Anda di halaman 1dari 21

BAB 2

TINJAUAN KASUS

Format Pengkajian
Keperawatan Medikal Bedah

Tanggal pengkajian :21 Oktober 2016 jam : 20.30 WIB


Tanggal MRS :21 Oktober 2016 jam : 11.45 WIB

Sumber Informasi : Pasien

Keluarga Nama : Ny. U Hubungan : Ibu Kandung

Orang Lain Nama : . Hubungan :

Asal Masuk : IGD IRJPraktek Dokter Poli Klinik

Cara Masuk : Jalan Kursi Roda Kereta Dorong


Masuk RS terakhir : Tanggal : Alasan :.

Data Umum
Identitas Klien
Nama : Tn. K
Umur : 19 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat: Surabaya
Agama: Islam
Suku/Bangsa: Jawa/Indonesia
Pekerjaan: Mahasiswa
Pendidikan : Tamat SMA

Identitas Penanggungjawab
Nama :Ny. U
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat: Surabaya
Agama: Islam
Suku/Bangsa: Jawa / Indonesia
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan : Tamat SMA
Hubungan dengan klien : Ibu kandung

Status Pembiayaan : Sendiri Asuransi . Tanggungan :

Riwayat Kesehatan
Keluhan Utama :
Pasien mengungkapkan batuk.

Riwayat Penyakit Sekarang :


Pasien mengeluh badan terasa lemas dan panas tanggal 15 Oktober 2016. Pada
tanggal 17 oktober 2016 Pasien mengungkapkan badan panas naik turun dan batuk

4
di sertai sesak dan ada lendir warna kehijauan pasien sempat pergi ke dokter oleh
dokter pasien diberikan terapi tetapi pasien lupa nama obatnya karena tak kunjung
membaik nafsu makan pasien menurun dan muntah kurang lebih 10 kali dalam
sehari akhirnya pada tanggal 21 oktober 2016 keluarga pasien membawa pasien ke
Poli Paru. Di poli paru pasien di periksa dokter S dan di diagnosa pneumonia
kemudian pasien dilakukan pemeriksaan Foto Thorax didapatkan pneumonia di
paracardial kanan scholiosis ringan torachal kekanan dan pemeriksaan lab, DL,
Kalium, Natrium, BS acak didapatkan hasil........ Di Poli Paru Pasien diberikan
terapi infus RL 500 ml jalan 20 tetes permenit, dumin 1 tablet dan pasien diberi
injeksi imipenem 1 gr IV. Advis dokter pasien mendapat terapi dumin 3 x 1 tablet,
Glibotic 2 x 500 mg/IV, Ondancentron 2 x 8 mg IV, Omeprazole 2 x 1 ampul IV,
tanggal 22 oktober pagi Kultur Sputum, gram, jamur, Zn (BTA) dan Lab Rutin
lengkap. Pasien masuk paviliun 11 jam 11:45 WIB dengan keluhan batuk sudah 4
hari, mual muntah kurang lebih 10x dalam sehari, ada dahak, badan lemas, panas
naik turun dan nafsu makan menurun keadaan umum pasien agak lemah, akral
hangat, tekanan darah 120/80 mmHg, pernapasan 20x/menit, suhu 38,80C, GCS 4 5
6, SpO2 95% tanpa Oksigen pasien terpasang infus RL 500 ml pasien diberi injeksi
ondancentron 1 ampul IV dan injeksi omeprazole 1 ampul IV
Pada Pukul 09.00 pasien kembali ke ruangan paviliun 11, pasien
mengungkapkan kaki tidak terasa, keadaan umum pasien datang agak lemah, akral
hangat, nadi kuat, terapasang sisa infus RL 20cc/jam dilanjutkan infus RD 5
20cc/jam sampai dengan pukul 19.00. pasien terpasang catt silicon no 16 warna
urine merah, TD: 140/80, nadi: 60x/mnt, RR: 20x/mnt, GCS: 4-5-6, NRS: 3,
jumlah urine 850 cc, balance cairan: -350.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien tidak pernah MRS, Pasien memiliki riwayat bronkhitis waktu SMP.
Pasien tidak memiliki riwayat Hipertensi, Jantung, Diabetes Militus, Asma.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Pasien mengungkapkan keluarga tidak memilki riwayat penyakit pneumonia,
asma, dm maupun HT.
Riwayat Pengobatan : tidak ada

