk mencerna makanan
(penurunan tingkat kesadaran). Kelemahan otot yang diperlukan untuk
mengunyah, menelan.
Tujuan :
Nutrisi terpenuhi
Kriteria Hasil
1) BB ideal sesuai dengan TB
2) Tidak ada tanda-tanda malnutrisi
3) Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dan menelan
Intervensi Rasional
1) Kaji berat badan pasien jika 1) Dengan menimbang berat badan
memungkinan dengan teratur. dapat memantau peningkatan dan
2) Kaji frekuensi mual, durasi, penrunan status gizi
tingkat keparahan, faktor 2) Penting untuk mengetahui
frekuensi, presipitasi yang karakteristik mual dan faktor-faktor
menyebabkan mual. yang menyebabkan mual. Apabila
3) Kaji status nutrisi pasien karakteristik mual dan faktor
4) Anjurkan pasien untuk penyebab mual diketahui maka
mengkonsumsi makanan tinggi dapat menetukan intervensi yang
zat besi (Fe) Pantau suhu tubuh diberikan.
secara teratur, catat adanya 3) Pengkajian penting dilakukan
demam, menggigil, diaforesis dan untuk mengetahui status nutrisi
perubahan fungsi mental pasien sehingga dapat menentukan
(penurunan kesadaran). intervensi yang diberikan
5) Kolaborasi dengan ahli gizi untuk 4) Zat besi dapat membantu tubuh
mentukkan jumlah kalori dan sebagai zat penambah darah
nutrient yang diberikan. sehingga mencegah terjadinya
anemia atau kekurangan darah
5) Memberikan pemenuhan nutrisi
yang adekuat.

2.1.4 Implementasi Keperawatan


Tahap awal tindakan keperawatan menuntut perawat mempersiapkan segala
sesuatu yang diperlukan dalam tindakan. Persiapan tersebut meliputi kegiatan-
kegiatan: Review tindakan keperawatan yang diidentifikasi pada tahap
perencanaan,menganalisa pengetahuan dan keterampilan keperawatan yang
diperlukan, mengetahui komplikasi dari tindakan keperawatan yang mungkin
timbul,menentukan dan mempersiapkan peralatan yang diperlukan,
mempersiapkan lingkungan yang konduktif sesuai dengan yang akan
dilaksanankan mengidentifikasi aspek hukum dan etik terhadap resiko dari
potensial tindakan.

2.1.5 Evaluasi
Evaluasi adalah tahap akhir dari proses keperawatan yang menandakan
seberapa jauh diagnosa keperawatan, rencana tindakan dan pelaksanaannya sudah
berhasil dicapai.
BAB 3
ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa :Kelompok


Ruang Praktek :IRNA lantai 3
Tanggal Praktek : 27 Februari 4 Maret 2017
Tanggal dan Jam Pengkajian : Rabu 01 Februari 2017 Pukul 09.00 WIB
3.1 PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. N
Tanggal lahir : Surabaya 15/08/1976
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
A ga m a : Kristen Protestan
Pekerjaan : swasta
Pendidikan : tamat SD
Status Perkawinan : Belum Menikah
Alamat : Lebak jaya 2 tengah utara no. 52 Surabaya
Tgl MRS : 01Maret 2017 Pukul 03.10 WIB
Diagnosa Medis : fraktur compressi + cedera otak ringan+ close
fraktur cervical 2 dan 3

B. RIWAYAT KESEHATAN/PERAWATAN
1. Keluhan Utama :
Klien mengatakan nyeri pada seluruh tubuh
P: nyeri karena kecelakaan
Q: seperti pegal pegal
R: pasa seluruh tubuh terutama pada bagian kaki
S: skala nyeri 7
T: muncul terus hanya benrenti jika diberi obat
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluarga klien mengatakan klien pada pukul 19.00 WIB meminta ijin
keluar rumah untuk menemui temannya yang telah menghubungnya
kemudia klien mengalami kecelakaan lalu lintas + pukul 19.30 WIB
ketika menyebrang jalan ditabrak sepeda motor dan pingsan (+) muntah 1
x, mual (-) pusing (+) kemudian di bawa ke RS. Kendangan dan klien di
diagnosa Cedera Otak Ringan Thematom Ocipital di RS Kendangan klien
dilakukan pemeriksaan tekanan darah: 117/75 mmHg, Nadi: 76 x/menit,
RR: 22 x/menit, suhu 36 0 C, SPO2 99 %, dan klien telah diberika terapi
cairan Nacl 0,9 % 1500 cc/24 jam, novalgin 3 x1/IV jam 22.30,
omeprazole 1 x 40 mg/IV pukul 01.45 WIB, dipenhidramine 2 x 10 mg/
IV pukul 01.46 WIB dan ceftriaxone 2 x 1 gr/ IV Pukul 01.47 WIB
kemudian klien di rujuk ke RSUA dan pada pukul 03.10 WIB di IGD
dilakukan pemeriksaan tekanan darah: 131/87 x/menit, nadi : 87x/menit
akral dingin, klien lupa kejadian (+ ) di IGD klien kejang (-), mual (-),
sesak (-), dan muntah (-)
3. Riwayat Penyakit Sebelumnya ( Riwayat Penyakit dan Riwayat Operasi )
Keluarga klien mengatakan klien tidak ada riwayat operasi dan masuk
rumah sakit
1. Riwayat Penyakit Keluarga :
Keluarga klien mengatakan mata klien agak kabur sama seperti ibunya.
C. GENOGRAM KELUARGA

