Anda di halaman 1dari 20

CASE REPORT SESSION

DIARE AKUT NON DISENTRI DENGAN


DEHIDARASI BERAT
Instalasi Gawat Darurat

Disusun Oleh :
Aditya Pratama Lokeswara, dr
Dokter Pendamping :
Eva Maya, dr.

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH 45 KUNINGAN


KABUPATEN KUNINGAN
2017
1

Identitas pasien
Nama : An. C
Umur : 2 tahun 6 bulan
Jenis kelamin : wanita
Agama : Islam
Suku : Sunda
Tanggal Pemeriksaan : 24 Mei 2017

Anamnesis
Keluhan utama
BAB cair sejak 3 hari SMRS.

Riwayat penyakit sekarang


Ibu pasien datang dengan keluhan BAB cair sejak 3 hari SMRS. BAB cair
pada pasien terjadi sebanyak kurang lebih 10 kali dalam sehari pada pasien, tidak ada
lendir darah, tidak ada ampas, tidak berbusa dan tidak seperti cucian beras.
Keluhan pada pasien disertai adanya demam, batuk, pilek dan muntah,
kemerahan dan lecet di bagian bokong dan anus. Ibu pasien menyatakan keluhan
demam pada pasien sejak 2 hari SMRS. Tidak ada periode turun atau naik, pasien
tidak menggunakan termometer untuk mengukur demam dan demam turun ketika ibu
pasien memberikan obat. Batuk pada pasien sejak 3 hari SMRS tidak disertai dahak
maupun darah. Pilek pada anak sejak 3 hari SMRS. Muntah terjadi sejak 1 hari
SMRS, terjadi 2 kali dalam sehari, berisi makanan dan minuman yang baru saja
dimakan. Lemas terjadi sejak 1 hari SMRS, BAK terakhir kurang lebih 8 jam SMRS
dan lebih sedikit dari biasanya.
Ibu pasien menyangkal adanya tangan dan kaki terasa dingin. Tidak ada
makanan atau minum tertentu yang dikonsumsi pasien sebelum timbul gejala. Pasien
diberikan susu formula dengan menggunakan botol susu yang selalu dicuci dan
2

direbus terlebih dahulu. Ibu pasien selalu mencuci tangannya sebelum menyiapkan
makanan untuk pasien.

Riwayat makan
Anak sudah diberikan makanan biasa disertai dengan susu formula.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU


Pasien baru pertama kali mengalami keluhan seperti ini. Pasien tidak memiliki
riwayat alergi makanan atau susu formula, alergi obat, sering gatal disertai ruam
kemerahan pada kulit.

RIWAYAT KELUARGA
Tidak ada keluarga yang mengalami gejala yang sama. Tidak terdapat riwayat
alergi makanan

RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN


Selama hamil, ibu pasien rutin melakukan ANC di bidan dan dokter
kandungan. Usia Ibu saat hamil 34 tahun, pasien lahir dari seorang ibu P2A0, lahir
dalam keadaan cukup bulan, lahir spontan, letak kepala, langsung menangis dan
ditolong oleh bidan. Berat badan saat lahir 3200 gram dengan panjang badan 50 cm.
Ibu pasien tidak ingat lingkar kepala anaknya saat lahir.

RIWAYAT IMUNISASI
Menurut ibu pasien, anaknya sudah mendapatkan imunisasi lengkap.

Pemeriksaan fisik
Keadaan Umum : Letargik, sakit sedang
3

Kesadaran : Compos mentis, GCS : M6V5E4


Tanda-tanda Vital
Nadi : 60x/menit, regular, equal, isi
cukup
Respirasi : 20x/menit, abdominotorakal
Suhu : 38,2C
BMI
BB : 9,2 kg

1. Kepala
Bentuk : Simetris, oval
Rambut : Hitam, rapuh (-)
Wajah : Simetris, flushing (-)
Mata : cekung +/+, Simetris, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
air mata -/-
Hidung : Simetris, epistaksis -/-, sekret -/-, PCH(-)
Telinga: Simetris, sekret -/-
Mulut : Bibir kering (+), perdarahan gusi (-), sianosis (-)
Tonsil : T1-T1, mukosa hiperemis (-), kripta melebar (-), detritus (-)
Faring : Hiperemis (-)
6. Leher
KGB : KGB dbn
7. Thorax
Paru
Inspeksi : Bentuk dan gerak simetris, retraksi intercostal (-)
Palpasi : Pergerakan simetris
Perkusi : Sonor
Auskultasi : VBS kanan = kiri, wheezing -/-, ronki -/-
4

Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS IV
Perkusi : Tidak ada pembesaran jantung
Auskultasi : S1-S2 murni reguler, murmur (-)
8. Abdomen
Inspeksi : Datar, retraksi epigastrium (-)
Palpasi : Lembut, turgor kembali lambat, NT epigastrik (-), NT
suprapubic (-)
Hepar : dbn
Lien : dbn, ruang traube terisi
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+), 8-9x/menit
9. Anogenital : Perianal rash (+)
10. Ekstremitas
Atas : Akral hangat, edema -/-, sianosis (-), deformitas (-), ptekhie (-), capillary
refill < 2
Bawah : Akral hangat, edema -/-, sianosis (-), deformitas (-), ptekhie (-), capillary
refill < 2

Resume
Ibu pasien datang dengan keluhan BAB cair sejak 3 hari SMRS. BAB cair
pada pasien terjadi sebanyak kurang lebih 10 kali dalam sehari pada pasien, tidak ada
lendir darah, tidak ada ampas, tidak berbusa dan tidak seperti cucian beras. Keluhan
pada pasien disertai adanya demam, batuk, pilek dan muntah, kemerahan dan lecet di
bagian bokong dan anus. Pemeriksaan fisik didapatkan Letargik, sakit sedang, suhu
38,2, mata cekung, air mata kering, bibir kerng, skin turgor kembali lambat, terdapat
perianal rash.
5

Differential Diagnosis
Diare akut nondisentri dengan dehidrasi berat ec susp rotravirus
Diare akut nondisentri dengan dehidrasi berat ec susp. Lactose Intolerance
Diagnosis Kerja
Diare akut nondisentri dengan dehidrasi berat ec susp rotravirus

Rencana pemeriksaan penunjang


Darah rutin : Hb, leukosit, hitung jenis, trombosit, Ht
Diff. Count
Feses Lengkap
Na, K, Cl
Penatalaksanaan
Terapi umum
Penjelasan mengenai penyakit dan pengobatan penyakit kepada keluarga
pasien.
Edukasi kebersihan:
Terapi Khusus

RL 270 ml/ 30 menit (mikro) dilanjutkan 630 ml/2 jam 30 menit(mikro)


Zinc 1x1 (20 mg) selama 10 hari
Paracetamol syr 3x1 cth

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

Pendahuluan
6

Diare masih merupakan masalah kesehatan masyarakat, terutama di negara sedang


berkembang termasuk Indonesia. Angka kesakitan (morbiditas) angka kematian (mortalitas)
masih cukup tinggi. Data global menunjukan bahwa morbiditas diare pada periode 1992-
2000 tidak menunjukan penurunan yang berarti dibandingkan dengan perirode tahun 1954-
1979 dan 1980-1989, namun demikian telah terjadi penurunan angka kematian akibat diare
di kawasan ini. Estimasi mortalitas akibat diare adalah 4,9/1000/tahun, sedangkan angka
untuk periode 1954-1979 dan 1980-1989 masing-masing sebesar 13,6 dan 5,6/1000/tahun.
Dengan merujuk angka kematian sebesar 4,9/1000/tahun, berarti ada 2,5 juta anak balita
meninggal karena diare setiap tahun dan kematian diare ini merupakan 21% dari seluruh
penyebab kematian pada anak balita. (1)

Di Indonesia, kematian akibat diare sekitar 150.000 200.000 kasus per tahun.
Penyakit ini menempati urutan tertinggi dalam jumlah perawatan anak di rumah sakit (10-
20%) di Indonesia. berdasarkan data survey rumah tangga, kematian yang disebabkan oleh
diare diperkirakan telah menurun 40% pada atahun 1972 menjadi 24,9% tahun 1980, 15,5%
tahun 1986, 11% pada tahun 1992 dari semua penyebab kematian pada anak. Survei
terakhir (1996) melaporkan 7,4% dari semua penyebab kematian pada balita disebabkan
oleh diare.(2)

Definisi

Diare adalah buang air besar yang tidak normal dima terjadi perubahan konsistensi tinja
dengan frekuensi yang lebih dari 3 kali dalam 24 jam atau tanpa darah. Diare akut adalah
diare yang terjadi dalam waktu tidak lebih dari 14 hari. (3)

Etiologi
7

Sebelum dekade 70-an, hanya 20% penyebab diare akut yang bisa diketahui. Saat ini denagn
bertambah majunya ilmu kedokteran, telah lebih dari 90% penyebab diare akut yang telah
diidentifikasi.(4)

Adapun penyebab diare akut tersebut adalah: (4-9)

I. Infeksi
1. Virus
Beberapa jenis virus yang dapat menyebabkan diare aku, antara alain Rotavirus,
Norwalk virus dan Adenovirus.

