Formulir Pengkajian Resiko Jatuh No RM :

Nama :
RSUD Mokoyurli Jenis Kelamin :
Jl. DR. Wahidinsudirohusodo No. 12 Usia :
Tanggal Lahir :
Kabupaten Buol

Tanggal masuk ruang rawat : ................... Pukul : ............... Ruang Rawat : ..........................

PEMANTAUAN RESIKO JATUH PASIEN DEWASA

BERDASARKAN PENILAIAN Skala Jatuh Morse / Morse Falls Scale (MFS)

Skoring 1 Skoring 2 Skoring 3

NO PENGKAJIAN SKALA
Saat masuk Tanggal Tanggal
1. Riwayat jatuh : Apakah pasien Tidak 0
pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir ? Ya 25

2. Diagnosa sekunder : Apakah pasien Tidak 0

memiliki lebih dari satu penyakit ? Ya 15

3. Alat Bantu jalan : 0

- Bed rest / dibantu perawat
- Kruk / tongkat / walker 15
- Berpegangan pada benda-benda di 30
sekitar
4. Terapi Intravena : apakah saat ini Tidak 0
pasien terpasang infus ?
Ya 20
5. Gaya berjalan / cara berpindah : 0
- Normal / bed rest / immobile
(tidak dapat bergerak sendiri)
- Lemah (tidak bertenaga) 10
- Gangguan / tidak normal 20
(pincang / diseret)
6. Status Mental 0
- Pasien menyadari kondisi dirinya
- Pasien mengalami keterbatasan 15
daya ingat
Total Nilai

Paraf dan nama petugas yang menilai

Keterangan :

Tingkatan Risiko Nilai MFS Tindakan

Tidak Berisiko 0 24 Perawatan dasar
Risiko Rendah 25 50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar
Risiko Tinggi 51 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi
(memakai gelang berwarna orange)
Formulir Pengkajian Resiko Jatuh No RM :
Nama :
RSUD Mokoyurli Jenis Kelamin :
Jl. DR. Wahidinsudirohusodo No. 12 Usia :
Tanggal Lahir :
Kabupaten Buol

Tanggal masuk ruang rawat : ................... Pukul : .............. Ruang Rawat : ....................

PEMANTAUAN RESIKO JATUH PASIEN ANAK (PEDIATRI)

BERDASARKAN PENILAIAN Skala Risiko Jatuh Humpty Dumpty

Parameter Kriteria Nilai Skor

< 3 tahun 4
3 7 tahun 3
Usia
7 13 tahun 2
13 tahun 1
Laki laki 2
Jenis Kelamin
Perempuan 1
Diagnosis neurologi 4
Perubahan oksigenasi (diagnosis respiratorik, dehidrasi,
3
Diagnosis anemia, anoreksia, sinkop, pusing, dan sebagainya).
Gangguan perilaku / psikiatri 2
Diagnosis lainnya 1
Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3
Gangguan Kognitif Lupa akan adanya keterbatasan 2
Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
Riwayat jatuh / bayi dietakkan di tempat tidur dewasa 4
Pasien menggunakan alat bantu / bayi diletakkan di tempat
3
Faktor Lingkungan tidur bayi / perabot rumah
Pasien diletakkan di tempat tidur 2
Area di luar rumah sakit 1
Pembedahan/ Dalam 24 jam 3
Sedasi/ Dalam 48 jam 2
Anestesi >48 jam atau tidak menjalani pembedahan/sedasi/anestasi 1
Penggunakan multipel : sedatif, obat hipnosis, barbiturat,
3
Penggunaan fenotiazin, antidepresan, pencahar, diuretik, narkose
medikamentosa Penggunaan salah satu obat diatas 2
Penggunaan medikasi lainnya / tidak ada medikasi 1
Jumlah Skor Humpty Dumpty

Keterangan :
Skor asesmen risiko jatuh (skor minimum 7 dan skor maksimum 23).

Skor Risiko
7 11 Rendah
12 Tinggi
Formulir Pengkajian Resiko Jatuh No RM :
Nama :
RSUD Mokoyurli Jenis Kelamin :
Jl. DR. Wahidinsudirohusodo No. 12 Usia :
Tanggal Lahir :
Kabupaten Buol

Tanggal masuk ruang rawat : ...................... Pukul : ................. Ruang Rawat : ...........................