Keterangan :
: laki-laki

: klien
: perempuan
: tinggal serumah
: hubungan keluarga
Klien tinggal serumah dengan Paman dan bibinya untuk mengasuh
ketiga anak mereka
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum :
Klien tampak meringi, klien tampak terbaring telentang dengan posisi
miring, terpasang infuse Nacl 0,9 % 7 tpm pada tangan kanan klien, klien
tampak tidak rapi dengan pada bagian leher terpasang cervical collar.
2. Status Mental:
a. Tingkat Kesadaran : Composmentis
b. Ekspresi Wajah : meringis
c. Bentuk badan : normal
d. Cara berbaring/bergerak : berbaring telentang: tidak bisa toleh kiri
dan kanan
e. Bicara : baik
f. Suasana Hati : kurang baik klien sering mengeluh nyeri
g. Penampilan : tidak rapi
h. Fungsi kognitif:
Orinetasi Waktu : klien dapat mengenali kalau pagi hari
Orientasi Orang : klien mengenali perawat
Orinetasi Tempat : klien mengetahui ia berada di rumah sakit
i. Halusinasi : Dengan / Akustik Lihat / Visua
j. Proses Berfikir : Blocking Cricumstansial Flight oh ideas
h. Insight : Baik Mengingkari Menyalahkan Orang lain
m. Mekanisme Pertahanan Diri Adaftip Mal Adaftip
3. Tanda-tanda Vital :
a. Suhu/T : 36,7 C Axilla Rektal Oral
b. Nadi /HR : 76 x/mt
c. Pernapasan/RR : 20 x/mt
c. Tekanan Darah/BP :117/75mm Hg
4. PERNAPASAN (BREATHING)
Bentuk Dada : simetris kiri dan kanan
Kebiasaan merokok : tidak ada
Batuk, sejak
Batuk darah, sejak
Sputum, warna
Sianosis
Nyeri dada
Dyspnoe Orthopnoe
Sesak nafas Saat inspirasi Saat aktivitas Saat istirahat
Type Pernafasan Dada Perut Dada dan perut
Kusmaul Cheyne-stokes Biot
Irama Pernafasan Teratur Tidak teratur
Suara Nafas Vesikuler Bronchovesikuler
Bronchial Trakeal
Suara Nafas tambahanWheezing Ronchi kering
Ronchi basah (rales)
Keluhan lainnya: tidak ada
Masalah : tidak ada masalah keperawatan
5. CARDIOVASCULER ( BLEEDING )
Nyeri dada Kram kaki Pucat
Pusing/sinkop Clubing finger Sianosis
Sakit Kepala Palpitasi Pingsan
Capillary refill > 2 menit < 2 menit
Oedema : Wajah Ekstrimitas atas
Anasarka Ekstrimitas bawah
Asites, lingkar perut : tidak ada
Ictus Cordis Terlihat Tidak Melihat
Vena Jugularis Tidak Meningkat Meningkat
Suara Jantung Normal : S1 dan S2 tunggal
Keluhan Lainnya :tidak ada keluhan
Masalah : tidak ada masalah keperawatan
6. PERSYARAFAN (BRAIN)
Nilai GCS : E : 4 (klien membuka mata secara spontan)
V : 5 ( orientasi klien baik)
M : 6 (mengikuti perintah)
Total Nilai GCS : 15
Kesadaran : Compos Menthis Somnolent Delirium
Soporus Coma Sulit dinilai
Pupil : Isokor Anisokor
Midriasis Meiosis
Refleks Cahaya : Kanan Positif Negatif
Kiri Posistif Negatif
Nyeri, lokasi seluruh tubuh terutama kaki.
Vertigo Gelisah Aphasia Kesemutan
Bingung Disarthria Kejang Tremor
Pelo
Uji Syaraf Kranial :
Nervus Kranial I : klien dapat mencium bau-bauan seperti: minyak kayu
putih.
Nervus Kranial II : klien kurang dapat melihat dengan jelas orang yang agak
jauh
Nervus Kranial III : Pupil klien dapat berkontraksi saat melihat cahaya.
Nervus Kranial IV : klien dapat menggerakkan bola matanya ke atas dan ke
bawah.
Nervus Kranial V : klien dapat mengunyah makanan: seperti nasi
Nervus Kranial VI : klien dapat melihat ke samping tanpa menoleh
Nervus Kranial VII : klien dapat mengangkat alis dan mengerutkan dahi
Nervus Kranial VIII : klien dapat mendengar perkataan perawat
Nervus Kranial IX : klien dapat menyebutkan aaaa
Nervus Kranial X : klien dapat berbicara dengan jelas.
Nervus Kranial XI : Klien tidak dapat mengangkat bahunya dan menoleh kiri
dan kana
Nervus Kranial XII : klien dapat mengatur lidahnya ke kiri dan kanan
Uji Koordinasi :
Ekstremitas Atas : Jari Ke Jari Positif Negatif
Jari Ke Hidung Positif Negatif
Ekstremitas Bawah : Tumit Ke Jempol Kaki Positif Negatif
Uji Kestabilan Tubuh : Positif Negatif
Refleks : tidak terkaji
Keluhan Lain : klien mengatakan nyeri pada seluruh tubuh
Masalah : Nyeri Akut
7. ELIMINASI URI (BLADDER) :
Produksi Urin :200 cc1 x/7 jam
Warna : kuning cerah
Bau :khas urine
Tidak ada masalah/lancar Menetes Inkotinen
Oliguri Nyeri Retensi
Poliuri Panas Hematuri
Dysuri Nocturi
Kateter Cystostomi
Keluhan Lainnya : tidak ada keluhan
8.ELIMINASI ALVI (BOWEL) :
Mulut dan Faring
Bibir : kering
Gigi : gigi depan lepas dan tampak kotor
Gusi : tidak ada peradangan atau perdarahan
Lidah : keliatan kotor
Mukosa : tampak lembab
Tonsil :tidak ada peradangan
Rectum :tidak ada peradangan dan hemorroid
BAB :belum ada
Warna :-
Konsistensi : -
Tidak ada masalah Diare Konstipasi Kembung
Feaces berdarah Melena Obat pencahar Lavement
Bising usus : 30 x/menit
Nyeri tekan, lokasi :seluruh bagian perut
Benjolan, lokasi :tidak ada
Masalah :tidak ada masalah
9. TULANG OTOT INTREGUMEN ( BONE )
Kemampuan pergerakan sendi Bebas Terbatas
Parese/lemah, lokasi :tangan kanan dah bagian kepala
Paralise/paraplegia/lumpuh, lokasi : tidak ada
Hemiparese, lokasi : tidak ada
Nyeri, lokasi seluruh bagian tubuh
Bengkak, lokasi : tidak ada
Kekakuan,lokasi : tidak ada
Flasiditas : tidak ada
Spastisitas, lokasi : tidak ada
Memar : pada bagian siku tangan kanan pada bagian belakang lutut kaki
kiri dan kanan pada bagian pinggul kanan
Ukuran Otot Simetris
Atropi
Hipertropi
Kontraktur
Malposisi
Uji Kekuatan otot : Ekstrimitas Atas 4 5 Ekstrimitas Bawah 5 5
Deformitas tulang, lokasi : tidak ada
Peradangan, lokasi : tidak ada
Perlukaan, lokasi pada bagian belakang kepala dan bedarah terus
Patah tulang, lokasi : cervikal 2 dan cervikal 3
Tulang Belakang Normal Skoliosis
Kifosis Lordosis
Masalah keperawatan: Gangguan perfusi jaringan serebral
Resiko tinggi jatuh
Intoleransi Aktivitas
10. KULIT RAMBUT - KUKU
Riwayat Alergi Obat tidak ada alergi : tidak ada
Makanan tidak ada alergi: tidak ada
Kosametik tidak ada alergi: tidak ada
Suhu Kulit Hangat Panas Dingin
Warna kulit Normal Sianosis/biru Ikterik/kuning
Putih/pucat Coklat tua/hyperpigmentasi
Turgor Baik Cukup Kurang
Tekstur Halus Kasar
Lesi : Macula, tidak ada
Pustula, tidak ada penonjolan kulit yang berisi pus
Nodula, tidak ada benjolan bawah kulit
Vesikula, tidak ada lepuhan
Papula, tidak ada
Ulcus, tidak ada
Jaringan Parut, tidak ada
Tekstur rambut : Kasar
Distribusi rambut : merata
Bentuk kuku Simetris Irreguler
Clubbing Finger
Masalah Keperawatan : resiko defisit perawatan diri

