Anda di halaman 1dari 41

BAB I

PENDAHULUAN

Anestesiologi adalah cabang ilmu kedokteran yang mendasari berbagai


tindakan meliputi pemberian anestesi, penjagaan keselamatan penderita yang
mengalami pembedahan, pemberian bantuan hidup dasar, pengobatan intensif
pasien gawat, terapi inhalasi dan penanggulangan nyeri menahun. Kata anesthesia
diperkenalkan oleh Oliver Wendell Holmes yang menggambarkan keadaan tidak
sadar yang bersifat sementara, karena pemberian obat dengan tujuan untuk
menghilangkan nyeri pembedahan. Pada prinsipnya dalam penatalaksanaan
anestesi pada suatu operasi terdapat beberapa tahap yang harus dilaksanakan yaitu
pra anestesi yang terdiri dari persiapan mental dan fisik pasien, perencanaan
anestesi, menentukan prognosis dan persiapan pada pada hari operasi. Sedangkan
tahap penatalaksanaan anestesi terdiri dari premedikasi, masa anestesi dan
pemeliharaan, tahap pemulihan serta perawatan pasca anestesi.1,2,3
Tonsilektomi yang didefinisikan sebagai metode pengangkatan tonsil
berasal dari bahasa latin tonsilia yang mempunyai arti tiang tempat
menggantungkan sepatu serta dari bahasa yunani ectomy yang berarti eksisi.
Beragam teknik tonsilektomi terus berkembang mulai dari abad 21 diantaranya
diseksi tumpul, eksisi guillotine, diatermi monopolar dan bipolar, skapel
harmonik, diseksi dengan laser dan terakhir diperkenalkan tonsilektomi dengan
coblation. Adapun teknik yang sering dilakukan adalah diseksi thermal
menggunakan elektrokauter.4,5
Pemilihan jenis anestesi untuk tonsilektomi ditentukan berdasarkan usia
pasien, kondisi kesehatan dan keadaan umum, sarana prasarana serta keterampilan
dokter bedah, dokter anestesi dan perawat anestesi. Di Indonesia, tonsilektomi
masih dilakukan di bawah anestesi umum, teknik anestesi lokal tidak digunakan
lagi kecuali di rumah sakit pendidikan dengan tujuan untuk pendidikan.
Mengingat tonsilektomi merupakan tindakan bedah yang dilakukan dengan
anestesi umum maupun lokal, komplikasi yang ditimbulkannya merupakan
gabungan komplikasi tindakan bedah dan anestesi. Adapun komplikasi yang dapat

1
ditemukan berupa laringospasme, gelisah pasca operasi, mual, muntah, kematian
pada saat induksi pada pasien dengan hipovolemia, hipersensitif terhadap obat
anestesi serta hipotensi dan henti jantung.6

2
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 TONSILEKTOMI
Tonsilektomi didefinisikan sebagai operasi pengangkatan seluruh tonsil
palatina. Tonsiloadenoidektomi adalah pengangkatan tonsil palatina dan jaringan
limfoid di nasofaring yang dikenal sebagai adenoid atau tonsil faringeal.
Tonsilektomi merupakan prosedur operasi yang praktis dan aman, namun hal ini
bukan berarti tonsilektomi merupakan operasi minor karena tetap memerlukan
keterampilan dan ketelitian yang tinggi dari operator dalam pelaksanaannya. Di
AS karena kekhawatiran komplikasi, tonsilektomi digolongkan pada operasi
mayor. Di Indonesia, tonsilektomi digolongkan pada operasi sedang karena durasi
operasi pendek dan teknik tidak sulit.8

Indikasi Tonsilektomi
Indikasi tonsilektomi dulu dan sekarang tidak berbeda, namun terdapat
perbedaan prioritas relatif dalam menentukan indikasi tonsilektomi pada saat ini.
Dulu tonsilektomi diindikasikan untuk terapi tonsilitis kronik dan berulang. Saat
ini, indikasi yang lebih utama adalah obstruksi saluran napas dan hipertrofi
tonsil.9 Untuk keadaan emergency seperti adanya obstruksi saluran napas, indikasi
tonsilektomi sudah tidak diperdebatkan lagi (indikasi absolut). Namun, indikasi
relatif tonsilektomi pada keadaan non emergency dan perlunya batasan usia pada
keadaan ini masih menjadi perdebatan. Sebuah kepustakaan menyebutkan bahwa
usia tidak menentukan boleh tidaknya dilakukan tonsilektomi
Indikasi Absolut
Pembengkakan tonsil yang menyebabkan obstruksi saluran napas,
disfagia berat, gangguan tidur dan komplikasi kardiopulmoner
Abses peritonsil yang tidak membaik dengan pengobatan medis dan
drainase
Tonsilitis yang menimbulkan kejang demam
Tonsilitis yang membutuhkan biopsi untuk menentukan patologi
anatomi

3
Indikasi Relatifx6 (AAO)
Terjadi 3 episode atau lebih infeksi tonsil per tahun dengan terapi
antibiotik adekuat
Halitosis akibat tonsilitis kronik yang tidak membaik dengan
pemberian terapi medis
Tonsilitis kronik atau berulang pada karier streptokokus yang tidak
membaik dengan pemberian antibiotik -laktamase resisten. 7,8
Pada keadaan tertentu seperti pada abses peritonsilar (Quinsy), tonsilektomi dapat
dilaksanakan bersamaan dengan insisi abses

2.2 ANESTESI UMUM


2.2.1 Definisi
Anestesi berasal dari Bahasa Yunani an yang berarti "tidak, tanpa" dan
aesthtos yang berarti "persepsi, kemampuan untuk merasa". Secarea umum,
anestesi merupakan suatu tindakan menghilangkan rasa sakit ketika melakukan
pembedahan dan berbagai prosedur lainnya yang menimbulkan rasa sakit pada
tubuh. 1,7
Istilah anestesi digunakan pertama kali oleh Oliver Wendel Holmes Sr
pada tahun 1846. Obat yang digunakan dalam menimbulkan anesthesia disebut
sebagai anestetik, dan kelompok ini dibedakan dalam anestetik umum dan
anestetik lokal. Bergantung pada dalamnya pembiusan, anestetik umum dapat
memberikan efek analgesia yaitu hilangnya sensasi nyeri atau efek anesthesia
yaitu analgesia yang disertai hilangnya kesadaran, sedangkan anestetik lokal
hanya menimbulkan efek analgesia. Anestesi umum bekerja di Susunan Saraf
Pusat, sedangkan anestetik lokal bekerja langsung pada Serabut Saraf di
Perifer. 4
Anestesi umum (General Anesthesia) disebut juga Narkose Umum
(NU). Anastesi Umum adalah tindakan meniadakan nyeri secara sentral
disertai hilangnya kesadaran dan bersifat reversible. Anestesi umum yang
sempurna menghasilkan ketidak sadaran, analgesia, relaksasi otot tanpa
menimbulkan resiko yang tidak diinginkan dari pasien. Dengan anestesi umum
akan diperoleh trias anestesia, yaitu: 5
Hipnotik (tidur)

4
Analgesia (bebas dari nyeri)
Relaksasi otot (mengurangi ketegangan tonus otot)
Untuk mecapai trias tersebut, dapat digunakan satu jenis obat, misalnya
eter atau dengan memberikan beberapa kombinasi obat yang mempunyai efek
khusus seperti tersebut di atas yaitu obat yang khusus sebagai hipnotik,
analgetik, dan obat pelumpuh otot. Agar anastesi umum dapat berjalan dengan
baik, pertimbangan utamanya adalah memiliki anestetika ideal. Pemilihan ini
didasarkan pada beberapa pertimbangan yaitu keadaan penderita, sifat
anastetika, jenis operasi yang dilakukan, dan peralatan serta obat yang tersedia.
Sifat anastetika yang ideal antara lain mudah didapat, murah, tidak mudah
terbakar, stabil, cepat dieliminasi, menghasilkan relaksasi otot yang baik,
kesadaran cepat kembali.1,7

2.3 Metode anestesi umum


I. Parenteral
Anestesia umum yang diberikan secara parenteral baik intravena maupun
intramuskular biasanya digunakan untuk tindakan yang singkat atau untuk
induksi anestesia.
II. Perektal
Metode ini sering digunakan pada anak, terutama untuk induksi anestesia
maupun tindakan singkat.
III. Perinhalasi
Yaitu menggunakan gas atau cairan anestetika yang mudah menguap
(volatile agent) dan diberikan dengan O2. Konsentrasi zat anestetika
tersebut tergantung dari tekanan parsialnya; zat anestetika disebut kuat
apabila dengan tekanan parsial yang rendah sudah mampu memberikan
anestesia yang adekuat.6