Pola Fungsi Kesehatan


1. Persepsi terhadap Kesehatan
Merokok : Tidak Ya, jumlah : 1 bungkus perhari

Konsumsi Alkohol : Tidak Ya, jumlah :

Konsumsi Jamu : Tidak Ya, frekwensi :

5
Alergi : Tidak Ya, sebutkan :
Reaksi :
2. Pola Aktivitas dan Latihan
Kemampuan Perawatan Diri
AKTIVITAS Di Rumah Di RS
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Mandi

Berpakaian /
berdandan
Eliminasi

Mobilisasi di
tempat tidur
Pindah

Ambulasi

Naik tangga -

Belanja - -
Memasak - -
Merapikan rumah -

Keterangan Skor : 0 = mandiri; 1 = dibantu sebagian; 2 = perlu bantuan orang


lain; 3 = perlu bantuan orang lain dan alat; 4 = tergantung/ tidak mampu

3. Pola Istirahat dan Tidur


Di Rumah
Waktu tidur :22.00-04.00 Kualitas : baik
Gangguan tidur : Tidak Ya, Sebutkan :
Di RS
Waktu tidur : 21.00-05.00 Kualitas : baik
Gangguan tidur : Tidak Ya, Sebutkan : Pasien terbangun
dikarenakan ada pemeriksaan TTV
rutin, dan pemberian obat.

4. Pola Nutrisi Metabolik


Di Rumah
Diet khusus : Tidak Ya, Sebutkan :

Nafsu makan : Normal Turun, porsi makan :



Berat Badan : Tidak Ya, Sebutkan : 70 kg, Waktu :
..hari/minggu/bulan

Kesulitan menelan : Tidak Ya, Sejak Kapan :
Riwayat masalah kulit/kesulitan penyembuhan : Tidak Ya

Di RS
Diet khusus : Tidak
Ya, Sebutkan :

Nafsu makan : Normal Turun, Porsi makan : Pasien

6
mengabiskan
prosi makan

Berat Badan : Tidak Ya, Sebutkan : kg, Waktu


hari/minggu/bulan


Kesulitan menelan : Tidak Ya, Sejak Kapan :

Masalah kulit : Tidak Ya, Sebutkan :

5. Pola Eliminasi
Di Rumah
Kebiasaan BAB
Frekwensi : 1 x/hr Konsistensi : lembek
Keluhan : Inkontinensia Konstipasi Lain lain :
BAB terakhir : tgl 19 Oktober 2016

Riwayat penggunaan pencahar : Tidak Ya, Sebutkan :


Kebiasaan BAK
Frekwensi : 3x/hr Konsistensi : pekat warna kuning keruh.

Keluhan : Disuria Retensi Inkontinensia Lain lain :....


Penggunaan alat bantu : Tidak Ya, Sebutkan :

Di RS
Kebiasaan BAB
Frekwensi : pasien sudah BAB 1x/hr Konsistensi : lembek
Keluhan : Inkontinensia Konstipasi
BAB terakhir : Tgl 20 Oktober 2016
Penggunaan pencahar : Tidak Ya, Sebutkan : pasien diberikan
dulcolac supp dan
berhasil

Kebiasaan BAK
Frekwensi :x/hr Konsistensi :pekat
Keluhan : Disuria Retens Inkontinensia Lain lain :
BAK terakhir :

Penggunaan alat bantu : Tidak Ya, Sebutkan : Pasien menggunakan D.
Catheter No 16, jumlah urine 1650 cc/8 jam, warna urine kuning pekat.