11. SISTEM PENGINDRAAN


a. Mata/Penglihatan
Fungsi penglihatan : Berkurang KaburGanda Buta/gelap
Gerakan bola mataBergerak normalDiam
Bergerakspontan/nistagmus
Visus : Mata Kanan (VOD) : tidak terkaji
Mata Kiri (VOS) : tidak terkaji
Sclera : Normal/putihKuning/ikterus Merah/hifema
Konjunctiva Merah muda Pucat/anemic
Kornea Bening Keruh
Alat Bantu Kacamata Lensa kontak
Nyeri : tidaj ada
Keluhan Lain :tidak ada
Masalah : tidak ada masalah keperawatan
b. Telinga/Pendengaran :
Fungsi Pendengaran :Berkurang Berdengung Tuli
c. Hidung/Penciuman
Bentuk : Simetris Asimetris
Lesi
Patensi
Obstruksi
Nyeri tekan sinus
Transluminasi
Cavum Nasal: Warna merah muda
Septum nasal Deviasi Perforasi Peradarahan
Sekresi : tidak ada
Polip Kanan Kiri Kanan dan kiri
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
12. LEHER DAN KELENJAR LIMFE
Massa Ya Tidak
Jaringan Parut Ya Tidak
Kelenjar limfe Teraba Tidak teraba
Kelenjar Tyroid Teraba Tidak teraba
Mobilitas leher Bebas Terbatas

13. SISTEM REPRODUKSI


Reproduksi Wanita
Kemerahan : tidak ada
Gatal-gatal, : tidak ada
Perdarahan : tidak ada
Flour Albus : tidak ada
Clitoris : normal tidak ada peradangan
Labia : normal tidak ada peradangan
Uretra : tidak terkaji
Kebersihan : Baik Cukup Kurang
Kehamilan : tidak ada
Taksiran Partus : tidak ada
Payudara :
Simetris Asimetris
Scar Lesi
Pembengkakan Nyeri tekan
Puting : Menonjol Datar Lecet Mastitis
Warna areola : coklat kehitaman
ASI Lancar Sedikit Tidak keluar
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