2.4 Faktor-faktor yang mempengaruhi anestesi umum


A. Faktor Respirasi
Hal-hal yang mempengaruhi tekanan parsial zat anestetika dalam
alveolus adalah:6

5
1. Konsentrasi zat anestetika yang diinhalasi; semakin tinggi konsentrasi,
semakin cepat kenaikan tekanan parsial
2. Ventilasi alveolus; semakin tinggi ventilasi, semakin cepat kenaikan
tekanan parsial
B. Faktor Sirkulasi
Saat induksi, konsentrasi zat anestetika dalam darah arterial lebih besar
daripada darah vena. Faktor yang mempengaruhinya adalah:6
Perubahan tekanan parsial zat anestetika yang jenuh dalam alveolus
dan darah vena. Dalam sirkulasi, sebagian zat anestetika diserap
jaringan dan sebagian kembali melalui vena.
Koefisien partisi darah/gas yaitu rasio konsentrasi zat anestetika dalam
darah terhadap konsentrasi dalam gas setelah keduanya dalam keadaan
seimbang.
Aliran darah, yaitu aliran darah paru dan curah jantung.
C. Faktor Jaringan
Perbedaan tekanan parsial obat anestetika antara darah arteri dan
jaringan
Koefisien partisi jaringan/darah
Aliran darah dalam masing-masing 4 kelompok jaringan (jaringan kaya
pembuluh darah/JKPD, kelompok intermediate, lemak, dan jaringan
sedikit pembuluh darah/JSPD)
D. Faktor Zat Anestetika
Potensi dari berbagai macam obat anestetika ditentukan oleh MAC
(Minimal Alveolus Concentration), yaitu konsentrasi terendah zat anestetika
dalam udara alveolus yang mampu mencegah terjadinya tanggapan (respon)
terhadap rangsang rasa sakit. Semakin rendah nilai MAC, semakin poten zat
anestetika tersebut.6
E. Faktor Lain
Ventilasi, semakin besar ventilasi, semakin cepat pendalaman anestesi
Curah jantung, semakin tinggi curah jantung, semakin lambat induksi dan
pendalaman anestesia
Suhu, semakin turun suhu, semakin larut zat anestesia sehingga
pendalaman anestesia semakin cepat.6

6
2.5 Stadium Anestesi
Guedel (1920) membagi anestesi umum dengan eter dalam 4 stadium yaitu: 6
a. Stadium I
Stadium I (analgesi) dimulai dari saat pemberian zat anestetik sampai
hilangnya kesadaran. Pada stadium ini pasien masih dapat mengikuti perintah
dan terdapat analgesi (hilangnya rasa sakit). Tindakan pembedahan ringan,
seperti pencabutan gigi dan biopsi kelenjar dapat dilakukan pada stadium ini
b. Stadium II
Stadium II (delirium/eksitasi, hiperrefleksi) dimulai dari hilangnya kesadaran
dan refleks bulu mata sampai pernapasan kembali teratur.
c. Stadium III
Stadium III (pembedahan) dimulai dengan tcraturnya pernapasan sampai
pernapasan spontan hilang. Stadium III dibagi menjadi 4 plana yaitu:
Plana 1 : Pernapasan teratur, spontan, dada dan perut seimbang, terjadi
gerakan bola mata yang tidak menurut kehendak, pupil midriasis,
refleks cahaya ada, lakrimasi meningkat, refleks faring dan muntah
tidak ada, dan belum tercapai relaksasi otot lurik yang sempurna.
(tonus otot mulai menurun).
Plana 2 : Pernapasan teratur, spontan, perut-dada, volume tidak
menurun, frekuensi meningkat, bola mata tidak bergerak, terfiksasi di
tengah, pupil midriasis, refleks cahaya mulai menurun, relaksasi otot
sedang, dan refleks laring hilang sehingga dikerjakan intubasi.
Plana 3 : Pernapasan teratur oleh perut karena otot interkostal mulai
paralisis, lakrimasi tidak ada, pupil midriasis dan sentral, refleks laring
dan peritoneum tidak ada, relaksasi otot lurik hampir sempuma (tonus
otot semakin menurun).
Plana 4 : Pernapasan tidak teratur oleh perut karena otot interkostal
paralisis total, pupil sangat midriasis, refleks cahaya hilang, refleks
sfmgter ani dan kelenjar air mata tidak ada, relaksasi otot lurik
sempuma (tonus otot sangat menurun).
d. Stadium IV

7
Stadium IV (paralisis medula oblongata) dimulai dengan melemahnya
pernapasan perut dibanding stadium III plana 4. pada stadium ini tekanan
darah tak dapat diukur, denyut jantung berhenti, dan akhirnya terjadi kematian.
Kelumpuhan pernapasan pada stadium ini tidak dapat diatasi dengan
pernapasan buatan.

2.6 Keuntungan anestesi umum :


Mengurangi kesadaran pasien intraoperative
Memungkinkan relaksasi otot yang tepat untuk jangka waktu yang lama
Memfasilitasi kontrol penuh terhadap jalan napas, pernapasan, dan sirkulasi
Dapat digunakan dalam kasus sensitivitas terhadap agen anestesi lokal
Dapat disesuaikan dengan mudah untuk prosedur durasi tak terduga
Dapat diberikan dengan cepa
Dapat diberikan pada pasien dalam posisi terlentang

2.7 Kekurangan anestesi umum :


Memerlukan beberapa derajat persiapan pra operasi pasien
Terkait dengan komplikasi yang kurang serius seperti mual atau muntah, sakit
tenggorokan, sakit kepala, menggigil, dan memerlukan masa untuk fungsi
mental yang normal
Terkait dengan hipertermia di mana paparan beberapa (tetapi tidak semua)
agen anestesi umum menyebabkan kenaikan suhu akut dan berpotensi
mematikan, hiperkarbia, asidosis metabolik, dan hiperkalemia.

2.8 Indikasi anestesi umum :


Infant dan anak usia muda
Dewasa yang memilih anestesi umum
Pembedahan luas
Penderita sakit mental
Pembedahan lama
Pembedahan dimana anestesi lokal tidak praktis atau tidak memuaskan
Riwayat penderita toksik/alergi obat anestesi lokal
Penderita dengan pengobatan antikoagulan

8
2.9 Komplikasi Anestesi Umum
a. Komplikasi Kardiovaskular
Hipotensi : tekanan sistol kurang dari 70 mmHg atau turun 25% dari
sebelumnya.
Hipertensi : umumnya tekanan darah dapat meningkat pada periode
induksi dan pemulihan anestesia. Komplikasi ini dapat membahayakan
khususnya pada penyakit jantung, karena jantung akan bekerja keras
dengan kebutuhan O2 miokard yang meningkat, bila tak tercukupi
dapat timbul iskemia atau infark miokard. Namun bila hipertensi
karena tidak adekuat dapat dihilangkan dengan menambah dosis
anestetika.
Aritmia Jantung : anestesi ringan yang disertai maniplasi operasi dapat
merangsang saraf simpatiks, dapat menyebabkan aritmia. Bradikardia
yang terjadi dapat diobati dengan atropin
Gagal Jantung : mungkin terjadi bila pasien mendapat cairan IV
berlebihan.

b. Komplikasi Respirasi
Obstruksi jalan nafas
Batuk
Cekukan (hiccup)
Intubasi endobronkial
Apnoe
Atelektasis
Pneumotoraks
Muntah dan regurgitas

c. Komplikasi Mata
Laserasi kornea, menekan bola mata terlalu kuat

d. Komplikasi Neurologi
Konvulsi, terlambat sadar, cedera saraf tepi (perifer)

9
e. Perubahan Cairan Tubuh
Hipovolemia, Hipervolemia

f. Komplikasi Lain-Lain
Menggigil, gelisah setelah anestesi, mimpi buruk, sadar selama operasi,
kenaikan suhu tubuh.7

2.10 PROSEDUR ANESTESI UMUM


2.10.1 Persiapan pra anestesi umum
Pasien yang akan menjalani anestesi dan pembedahan baik elektif
maupun darurat harus dipersiapkan dengan baik karena keberhasilan
anestesi dan pembedahan sangat dipengaruhi oleh persiapan pra anestesi.
Kunjungan pra anestesi pada bedah elektif umumnya dilakukan 1-2 hari
sebelumnya, sedangkan pada bedah darurat waktu yang tersedia lebih
singkat.6
Tujuan kunjungan pra anestesi:
Mempersiapkan mental dan fisik pasien secara optimal dengan
melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, laboratorium, dan
pemeriksaan lain.
Merencanakan dan memilih teknik serta obat-obat anestesi yang
sesuai keadaan fisik dan kehendak pasien. Dengan demikian,
komplikasi yang mungkin terjadi dapat ditekan seminimal mungkin.
Menentukan klasifikasi yang sesuai dengan hasil pemeriksaan fisik,
dalam hal ini dipakai klasifikasi ASA (American Society of
Anesthesiology) sebagai gambaran prognosis pasien secara umum.
2.10.2 Persiapan pasien
a. Anamnesis
Anamnesis dapat diperoleh dari pasien sendiri (autoanamnesis) atau
melalui keluarga pasien (alloanamnesis). Dengan cara ini kita dapat
mengadakan pendekatan psikologis serta berkenalan dengan pasien.
Yang harus diperhatikan pada anamnesis:
Identifikasi pasien, missal: nama, umur, alamat, pekerjaan, dll.