6. Pola Kognitif Perseptual

Status Mental : Komposmentis


Apatis Sopor Precoma

Koma

Orientasi : Baik Bingung


Tidak ada respon

Kemampuan Bicara :
Normal Gagap Afasia Blocking

Bahasa yang digunakan : Indonesia Daerah, Sebutkan :

7
Lainnya : .

Kemampuan Membaca : Bisa Tidak


Kemampuan Mengartikan : Sesuai Tidak

Kemampuan Interaksi: Sesuai Tidak, Sebutkan :

Pendengaran: Normal Terganggu Sebutkan :


Lokasi : kanan / kiri

Penglihatan: Normal TergangguSebutkan :
Lokasi : kanan / kiri
Keluhan : Vertigo Pusing Nyeri

Skala Nyeri: 3
Manajemen Nyeri : Ajarkan pasien tekik relaksasi tarik nafas dalam melalui
hidung dan hembuskan lewat mulut, ajarkan pasien teknik distraksi
mendengarkan musik

7. Pola Konsep Diri



Harga Diri : Tidak terganggu Terganggu, Sebutkan :

Ideal Diri : Tidak terganggu Terganggu, Sebutkan :


Gambaran Diri : Tidak terganggu Terganggu, Sebutkan :

Identitas Diri : Tidak terganggu Terganggu, Sebutkan :



8. Pola Koping

Masalah utama selama MRS : Tidak ada Ada: Keuangan/Perawatan
diri/Lainnya : .

Kehilangan/ perubahan yang terjadi sebelumnya : Tidak ada Ada

Takut terhadap kekerasan : Tidak ada Ada, Sebutkan : ....


Pandangan terhadap masa depan : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10: 8
(Rentang 1 = Pesimistis s/d 10 = Optimis)

9. Pola Seksual Reproduksi


Perempuan
Menstruasi terakhir :
Masalah menstruasi : Tidak ada Ada, Sebutkan :
Papsmear : Tidak pernah Pernah, Kapan :
Perawatan payudara setiap bulan : Tidak Ya
Penggunaan Kontrasepsi : Tidak Ya, Sebutkan :
Pola seksual selama MRS :
Laki laki
Penggunaan Kontrasepsi : Tidak Ya, Sebutkan :

Masalah seksual/reproduksi : Tidak ada Ya, Sebutkan :


Pola seksual selama MRS :

10.Pola Peran Berhubungan



Status perkawinan : Belum kawin Kawin Cerai/Pisah

8
Pekerjaan : Tidak Ya, Sebutkan :

Kualitas pekerjaan : Kontinu Tidak kontinu, Sebutkan :

Sistem dukungan : Tidak ada Ada : Pasangan/Teman/


Tetangga/Lainnya : Istri
Dukungan keluarga selama MRS : Tidak ada Ada, Sebutkan : Pasein
selalu di tuggu oleh istrinya.

11. Pola Nilai dan Kepercayaan


Agama : Kristen

Aturan khusus agama : Tidak ada Ada, Sebutkan :

Permintaan rohaniawan selama MRS : Tidak Ya, Sebutkan :

Data Obyektif / Pemeriksaan Fisik


1. Data Klinik
Suhu : 366 C Axila Rectal Timpani

Nadi : 80 x/mnt Kuat / Lemah Teratur / Tidak

Tekanan Darah : 100/60 mmHg Berbaring Duduk


TB : 165cm BB : 70 kg

2. Pernafasan
Frekwensi nafas :20. x/mnt

Pola nafas : Normal Dangkal Cepat

Suara nafas : : Vesikuler Ronki Wheezing

Batuk : : Tidak Ya, Jelaskan :

Sputum : : Tidak Ya
Jumlah : Banyak/Cukup/Sedikit Konsistensi
: Kental/Encer

Sianosis : Tidak Ya

Penggunaan otot bantu nafas : Tidak Ya

Pemakaian Oksigen : Tidak Ya, dosis : liter/menit


SpO2 : 97 %

3. Sirkulasi

Irama jantung : Reguler Irreguler S1/S2 tunggal :
Ya
Tidak

Bunyi jantung : Normal Murmur Gallop Lain lain :

Akral : Hangat Dingin Kering Basah

CRT :<
2 detik > 2 detik

9

Nyeri dada : Ya Tidak

Konjungtiva : Normal Anemis
Edema : Tidak Ya, Lokasi :

4. Metabolik Integumen
Mulut dan tenggorokan

Mulut : Bersih Kotor Bau, Jelaskan :
Mukosa : Lembab Kering Stomatitis, Lokasi :