D. POLA FUNGSI KESEHATAN


1. Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit :
Klien berharap cepat sembuh dan tidak sakit lagi
2. Nutrisi dan Metabolisme
TB : 150 Cm
BB Sekarang : 48 Kg
BB Sebelum sakit :- Kg
Diet :
Biasa Cair Saring Lunak
Mual Muntah
Kesukaran menelan Ya Tidak
Pola Makan Sehari-hari Sesudah Sakit Sebelum Sakit
Frekeunsi/hari 3 kali sehari 2 x sehari
Porsi 2 sendok makan 2 centong
Nafsu makan Kurang baik baik
Jenis Makanan Nasi ayam buah Tempe, ayam nasi
Jenis Minuman air mineral air mineral
Jumlah minuman/cc/24 300 cc/ 7 jam 1200 cc/24 jam
jam
Kebiasaan Makan Pagi, siang, malam Pagi dan malam
Keluhan/masalah Tidak nafsu makan Nafsu makan baik
Masalah Keperawatan :
Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
3. Pola istirahat dan tidur :
Sebelum sakit:
Tidur siang: 1 jam
Tidur malam: 7-8 jam
Saat sakit:
Tidur siang: 15 20 menit
Tidur malam: 3 jam
Masalah Keperawatan :
Gangguan pola tidur
4. Kognitif :
Klien mengetahui jika ia kecelakaan tapi tidak mengetahui mengapa ia tidak
boleh bangun
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
5. Konsep Diri :
Gambaran diri : klien menyukai anggota tubuhnya secara utuh.
Ideal diri : klien mengatakan ingin cepat sembuh dari penyakit yang
di deritanya.
Identitas diri : klien adalah anak dari kedua orang tuannya
Harga diri : klien mengatakan sangat dihargai oleh orang-orang
disekitarnya.
Peran : klien mengatakan bekerja untuk kebutuhan hidup bagi
keluarganya.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
6. Aktivitas Sehari-hari :
Bantun
Bantuan
Kemampuan Bantuan orang lain
Independen orang Dependent
Perawatan Diri Alat &
lain
peralatan
1. Makan
/minum
2. Mandi
3. Berpakaian
4. Ke WC
5. Transfering/
pindah
6. Ambulasi
Indeks barthel (IB) ( Sugiarto, 2005
Sebelum sakit : klien menjaga anak-anak om dan tantenya dirumah
Setelah sakit : semua aktivitas klien di bantu perawat dan keluarga
Masalah Keperawatan :Intoleransi Aktivitas
7. Koping-Toleransi terhadap Stress
Klien hanya meringis jika nyeri datang dan biasanya mengeluhkan kepada
keluarga
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
8. Nilai-Pola Keyakinan
Klien beragama kristen dan klien mengatakan semua tindakan medis yang
diberikan kepadanya tidak ada yang bertentangan dengan pola keyakinannya.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
E. SOSIAL SPIRITUAL.
1. Kemampuan berkomunikasi : klien mampu berkomunikasi dengan baik
2. Bahasa sehari-hari : menggunakan bahasa indonesia dan bahasa jawa
3. Hubungan dengan Keluarga : kurang baik terkadang tidak ada keluarga yang
menggu
4. Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain :
Klien kooperatif saat petugas kesehatan melakukan tindakan medis.
5. Orang berarti/terdekat : om dan tantenya
6. Kebiasaan menggunakan waktu luang : klien biasanya bermain bersama
anak om dan tantenya
7. Kegiatan beribadah : klien rutin beribadah di greja
F. DATA PENUNJANG ( RADIOLOGIS, LABORATORIUM,
PENUNJANG LAIN)
Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal periksa : 1/3/2017
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGI
HEMATOLOGI
LENGKAP 9.9 10.7-15.5 g/dl
HEMOGLOBIN 9.66 6.0-12.0 10^3L
LEUKOSIT 3.38 4.0-5.2 10^6L
ERITROSIT 28,8 35-47 %
HEMATOKRIT 162 150-440 10^3L
TROMBOSIT 85.2 80-100 fL
MCV 29,3 26-34 pg
MCH 34,4 32-36 g/dl
MCHC 12.1 11.5-14.5 %
RDW 8,4 6.8-10 fL
MPV 3.5 25-40 %
LIMFOSIT % 5.5 2-8 %
MONOSIT% 0 2-4 %
EOSINOFIL% 0 0-1 %
BASOFIL% 91 50-70 %
NEUTROFIL%
KIMIA KLINIK 148 <200 mg/dL
GLUKOSA SEWAKTU 523 0-35 U/L
SGOT 346 0-35 U/L
SGPT 18.6 8-18 Mg/dL
BUN 0.87 0.5-0.9 Mg/dL
KREATININ 137 135-147 Mmol/L
NATRIUM 3.6 3.5-5 Mmol/L
KALIUM

HASIL MSCT BRAIN NON CONTRAST


Rabu 01 Februari 2017
Tampak perdarah intracerebri di subcortical temporal kanan ukuran
1,3x1,4nx0,96 cm dengan perkiraan volume 0,8 ml
Densitas parenkim otak lainnya diluar lesi baik
Tak tampak perdarahan intracerebri lainnya
System ventrikel dan cistern baik
Tak tampak shift struktur midline
Cerebellum dan pons baik
Kedua orbita, kedua mastoid dan sinus paranasalis baik
Calvaria inta tak tampak fraktur
Tampak subgalcal hematoma di occipital kiri

KESIMPULAN:
Kesan:
Contusional hemorrhage di temporal kanan, vol 0,8 ml
Subgaleal hematoma di occipital kiri
G. PENATALAKSANAAN MEDIS
No Nama obat Waktu Rute Dosis Indikasi
pemberian
1 Nacl 0,9 % IV 500 cc/24 Mengembalikan
jam keseimbangan cairan
tubuh dan NaCl, pengganti
cairan ekstraseluler, terapi
untuk alkalosis metabolik,
pelarut untuk obat yang
diberikan secara iv drip.
2 Omeprazole 1x1 IV 40 mg Untuk mencegah
perdarahan saluran cerna
atas pada orang yang
beresiko tinggi
3 Ceftriaxone 2x1 IV 1 gram Untuk infeksi saluran
pernafasan, kulit, tulang,
dan sensi, ginjal dan
infeksi saluran kemih
4 Antrain 3x1 IV 2 ml Untuk meringankan rasa
sakit , terutama nyeri klik
dan setelah operasi
5 cernevit 1 x1 IV 1 vial Sebagai multivitamin
harian dengan dosis
maintenance bagi klien
yang menerima nutrisi
parenteral.

Surabaya,
Mahasiswa,

Kelompok
3.2 ANALISIS DATA

NO DATA SUBYEKTIB DAN KEMUNGKINAN MASALAH


DATA OBYEKTIF PENYEBAB
1 Ds: Trauma kepala Gangguan
Klien mengatakan kepala saya perfusi jaringan
berdarah terus Jaringan otak rusak serebral
Do: (laserasi)
- Klien tampak gelisah
- Klien tidak ingat kejadian Perubahan
kecelakaan autoregulasi
- Luka pada area kepala
kanan Aliran darah ke otak
- Tampak darah pada menurun
underpet (+100 cc)
- Riwayat muntah (+ 1 x O2 menurun
setelah kecelakaan
- Tanda-tanda vital Gangguan
Tekanan darah: 117/75 metabolism
mmHg
Suhu: 36,7 0 C Asam laktat
Nadi: 76 x/menit meningkat
RR: 20 x/menit
Oedem otak