10
Riwayat penyakit yang pernah atau sedang diderita yang
mungkin dapat menjadi penyulit dalam anestesi, antara lain:
penyakit alergi, diabetes mellitus, penyakit paru-paru kronik
(asma bronchial, pneumonia, bronchitis), penyakit jantung dan
hipertensi (infark miokard, angina pectoris, dekompensasi
kordis), penyakit hati, dan penyakit ginjal.
Riwayat obat-obat yang sedang atau telah digunakan dan
mungkin menimbulkan interaksi dengan obat-obat anestetik.
Misalnya kortikosteroid, obat antihipertensi, obat-obat
antidiabetik, antibiotika golongan aminoglikosida, obat penyakit
jantung seperti digitalis, diuretika, obat anti alergi, tranquilizer,
monoamino oxidase inhibitor, bronkodilator.
Riwayat operasi dan anestesi yang pernah dialami diwaktu yang
lalu, berapa kali, dan selang waktunya. Apakah pasien
mengalami komplikasi saat itu seperti kesulitan pulih sadar,
perawatan intensif pasca bedah.
Kebiasaan buruk sehari-hari yang mungkin dapat mempengaruhi
jalannya anestesi seperti: merokok dan alkohol.1,7

b. Pemeriksaan fisik
Pada pemeriksaan fisik dilakukan pemeriksaan keadaan gigi-geligi,
tindakan buka mulut, lidah relative besar sangat penting untuk diketahui
apakah akan menyulitkan tindakan laringoskopi intubasi. Leher pendek
dan kaku juga akan menyulitkan laringoskopi intubasi.
Pemeriksaan rutin lain secara sistematik tentang keadaan umum
tentu tidak boleh dilewatkan seperti inspeksi, palpasi, perkusi dan
auskultasi semua sistem organ tubuh pasien.1,7

c. Pemeriksaan laboratorium
Uji laboratorium hendaknya atas indikasi yang tepat sesuai dengan
dugaan penyakit yang sedang dicurigai. Banyak fasilitas kesehatan yang
mengharuskan uji laboratorium secara rutin walaupun pada pasien sehat
untuk bedah minor, misalnya pemeriksaan darah kecil (Hb, lekosit,

11
masa perdarahan dan masa pembekuan) dan urinalisis. Pada usia pasien
di atas 50 tahun ada anjuran pemeriksaan EKG dan foto toraks. Praktek-
praktek semacam ini harus dikaji ulang mengingat biaya yang harus
dikeluarkan dan manfaat minimal uji-uji semacam ini.
Setelah dilakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
laboratorium, selanjutnya dibuat rencana mengenai obat dan teknik
anestesi yang akan digunakan. Misalnya pada diabetes mellitus, induksi
tidak menggunakan ketamin yang dapat menimbulkan hiperglikemia.
Pada penyakit paru kronik, mungkin operasi lebih baik dilakukan
dengan teknik analgesia regional daripada anestesi umum mengingat
kemungkinan komplikasi paru pasca bedah. Dengan perencanaan
anestesi yang tepat, kemungkinan terjadinya komplikasi sewaktu
pembedahan dan pasca bedah dapat dihindari. 1,7

d. Kebugaran untuk anestesi


Pembedahan elektif boleh ditunda tanpa batas waktu untuk
menyiapkan agar pasien dalam keadaan bugar, sebaliknya pada operasi
cito penundaan yang tidak perlu harus dihindari.7

e. Masukan oral
Refleks laring mengalami penurunan selama anesthesia. Regurgitasi
isi lambung dan kotoran yang terdapat dalam jalan napas merupakan
risiko utama pada pasien-pasien yang menjalani anesthesia. Untuk
meminimalkan risiko tersebut, semua pasien yang dijadwalkan untuk
operasi elektif dengan anestesia harus dipantangkan dari masukan oral
(puasa) selama periode tertentu sebelum induksi anestesia. Pada pasien
dewasa umumnya puasa 6-8 jam, anak kecil 4-6 jam dan pada bayi 3-4
jam. Makanan tak berlemak diperbolehkan 5 jam sebelum induksi
anesthesia. Minuman bening, air putih, the manis sampai 3 jam dan
untuk keperluan minum obat air putih dalam jumlah terbatas boleh 1
jam sebelum induksi anesthesia.7

12
f. Klasifikasi status fisik
Skor ASA
ASA (American Society of Anaesthesiologist) adalah klasifikasi
yang lazim digunakan untuk menilai status fisik pasien pra-anestesi.
Klasifikasi ini berasal dari The American Society of Anesthesiologist
yang terdiri dari:6

Kelas Status fisik Contoh


I Pasien normal yang sehat Pasien bugar dengan
hernia inguinal
II Pasien dengan penyakit sistemik Hipertensi esensial,
ringan diabetes ringan
III Pasien dengan penyakit sistemik Angina, insufisiensi
berat yang tidak melemahkan pulmoner sedang
(incapacitating) sampai berat
IV Pasien dengan penyakit sistemik Penyakit paru
yang melemahkan dan merupakan stadium lanjut, gagal
ancaman konstan terhadap jantung
kehidupan
V Pasien sekarat yang diperkirakan Ruptur aneurisma
tidak bertahan selama 24 jam aorta, emboli paru
dengan atau tanpa operasi massif
E Kasus-ksus emergensi diberi
tambahan hurup E ke angka.
Tabel 1. Klasifikasi ASA dari status fisik

Skor Mallampati
Skor Mallampati adalah suatu perkiraan kasar dari ukuran
relatif lidah terhadap rongga mulut yang digunakan untuk
memperkirakan tingkat kesulitan intubasi. Skor Mallampati
ditentukan dengan melihat anatomi dari rongga mulut, khususnya
berdasarkan visibilitas dari dasar uvula, arkus tonsilaris anterior dan

13
posterior, dan palatum mole. Semakin tinggi skor mallampati,
semakin tinggi pula tingkat kesulitan untuk dilakukan intubasi.1
Kelas 1 tonsil, palatum mole, dan uvula terlihat jelas seluruhnya

Kelas 2 palatum durum dan palatum mole masih terlihat, sedangkan


tonsil dan uvula hanya terlihat bagian atas

Kelas 3 Hanya palatum mole dan palatum durum yang terlihat,


sedangkan dinding posterior faring dan uvula tertutup
seluruhnya oleh lidah
Kelas 4 Hanya palatum durum yang terlihat, sedangkan dinding
posterior faring, uvula, dan palatum mole tertutup
seluruhnya oleh lidah
Tabel 2. Klasifikasi skor mallampati

Gambar 1. Penilaian Skor Mallampati

14
g. Premedikasi
Premedikasi ialah pemberian obat 1-2 jam sebelum induksi
anesthesia dengan tujuan untuk melancarkan induksi, rumatan dan
bangun dari anesthesia diantaranya : 8
Meredakan kecemasan dan ketakutan
Memperlancar induksi anesthesia
Mengurangi sekresi kelenjar ludah dan bronkus
Meminimalkan jumlah obat anestetik
Mengurangi mual muntah pasca bedah
Menciptakan amnesia
Mengurangi isi cairan lambung
Mengurangi refleks yang membahayakan
Kecemasan merupakan reaksi alami, jika seorang dihadapkan pada
situasi yang tidak pasti. Membina hubungan baik dengan pasien dapat
membangun kepercayaan dan menenteramkan pasien. Obat pereda
kecemasan bisa digunakan diazepam peroral 10-15 mg beberapa jam
sebelum induksi anestesia. Jika disertai nyeri karena penyakitnya, dapat
diberikan opioid misalnya petidin 50 mg intramuskular.
Cairan lambung 25 ml dengan pH 2,5 dapat menyebabkan
pneumonitis asam. Untuk meminimalkan kejadian diatas dapat
diberikan antagonis reseptor H2 histamin misalnya oral simetidin 600
mg atau oral ranitidin (zantac) 150 mg 1-2 jam sebelum jadwal operasi.
Untuk mengurangi mual muntah pasca bedah sering ditambahkan
premedikasi suntikan intramuscular untuk dewasa droperidol 2,5-5 mg
atau ondansentron 2-4 mg (zofran, narfoz).

2.10.3 Persiapan peralatan anestesi


Tindakan anestesi yang aman tidak terlepas dari kelengkapan peralatan
anestesi yang baik. Baik tidak berarti harus canggih dan mahal, tetapi lebih
berarti berfungsi, sesuai dengan tujuan kita memberi anestesi yang lancar
dan aman. 4, 6
Mesin anestesi

15
Fungsi mesin anestesi (mesin gas) ialah menyalurkan gas atau campuran
gas anestetik yang aman ke rangkaian sirkuit anestetik yang kemudian
dihisap oleh pasien dan membuang sisa campuran gas dari pasien.
Rangkaian mesin anestesi sangat banyak ragamnya, mulai dari yang sangat
sederhana sampai yang diatur oleh komputer. Mesin yang aman dan ideal
ialah mesin yang memenuhi persyaratan berikut:6
1. Dapat menyalurkan gas anestetik dengan dosis tepat
2. Ruang rugi (dead space) minimal
3. Mengeluarkan CO2 dengan efisien
4. Bertekanan rendah
5. Kelembaban terjaga dengan baik
6. Penggunaannya sangat mudah dan aman
Komponen dasar mesin anestetik terdiri dari:
1. Sumber O2, N2O, dan udara tekan.
Dapat tersedia secara individual menjadi satu kesatuan mesin
anestetik atau dari sentral melalui pipa-pipa. Rumah sakit besar
biasanya menyediakan O2, N2O, dan udara tekan secara sentral
untuk disalurkan ke kamar bedah sentral, kamar bedah rawat jalan,
ruang obstetrik, dll.
2. Alat pantau tekanan gas (pressure gauge)
Berfungsi untuk mengetahui tekanan gas pasok. Kalau tekanan gas
O2 berkurang, maka akan ada bunyi tanda bahaya (alarm)
3. Katup penurun tekanan gas (pressure reducing valve)
Berfungsi untuk menurunkan tekanan gas pasok yang masih tinggi,
sesuai karakteristik mesin anestesi.
4. Meter aliran gas (flowmeter), untuk mengatur aliran gas setiap
menitnya.
5. Satu atau lebih penguap cairan anestetik (vaporizers), dapat tersedia
satu, dua, tiga, sampai empat.
6. Lubang keluar campuran gas (common gas outlet)
7. Kendali O2 darurat (oxygen flush control)
Berfungsi untuk keadaan darurat yang dapat mengalirkan O2 murni
sampai 35-37 liter/menit tanpa melalui meter aliran gas.