Tenggorokan : Nyeri telan Kesulitan menelan Pembesaran tonsil


Abdomen
Perut : Supel Tegang Kembung Asites

Nyeri tekan : Tidak Ya, Lokasi : perut kanan atas

Peristaltik : 28 x/menit

Pembesaran hepar : Tidak Ya

Pembesaran lien :Tidak


Ya

Kulit
Warna
: Normal Ikterus Hiperpigmentasi

Turgor : Baik Sedang Jelek

Kelainan : Tidak Ya, Sebutkan :

Luka : Tidak Ya, Sebutkan :

5. Persarafan / Sensorik
GCS : Eye :4Verbal : 5 Motorik : 6

Pupil : Isokor Anisokor Diameter : 3/3 mm

Reaksi cahaya : Positif Negatif

Refleks fisiologis : Patella Triseps Biseps Lain lain :

Refleks patologis : Babinski Brudzinski Kernig Lain lain :

Nyeri disebabkan karena tindakan pembedahan Sasche, nyeri dirasakan seperti


tertusuk dan hilang timbul saat bergerak NRS 3.

6. Muskuloskeletal
ROM : Penuh Tidak, Sebutkan :

Keseimbangan : Stabil Tidak stabil, Sebutkan :

10
Menggenggam : Kuat (kanan / kiri) Lemah (kanan / kiri)

Kemampuan otot kaki : Kuat (kanan / kiri) Lemah (kanan / kiri)

Perencanaan Pulang
Keinginan tinggal setelah pulang : Dirumah Panti Tidak tahu

Tinggal dengan : Sendiri Keluarga Lainnya :


Kendaraan yang digunakan saat pulang : Pribadi Umum Ambulance

Bantuan untuk melakukan aktivitas sehari hari : Tidak Ya,


Sebutkan :

Perawatan lanjutan setelah pulang : Tidak Ya, Sebutkan :


Pelayanan kesehatan yang diperlukan setelah pulang : Home Care
Puskesmas Lainnya
Sebutkan :

11
Data Penunjang yang dibawa (Lab, Thorax foto, USG, Ct Scan, dll)
Tgl Jenis Pemeriksaan Hasil dan satuannya
Pemeriksa
an
20 - Elektrolit Kalium: 3,94mmol/l
Oktober Natrium: 139 mmol/l
2016
- Faal Hemostatis Masa perdarahan: 110 mnt/detik
Masa pembekuan: 917mnt/detik
Retraksi bekuan: positif
PPT: 14,0 dtk
PPT kontrol: 13,1
APTT: 33,3

- Ginjal dan saluran BUN: 15,6 mg/dl


kemih Creatinin: 1,12 mg/dl

- Hati dan saluran SGOT: 25,1 <37 u/L37C.


empedu SGPT: 15,2, N: <42 u/L37C.

- Hematologi Leokosit: 4,76, N: 4,0-11,0 x109


Eritrosit::
3,51 x1012
HB: 11,0 g/dl

PCV, HCT: 33,6

Trombosit: 17,5

- Screning Test Anti HCV: Negativ


HBSAg: Negativ

Pengambil data

(.)

12
13
Terapi

1. Ceftriaxon 1gr 2x1 IV


Kandugan: Ceftriaxone
Indikasi:
golongan antibiotik cephalosporin yang dapat digunakan untuk mengobati
beberapa kondisi akibat infeksi bakteri, seperti pneumonia, sepsis, meningitis,
infeksi kulit, gonore atau kencing nanah, dan infeksi pada pasien dengan sel darah
putih yang rendah. Selain itu, ceftriaxone juga bisa diberikan kepada pasien yang
akan menjalani operasi-operasi tertentu untuk mencegah terjadinya infeksi.
Kontraindikasi:
gangguan hati, ginjal, serta gangguan pencernaan seperti kolitis.
Efeksamping:
Lelah, Sariawan, Nyeri tenggorokan, Diare

2. Santagesic 1 gr 3x1 IV
Kandungan :
Metamizole Na.
Indikasi :
Nyeri akut atau kronik berat seperti sakit kepala, sakit gigi, tumor, nyeri pasca op
& nyeri pasca cedera; nyeri berat yang berhubungan dengan spasme otot polos
(akut atau kronik) misalnya spasme otot atau kolik yang mempengaruni GIT,
pasase bilier, ginjal, atau saluran kemih bagian bawah.
Kontraindikasi :
Insidens agranulositosis yang dipicu oleh metamizole dengan suatu penyebab
imunoalergi yang berlangsung selama sekurang-kurangnya 1 minggu
Efek samping :
Reaksi anafilaksis/anafilaktoid, dispnea, urtikaria, angioedema berat atau
bronkospasme; aritmia kordis, hipotensi & syok sirkulasi.