Gangguang perfusi
jaringan serebral
2 Ds: Cedera otak ringan Nyeri Akut
Klien mengatakan nyeri pada
Tulang cranium
seluruh tubuh
P: nyeri karena kecelakaan Fraktur tulang dan
memar
Q: seperti pegal pegal
Do: Terputusnya
kontunuitas tulang
- R: pasa seluruh tubuh
terutama padabagian kaki Gangguan rasa
nyaman nyeri
S: skala nyeri 7
T: muncul terus hanya
benrenti jika diberi obat
- Tampak terpasang cervical
collar (+)
- Klien tampak sering
meringis
- Klien tampak gelisah
- Klien tidak dapat
mengangkat bahunya dan
menoleh kiri dan kana
- Memar : pada bagian siku
tangan kanan pada bagian
belakang lutut kaki kiri dan
kanan pada bagian pinggul
kanan
- Perlukaan, lokasi pada
bagian belakang kepala dan
bedarah terus
- Parese/lemah, lokasi :
bagian kaki dah bagian
kepala

3 Ds:- Intoleransi
Do: aktivitas
- Klien tidak dapat
mengangkat bahunya dan
menoleh kiri dan kana
- Perlukaan, lokasi pada
bagian belakang kepala dan
bedarah terus
- Tampak terpasang cervical
collar (+)
- Makan dan minum di bantu
perawat dan yang menjaga
- Skala ADL (
Dependent/tergantung)
- semua aktivitas klien di
bantu perawat dan keluarga
- lemah, lokasi : bagian
tangan kanan dan kepala
- derajat kekuatan otot
Ekstrimitas Atas 4 5
Ekstrimitas Bawah 5 5
4 Ds: Trauma kepala Resiko tinggi
Do: jatuh
- riwayat kecelakaan rabu Perdarahan atau
tanggal 01 maret 2017 hematom
pukul 19.30 WIB
- diagnose skunder lebih dari Perubahan CSS
1
- ambulasi klien : bedrest Peningkatan TIK
dibantu perawat
- terpasang IV line Kompresi medulla
- caraberjalan : keterbatasan oblongata
terganggu
- morse false scale : Gangguan kesadaran
(> 50 Resiko tinggi)
Resiko tinggi jatuh
3.3 PRIORITAS MASALAH

1. Gangguan perfusi jaringan cerebral b.d edema serebral


2. Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan otak dan peningkatan tekanan
intrakranial
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan terputusnya kontunuitas jaringan cervical
2 dan 3 dan terpasang cervical line dan kelemahan
4. Resiko tinggi jatuh berhubungan dengan perdarahan dan penurunan kekuatan atau
kelemahan
3.4 INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnose Keperawatan Tujuan dan KriteriaHasil Intevensi
1 Gangguan perfusi NOC : NIC :
jaringan cerebral b.d Circulation status 1. Monitor TTV
edema serebral, Neurologic status 2. Monitor adanya pandangan kabur dan nyeri
Tissue Prefusion : cerebral kepala
Setelah dilakukan asuhan selama 3 x 7 3. Monitor kebingungan dan orientasi
ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral teratasi 4. Monitor tonus otot pergerakan
dengan criteria hasil: 5. Catat perubahan pasien dalam merespon
Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang stimulus
diharapkan 6. Monitor status cairan
Komunikasi jelas 7. Tinggikan kepala 0-45o tergantung pada
Menunjukkan konsentrasi dan orientasi kondisi klien
Bebas dari aktivitas kejang
Tidak mengalami nyeri kepala

2 Nyeri akut (nyeri kepala, NOC: NIC :


pusing) berhubungan Pain level Paint Management
dengan kerusakan Pain control 1. Kaji keluhan nyeri, lokasi, karakteristik,
jaringan otak dan Comfort level onset/durasi, frekuensi kualitas, dan beratnya
peningkatan tekanan Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 7 nyeri.
intrakranial jam, klien dapat : 2. Observasi respon ketidaknyamanan secara
Mengontrol nyeri verbal dan non verbal.
Mengenal faktor-faktor penyebab 3. Gunakan strategi komunikasi yang efektif untuk
nyeri mengetahui respon penerimaan klien terhadap
Tindakan pertolongan non farmakologi nyeri.
4. Evaluasi keefektifan penggunaan kontrol nyeri
Menggunakan analgetik
5. Sediakan lingkungan yang nyaman.
Melaporkan gejala-gejala nyeri kepada tim
6. Ajarkan penggunaan tehnik relaksasi sebelum
kesehatan.
atau sesudah nyeri berlangsung.
7. Tingkatkan istirahat
8. Kolaborasi dengan dokter jika ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak berhasil