PEMANTAUAN RESIKO JATUH PASIEN LANSIA (GERIATRI)

BERDASARKAN PENILAIAN Skala Risiko Jatuh Ontario Modified Sratify Sydney Scoring
Keterangan
Parameter Skrining Jawaban Skor
Nilai
Apakah pasien datang ke rumah sakit
Ya / Tidak
Riwayat karena jatuh? Salah satu
Jatuh Jika tidak, apakah pasien mengalami jatuh jawaban ya = 6
Ya / Tidak
dalam 2 bulan terakhir ini?
Apakah pasien delirium? (tidak dapat Ya / Tidak
membuat keputusan, pola pikir tidak
terorganisir, gangguan daya ingat) Salah satu
Status
Apakah pasien disorientasi? (salah Ya / Tidak jawaban ya =
Mental
menyebutkan waktu, tempat atau orang) 14
Apakah pasien mengalami agitasi? Ya / Tidak
(ketakutan, gelisah dan cemas)
Apakah pasien memakai kacamata? Ya / Tidak
Apakah pasien mengeluh ada penglihatan Ya / Tidak
Salah satu
Penglihatan buram?
jawaban ya = 1
Apakah pasien mempunyai glaukoma, Ya / Tidak
katarak atau degenerasi makula?
Apakah terdapat perubahan perilaku Ya / Tidak
Kebiasaan
berkemih? (frekuensi, urgensi, Ya = 2
berkemih
inkontinensia, nokturia)
Transfer Mandiri (boleh menggunakan alat bantu 0
(dari jalan)
tempat Memerlukan sedikit bantuan (1 orang) atau 1
tidur ke dalam pengawasan Jumlahkan
kursi dan Memerlukan bantuan yang nyata (2 orang) nilai transfer
2
kembali ke Tidak dapat duduk dengan seimbang, perlu dan mobilitas.
3 Jika nilai total
tempat bantuan total
tidur) 0 3, maka
Mandiri (boleh menggunakan alat bantu 0 skor = 0. Jika
jalan) nilai total 4
6, maka skor =
Berjalan dengan bantuan 1 orang (verbal / 1
Mobilitas 7.
fisik)
Menggunakan kursi roda 2
Immobilisasi 3
Total Skor

Keterangan :

Skor Risiko
05 Rendah
6 16 Sedang
17 30 Tinggi
 ASESMEN RISIKO JATUH HARIAN

Bulan : Skor Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal

Faktor risiko (berikan tanda cek () pada
keluhan yang dimiliki pasien)
Usia > 70 tahun
Lingkungan asing (tidak familiar)
Gangguan penilaian dalam ambulasi / ransfer
Mengalami kejadian jatuh dalam 2 minggu
terakhir
Delirium / disorientasi
Gaya berjalan tidak stabil / keterbatasan gerak
Inkontinensia urine
Adanya pingsan atan hipotensi ortostatik
Riwayat gangguan pola tidur
Gangguan penglihatan / pendengaran
Berjalan dibantu orang lain
Keterbatasan aktivitas
Tidak memakai alas kaki saat turun dari tempat
tidur
Mengkonsumsi obat-obatan dibawah ini:
TOTAL SKOR
Beri tanda cek () mengenai obat yang
dikonsumsi :
Psikotropika
Diuretic
Antihipertensi
Anti-Parkinson
Opioid
Hipnotik
Kardiovaskuler
Anti-ansietas
Laksatif
Kebutuhan alat : (beri tanda cek () pada
alat yang dibutuhkan)
*Walker / wheeled walker (R, S, T)
*Tongkat / quad cane (R, S, T)
Wedge / pommel cushion (bantalan) (R, S, T)
Dudukan toilet yang ditinggikan (R, S, T)
Karpet / Tikar anti-licin (R, S, T)
Lap buddy (S, T)
Alarm tempat tidur (S, T)
Gait belt (S, T)
Kategori Risiko Jatuh (R, S, T)
Inisial Petugas

NAMA:............................................................. KAMAR:..........................................

Kategori risiko jatuh :

Skor Risiko
04 Rendah (R)
58 Sedang (S)
9 Tinggi (T)
 FORMAT SCORING RESIKO PASIEN JATUH

KETERANGAN KRITERIA SCORE

Usia 60 70 2
>70 1
Status Mental* Bingung terus-menerus 2
Kadang-kadang bingung 4
Penurunan tingkat kooperatif 2
Riwayat jatuh dalam 1 1 2 kali 2
(satu) bulan terakhir Berulang 3
Eliminasi Pakai kateter / Ostomi 1
Kebutuhan eliminasi dibantu 3
Incontinensia / Urgency 5
Gangguan penglihatan* 1
Mobilisasi Tidur berbaring di tempat tidur / duduk dikursi 3
Gaya berjalan , melangkah lebar 1
Kehilangan keseimbangan berdiri / berjalan* 1
Penurunan koordinasi otot 1
Kesukaran berjalan, sempoyongan 1
Menggunakan alat bantu : Kruk, Walker 1
Obat beresiko Menggunakan 1 obat 1
(lihat daftar dibawah) Menggunakan 2 atau lebih 2
Hospitalisasi 3 hari dirawat sejak masuk / dirujuk 2
2 hari pembedahan atau melahirkan 2
Menggunakan alat IV line 1
Therapy anti embiolitik 1
Total Score 43

Daftar Obat :
o Alkohol o Anti Kejang o Diaretic
o Psycotropica o Antihistamin o Sedative
o Benzodiazeplines o Naracotic o Hypodlicemic Agent
o Antihypertensi

Keterangan :
Pasien diobservasi selama 24 jam jika hasil score >10 atau yang diberi tanda (*) pasien tersebut
beresiko jatuh. Lakukan tindakan pencegahan (patient safety).