3. Ranitidin 2x1 IV
Kandungan:
Golongan; Resptor H2
Indikasi :
digunakan untuk menangani gejala dan penyakit akibat produksi asam lambung
yang berlebihan. Kelebihan asam lambung dapat membuat dinding sistem
pencernaan mengalami iritasi dan peradangan. Inflamasi ini kemudian dapat
berujung pada beberapa penyakit, seperti tukak lambung, tukak duodenum, sakit
maag, nyeri ulu hati, serta gangguan pencernaan
Kontraindikasi:

14
Riwayat alergi terhadap ranitidin, Ibu yang sedang menyusui., Pemberian ranitidin
juga perlu diawasi pada kondisi gagal ginjal.
Efek samping:
Sakit kepala, diare, mual, nyeri
4. Lasix 50mg 2x1 IV
Kandungan: Furosemid
Golongan: diuresis Osmotik
Indikasi:
Tablet : edema jantung, ginjal, hati. Edema perifer karena obstruksi mekanis atau
insufisiensi vena dan hipertensi. Ampul : terapi tambahan pada edema pulmonari
akut. Digunakan jika ingin terjadi diuresis lebih cepat dan tidak mungkin diberi
oral.
Kontraindikasi:
Gangguan fungsi ginjal atau hati, anuria, koma hepatik, hipokalemia,
hiponatremia, hipovolamia dengan atau tanpa hipotensi.
Efeksamping:
Kehilangan Ca, K, Na, gangguan GI, nefrokalsinosis pada bayi prematur,
metabolik alkalosis, diabetes. Jarang : syok anafilaktik, depresi sumsum tulang,
reaksi alergi, pankreatitis akut, gangguan pendengaran.
5. Cedocard 5mg 2x1 IV
Kandungan:
Kehilangan Ca, K, Na, gangguan GI, nefrokalsinosis pada bayi prematur,
metabolik alkalosis, diabetes. Jarang : syok anafilaktik, depresi sumsum tulang,
reaksi alergi, pankreatitis akut, gangguan pendengaran.
Golongan:
Indikasi:
Untuk pengobatan angina pektoris dan untuk pencegahan terjadinya serangan
angina pada penderita penyakit jantung koroner menahun.
Kontraindikasi:
Penderita anemia, hipotensi, syok kardiogeni
Efeksamping:
Sakit kepala, hipotensi postural, mual.

6. Cairan infus D5 500 cc


Kandungan:
Komposisi: Per 1000 mL Glucose , air untuk larutan injeksi ad 1.000 mL.

15
Indikasi:
Larutan nutrisi yang memberikan 200 kKal/Liter.
Terapi cairan pengganti selama dehidrasi dan syok.
Kontraindikasi:
Cek ionogram, hati-hati pada kondisi asidosis laktat, gangguan ginjal, sepsis parah,
fase pasca trauma awal.
Efeksamping:
Tromboflebitis (pada pH laritan rendah 3,5 - 5), Panas, iritasi atau infeksi pada
tempat penyuntikan, Trombosis atau flebitis vena yang meluas dari tempat
penyuntikan dan ekstravasasi, Hiperglikemia pada bayi yang baru lahir.