16
Tabung gas beserta alat tambahannya dan penguap diberi warna
khusus untuk menghindari kecelakaan yang mungkin timbul. Kode
warna internasional yang telah disepakati ialah:
T
Oksigen N2O Udara CO2 Halotan Enfluran Isofluran Desfluran Sevofluran
a
Putih Biru Putih- Abu- Merah Jingga Ungu Biru kuning
b hitam abu
e kuning
l
3. Kode warna inhalasi

Sirkuit anestesi
Sirkuit anestesi atau sistem penghantar gas atau sistem anestesi ialah
alat yang bukan saja menghantarkan gas atau uap anestetik dan oksigen dari
mesin ke jalan napas atas pasien, tetapi juga harus sanggup membuang CO2
dengan mendorongnya dengan aliran gas segar atau dengan menghisapnya
dengan kapur soda.
Sirkuit anestesi umumnya terdiri dari:
1. Sungkup muka, sungkup laring, atau pipa trakea
2. Katup ekspirasi dengan per atau pegas (expiratory loaded spring
valve, pop-off valve, APL, adjustable pressure limiting valve)
3. Pipa ombak, pipa cadang (corrugated tube, reservoir tube)
4. Bahan karet hitam (karbon) atau plastik transparent anti statik, anti
tertekuk
5. Kantong cadang (reservoir bag)
6. Tempat masuk campuran gas anestetik dan O2 (fresh gas inlet).
Untuk mencegah terjadinya barotraumas akibat naiknya tekanan gas
yang mendadak tinggi, katup membatasi tekanan sampai 50 cm H2O.
Sirkuit anestesi yang popular sampai saat ini ialah sirkuit lingkar
(circle system), sirkuit Magill, sirkuit Bain, dan system pipa T atau pipa Y
dari Ayre.

Sungkup muka
Pemakaian sungkup muka berguna untuk menyalurkan oksigen atau
gas anestesi ke pasien. Terdapat beberapa jenis sungkup. Dengan sungkup

17
trasparan berguna untuk obervasi kelembapan udara yang diekshalasi dan
mengetahui jika pasien muntah. Sungkup karet hitam dapat digunakan
untuk mengadaptasi struktur muka yang tidak biasa.
Ventilasi efektif memerlukan baik sungkup yang kedap udara dan
jalan nafas yang baik. Teknik sungkup muka yang salah dapat berakibat
deflasi yang berkelanjutan pada reservoir bag saat katup tekanan ditutup,
biasanya mengindikasikan adanya kebocoran di sekitar sungkup.
Sebaliknya pembentukan tekanan pernapasan yang tinggi dengan gerakan
dada minimal dan suara pernafasan menandakan obstruksi jalan nafas.
Sungkup dipegang melawan muka dengan tekanan ke bawah pada
badan sungkup dilakukan dengan jempol kiri dan jari telunjuk. Jari tengah
dan manis memegang mandibula untuk membantu ekstensi sendi
atlantooksipital. Jari kelingking diletakkan di bawah sudut rahang dan
digunakan untuk menahan dagu ke depan, maneuver paling penting untuk
ventilasi pasien.

Gambar 2. Face mask atau sungkup wajah (kiri) dan Jackson-Rees Sirkuit

18
Endotracheal tube (ETT)
ETT dapat digunakan untuk memberikan gas anestesi secara langsung
ke trakea dan memberikan ventilasi dan oksigenasi terkontrol. Bentuk dan
kekerasan ETT dapat diubah dengan stilet. Resistensi terhadap aliran udara
tergantung pada diameter tabung, tetapi juga dipengaruhi oleh panjang
tabung dan kurvatura.
Ukuran ETT yang digunakan pada wanita dewasa diameter internal 7-
7.5 mm dengan panjang 24 cm. pada pria dewasa diameter internal 7.5-9
mm dengan panjang 24cm.

Gambar 3. ETT berbagai ukuran dan Laringoskop

Sungkup laring (Laringeal mask airway = LMA)


LMA digunakan untuk menggantikan sungkup muka atau ETT saat
pemberian anestesi, untuk membantu ventilasi dan jalur untuk ETT pada
pasien dengan jalan nafas sulit dan membantu ventilasi saat bronkoskopi.

19
Pemakaian LMA memerlukan anestesi lebih kuat dibandingkan dengan
insersi jalan nafas oral. Kontraindikasi LMA pada pasien dengan patologi
faring seperti abses, obstruksi faring, perut penuh seperti hamil atau
komplians paru rensah seperti penyakit jalan nafas restriktif.

Gambar 4. LMA dan cara pemasangannya

Nasotracheal tube (NTT)


Intubasi nasotrakeal dapat dilakukan pada pasien yang menjalani bedah
maksilofasial atau prosedur gigi atau ketika intubasi orotracheal tidak layak
(misalnya, pasien dengan pembukaan mulut yang terbatas). Intubasi nasal
mirip dengan intubasi oral tetapi memiliki perbedaan di jalur masuk alat
yaitu melalui hidung atau nasofaring kemudian menuju orofaring.

20
Memasukkan NTT dibantu dengan pemberian lubrikan/lidokain gel, pipa
secara berangsur-angsur dimasukkan hingga ujungnya terlihat di orofaring
melalui laringoskop. Jika terdapat kesulitan dalam memasukkan ujung pipa
menuju pita suara dapat dibantu dengan menggunakan forcep Magil yang
dilakukan dengan hati-hati agar tidak merusak balon. Memasukkan pipa
nasal berbahaya pada pasien dengan trauma wajah yang berat disebabkan
adanya resiko masuk ke intracranial.

Gambar 5. Teknik Nasotracheal tube

Pada pemasangan pipa nasotrakeal juga terdapat beberapa kemungkinan


komplikasi diantaranya epistaksis. Epistaksis adalah komplikasi yang
paling umum, akibat abrasi dari mukosa hidung ketika tabung dilewatkan
posterior. Jika terdapat perdarahan tetapi intubasi masih belum tercapai,
maka harus diselesaikan. Selain itu, komplikasi lain dari pemasanga NTT
adalah kerusakan rongga hidung (avulsi dari polip hidung, fraktur
turbinates, abses septum), aspirasi, stimulasi vagal, laringospasme,
kerusakan pita suara, bakteremia dari flora hidung dengan trakea. 13

2.10.4 Induksi anestesi


Induksi anestesi adalah tindakan untuk membuat pasien dari sadar
menjadi tidak sadar, sehingga memungkinkan dimulainya anestesi dan
pembedahan. Setelah pasien tidur akibat induksi anestesi langsung
dilanjutkan dengan pemeliharaan anestesi sampai tindakan pembedahan
selesai.
Sebelum memulai induksi anestesi selayaknya disiapkan peralatan dan
obat-obatan yang diperlukan, sehingga seandainya terjadi keadaan gawat

21
dapat diatasi dengan lebih cepat dan lebih baik. Untuk persiapan induksi
anestesi, sebaiknya diingat kata STATICS:6

S : Scope Stetoskop untuk mendengarkan suara paru dan jantung.


Laringoskop pilih bilah atau daun (blade) yang sesuai dengan usia pasien.
Lampu harus cukup terang.
T : Tubes Pipa trakea. Pilih sesuai usia. Usia < 5 tahun tanpa balon
(cuffed) dan usia > 5 tahun dengan balon (cuffed).
A : Airway Pipa mulut-faring (Guedel,orotracheal airway) dan pipa
hidung-faring (naso-tracheal airway). Pipa ini untuk menahan lidah saat
pasien tidak sadar untuk menjaga supaya lidah tidak menyumbat jalan
napas.
T : Tape Plester untuk fiksasi pipa agar tidak terdorong atau tercabut
I : Introducer Mandrin atau stillet untuk memandu agar pipa trakea
mudah dimasukkan
C : Connector Penyambung antara pipa dan peralatan anesthesia
S : Suction Penyedot lender, ludah, dan lain-lainnya
Tabel 4. Persiapan induksi anastesi

2.3 Obat Anestesi umum


Umumnya obat anestesi umum diberikan secara inhalasi atau suntikan
intravena.6,8
1. Anestetik inhalasi
Nitrogen aksida yan stabil pada tekanan dan suhu kamar merupakan
salah satu anestetik gas yang banyak dipakai karena dapat digunakan dalam
bentuk kombinasi dengan anestetik lainnya. Halotan, enfluran, isofluran,
desfluran dan metoksifluran merupakan zat cair yang mudah menguap.
Sevofluran merupakan anestesi in halasi terbaru tetapih belum diizinkan
beredar di USA. Anestesi inhalasi konvensional seperti eter, siklopropan,
dan kloroform pemakaiannya sudah dibatasi karena eter dan siklopropan
mudah terbakar sedangkan kloroform toksik terhadap hati.

