NAMA
ALAMAT
TINGGAL BERSAMA
AGAMA
PENDIDIKAN TERAKHIR
NAMA
ALAMAT
HASIL PEMERIKSAAN
BB / TB
TEKANAN DARAH
NADI
PERNAFASAN
SUHU
Ya Tidak
Ya Tidak
1 x sehari 3 x sehari
Ya Tidak
5. Saat merasa keadaan membaik, apakah Bapak/Ibu terkadang memilih untuk berhenti minum
obat?
Ya Tidak
6. Sebagian orang merasa tidak nyaman jika harus meminum obat setiap hari, apakah Bapak/Ibu
pernah merasa terganggu karena keadaan seperti itu?
Ya Tidak
Ya Tidak
9. Makanan yang saya sering konsumsi sehari-hari dalam sebulan antara lain ;
A. MAKANAN POKOK
10. Seberapa banyak garam yang Bapak/Ibu konsumsi dalam satu minggu terakhir?
Tidak konsumsi
Seperempat sendok makan
Setengah sendok makan
Satu sendok makan
> satu sendok makan
11. Dalam sebulan ini, saat mengalami banyak masalah saya merasa :
Takut
Marah
Kecewa
Gelisah
Dada terasa berdebar-debar
Dada terasa sesak
Nafsu makan menurun
Sulit tidur
Biasa saja
13. Dalam sebulan ini sudah berapa lama Bapak/Ibu memiliki masalah tidur
Tidak Pernah
1x/seminggu
2x/seminggu
3x/seminggu
>3x/seminggu
15. Aktivitas apa saja yang dapat Anda lakukan sendiri namun dengan dibantu orang lain?
Mandi
Berpakaian
Makan dan Minum
BAB / BAK
Berjalan
Lain-lain......
16. Aktivitas apa saja yang tidak dapat Bapak/Ibu lakukan sendiri?
Mandi
Berpakaian
Makan dan Minum
BAB / BAK
Berjalan
Lain-lain......