ANALISA DATA

Tanggal Data Masalah Kemungkinan penyebab

16
21 Oktober S: Stricture uretra
2016 Pasien mengungkapkan
Post Sasche
nyeri pada nyeri pada luka
bekas operasi di penis,
Diskontinuitas jaringan
nyeri dirasakan seperti
tertusuk dan hilang timbul
Nyeri Akut Merangsang respon nyeri
saat bergerak NRS 3.
O :n tidak sesak
Pelepasan mediator kimia
- TD 100/60 mmHg
- RR 20x/mnt Nyeri Akut
- Nadi 80 x/menit teratur dan
kuat
- Ekspresi wajah tampak
kesakitan.
Nyeri disebabkan karena
tindakan pembedahan
Sasche, nyeri dirasakan
seperti tertusuk dan hilang
timbul saat bergerak

21 Oktober - S: Pasien mengungkapkan Resti Infeksi Post Sasche


2016 tidak selera makan, terasa
Efek anastesi
mual dan perut kembung.
- O: Penurunan sensasi dan
kontraksi otot destrusor
Pasien menghabiskan 1/4
porsi makanan.
Reflex berkemih menurun
- BB 67
- Mukosa bibir lembab.
Retensi urin
- Konjungtiva anemis
- Perut tegang, kembung
Pemasangan kateter
- Bising usus 28x/mnt
Hb: 11,3 gr/dl
Port de entry kuman/bakteri

Resti Infeksi

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tanggal Diagnosa Keperawatan

17
Nyeri akut berhubungan dengan tindakan pembedahan Sasche yang ditandani Pasien
mengungkapkan nyeri pada nyeri pada luka bekas operasi di penis, nyeri dirasakan seperti
21 Oktober 2016
tertusuk dan hilang timbul saat bergerak NRS 3. TD: 100/60, Ekspresi wajah tampak
kesakitan.

21 Oktober 2016 Resiko infeksi berhubngan dengan pemasangan douwer cateter.

18
Hari / Diagnosa Perencanaan Evaluasi
No Implementasi Evaluasi Formatif Sumatif
Tanggal Keperawatan Tujuan Perencanaan Rasional

1 Jumat ,21 Nyeri akut Pasien dapat 1. Jelaskan kepada 1. Penjelasan pada pasien 1. Jam 20.00 WIB Tanggal 21 Oktober
Oktober berhubungan menunjukan pasien dan dan keluarga nyeri Menjelaskan kepada 2016
2016 dengan tindakan nyeri berkurang keluarga tentang disebabkan oleh proses pasien dan keluarga Pukul 21.00 WIB
pembedahan setelah dilakukan inflamasi yang tentang penyebab S:
tanda gejala dan
Sasche yang tindakan merangsang Pasien
penyebab nyeri nyeri dikarenakan
ditandani Pasien keperawatan hypothalamus sehingga mengungkapkan
mengungkapkan 3x24 jam dengan keluar respon nyeri. adanya tindakan pos masih merasa sakit
nyeri pada nyeri kriteria hasil: operasi yang pada luka bekas
pada luka bekas - Pasien digunakan untuk operasi di penisNRS
operasi di penis, mengungkapkan melebarkan saluran 3
nyeri dirasakan nyeri berkurang uretra sehingga dapat
seperti tertusuk dan - TD Sisitole: menigkatkan aliran O:
hilang timbul saat 100-120mmHg, TD: 110/70 mmHg
2. Ajarkan teknik kencing yang lebih
bergerak NRS 3. Diastole: 70- 2. Teknik relaksasi dan Nadi:84x/menit
TD: 100/60, 90mmHg relaksasi tarik baik. RR: 20x/menit
distraksi yang dilakukan
Ekspresi wajah - Nadi 60- nafas dalam dan pasien untuk ekspresi wajah
tampak kesakitan., 100x/mt distraksi 2. Jam 20.00 WIB kesakitan
mengalihkan perhatian Mengajarkan kepada
- RR 16-20x/mnt mendengarkan
- NRS 0-1 dalam mengurangi nyeri pasien dengan cara A: Masalah teratasi
musik. yang dirasakan
- Ekspresi wajah tarik nafas melalui sebagian
tenang. hidung dan hembuskan
memalui mulut, dan P : Intervensi 1
menganjurkan untuk dihentikan,2,3 4,5
mendengarkan radio dilanjutkan.
atau bercerita dengan
istrinya sehingga nyeri
3. Berikan 3. lingkungan yang nyaman yang dirasakan akan
lingkungan yang dengan pembatasan berkurang.
nyaman bagi pengunjung dapat
pasien dan batasi mengistirahatkan pasien 3. Jam 20.00 WIB
pengunjung. sehingga mengurangi nyeri Memberikan Lingkungan
yang nyaman dan

19
pembatasan pengunjung
sehingga nyeri yang
dirasakan akan
4. Kolaborasi 4. Pemberian terapi berkurang.
dengan dokter Santagesic 1gr IV
dalam pemberian digunakan merupakan obat 4. Jam 16.00 WIB.
terapi analgetik sehingga Memberikan terapi
- Santagesic 1gr digunakan untuk mengatasi Santagesic 1gr IV
3x1 IV nyeri post op.