22
2. Anestetik intravena
Beberapa obat anestetik diberikan secara intravena baik tersendiri
maupun dalam bentuk kombinasi dengan anestetik lainnya untuk
mempercepat tercapainya stadium anestesi atau pun sebagai obat penenang
pada penderita gawat darurat yang mendapat pernafasan untuk waktu yang
lama, Yang termasuk :
Barbiturat (tiopental, metoheksital)
Benzodiazepine (midazolam, diazepam)
Opioid analgesik dan neuroleptik
Obat-obat lain (profopol, etomidat)
Ketamin, arilsikloheksilamin yang sering disebut disosiatif anestetik.

Induksi anestesi dapat dikerjakan dengan secara intravena, inhalasi,


intramuskular, atau rectal.
1.1 Induksi intravena
Induksi intravena paling banyak dikerjakan dan digemari, apalagi
sudah terpasang jalur vena, karena cepat dan menyenangkan. Induksi
intravena hendaknya dikerjakan dengan hati-hati, perlahan-lahan, lembut,
dan terkendali. Obat induksi bolus disuntikkan dalam kecepatan antara 30-
60 detik. Selama induksi anestesi, pernapasan pasien, nadi, dan tekanan
darah harus diawasi dan selalu diberikan oksigen. Induksi cara ini
dikerjakan pada pasien yang kooperatif.
Tiopental (tiopenton, pentotal) diberikan secara intravena dengan
kepekatan 2,5% dan dosis antara 3-7 mg/kgBB. Keluar vena menyebabkan
nyeri. Pada anak dan manula digunakan dosis rendah dan dewasa muda
sehat dosis tinggi.
Propofol (recofol, diprivan) intravena dengan kepekatan 1%
menggunakan dosis 2-3 mg/kgBB. Suntikan propofol intravena sering
menyebabkan nyeri, sehingga satu menit sebelumnya sering diberikan
lidokain 1 mg/kgBB secara intravena.
Ketamin (ketalar) intravena dengan dosis 1-2 mg/kgBB. Pasca anestesi
dengan ketamin sering menimbulkan halusinasi, karena itu sebelumnya
dianjurkan menggunakan sedativa seperti midasolam (dormikum). Ketamin

23
tidak dianjurkan pada pasien dengan tekanan darah tinggi (tekanan darah >
160 mmHg). Ketamin menyebabkan pasien tidak sadar, tetapi dengan mata
terbuka.

2.1 Induksi intramuscular


Sampai sekarang hanya ketamin (ketalar) yang dapat diberikan secara
intramuscular dengan dosis 5-7 mg/kgBB dan setelah 3-5 menit pasien
tidur.

3.1 Induksi inhalasi


Obat yang digunakan adalah obat-obat yang memiliki sifat-sifat :
tidak berbau menyengat / merangsang
baunya enak
cepat membuat pasien tertidur.
Sifat-sifat tadi ditemukan pada halotan dan sevofluran.
Induksi inhalasi hanya dikerjakan dengan halotan (fluotan) atau
sevofluran. Cara induksi ini dikerjakan pada bayi atau anak yang belum
terpasang jalur vena atau pada dewasa yang takut disuntik.
Induksi halotan memerlukan gas pendorong O2 atau campuran N2O dan
O2. Induksi dimulai dengan aliran O2 > 4 liter/menit atau campuran
N2O:O2=3:1 aliran > 4 liter/menit, dimulai dengan halotan 0,5 vol% sampai
konsentrasi yang dibutuhkan. Kalau pasien batuk konsentrasi halotan
diturunkan untuk kemudian kalau sudah tenang dinaikkan lagi sampai
konsentrasi yang diperlukan.
Induksi dengan sevofluran lebih disenangi karena pasien jarang batuk,
walaupun langsung diberikan dengan konsentrasi tinggi sampai 8 vol%.
seperti dengan halotan konsentrasi dipertahankan sesuai kebutuhan.
Induksi dengan enfluran (etran), isofluran (foran, aeran), atau desfluran
jarang dilakukan, karena pasien sering batuk dan waktu induksi menjadi
lama.

4.1 Induksi per rektal

24
Cara ini hanya untuk anak atau bayi menggunakan thiopental atau
midazolam. Tanda-tanda induksi berhasil adalah hilangnya refleks bulu
mata. Jika bulu mata disentuh, tidak ada gerakan pada kelopak mata.

2.10.5 Tanda dan stadium anestesi umum


Secara tradisional, efek anestetik dapat dibagi 4 (emapat) stadium
peningkatan dalamnya depresi susunan saraf pusat, yaitu :6
I. Stadium analgesi
Pada stadium awal ini, penderita mengalami analgesi tanpa disertai
kehilangan kesadaran. Pada akhir stadium 1, baru didapatkan amnesia
dan analgesi
II. Stadium terangsang
Pada stadium ini, penderita tampak delirium dan gelisah, tetapih
kehilangan kesadaran. Volume dan kecepatan pernafasan tidak teratur,
dapat terjadi mual. Inkontinensia urin dan defekasi sering terjadi.
Karena itu, harus diusahakan untuk membatasi lama dan berat stadium
ini, yang ditandai dengan kembalinya pernafasan secara teratur.
III. Stadium operasi
Stadium ini ditandai dengan pernafasan yang teratur. Dan berlanjut
sampai berhentinya pernafasan secara total. Ada empat tujuan pada
stadium III digambarkan dengan perubahan pergerakkan mata, dan
ukuran pupil, yang dalam keadaan tertentu dapat merupakan tanda
peningktan dalamnya anestesi.
IV. Stadium depresi medula oblongata
Bila pernafasan spontan berhenti, maka akan masuk kedalam stadium
IV. Pada stadium ini akan terjadi depresi berat pusat pernafasan
dimedula oblongata dan pusat vasomotor. Tampa bantuan respirator
dan sirkulasi, penderita akan cepat meninggal.

Pada praktek anestesi modern, perbedaan tanda pada masing-masing


stadium sering tidak jelas. Hal ini karena mula kerja obat anestetik modern
relatife lebih cepat dibandingkan dengan dietil eter disamping peratan
penunjang yang dapat mengontrol ventilasi paru secara mekanis cukup
tersedia. Selain itu, adanya obat yang diberikan sebelum dan selama operasi

25
dapat juga berpengaruh pada tanda-tanda anestesi. Atropin, digunakan
untuk mengurangi skresi, sekaligus mendilatasi pupil; obat-obatnya seperti
tubokurarin suksinilkolin yang dapat mempengaruhi tonus otot; serta obat
analgetik narkotik yang dapat menyebabkan efek depresan pada
pernafasan.tanda yang paling dapat diandalkan untuk mencapai stadium
operasi adalah hilangnya refleks kelopak mata dan adanya pernapasan yang
dalam dan teratur.

2.10.6 Teknik anestesi


1. Teknik anestesi nafas spontan dengan sungkup muka
Indikasi : untuk tindakan yang singkat (0,5-1 jam) tanpa membuka rongga
perut, keadaan umum pasien cukup baik, lambung harus kosong.
Selesai dilakukan induksi, sampai pasien tertidur dan reflek bulu mata
hilang, sungkup muka ditempatkan pada muka. Sebaiknya dagu ditahan
atau sedikit ditarik kebelakang (posisi kepala ekstensi) agar jalan napas
bebas dan pernafasan lancer.
N2O mulai diberikan 4 L dengan O2 2 L/menit untuk memperdalam
anestesi, bersamaan dengan ini halotan dibuka sampai 1% dan sedikit demi
sedikit dinaikkan dengan 1% sampai 3 atau 4 % tergantung reaksi dan
besar tubuh penderita
Kedalaman anestesi dinilai dari tanda-tanda mata (bola mata menetap),
nadi tidak cepat, dan terhadap rangsang operasi tidak banyak berubah.
Kalau stadium anesthesia sudah cukup dalam, rahang sudah lemas,
masukan pipa orofaring (guedel). Halotan kemudian dikurangi menjadi 1-
1,5% tergantung respon terhadap rangsang operasi. Halotan dikurangi dan
dihentikan beberapa menit sebelum operasi selesai. Selesai operasi, N2O
dihentikan dan penderita diberi O2 100% beberapa menit untuk mencegah
hipoksi difusi.
2. Teknik anestesi nafas spontan dengan pipa endotrakea
Indikasi: operasi lama, kesulitan mempertahankan jalan nafas bebas pada
anestesi dengan sungkup muka.
Setelah induksi, dapat dilakukan intubasi. Balon pipa endotrakea
dikembangkan sampai tidak ada kebocoran pada waktu melakukan nafas
buatan dengan balon nafas. Harus yakin bahwa pipa endotrakea ada di