Rotavirus adalah penyebab utama diare pada anak usia di bawah 5 tahun, terutama
usia di bawah 2 tahun. Rotavirus pertama kali di temukan oleh Bishop di Australia
pada biopsi duodenum penderita diare dengan mneggunakan mikroskop elektron.
Ternyata kemudian, Rotavirus di temukan di seluruh dunia sebagai penyebab diare
akut yang paling sering. Di Indonesia, pada beberapa penelitian di kota-kota besar
Jakarta, Bandung, dan Yogyakarta angka kejadian yang disebabkan virus dan
Adenovirus sering menyebabkan diare akut pada anak besar dan dewasa.

2. Bakteri
Beberapa bakteri yang menyebabkan diare akut pada anak:

a. E. coli spp.
b. Shigella spp.
c. Campylobacter spp.
d. Yersinia spp.
e. Salmonella spp; dan
f. Vibrio spp.

E. coli
8

Ada 5 subtipe E. coli yang menimbulkan diare akut. E. coli merupakan penyebab kedua diare
akut setelah Rotavirus dengan frekuensi 20-30%, adapun subtipe E. coli tersebut adalah:

Enteropatogenic E. coli (EPEC)


Enterotoxigenic E. coli (ETEC)
Enteroinvasive E. coli (EIEC) dapat menimbulkan diare berdarah
(dysentriform diarrhea)

Enteroheamorrhagic E. coli (EHEC)


Enteroadhaeren E. coli (EAEC)
Shigella

Di negara sedang berkembang, diperkirakan insidens Shigella sekitar 10% dari penyebab
diare akut, tapi di Indonesia hanya 1-2% saja. Adapun spesies yang sering menyebabkan
diare akut, adalah:

Shigella flexneri
Shigella sonnei
Shigella dysentriae, dan
Shigella boydii
Shigella spp menimbulkan diare berdarah

Campylobacter yeyuni

Diare akut oleh Campylobacter pertama kali dilaporkan pada tahun 1972, akan tetapi isolasi
kumannya baru dapat dilakukan oleh Skirrow pada tahun 1977. Di negara berkembang
insidensinya berkisar antara 5-14%. Di RS Cipto, Suharyono menemukan 5% penyebab diare
akut pada tahun 1881, emudian di Bandung oleh Myrna, dkk. 8.39%. Campylobacter juga
menyebabkan diare berdarah.
9

Salmonella

Di klinik Salmonella yang menyebabkan diare akut disebut sebagai non typhodial
Salmonellosis, dan paling sering disebabkan oleh Salmonella paratyphi. Lima persen
golongan Salmonella ini menimbulkan diare berdarah.

Yersinia

Merupakan bakteri penyebab diare akut berdarah atau dysentriform, di Indonesia belum
diketahui frekwensinya karena belum ada penelitian mengenai hal ini berhubung susahnya
media untuk perbenihnya.

Vibrio

Vibrio sering menimbulkan kejadian luar biasa diare akut. Ada 2 tipe, yaitu tipe EI Tor dan
Klasik dengan dua subtipe Ogawa dan Inaba. Insidenya berkisar 1-2% dari diare akut.

3. Parasit
Entamoeba Histolytica, insidennya rendah sekali, kurang dari 1%
Giardia Lamblia biasanya menyerang anak usia 1-5 tahun,
terutama pada anak dengan KKP
Crytosporidium, di negara berkembang frekwensinya anatar 4-
11%. Di Indonesia angkanya masih belum diketahui. Sering terjadi pada penderita
AIDS

II. Malabsorpsi
10

Biasanya terjadi karena malabsorpsi karbohidrat, jarang sekali diare akut yang terjadi karena
malabsorpsi lemak, protein(4-9)

III. Alergi
misalnya alergi terhadap susu sapi atau Cows milk protein sensitive enteropathy (CMPSE)
atau alergi karena makanan lain. (4-9)

IV. Keracunan makanan


Diare yang terjadi karena keracunan makan terjadi karena : (7-9)

Makanan tersebut mengandung zat kimia beracun.