3 Intoleransi aktivitas NOC: NIC :


berhubungan dengan Energy conservation
terputusnya kontunuitas Activity tolerance 1. kaji derajat ADLs klien
jaringan cervical 2 dan 3 Self care (ADLs) 2. bantu klien untuk mengidenifikasi aktivitas
dan terpasang cervical Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 7 yang mampu diakukan
line dan kelemahan jam, klien dapat : 3. bantu klien untuk mengidenifikasi aktivitas
mampu melakukan aktivitas sesuai kemampuan yang disukai
status respirasi adekuat 4. bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang
tanda-tanda vital normal disukai
5. Lakukan ROM sesuai kemampuan
4 Resiko tinggi jatuh NOC: NIC :
berhubungan dengan
perdarahan dan Trauma risk for 1. Mengidentifikasi perilaku dan factor yang
penurunan kekuatan atau Injury risk for mempengaruhi resiko jatuh
kelemahan Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x7 2. Kunci tempat tidur selama tirah baring atau
jam, klien dapat : brankar selama transfer pasien
3. Memberikan pasien sarana bantuan pemanggil
Gerakan terkoordinasi (misalnya bel atau cahaya panggilan) ketika
Perilaku pencegahan jatuh penjaga tidak ada
Kejadian jatuh tidak ada selama perawatan 4. Membantu toileting
Pengetahuan: pencegahan jatuh; tingkat 5. KIE: resiko jatuh kepada klien dan keluarga
pemahaman mengenai pencegahan jatuh 6. Berkolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk
meminimalkan efek samping dari obat yang
berkontribusi terhadap resiko jatuh
3.5 IMPLEMETASI DAN EVALUASI
No Diagnose Implemetasi Evaluasi Paraf
keperawatan
1 Gangguan 1. memonitor TTV S:
perfusi jaringan 2. memonitor pandangan kabur dan Klien mengatakan kepala saya masih berdarah
cerebral b.d nyeri kepala O:
edema serebral, 3. memonitor kebingungan dan - Tanda-tanda vital:
orientasi Tekanan darah : 130/75 mmHg
4. memonitor tonus otot pergerakan Nadi 89 x/menit
5. mencatat perubahan pasien dalam RR: 22 x/menit
merespon stimulus Suhu: 36,7 0 C
6. memonitor status cairan - Pandangan klien tidak kabur
7. meninggikan kepala 0- - Klien tidak kebingungan
45o tergantung pada kondisi klien - Orientasi klien baik
- Tonus otot klien baik pergerakan leher terbatas (+)
- Klien merespon stimulus dengan baik
- Balance cairan klien + 150 cc
Perdarahan 100 cc Kelompok
- Kepala klien tinggi 15 0
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
1. memonitor TTV
2. memonitor adanya pandangan kabur dan nyeri kepala
3. memonitor level kebingungan dan orientasi
4. memonitor tonus otot pergerakan
5. Catat perubahan pasien dalam merespon stimulus
6. memonitor status cairan
7. Tinggikan kepala 0-45o tergantung pada kondisi klien
2 Nyeri akut 1. mengkaji keluhan nyeri, lokasi, S:
berhubungan karakteristik, onset/durasi, frekuensi Klien mengatakan nyeri pada seluruh tubuh
dengan kualitas, dan beratnya nyeri. P: nyeri karena kecelakaan
kerusakan 2. mengobservasi respon Q: seperti pegal pegal
jaringan otak ketidaknyamanan secara verbal dan non O:
dan verbal. - R: pasa seluruh tubuh terutama padabagian kaki
peningkatan 3. mengunakan strategi komunikasi yang S: skala nyeri 7
tekanan efektif untuk mengetahui respon T: muncul terus hanya benrenti jika diberi obat
intrakranial penerimaan klien terhadap nyeri. - Klien tampak sering meringis
4. mengevaluasi keefektifan penggunaan - Komunikasi yang efektif (+)
kontrol nyeri - Klien hampir tidak bisa mengotrol nyerinya
5. menyediakan lingkungan yang nyaman. - Lingkungan yang nyaman (+)
6. mengajarkan penggunaan tehnik - Teknik nafas dalam (relaksasi) dan pengalihat rasa sakit
relaksasi sebelum atau sesudah nyeri (distraksi) (+)
berlangsung. - Meminta klien untuk istirahat jika nyeri datang Kelompok
7. meningkatkan istirahat - Analgetik antrain 1 gram 2ml (+)
8. berkolaborasi dengan dokter jika ada A:
keluhan dan tindakan nyeri tidak Masalah teratasi sebagian
berhasil

P:
Lanjutkan intervensi
1). Observasi keluhan nyeri, lokasi, karakteristik,
onset/durasi, frekuensi kualitas, dan beratnya nyeri.
2). Observasi respon ketidaknyamanan secara verbal dan
non verbal.
3). Sediakan lingkungan yang nyaman.
4). Ajarkan penggunaan tehnik relaksasi sebelum atau
sesudah nyeri berlangsung.
5). Tingkatkan istirahat
6). Kolaborasi dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan
nyeri tidak berhasil

3 Intoleransi 1. mengkaji derajat ADLs klien S: -


aktivitas 2. membantu klien untuk mengidenifikasi O:
berhubungan aktivitas yang mampu diakukan - Klien hanya tergantung dengan perawat dan keluarga
dengan 3. membantu klien untuk mengidentifikasi dalam ADLs
terputusnya aktivitas yang disukai - Makan minum toileting berpindah semua dengan
kontunuitasjarin 4. membantu untuk memenuhi kebutuhan dibantu (+)
gan cervical 2 5. melakukan ROM sesuai kemampuan - Aktivitas yang mampu dilakukan hanya berbaring
dan 3 dan menggerakkan kaki dan tangan saja
terpasang - Aktivitas di tempat tidur yang disukai klien adalah
cervical line mendengarkan musik Kelompok
dan kelemahan - ROM (-)
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
1. bantu klien untuk mengidenifikasi aktivitas yang mampu
diakukan
2. bantu untuk memenuhi kebutuhan