26
dalam trakea dan tidak masuk terlalu dalam yaitu di salah satu bronkus
atau di eosofagus. Pipa endotrakea di fiksasi, lalu pasang guedel di mulut
supaya pipa endotrakea tidak tergigit. Lalu mata ditutup dengan plester
supaya tidak terbuka dan kornea tidak menjadi kering. Lalu pipa
endotrakea dihubungkan dengan konektor pada sirkuit nafas alat anestesi.
3. Teknik anestesi dengan pipa endotrakea dan nafas kendali
Teknik induksi anestesi dan intubasi sama seperti diatas.
Nafas dikendalikan secara manual atau dengan respirator. Bila
menggunakan respirator setiap inspirasi (volume tidal) diusahakan + 10
ml/kgBB dengan frekuensi 10/14 per menit. Apabila nafas dikendalikan
secara manual, harus diperhatikan pergerakan dada kanan dan kiri yang
simetris. Menjelang akhir operasi setelah menjahit lapisan otot selesai
diusahakan nafas spontan dengan membantu usaha nafas sendiri secara
manual. Halotan dapat dihentikan sesudah lapisan fasi kulit terjahit. N2O
dihentikan kalau lapisan kulit mulai dijahit.
Ekstubasi dapat dilakukan setelah nafas spontan normal kembali
dengan volume tidal 300 ml. O2 diberi terus 5-6 L selama 2-3 menit untuk
mencegah hipoksia difusi.
4. Ekstubasi
Mengangkat keluar pipa endotrakea (ekstubasi) harus mulus dan tidak
disertai batuk dan kejang otot yang dapat menyebabkan gangguan nafas,
hipoksia sianosis.4,6

2.10.7 Rumatan anestesi (maintenance)


Rumatan anestesi dapat dikerjakan dengan secara intravena (anesthesia
intravena total) atau dengan inhalasi atau dengan campuran intravena
inhalasi. Rumatan anestesi biasanya mengacu pada trias anestesi yaitu tidur
ringan (hipnosis) sekedar tidak sadar, analgesia cukup, diusahakan agar
pasien selama dibedah tidak menimbulkan nyeri dan relaksasi otot lurik
yang cukup.
Rumatan intravena misalnya dengan menggunakan opioid dosis tinggi,
fentanil 10-50 ug/kgBB. Dosis tinggi opioid menyebabkan pasien tidur
dengan analgesia cukup, sehingga tinggal memberikan relaksasi pelumpuh
otot. Rumatan intravena dapat juga menggunakan opioid dosis biasa, tetapi

27
pasien ditidurkan dengan infuse propofol 4-12 mg/kgBB/jam. Bedah lama
dengan anestesi total intravena menggunakan opioid, pelumpuh otot, dan
ventilator. Untuk mengembangkan paru digunakan inhalasi dengan udara +
O2 atau N2O + O2.
Rumatan inhalasi biasanya menggunakan campuran N2O dan O2 3:1
ditambah halotan 0,5-2 vol% atau enfluran 2-4 vol%, atau isofluran 2-4
vol%, atau sevofluran 2-4 vol% bergantung apakah pasien bernapas
spontan, dibantu (assisted), atau dikendalikan (controlled). 4,6

2.10.8 Pasca bedah


Pasien harus diobservasi terus (pernafasan, tekanan darah, dan nadi)
sesudah operasi dan anestesi selesai sewaktu masih dikamar bedah dan
kamar pulih. Bila pasien gelisah, harus diteliti apakah karena kesakitan atau
karena hipoksia (tekanan darah menurun, nadi cepat) misalnya karena
hipovolemia (perdarahan di dalam perut atau kekurangan cairan).

Skor Aldrete
Skor aldrete adalah suatu kriteria untuk menilai keadaan pasien selama
observasi di ruang pemulihan (recovery room) yang digunakan untuk
menentukan boleh tidaknya pasien dikeluarkan dari ruang pemulihan.
Kriteria yang digunakan dan umumnya yang dinilai pada saat observasi di
ruang pulih adalah warna kulit atau saturasi O2, kesadaran, sirkulasi,
pernafasan, dan aktivitas motorik. Idealnya, pasien baru boleh dikeluarkan
bila jumlah skor total adalah 10 (skor maksimal). Namun, bila skor total
telah di atas 8 , pasien boleh keluar dari ruang pemulihan. 4,6

Kriteria Skor

Kesadaran
Sadar penuh 2
Terangsang oleh stimulus verbal 1
Tidak terangsang oleh stimulus verbal 0
Respirasi
Dapat bernapas dalam dan batuk 2

28
Dispnea atau hanya dapat bernapas dangkal 1
Tidak dapat bernapas tanpa bantuan (apnea) 0
Tekanan Darah
Berbeda 20% dari tekanan darah sebelum operasi 2
Berbeda 20 50% dari tekanan darah sebelum operasi 1
Berbeda > 50% dari tekanan darah sebelum operasi 0
Oksigenasi
SpO2 > 92% pada udara ruangan 2
Memerlukan O2 tambahan untuk mencapai SpO2 > 90% 1
SpO2 < 90% meskipun telah mendapat O2 tambahan 0
Tabel 5. Aldretes Score

29
BAB III
STATUS PASIEN

3.1 IDENTITAS PASIEN


Nama : Nn. J
Umur : 4 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Berat Badan : 32 kg
Alamat : Jl. Lintas Sumatera Belitang OKU Timur Sumatera
Selatan
Agama : Islam
Diagnosis pre operasi : Tonsilitis kronis
Jenis pembedahan : Tonsilektomi
Jenis anestesi : General Anestesi
Tanggal masuk : 11 April 2017
Tanggal Operasi : 17 April 2017
No.Rekam Medis : 53.51.74

3.2 ANAMNESIS
Keluhan utama
Pasien mengeluhkan nyeri tenggorokan dan nyeri menelan sejak 2 bulan SMRS.

Riwayat perjalanan penyakit


Sejak 2 bulan yang lalu, pasien mengeluhkan nyeri tenggorokan, nyeri dirasakan
hilang timbul. Awalya hanya ringan, namun semakin lama dirasakan semakin
memberat. Sulit menelan (+), rasa mengganjal ditenggorokan (+), pasien juga
sering mengalami batuk pilek sebelumnya dan hilang timbul. Pasien juga sering
terbangun di malam hari karena rasa tidak nyaman dan sesak, terbangun seitar 2-3
kali dalam semalam. Pasien kemudian berobat ke RSUD bari dan akan dilakukan
operasi. Namun, operasi ditunda dikarenakan pasien masih batuk berdahak.

Riwayat penyakit dahulu


A (Allergy) : tidak ada riwayat alergi obat-obatan maupun makanan
M (Medication) : tidak ada riwayat penggunaan obat-obatan tertentu

30
P (Past Illness) : riwayat asma (-), DM (-), HT (-), penyakit jantung dan paru
(-), riwayat operasi (-)
L (Last Meal) : puasa sejak 8 jam yang lalu.
E (Events Leading): -

Riwayat penyakit keluarga


Tidak ada

Riwayat alergi
Tidak ada

3.3 PEMERIKSAAN FISIK


Status Present
Keadaan umum : Baik, ASA II
Kesadaran : E4V5M6 (Compos Mentis)
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Nadi : 92 x/menit
Respirasi : 16 x/menit
Temperatur : 36,6 C

Status General
Kepala : Mata : konjungtifa anemis -/-, sklera ikterik -/-
Airway : Jalan nafas bersih, Mallampati II, T3-T3
Thoraks : Jantung : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru : vesikuler +/+ n, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen : datar, lemas, nyeri tekan (-) BU (+) normal
Ekstremitas : Akral hangat : Ekstremitas atas +/+
Ekstremitas bawah +/+
Edema : Ekstremitas atas -/-
Ekstremitas bawah kanan -/-

31
3.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Pemeriksaan Laboratorium (Tanggal 11 April 2017)

No Jenis periksa Hasil Normal


Hematologi
1 Hb 14,5 g/dl 11,7 15,5 g/dl
2 Ht 42% 35 - 47%
3 Difcount 0/0/1/42/44/13 1-2/0-1/3-5/54-62/25-33/3-7
4 Leukosit 18.600 4000 11.000 /cmm
5 Trombosit 201.000 200.000 400.000 /ul

6 CT 9 10-15 menit
7 BT 3 1-6 menit

3.5 DIAGNOSIS
Tonsilitis kronis dengan ASA II

3.6 PENATALAKSANAAN
IVFD RL gtt 20 x/menit
Paracetamol syr 3 x 1 c
OBP syr 3 x 1 c
Ceftriaxone 1 x 100 mg
Dexamethason 1 x 1 amp
Pro tonsilektomi