Makanan mengandung mikroorganisme yang mengeluarkan toksin, misalnya:
Clostridium spp. dan Staphylococcus spp.

V. Imunodefiensi
Misalnya pada penderita Aquired Immuno Deficiency Syndrome (AIDS)

VI. Lain-lain
Misalnya oleh karena defek anatomis, seperti malrotasi, hirschsprungs disease dan short
bowel syndrome. (4-6)

Patomekanisme

1. Diare Sekretorik
2. Diare Invasif
3. Diare osmotik
11

1. Diare Sekretorik
Diare skretorik adalah diare yang terjadi akibatnya aktifnya enzim Adenylat siklase. Enzim ini
akan mengubah ATP menjadi cyclic AMP. Akumulasi cAMP akan menyebabkan sekresi aktif
air, ion CI, Na, K dan HCO3 ke dalam lumen usus. Adenylcyclase ini diaktifkan atau
dirangsang oleh toksin dari mkroorganisme sebagai berikut:

Vibrio
ETEC
Shigella
Clostridium
Salmonella, dan
Campylobacter
Akan tetapi, toksin yang paling kuat aktifasinya mengaktifkan Adenylcyclase adalah toksin
dari vibrio.(4,5,6)

2. Diare Invasif
Diare invasif adalah diare yang terjadi akibat invasi mikroorganisme ke dalam mukosa usus
sehingga menimbulkan kerusakan pada mukosa usus tersebut. Diare invasif disebabkan
oleh ;

Rotavirus (diarenya tidak berdarah)


Bakteri : Shigella
Salmonella

Campylobacter diare berdarah

EIEC

Yersina

- Parasit : Amoeba
12

Khususnya pada Shigella, setelah kuman melewati barier asam lambung, kuman
masuk ke dalam usus halus dan berkembang biak sambil mengeluarkan enterotoksin ini akan
merangsang enzim Adenylsiklase merubah ATP menjadi cAMP sehingga terjadi diare
sekretorik (tidak berdarah). Bakteri ini dengan adanya peristaltik usus sampai di colon. Di
colon, bakteri ini akan melakukan invasi, membentuk mikro-mikro ulkus yang disertai
dengan sebukan sel-sel radang PMN dan menimbulkan gejala diare yang berlendir dan
berdarah.

Pada Rotavirus, setelah masuk ke dalam traktus digestivus, berkembang biak dan
masuk ke dalam apikal usus halus, kemudian bagian apikal dari villi tersebut akan rusak dan
diganti dengan bagian kripta yag belum matang (immatur, berbentuk kuboid atau gepeng).
Karena sel ini masih immatur, sel ini tidak dapat berfungsi normal sehingga menimbulkan
diare dan tidak bisa menghasilkan enzim laktase atau disakaridase, panas yang tidak begitu
tinggi, batuk pilek,dan muntah-muntah. (4,5,6)

3. Diare Osmotik
Diare Osmotik adalah diare yang terjadi karena tingginya tekanan osmotik di lumen usus
sehingga menarik cairan dari intraseluler ke dalam lumen, sehingga menimbulkan watery
diarhhea. Paling sering di sebabkan oleh malabsorpsi karbohidrat. (4,5,6)

Manifestasi Klinis :

Manifestasi klinis penderita diare biasanya berupa kekurangan cairan atau dehidrasi.
Pertama penderita harus dinilai derajat dan kemudian masalah lain yang biasanya
berhubungan dengan diare. Biasanya kedua langkah ini diselesaikan sebelum pengobatan
diberikan. Namun begitu, bila anak mengalami dehidrasi berat, membuat dan melaksanakan
pemeriksaan lengkap harus ditunda sehingga tidak terlambat diberikan. (10,12)
13

Untuk menentukan derajat dahidrasi maka dapat dilihat berdasarkan tabel 1.