5. Observasi nyeri 5. Untuk menilai tingkat


pasien, TD, Nadi, keberhasilan tindakan
RR, NRS dan yang diberikan dalam
ekspresi wajah 5. Jam 20.00WIB
mengatasi nyeri
pasien. Mengobservasi keluhan
utama: pasien masih
merasakan nyeri pada
luka bekas operasi NRS
3, TD: 100/60 mmHg
Nadi:80x/menit
RR: 20x/menit
ekspresi wajah kesakitan
2. Jumat21 Resiko infeksi Tidak terjadi 1. Jelaskan kepada 1. Pemkaiaan kateter dalam Tanggal 11 Oktober 2016 Tanggal 21 Oktober
Oktober berhubngan dengan infeksi selama pasien dan jangka waktu yang lama Jam 20.00 WIB 2016 pukul 21.00
2016 pemasangan perawatan di keluarga akibat dapat mempengaruhi 1. Menjelaskan kepada
douwer cateter. rumahsakit pemasangan perkembangan kuman pasien dan keluarga S:-
dengan kriteria kateter. sehingga cepat terkena tentang penyebab O:
hasil: infeksi saluran kemih. infeksi yaitu warna urine kuning
Luka membaik pemakaian kateter pekat, produksi urin
tidak terdapat dalam jangka waktu 1650 cc/8jam, Bekas
tanda infeksi yang lama (>12 hari,) luka operasi tertutup
Luka bersih dan sehingga kasa dengan terdapat
kering mempercepat sedikit perembesan,
- TD Sisitole: perkembangbiakan Suhu: 36,6C
100-120mmHg, kuman.. A: Masalah teratasi

20
Diastole: 70- sebagian.
90mmHg Pukul 20.00.00 WIB
- Nadi 60- 2. Berikan 2. Teknik aseptik dari 2. Memberikan
100x/mt perawatan kateter kolonisasi kuman pada perawatan kateter tetap.
- Suhu: 36,5- secara tetap muara uretra sebagai
37,5C dengan teknik desinfeksi. Dan
aseptik dan mengkosongkan kembali
kosongkan urine kandung kemih untuk
tiap 3 jam mencegah refluk kembali
ke vesika urinaria.
Pukul 20.00 WIB
3. Obat Lasix digunakan 3. Memberikan terapi
3. Kolaborasi untuk diuresis, sehingga Lasix 50mg IV,
dengan dokter dapat mengeluarkan cairan Ceftriaxon 1 gr IV
dalam pemberian dalam tubuh lewat urin.
terapi Lasix 50 mg Dan antibiotik ceftriaxon
2x1 IV, Antibiotik digunakan untuk mengobati
Ceftriaxon 1 gr infeksi yang disebabkan
2x1 IV oleh bakteri gram positif. Pukul 20.00.WIB
4. Mengobservasi warna
4. Untuk menilai tingkat urine kuning pekat,
4. Observasi keberhasilan tindakan produksi urin 400 cc,
warna urin, Bekas luka operasi
produksi urin, tertutup kasa dengan
tanda-tanda terdapat sedikit
infeksi, luka perembesan, Suhu:
operasi, TTV: 36,6C
Suhu.

21
Pukul 14.00 WIB
5. Mengobservasi
keluhan pasien: pasien
menggungkapkan tidak
memiliki selera untuk
makan, BB: 65 kg sklera
anemis, mukosa bibir
kering, jumlah makanan
yang dihabiskan 1/4
porsi.