3.7 LAPORAN ANESTESI


Tanggal operasi : 17 April 2017
Mulai anestesi : 10.45
Selesai : 12.15
Lama anestesi : 1 jam 30 menit
Intra operatif
1. Tindakan Operasi : tonsilektomi
2. Tindakan Anestesi: General Anastesi
3. Posisi : Supine
4. Prosedur anestesi :

32
o Persiapan : pasien berbaring dalam posisi supine, terpasang infus
dengan iv cateter no. 18 G di tangan kiri dengan cairan maintenance
RL. Terpasang monitor standar. Dipasang O2 via nasal kanul.
o Premedikasi : injeksi ondansetron 4 mg IV
o Prosedur general anastesi :
Pasien posisi supine, dilakukan induksi dengan profopol 100 mg,
segera kepala di ekstensikan face mask di dekatkan pada hidung
dengan O2 6L/menit. Setelah reflek bulu mata menghilang.
Atracurium Besylate 10 mg di masukan IV dan Injeksi fentanyl 50
mg. Sesudah tenang dilakukan intubasi dengan nasal endotrakheal
tube no. 5. Balon dikembangkan. Setelah terpasang baik dihubungkan
dengan mesin anastesi untuk mengalirkan N2O: O : sevo = 4L : 6L
permenit. Kemudian operasi dimulai dan tanda vital dimonitoring tiap
15 menit. Infus RL 500 cc. Injeksi ketorolac 30 mg dan injeksi
tranexamat 250 mg.
5. Tekanan Darah :
o Pasien masuk dengan tekanan darah 120/82mmHg (10.35)
o Setelah induksi, tekanan darah berkisar 110/70 mmHg (10.45) hingga
operasi selesai (12.15)
6. DenyutJantung : 90 kali/menit
7. RR : 16 kali/menit.

Post Operatif
Pasien masuk ruang pemulihan, dirawat dalam posisi supine. Oksigen 2
liter/menit, awasi respirasi, nadi dan tensi tiap 15 menit. Bila tensi turun di
bawah 90/60, berikan kristaloid atau efedrin 10 mg. Bila muntah, berikan
ondansentron 4 mg. Bila kesakitan, berikan ketorolac 15 mg. Setelah sadar
bila ALDRETTE skor 8 dipindahkan keruang perawatan
Tatalaksana Farmakologi :
Ceftriaxone 2 x 100 mg iv
OBP syr 3 x 1
Paracetamol syr 3 x 1
Observasi tanda- tanda vital dalam batas normal
o Kesadaran: compos mentis

33
o TD : 120/80 mmHg
o Nadi : 92x/min
o SpO2 : 100 %
o RR : 16 x/menit

34
BAB IV
PEMBAHASAN

Pasien An. J, 5 tahun dengan diagnosa tonsilitis kronis dengan ASA II.
Diagnosa ini sudah tepat dimana pada Anamnesis adanya nyeri tenggorok dan
sulit menelan sejak 2 bulan, pada pemeriksaan fisik ditemukan T3/T3 dan pada
pemeriksaan penunjang didapatkan peningkatan leukosit. Diagnosa ASA
ditegakkan berdasarkan Klasifikasi status fisik menurut ASA sebagaiberikut :
ASA 1 :Pasien tidak memiliki kelainan organic maupun sistemik selain penyakit
yang akan dioperasi.
ASA 2 : Pasien yang memiliki kelainan sistemik ringan sampai dengan sedang.
Misalnya diabetes mellitus yang terkontrolatauhipertensiringan
ASA 3 :Pasien memiliki kelainan sistemik berat selain penyakit yang akan
dioperasi, tetapi belum mengancam jiwa. Misalnya diabetes mellitus yang tak
terkontrol, asma bronkial, hipertensi tak terkontrol
ASA 4 : Pasien memiliki kelainan sistemik berat yang mengancam jiwa selain
penyakit yang akan dioperasi. Misalnya asma bronkial yang berat, koma
diabetikum
ASA 5 :Pasien dalam kondisi yang sangat jelek dimana tindakan anestesi
mungkin saja dapat menyelamatkan tapi risiko kematian tetap jauh lebih besar.
Misalnya operasi pada pasien koma berat
ASA 6 :Pasien yang telah dinyatakan telah mati otaknya yang mana organnya
akan diangkat untuk kemudian diberikan sebagai organ donor bagi yang
membutuhkan.
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan yang telah dilakukan pasien tidak
menderita penyakit sistemik apapun riwayat asma, diabetes melitus dan hipertensi
disangkal sehingga dapat disimpulkan pasien diklasifikasikan dalam ASA II.
Pra-operatif
a. Anamnesis
Keadaan pasien sebelum operasi baik, kooperatif. Riwayat hipertensi,
asma disangkal, alergi disangkal.

b. Pemeriksaan Fisik

35
Airway (A): clear, mallampati II
Breathing (B): spontan, RR 20x/menit, Ronchi (-), Wheezing (-)
Circulation (C): Nadi 92x/menit
Disability (D): GCS 15, Temp: 36,60C, ASA II

c. Pemeriksaan penunjang
Hb : 14,5 gr%
CT : 9
BT : 3

Pemantauan intra-operatif
Pasien memasuki ruang operasi, diposisikan supine, dilakukan
pemasangan monitoring tekanan darah, nadi dan saturasi oksigen. Diberikan obat
premedikasi berupa ondansetrone 4 mg IV. Tindakan premedikasi sendiri,
yaitu pemberian obat 1-2 jam sebelum induksi anestesia bertujuan untuk
melancarkan induksi, rumatan dan bangun dari anestesia diantaranya untuk
meredakan kecemasan dan ketakutan, memperlancar induksi anestesia,
mengurangi sekresi kelenjar ludah dan bronkus, meminimalkan jumlah obat
anestetik, mengurangi mual-muntah pasca bedah,menciptakan amnesia,
mengurangi isi cairan lambung, mengurangi refleks yang membahayakan.
Ondansetron merupakan antagonis reseptor serotonin 5-HT3 selektif yang dapat
menekan mual dan muntah. Mekanisme kerja obat ini diduga dengan
mengantagonisasi reseptor 5-HT yang terdapat pada chemoreceptor trigger zone
di area postrema otak yang merupakan pusat muntah dan pada aferen vagal
saluran cerna. Ondansetron diberikan pada pasien untuk mencegah mual muntah
yang bisa menyebabkan aspirasi dan rasa tidak nyaman pasca pembedahan.
Keluhan pasien jika disertai nyeri karena penyakitnya dapat diberikan
preparat opioid misalnya petidin 50 mg intramuskular, fentanyl 50 microgram,
ataupun morfin. Sedangkan untuk mengurangi mual muntah pasca bedah sering
ditambahkan premedikasi berupa ondansentron 2 -4 mg iv.
Berdasarkan status fisik pasien tersebut, jenis anestesi yang paling baik
digunakan dalam tonsilektomi adalah general anestesi. Teknik anestesi umum
yang dipilih adalah teknik balance anesthesia, nafas kendali

36
dengan nasootracheal tube nomor 5. Teknik ini dimulai dengan pemberian obat
pelumpuh otot non depolar, setelah itu dilakukan pemasangan nasotrakeal tube.
Pada pasien ini diberikan obat pelumpuh otot atracurium besylate 10 mg
iv, yang merupakan nondepolaritation intermediete acting. Sedangkan
atracurium sebagai obat pelumpuh otot non depolarisasi dipilih sebagai agen
penginduksi karena mempunyai beberapa keunggulan antara lain metabolisme
terjadi di dalam darah (plasma) terutama melalui suatu reaksi kimia unik yang
disebut eliminasi Hofman. Reaksi ini tidak tergantung pada fungsi hati atau
ginjal. Selain itu tidak mempunyai efek kumulasi pada pemberian berulang dan
tidak menyebabkan perubahan fungsi kardiovaskular. Dosis intubasi dan
relaksasi otot adalah 0,5-0,6 mg/kgBB (iv), dan dosis pemeliharaan yaitu 0,1-0,2
mg/kgBB (iv). Obat pelumpuh otot kalau perlu diulangi lagi dengan 1/3 dosis
awal, yaitu apabila pasien tampak ada usaha bernafas spontan, cegukan, ada
tahanan pada inflasi paru, atau otot perut mulai tegang. Menjelang akhir operasi
saat mulai menjahit lapisan kulit diusahakan nafas spontan dengan membantu
usaha nafas sendiri secara manual.
Ektubasi dapat segera diberikan setelah spontan normal kembali dengan
volume tidal 300 ml. O2 diberikan terus ( 5-6 L ) selama 2-3 menit untuk
mencegah hipoksia difusi. Apabila nafas tetap lemah setelah ditunggu beberapa
menit dapat diberi obat anti pelumpuh otot non depolarisasi sebelum diekstubasi
yaitu neostigmin (prostigmin) dosis 0,04 mg/kg, piridostigmin 0,1-0,4 mg/kg,
atau fisostigmin 0,01-0,03 mg/kg. Penawar pelumpuh otot bersifat muskarinik
menyebabkan hipersalivasi, keringatan, bradikardi, kejang bronkus,
hipermotilitas usus, dan pandangan kabur, sehingga pemberiannya harus disertai
oleh obat vagolitik seperti atropin dosis 0,01-0,02 mg/kg.
Induksi anestesi merupakan tindakan untuk membuat pasien dari sadar
menjadi tidak sadar, sehingga memungkinkan dimulainya anestesi. Obat-obatan
yang sering digunakan untuk induksi antar lain tiopental, propofol dan ketamin.
Pada pasien ini diberikan propofol 100 mg iv.
Propofol merupakan obat induksi anestesi cepat, yang didistribusikan
dan dieliminasikan dengan cepat. Propofol diberikan dengan dosis bolus untuk
induksi 2-2,5 mg/kg, dosis rumatan untuk anestesi intravena total 4-12
mg/Kg/jam dan dosis sedasi untuk perawatan intensif 0,2 mg/Kg. Efek samping
propofol pada sistem pernafasan adanya depresi pernapasan, apneu,