Tabel 26. Penilaian Derajat Dehidrasi (7,8,9)

Penilaian A B C

1.Lihat : keadaan Baik, sadar *Gelisah, rewel *Lesu, lunlai atau


tidak sadar
umum
Sangat cekung dan
Normal Cekung kering
Mata Tidak ada
Ada Tidak ada Sangat kering
Air mata Basah Kering *Malas minum atau
Mulut dan Minum biasa *Haus, ingin tidak bisa minum
Lidah minum banyak
Tidak
Rasa Haus

2.Periksa: turgor *Kembali sangat


Kembali cepat *Kembali lambat
kulit lambat

3.Hasil Pemeriksaan Tanpa dehidrasi Dehidrasi ringan Dehidrasi berat


sedang

Bila ada 1 tanda*


ditambah 1 atau
lebih tanda lain
14

Penatalaksanaan

1. Rehidrasi

A. Rencana terapi A---- mengobati diare di rumah

Tiga cara dasar terapi di rumah adalah sebagiai berikut

Beri anak cairan lebih banyak dari biasanya, untuk mencegah dehidrasi
Beri anak makanan yang cukup bergizi, untuk mencegah kekurangan gizi
Bawa anak ke sarana kesehatan bila diarenya tidak membaik atau ada tanda-
tanda dehidrasi atau timbul gejala lain yang serius. (7-10,12)

Tabel 27. Jumlah Oralit yang Diberikan Sehabis Buang Air Besar

Jumlah Oralit yang diberikan Jumlah oralit yang disediakan di


Umur
tiap BAB rumah

<12 bulan 50-100 cc 400 cc /hr (2 bungkus)

1-4 tahun 100-200 cc 600-800 cc/hr, 3-4 bungkus

>5 tahun 200-300 cc 800-1000 cc/hr, 4-5 bungkus

Dewasa 300-400 cc 1200-2800 cc


15

B. Rencana Terapi B

Pemberian oralit diberikan dalam 3 jam pertama: oralit yang diberikan dengan mengalikan
berat badan penderita (kg) dengan 75ml. Bila berat badan anak tidak diketahui dan atau
untuk memudahkan di lapangan, berikan oralit paling sedikit sesuai tabel tabel 3 di
bawah : (7-10,12)

Tabel 28. Pemberian Oralit Berdasarkan Umur pada Terapi B

Umur < 1 thn 1-5 thn >5 thn Dewasa

Jumlah oralit 300 cc 600cc 1200 cc 2400 cc

C. Rencana Terapi C

Pada recana terapi C diberikan cairan intravena berdasarkan usia yang terlihat pada tabel 4.

Tabel 29. Pemberian Cairan Intravena pada Terapi C

Umur Pemberian I 30 ml/kg dalam Kemudian 70 ml/kg dalam

Bayi < 12 bulan 1 jam* 5 jam


1
Anak > 1 tahun /2 jam * 2 1/2 jam *

Ulangi bila nadi masih lemah atau tidak teraba


Nilai kembali penderita tiap1-2 jam. Bila rehidrasi belum tercapai percepat tetesan
IV
Juga berikan oralit (5 ml/kg/jam) bila penderita bisa minum; biasanya setelah 3-4
jam (bayi) atau 3 jam (anak)
16

Setelah 6 jam (bayi) atau 3 jam (anak) nilai kembali penderita menggunakan bagan
penilaian, kemudian pilihlah rencana yang sesuai (A,B,atau C) untuk melanjutkan
pengobatan. (7-10,12)

2. Pemberian makan

Tidak dipuasakan
ASI atau makanan diteruskan
Makanan porsi kecil, sering dan rendah serat
Pada diare osmotik, yang menggunakan susu formula maka susunya diganti dengan
susu yang rendah atau bebas laktosa. (4-10,12)

3. Medikamentosa

Banyak macam obat-obatan dan kombinasi obat dijual untuk pengobatan diare akut. Obat-
obat antidiare yang meliputi: antimotilitas misalnya (loperamid,diphenoxxylate, kodein,
opium; absorbent (misal norit, kaolin, attapulgit, smectie ). Tidak satupun obat-obatan ini
terbukti mempunyai efek yang nyata untuk diare dan beberapa malahan mempunyai efek
yang membahayakan (seperti ileus paralitik dan bakteri tumbuh lebih banyak). (4,5,6)

Antibiotika digunakan secara selektif pada kasus:


1. Diare berdarah, sebagai obat pilihan pertama adalah kotrimoksasol dengan dosis
50mg/kgbb/hari dibagi 2 dosis, selama 5 hari.
2. Kolera, dengan menggunakan tetrasiklin, dosis 50mg/kgbb/hari dibagi3-4 dosis,
selama 3 hari
3. Amuba/giardia, dengan menggunakan mentronidazole, dosis 30-50mg/kgbb/hari
dibagi 3 dosis, selama 5-7 hari. (7-10,12)