4 Resiko tinggi 1. Mengidentifikasi perilaku dan S:-


jatuh factor yang mempengaruhi O:
berhubungan resikojatuh - klien tampak gelisah dan sering berusaha bangun dari
dengan 2. mengunci tempat tidur selama tirah tempat tidur(+)
perdarahan dan baring atau brankar selama transfer - bed tempat tidur dipasangan pengaman (+)
penurunan pasien - sarana pemanggil (+)
kekuatan atau 3. Memberikan pasien sarana bantuan - toileting klien di bantu perawat
kelemahan pemanggil (misalnya bel atau - memberitahu kepada yang mengaja klien agar selalu Kelompok
cahaya panggilan) ketika penjaga mngawasi klien dan jangan membiarkan klien berusah
tidak ada bangun dari tempat tidur(+)
4. Membantu toileting A:
5. Memberikan KIE: resikojatuh Masalah teratasi sebagian
kepada klien dan keluarga P:
6. Berkolaborasi dengan tim Lanjutkan intervensi
kesehatan lain untuk 1) Kunci tempat tidur selama tirah baring atau brankar
meminimalkan efek samping dari selama transfer pasien
obat yang berkontribusi terhadap 2) berikan pasien tergantung dengan sarana bantuan
resiko jatuh pemanggil
3) bantu toileting
BAB 4
PEMBAHASAN
Pada bagian ini, penulis akan membahas tentang kesesuaian maupun kesenjangan
antara kasus yang ditemukan pada Klien Ny. N di IRNA Lantai 3 Di Rumah Sakit
Universitas Airlangga Surabaya pada hari Rabu 01 Februari 2017 Pukul 09.00 WIB dengan
teori yang ada.
4.1 Pengkajian
Menurut Hidayat (2008), Pengkajian merupakan langkah pertama dari proses
keperawatan dengan mengumpulkan data-data yang akurat dari pasien sehingga akan
diketahui berbagai permasalahan yang ada. Pengkajian adalah merupakan tahap awal dari
proses perawatan yaitu suatu pendekatan yang sistematis dimana sumber data, diperoleh
dari klien, keluarga klien. Anamnesia/Identitas. Meliputi : nama, umur, jenis kelamin,
pekerjaan, agama, bangsa/suku, pendidikan, bahasa yang digunakan dan alamat rumah,
Pemeriksaan Fisik B1-B6. Pada kasus Ny. N dengan masalah cedera otak ringan,
pengkajian diambil pada tanggal 01 Februari 2017 meliputi nama, umur, jenis kelamin,
suku/bangsa, agama, pekerjaan, pendidikan, status perkawinan, alamat, tanggal MRS, dan
diagnosa medis sekarang yaitu fraktur compressi + cedera otak ringan+ close fraktur
cervical 2 dan 3.
Keluhan utama yang didapat adalah klien mengatakan dari kepalanya terus
mengeluarkan darah. Hasil pemeriksaan TTV: TD: 117/75mm Hg, RR: 20 x/mt, N:
76x/mt, S: 36,70C.

4.2 Diagnosa Keperawatan


Berdasarkan data yang terkaji didapatkan Ny. N mengatakan dari kepalanya terus
mengeluarkan darah sehingga dapat ditarik diagnosa keperawatan gangguan perfusi
jaringan serebral. Selanjutnya Ny. N mengatakan nyeri pada seluruh tubuh sehingga dapat
ditarik diagnosa keperawatan nyeri akut. Ny. N tidak dapat mengangkat bahunya dan
menoleh kiri dan kanan, terdapat perlukaan, lokasi pada bagian belakang kepala dan
berdarah terus serta tampak terpasang cervical collar sehingga dapat ditarik diagnosa
keperawatan intoleransi aktivitas. Data lain menunjukkan riwayat kecelakaan Rabu tanggal
01 maret 2017 pukul 19.30 WIB, ambulasi klien : bedrest dibantu perawat, morse false
scale : (> 50 Resiko tinggi) sehingga dapat ditarik diagnosa keperawatan resiko tinggi
jatuh.
4.3 Intervensi Keperawatan
Intervensi keperawatan diartikan sebagai suatu dokumentasi tulisan tangan dalam
menyelesaikan masalah, tujuan, dan intervensi keperawatan pada pasien. Pada kasus ini
perencanaan difokuskan pada yang membahayakan kesehatan pasien dan sesuai kebutuhan
pasien, begitu juga dalam merumuskan tujuan dan kriteria hasil disesuaikan dengan
diagnosa keperawatan yang berfokus pada pasien, yang dapat diukur dan dapat diobservasi
serta dibatasi dengan waktu. Dalam perencanaan keperawatan harus disesuaikan dengan
rencana keperawatan yang telah disusun bersama pasien dan dilakukan dengan
berkolaborasi dengan tim medis.
Prioritas keperawatan secara teori pada kasus cedera otak ringan adalah
Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penghentian aliran darah
(hemoragi, hematoma); edema cerebral; penurunan TD sistemik/hipoksia (hipovolemia,
disritmia jantung). Sedangkan pada kasus Ny. N prioritas keperawatannya adalah
gangguan perfusi jaringan cerebral b.d edema serebral.
Faktor penghambat dalam menentukan intervensi keperawatan Ny. A adalah
terbatasnya pengetahuan perawat dalam merencanakan asuhan keperawatan sehingga ada
banyak tindakan keperawatan yang tidak dapat dilakukan.
Faktor pendukung intervensi keperawatan adalah kebijaksanaan ruangan yang
memberikan keleluasaan pada penulis untuk melakukan aktivitas perawatan pasien dengan
menggunakan proses keperawatan.

4.4 Implementasi Keperawatan


Menurut teori, implementasi keperawatan dilakukan sesuai dengan perencanaan pada
diagnosa yang muncul di teori yaitu gangguan perfusi jaringan cerebral b.d edema serebral
dengan tindakan yang telah dilakukan adalah monitor ttv, monitor adanya pandangan kabur
dan nyeri kepala, monitor kebingungan dan orientasi, monitor tonus otot pergerakan, catat
perubahan pasien dalam merespon stimulus, monitor status cairan, tinggikan kepala 0-
45o tergantung pada kondisi klien.
Untuk diagnosa kedua nyeri akut (nyeri kepala, pusing) berhubungan dengan
kerusakan jaringan otak dan peningkatan tekanan intrakranial dengan tindakan yang telah
dilakukan adalah kaji keluhan nyeri, lokasi, karakteristik, onset/durasi, frekuensi kualitas,
dan beratnya nyeri, observasi respon ketidaknyamanan secara verbal dan non verbal,
gunakan strategi komunikasi yang efektif untuk mengetahui respon penerimaan klien
terhadap nyeri, evaluasi keefektifan penggunaan kontrol nyeri, Sediakan lingkungan yang
nyaman, ajarkan penggunaan tehnik relaksasi sebelum atau sesudah nyeri berlangsung,
tingkatkan istirahat, kolaborasi dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak
berhasil.
Untuk diagnosa ketiga intoleransi aktivitas berhubungan dengan terputusnya
kontunuitas jaringan cervical 2 dan 3 dan terpasang cervical line dan kelemahan dengan
tindakan yang telah dilakukan adalah kaji derajat ADLs klien, bantu klien untuk
mengidenifikasi aktivitas yang mampu diakukan, bantu klien untuk mengidenifikasi
aktivitas yang disukai, bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai, lakukan ROM
sesuai kemampuan.
Untuk diagnosa keempat resiko tinggi jatuh berhubungan dengan perdarahan dan
penurunan kekuatan atau kelemahan dengan tindakan yang telah dilakukan adalah
mengidentifikasi perilaku dan factor yang mempengaruhi resiko jatuh, kunci tempat tidur
selama tirah baring atau brankar selama transfer pasien, memberikan pasien sarana bantuan
pemanggil (misalnya bel atau cahaya panggilan) ketika penjaga tidak ada, membantu
toileting, kie: resiko jatuh kepada klien dan keluarga, berkolaborasi dengan tim kesehatan
lain untuk meminimalkan efek samping dari obat yang berkontribusi terhadap resiko jatuh.

