Anda di halaman 1dari 4

PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP PEDES
Jl. Raya Pedes Kec. Pedes - Karawang 41353 E-mail : pkmpedes80@gmail.com
/

FORM RINCIAN PEMBELIAN LANGSUNG

Program : Program Jaminan Kesehatan Nasional pada Fasilitas Kesehatan


Tingkat Pertama
Nomor Kegiatan : 1.02.1.02.1.41.29
Kegiatan : Peningkatan Pelayanan Kesehatan Nasional pada Puskesmas
Pedes
Nomor DPA : 1.02.01.43.35.5.2, tanggal 05 Januari 2017
Kode Rekening : 5.2.2.01.05
Uraian Kode Rekening : Belanja Peralatan Kebersihan dan Bahan Pembersih
Tanggal : April 2017
Nomor Pengajuan Panjar :

Lamp Ket. Spek


No Nama Item Pengeluaran Volume Jumlah
Ada Tidak Ada

Peralatan Kebersihan dan Bahan


1. 1 paket
Pembersih

TOTAL Rp. 9.977.900


Harga sudah termasuk PPn dan PPh

Mengetahui,
KUASA PENGGUNA ANGGARAN PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN

H. WARNO SUMARNO, SKM. MM.Kes NANANG KHAERONI


NIP. 19680928 199603 1 001 NIP. 19680722 199403 1 012
PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP PEDES
Jl. Raya Pedes Kec. Pedes - Karawang 41353 E-mail : pkmpedes80@gmail.com
/

LAMPIRAN FORM RINCIAN PEMBELIAN LANGSUNG

SPESIFIKASI TEKNIS

Program : Program Jaminan Kesehatan Nasional pada Fasilitas Kesehatan


Tingkat Pertama
Nomor Kegiatan : 1.02.1.02.1.41.29
Kegiatan : Peningkatan Pelayanan Kesehatan Nasional pada Puskesmas Pedes
Nomor DPA : 1.02.01.43.35.5.2, tanggal 05 Januari 2017
Kode Rekening : 5.2.2.01.05
Uraian Kode Rekening : Belanja Peralatan Kebersihan dan Bahan Pembersih
Tanggal : April 2017
Nomor Pengajuan Panjar :

No Nama Item Pengeluaran Spesifikasi Teknis Yang Ditetapkan

Peralatan Kebersihan dan Bahan


1. TERLAMPIR
Pembersih

Mengetahui, PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN


KUASA PENGGUNA ANGGARAN

H. WARNO SUMARNO, SKM. MM.KES NANANG KHAERONI


NIP. 19680928 199603 1 001 NIP. 19680722 199403 1 012
PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP PEDES
Jl. Raya Pedes Kec. Pedes - Karawang 41353 E-mail : pkmpedes80@gmail.com
/

PEMERIKSAAN TERHADAP SPESIFIKASI TEKNIS *)


Nomor : ............................

Program : Program Jaminan Kesehatan Nasional pada Fasilitas Kesehatan


Tingkat Pertama
Nomor Kegiatan : 1.02.1.02.1.41.29
Kegiatan : Peningkatan Pelayanan Kesehatan Nasional pada Puskesmas Pedes
Nomor DPA : 1.02.01.43.35.5.2, tanggal 05 Januari 2017
Kode Rekening : 5.2.2.01.05
Uraian Kode Rekening : Belanja Peralatan Kebersihan dan Bahan Pembersih
Tanggal : April 2017
Nomor Pengajuan Panjar :

No Nama Item Pengeluaran Spesifikasi Teknis Yang Ditetapkan

Peralatan Kebersihan dan Bahan


1. TERLAMPIR
Pembersih

Karawang, April 2017


PEJABAT PEMERIKSA BARANG

MIRAHWATI
NIP. 19680328 200701 2 005
PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP PEDES
Jl. Raya Pedes Kec. Pedes - Karawang 41353 E-mail : pkmpedes80@gmail.com
/

SURAT PEMBELIAN LANGSUNG

Program : Program Jaminan Kesehatan Nasional pada Fasilitas Kesehatan


Tingkat Pertama
Nomor Kegiatan : 1.02.1.02.1.41.29
Kegiatan : Peningkatan Pelayanan Kesehatan Nasional pada Puskesmas Pedes
Nomor DPA : 1.02.01.43.35.5.2, tanggal 05 Januari 2017
Kode Rekening : 5.2.2.01.05
Uraian Kode Rekening : Belanja Peralatan Kebersihan dan Bahan Pembersih
Tanggal : April 2017
Nomor Pengajuan Panjar :

No Nama Item Pengeluaran Volume Jumlah Rp. Ket

Peralatan Kebersihan dan Bahan Kwitansi


1. 1 paket Rp. 9.977.900
Pembersih terlampir

TOTAL Rp. 9.977.900


Terbilang : Sembilan Juta Sembilan Ratus Tujuh Puluh Tujuh Ribu Sembilan Ratus Rupiah
Harga sudah termasuk PPn dan PPh

Karawang, April 2017


KUASA PENGGUNA ANGGARAN PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN

H. WARNO SUMARNO, SKM. MM.KES NANANG KHAERONI


NIP. 19680928 199603 1 001 NIP. 19680722 199403 1 012