Anda di halaman 1dari 4

IDENTITAS LANSIA

NAMA

JENIS KELAMIN L/P

TEMPAT, TGL LAHIR

STATUS KAWIN / TIDAK KAWIN / DUDA / JANDA

ALAMAT

TINGGAL BERSAMA

AGAMA

PENDIDIKAN TERAKHIR

IDENTITAS KELUARGA LANSIA

NAMA

ALAMAT

RIWAYAT PENYAKIT LANSIA

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

HASIL PEMERIKSAAN

BB / TB

TEKANAN DARAH

NADI

PERNAFASAN

SUHU

KELUHAN UTAMA LANSIA


1. Apakah Bapak/Ibu mengkonsumsi obat anti-hipertensi?

Ya Tidak

2. Apakah Bapak/Ibu mengkonsumsi obat secara rutin?

Ya Tidak

3. Berapa kali Bapak/Ibu mebminum obat tersebut dalam sehari?

1 x sehari 3 x sehari

Tidak minum obat Lebih dari 3 x sehari

4. Apakah Bapak/Ibu terkadang lupa minum obat?

Ya Tidak

5. Saat merasa keadaan membaik, apakah Bapak/Ibu terkadang memilih untuk berhenti minum
obat?

Ya Tidak

6. Sebagian orang merasa tidak nyaman jika harus meminum obat setiap hari, apakah Bapak/Ibu
pernah merasa terganggu karena keadaan seperti itu?

Ya Tidak

7. Bapak/Ibu pernah pernah mengkonsumsi obat herbal?

Ya Tidak

8. Dalam sehari Anda berapa kali makan?

1 kali 2 kali 3 kali >3 kali

9. Makanan yang saya sering konsumsi sehari-hari dalam sebulan antara lain ;

A. MAKANAN POKOK

Nasi putih Ikan Asin


Nasi merah Jeroan
Roti putih Lain-lain.........
Umbi-umbian C. LAUK NABATI
Mie Instant / Mie bihun Tahu
Lain-lain............. Tempe
B. LAUK HEWANI Lain-lain..........
Daging sapi D. SAYUR
Daging Ayam Terong
Daging Kambing Wortel
Daging bebek Kacang panjang
Telur Ayam Kangkung
Telur Asin Sawi hijau
Kubis Kecap asin
Tauge Garam Dapur
Timun Lain-lain.........
Bayam F. SELINGAN
Buncis Gorengan
Lain-lain........... Biskuit
D. BUAH-BUAHAN Bubur kacang Ijo
Pisang Lain-lain.........
Pepaya G. MINUMAN
Melon Kopi
Jeruk Teh
Semangka Minuman Soda
Alpukat Minuman Berenergi
Lain-lain........ Lain-lain.....
E. BUMBU
Kecap manis

10. Seberapa banyak garam yang Bapak/Ibu konsumsi dalam satu minggu terakhir?
Tidak konsumsi
Seperempat sendok makan
Setengah sendok makan
Satu sendok makan
> satu sendok makan

11. Dalam sebulan ini, saat mengalami banyak masalah saya merasa :
Takut
Marah
Kecewa
Gelisah
Dada terasa berdebar-debar
Dada terasa sesak
Nafsu makan menurun
Sulit tidur
Biasa saja

12. Dalam sebulan ini saya memiliki masalah tidur karena


Mengalami masalah
Merasa nyeri
Kesulitan bernafas
Terbangun terlalu dini
Kedinginan di malam hari
Kepanasan di malam hari
Mimpi Buruk
Tidak pernah

13. Dalam sebulan ini sudah berapa lama Bapak/Ibu memiliki masalah tidur
Tidak Pernah
1x/seminggu
2x/seminggu
3x/seminggu
>3x/seminggu

14. Aktivitas apa saja yang Anda lakukan secara mandiri?


Mandi
Berpakaian
Makan dan Minum
BAB / BAK
Berjalan
Lain-lain......

15. Aktivitas apa saja yang dapat Anda lakukan sendiri namun dengan dibantu orang lain?
Mandi
Berpakaian
Makan dan Minum
BAB / BAK
Berjalan
Lain-lain......

16. Aktivitas apa saja yang tidak dapat Bapak/Ibu lakukan sendiri?
Mandi
Berpakaian
Makan dan Minum
BAB / BAK
Berjalan
Lain-lain......