4.5 Evaluasi Keperawatan


Menurut Nursalam, evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses
keperawatan yang menandakan seberapa jauh diagnosa keperawatan, Intervensi
keperawatan yang telah berhasil dicapai menurut teori adalah:
1. Mampu mempertahankan tingkat kesadaran biasa/perbaikan, kognisi, dan fungsi
motorik/sensorik.
2. Pola pernapasan kembali efektif.
3. Mampu melakukan pergerakan ringan seperti berpindah kesatu tempat.
4. Tidak terjadi infeksi dan tidak ada tanda tanda infeksi.
5. Nutrisi terpenuhi.
Intervensi keperawatan yang telah berhasil dicapai sesuai dengan kasus pada Ny. T
adalah:
Diagnosa 1:
Klien mengatakan kepala saya masih berdarah dengan data objektif tanda-tanda vital:
0
Tekanan darah : 130/75 mmHg, Nadi 89 x/menit, RR: 22 x/menit, Suhu: 36,7 C,
pandangan klien tidak kabur, klien tidak kebingungan, orientasi klien baik, tonus otot klien
baik, pergerakan leher terbatas (+), klien merespon stimulus dengan baik, balance cairan
klien + 150 cc, perdarahan 100 cc, kepala klien tinggi 15 0.
Diagnosa 2:
Klien mengatakan nyeri pada seluruh tubuh dengan data objektif nyeri pada seluruh
tubuh terutama pada bagian kaki, skala nyeri 7, muncul terus hanya behrenti jika diberi
obat, klien tampak sering meringis, komunikasi yang efektif (+), klien hampir tidak bisa
mengotrol nyerinya, lingkungan yang nyaman (+), teknik nafas dalam (relaksasi) dan
pengalihat rasa sakit (distraksi) (+), meminta klien untuk istirahat jika nyeri datang,
analgetik antrain 1 gram 2ml (+)

Diagnosa 3:
Klien hanya tergantung dengan perawat dan keluarga dalam ADLs, makan minum toileting
berpindah semua dengan dibantu (+), aktivitas yang mampu dilakukan hanya berbaring
menggerakkan kaki dan tangan saja, aktivitas di tempat tidur yang disukai klien adalah
mendengarkan musik, ROM (-).

Diagnosa 4:
Klien tampak gelisah dan sering berusaha bangun dari tempat tidur(+), bed tempat tidur
dipasangkan pengaman, sarana pemanggil (+), toileting klien di bantu perawat,
memberitahu kepada yang menjaga klien agar selalu mngawasi klien dan jangan
membiarkan klien berusaha bangun dari tempat tidur.
BAB 5
PENUTUP

5.1 Simpulan
Pada pengkajian tidak ditemukan kesenjangan antara pengkajian teori dan pengkajian
kasus keluhan klien adalah darah yang keluar dari kepalannya, nyeri pada seluruh tubuhnya
tidak bisa bergerak
Pada diagnosa keperawatan teori dan kasus tidak terdapat kesenjangan diagnosa yang
muncul pada kasus sama seperti pada teori yaitu Gangguan perfusi jaringan cerebral b.d
edema serebral, Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan otak dan peningkatan
tekanan intrakranial, Intoleransi aktivitas berhubungan dengan terputusnya kontunuitas
jaringan cervical 2 dan 3 dan terpasang cervical line dan kelemahan dan Resiko tinggi
jatuh berhubungan dengan perdarahan dan penurunan kekuatan atau kelemahan
Pada intervensi teori yang digunakan adalah intervensi dari NIC dan NOC begitupun
dengan intervensi kasus dan tidak ada kesenjangan intervensi yang digunakan
Pada implementasi yang digunakan adalah disesuaikan dengan diagnosa yang telah
ditetapkan dan pada evaluasi semua masalah hanya dapat tertasi sebagian.
5.2 Saran
5.2.1 Bagi Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK)

Keperawatan diharapkan dapat mengembangkan metode ilmiah pemecahan masalah


pemberian asuhan keperawatan keluarga sehingga dapat dibuat kerangka penatalaksanaan
ilmiah dan memberikan konstribusi nyata pelaksanaannya melalui proses keperawatan.
5.2.2 Bagi Mahasiswa
Diharapkan agar meningkatkan pengetahuan tentang asuhan keperawatan Cedera
Otak Ringan, dengan lebih banyak membaca referensi mengenai asuhan keperawatan
menggunakan tehnik pendokumentasian yang baik sehingga dapat digunakan sebagai bukti
pertanggung jawaban tindakan yang telah dilakukan.
5.2.3 Bagi Akademik/Institusi
Institusi sebagai sarana pendidikan kiranya dapat memperbanyak memiliki buku
koleksi edisi terbaru tentang keperawatan, sehingga menambah wawasan mahasiswa
tentang Asuhan dan Kasus keperawatan yang baru dan dengan adanya asuhan keperawatan
ini dapat menjadi pertimbangan dan evaluasi dalam membuat asuhan keperawatan.