22
CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal Diagnose S.O.A.P.I.E


keperawatan
12 Oktober DP 1 Jam 08.00
2016 S: Pasien mengungkapan nyeri perut kanan atas
berkurang
O: TD: 160/90 mmHg, Nadi: 98x/menit, RR: 20x/menit,
ekspresi wajah tampak rileks.
A: Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi 1 dihentikan dan intervensi 2, 3, 4 dan 5
diteruskan.
I:
Jam 08.00
2. Mengajarkan kepada pasien dengan cara tarik nafas
melalui hidung dan hembuskan memalui mulut
sehingga nyeri yang dirasakan akan berkurang.
3. Memberikan Lingkungan yang nyaman dan
pembatasan pengunjung sehingga nyeri yang
dirasakan akan berkurang.
4. Memberikan terapi tamoliv 1gr

Jam 14.00
E:
Pasien menggungkapkan nyeri perut kanan atas
berkurang, NRS 3. TD: 130/80 mmHg, Nadi: 80x/menit,
RR: 22x/menit dan wajah tampak rileks.

DP 2 Jam 08.00
S: Pasien mengungkapkan tidak selera makan, mual dan
perut terasa kembung.
O: Pasien mau makan tetapi sedikit (1/2 porsi), mual.
mukosa bibir lembab, konjungtiva anemism, bising
usus 25x/m.
A: MAasalah teratasi sebagian
P: Intervensi no 1,2, dihentikan. Intervensi no 3,4,5
dilanjutkan.
I:
1. Jam 08.00
Menganjurkan pasien untuk makan sehingga kebutuhan
nutrisi pasien dapat tetap terpenuhi.

2. Jam 07.30
Memberikan terapi injeksi Primperan 5mg Sebelum
makan.
Jam 08.00
Memberikan terapi Injeksi Omeprazole 4mg IV

Jam 14.00
E: Pasein mengungkapkan masih tidak terasa mual, perut
kembung, konjungtiva anemis, mukosa bibir lembab,
menghabiskan makan 1/2 porsi makanan.

23
Kamis 13 DP 1 Jam 08.00
Oktober S: Pasien mengungkapan nyeri perut kanan atas
2016 berkurang
O: TD: 160/90 mmHg, Nadi: 88x/menit, RR: 18x/menit,
ekspresi wajah tampak rileks.
A: Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi 1 dihentikan dan intervensi 2, 3, 4 dan 5
diteruskan.
I:
Jam 08.00
1. Mengajarkan kepada pasien dengan cara tarik nafas
melalui hidung dan hembuskan memalui mulut sehingga
nyeri yang dirasakan akan berkurang.
2. Memberikan Lingkungan yang nyaman dan
pembatasan pengunjung sehingga nyeri yang dirasakan
akan berkurang.
5. Memberikan terapi tamoliv 1gr

Jam 13.00
E:
Pasien KRS.
Pasien menggungkapkan nyeri perut kanan atas
berkurang, NRS 2. TD: 150/90 mmHg, Nadi: 90x/menit,
RR: 18x/menit dan wajah tampak rileks.
Terapi yang dilanjutkanUrdafalk 2x1, Ciprofloxacin
500mg 2x1 Tab. HE yang diberikan: Diet pasien tinggi
kalori tinggi protein dan rendah lemak.
DP 2 Jam 08.00
S: Pasien mengungkapkan tidak selera makan, mual.
Perut tidak terasa kembung.
O: Pasien menghabiskan porsi makan, mual. mukosa
bibir lembab, konjungtiva anemism, bising usus 27x/m
.
A: Masalah teratasi sebagian

P: Intervensi no 1,2, dihentikan. Intervensi no 3,4,5


dilanjutkan.
I:
2. Jam 08.00
Menganjurkan pasien untuk makan sehingga kebutuhan
nutrisi pasien dapat tetap terpenuhi.

2. Jam 07.30
Memberikan terapi injeksi Primperan 5mg Sebelum
makan.
Jam 08.00
Memberikan terapi Injeksi Omeprazole 4mg IV

Jam 13.00
E:
Pasien KRS
Pasien mengungkapkan perut sudah tidak kembung,
masih terasa mual , konjungtiva tak anemis, mukosa
bibir lembab, Bising usus 26x/menit, dan menghabiskan
porsi makanan yang sudah disediakan. Terapi yang
dilanjutkan Urdafalk 2x1, Ciprofloxacin 500mg 2x1 Tab.
HE yang diberikan: Diet pasien tinggi kalori tinggi
protein dan rendah lemak.

24