Anda di halaman 1dari 1

SURAT RUJUKAN JAWABAN RUJUKAN JAMSOSTEK

No. /BLTH ........................., ................ 20 .......

Yth. T.S. Dokter Ahli : Hub. Keluarga : P / I/ S/ A Umur : ............. Kelamin : L / P

RS :JAMSOST
........................ Nomor KPK :
Mohon EKpemeriksaan/pengobatan lebih lanjut terhadap penderita,
ANGAN Alamat Rumah :
Nama Pasien :
Hub. Keluarga : P / I / S / A Umur : .............. Kelamin : L / P Keterangan (diisi oleh konsulen)
Nama Peserta : Konsul selesai
PROSEDUR
Nomor KPK : Perlu kontrol kembali (sebutkan)
OGRAM
Alamat Rumah : Perlu konsul ke ahli lain (sebutkan)
DAN Perlu tindakan medis lain (sebutkan)
Anamnesa : Perlu dirawat dengan indikasi (sebutkan)
KEU
Hasil Pemeriksaan Penunjang :
PR
Pemeriksaan fisik :
DAN ADU
ANSI Diagnosa :
Terapi yang sudah dilakukan :

SISTEM
Diagnosa Sementara : Anjuran :
TERP

AKUNT
Terapi/Obat yang telah diberikan : PPK pengirim : Salam sejawat
ANAN

MODUL: ( ........................................... )
Y
Tanggal dan Catatan konsul/kontrol selanjutnya :
PPKPEL
pengirim
A
Salam Sejawat, Tgl. Catatan konsul/kontrol selanjutnya : Paraf Dokter
1.
2.
3.

( ........................................... )
Lembar 1 : Untuk Dokter Spesialis dituju Keterangan :
Lembar - Untuk dikembalikan pada Dokter Pengirim setelah selesai konsul
KEP/2 : Untuk Apotik
289/13 : Untuk Peserta
Lembar - Surat Rujukan ini berlaku 1 bulan untuk kasus yang memerlukan konsul ulang
12004 : Arsip PPK pengirim
Lembar
4

NO

MO

R:

DIR