37
bronkospasme, dan laringospasme. Pada susunan saraf pusat adanya sakit kepala,
pusing, euforia, kebingungan, gerakan klonik-mioklonik, epistotonus, mual,
muntah. Pada daerah penyuntikan dapat terjadi nyeri.
Selain itu, pada pasien juga diberikan fentanyl 100 g (dosis 1-
2g/kgbb). Fentanyl merupakan zat narkotik sintetik dan memiliki potensi 1000x
lebih kuat dibandingkan petidin dan 50-100x lebih kuat dari morfin. Mulai
kerjanya cepat dan masa kerjanya pendek. Obat ini dimetabolisme dalam hati
menjadi norfentanil dan hidroksipropionil fentanyl dan hidroksipropionil
norfentanil, yang selanjutnya dibuang melalui empedu dan urin. Efek depresi
napasnya lebih lama dibanding dengan efek analgesiknya. Efek analgesik kira-
kira hanya berlangsung 30 menit, karena itu hanya digunakan untuk anestesi
pembedahan tidak untuk pasca bedah.
Selesai dilakukan induksi, sampai pasien tertidur dan reflek bulu mata
hilang. Sungkup ditempatkan pada muka. Sebaiknya dagu ditahan atau sedikit
ditarik ke belakang ( posisi kepala ekstensi) agar jalan nafas bebas dan pernafasan
lancar. Pengikat sungkup muka ditempatkan dibawah kepala. Jika pernafasan
masih tidak lancar dicoba mendorong kedua pangkal rahang ke depan dengan jari
manis dan tengah tangan kiri. Kalau perlu dengan kedua tangan kita yaitu dengan
kedua ibu dan telunjuk jari yang memegang sungkup muka dan dengan jari-jari
yang lain menarik rahang ke atas. Tangan kanan kita bila brbas dapat memegang
balon pernafasan dari alat anestesi untuk membuat pernafasan ( menekan balon
sedikit bila pasien melakukan ispirasi). N2O mulai diberikan 4L dengan O2 2 L
/menit untuk memperdalamkan anestesi, bersamaan dengan ini sevo dibuka
sampai 1% dan sedikit demi sedikit ( sesudah setiap 5-10 kali tarik nafas)
dinaikkan dengan 1% sampai 3 atau 4 % tergantung reaksi dan besar tubuh
penderita. Kedalaman anestesi dinilai dari tanda-tanda mata ( bola mata
menetap), nadi tidak cepat dan terhadap rangsang operasi tidak banyak
berubah. Jika stadium anestesi sudah cukup dalam, rahang sudah lemas,
masukkan pipa orofaring. Isoflurane kemudian dikurangi dan dihentikan
beberapa menit sebelum operasi selesai. Selesai operasi N2O dihentikan dan
pasien diberi O2 100% beberapa menit mencegah hipoksia.
Pada pasien ini diberikan maintenance O2 + N2O + sevofluran . Oksigen
diberikan untuk mencukupi oksigen jaringan. Pemberian anestesi dengan N2O
harus disertai O2 minimal 25%, gas ini bersifat sebagai anestetik lemah

38
tetapi analgetiknya kuat. Sevoflurane merupakan halogenasi eter. Induksi dan
pulih anestesi lebih cepat dibandingkan isoflurane. Efek terhadap kardiovaskular
cukup stabil, jarang menyebabkan aritmia. Setelah pemberian dihentikan,
isoflurane cepat dikeluarkan oleh tubuh.
Pasien ini diberikan analgetik ketorolac 30 mg dan antiemetik
ondansetron 4 mg. Pemberian ketorolac pada pasien ini bertujuan untuk
mengurangi nyeri pasca pembedahan. Ketorolac 30 mg diberikan sebagai
analgetik non opioid digunakan sebagai tambahan penggunaan opioid dosis
rendah untuk menghindari efek samping opioid yang berupa depresi pernapasan.
Sifat analgentik ketorolac setara dengan opioid (30mg ketorolac = 100 mg petidin
= 12 mg morfin), sedangkan sifat antipiretik dan anti infamasinya rendah. Cara
kerja ketorolac adalah menghambat sintesis prostaglandin di perifer tanpa
mengganggu reseptor opioid di sistem saraf pusat.

Pemantauan postoperatif
Setelah operasi selesai pasien dibawa ke Recovery Room (RR). Di ruang
inilah pemulihan dari anestesi umum atau anestesi regional dilakukan. RR
terletak berdekatan dengan ruang operasi sehingga apabila terjadi suatu kondisi
yang memerlukan pembedahan ulang tidak akan mengalami kesulitan. Pada saat
di RR, dilakukan monitoring seperti di ruang operasi, yaitu meliputi tekanan
darah, saturasi oksigen, EKG, denyut nadi hingga kondisi stabil. Bila pasien
gelisah harus diteliti apakah karena kesakitan atau karena hipoksia (TD turun,
nadi cepat , misalnya karena hipovolemik). Bila kesakitan harus diberikan
analgetik seperti petidin 15-25 mg IV, tetapi kalau gelisah karena hipoksia harus
diobati sebabnya, misalnya dengan menambah cairan elektrolit ( RL ), koloid (
dextran), darah. Oksigen selalu diberikan sebelum pasien sadar penuh. Pasien
hendaknya jangan dikirim ke ruangan sebelem sadar, tenang, reflek jalan nafas
sudah aktif, tekanan darah, nadi dalam batas normal. Pasien dapat keluar dari RR
apabila sudah mencapai skor Lockherte/Aldrete lebih dari tujuh. Sedangkan pada
pasien diatas, didapatkan skornya 10 sehingga pasien dapat dipindahkan ke
tempat perawatan selanjutnya.

39
BAB V
KESIMPULAN

5.1 Kesimpulan
Anestesi umum (General anesthesia) disebut juga Narkose Umum (NU) adalah
tindakan meniadakan nyeri secara sentral disertai hilangnya kesadaran dan bersifat
reversible berdasarkan trias anesthesia yang ingin diperoleh yaitu hipnotik,
analgesia, dan relaksasi otot.
Prosedur anastesi umum dan monitoring pasien tidak hanya dilakukan pada saat
operasi tetapi juga mencakap persiapan pra anastesia (kunjungan dan premedikasi)
dan pasca anastesia.
Pemilihan teknik intubasi pada anastesi umum didarkan pada jenis operasi yang
akan dilakukan, usia, jenis kelamin, status fisik pasien, keterampilan pelaksana
anastesi, ketersediaan alat, serta permintaan pasien.

5.2 Saran
Untuk mencapai hasil yang maksimal dari anastesi, permasalahan pasien dapat
diantisipasi dengan melakukan penilaian atau kunjungan preanastesia agar dapat
dilakukan penentuan terhadap tindakan anastesi yang akan dilakukan, serta jenis
obat yang akan diberikan, selain itu juga dapat menekan timbulnya komplikasi
anastesi baik intra operatif ataupun pasca operatif.
Optimalisasi penilaian dan persiapan pra anastesia dapat mengurangi angka
kesakitan operasi, mengurangi biaya operasi, dan meningkatkan kualitas
pelayanan kesehatan khususnya terhadap pasien yang akan dioperasi.

40
DAFTAR PUSTAKA

1. Latief SA, Suryadi KA, Dachlan MR. 2009. Petunjuk Praktis Anestesiologi Edisi
Kedua. Penerbit Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif FKUI: Jakarta.
2. Baugh RF et al. Clinical Practice Guideline: Tonsillectomy in Children.
Otolaryngology Head and Neck Surgery 2011; 144 (15):1-30.
3. Muhardi, M, dkk. (1989). Anestesiologi, Bagian Anastesiologi dan Terapi Intensif,
FKUI. CV Infomedia: Jakarta.
4. Burton MJ, Towler B, Glasziou P. Tonsillectomy versus non-surgical treatment for
chronic/recurrent acute tonsillitis (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue
3, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
5. Larizgoita I. Tonsillectomy: scientific evidence, clinical practice and uncertainties.
Barcelona: CAHTA 1999.
6. Pasternak LR, Arens JF, Caplan RA, Connis RT, Fleisher LA, Flowerdew R, et al.
Practice advisory for preanesthetic evaluation. A report by the American Society of
Anesthesiologists Task Force on Preanesthesia Evaluation 2003.
7. Mangku, Gde dan Tjokorda Gde Agung S. 2010. Buku Ajar Ilmu Anastesi dan
Reanimasi. Indeks : Jakarta.

41