4. Pemberian Preparat Zinc


17

WHO merekomendasikan suplementasi zinc pada diare akut selama 10-14 hari dengan dosis
10 mg untuk usia di bawah 6 bulan dan 20 mg perhari untuk anak usia di atas 6 bulan. Zinc
mempunyai peran terhadap integritas barier epitel, perbaikan jaringan dan fungsi sistem
imun. Berbagai efikasi pemberian zinc telah terbukti dalam mencegah infeksi saluran cerna,
menurunkan angka kejadian diare, mengurangi durasi dan kekambuhan diare, serta
mengurangi penggunaan antibiotika.

5. Probiotik
Akhir-akhir ini lebih berkembang penelitian tentang penggunaan probiotik dalam
penatalaksanaan diare, terutama pada anak. Dengan memanipulasi keberadaan mikrobiota
(11,13,14)
probiotik dalam usus dan memelihara ekosistem tersebut. . Probiotik: bakteri hidup
yang diberikan sebagai suplemen makan yang mempunyai pengaruh menguntungkan
terhadap kesehatan, baik pada manusia dan binatang dengan memperbaiki keseimbangan
mikroflora intestinal.(11,13,14,15)

Jenis-jenis probiotik

1. Lactobasili: L acidophilus, L casei, Ldelbrucki subsp bulgaris, Lbrevis, L celobious,


Lcurvatus, L fermentum, L plantarum.

2. Kokus gram positif: lactococus lactis subsp Cremoris, Streptococcus Salvarius subsp.
Thermophylus, Enterococus faecium, S diaacetylactis, S intermedius.

3. Bifidobakteria: B bifidum, B adolescentis, B animalis, Binfatis, B longum, B thermophylum.


(11,13,14,15)

Lactobacillus GG adalah suatu strain bakteri probiotik yang resisten terhadap asam
lambung dan asam empedu, digunakan untuk pencegahan diare pada pada anak dengan
resiko tinggi di negara berkembangan, secara signifikan dapat menurunkan insiden diare
pada bayi yang minum susu botol, tetapi tidak banyak pengaruhnya pada kelompok yang
minum ASI . (11,13,14,15)
18

Mekanisme kerja probiotik pada diare antara lain :

1. Menurunkan pH usu melalui stimulasi bakteri penghasil laktat sehingga


menciptakan suasana yang tidak menguntungkan untuk pertumbuhan bakteri
patogen
2. Efek antagonis langsung terhadap bakteri patogen
3. Kompetisi perlekatan pada reseptor bakteri patogen oleh bakteri probiotik
4. Memperbaiki fungsi imun dan stimulasi sel imunomodulator dengan cara
meningkatkan produksi antibodi dan memobilitasi makrofag, limfosit dan sel imun
lain.
5. Kompetisi nutrien dan faktor pertumbuhan
6. Meningkatkan produksi musin mukosa usus sehingga meningkatkan respon imun
alami. (13,14,15)

Pencegahan

Pemberian ASI
Perbaikan makanan pedamping ASI
Penggunaan air bersih untuk kebersihan dan untuk minum
Cuci tangan
Pengunaan jamban
Pembuangan tinja bayi yang aman
Imunisasi campak (4-10,12)

Sumber Pustaka

1. Kosek M, Bern C, Guerrant RL. The global burden of diarrhoeal disease, as estimated
from studied published between 1992 and 2000. Bull WHO 2003;81(3):197-204.
2. Pusat data dan informasi Kesehatan, Depkes-Kesos. Profil Kesehatan Indonesia 200.
Jakarta: Departemen Kesehatan RI;2000, hal.92.
19

3. World Health Organization. Global strategy for infant and young child feeding. Fifty-
fourth World Health Assembly Proivisional Agenda Item 13.1, 9 April; 2001.
4. Gracey M, Burke V. Gastrointtestinal infections: mechanism diarrhea pathogenesis, and
clinical features. Dalam Pediatrics gastroenterology and hepatology 3 rd edition. Boston:
Blackwell scientific pub, 1993, hal. 241-75.
5. Wyllie R, Hyams JS. Diarrhea. Dalam: pediatrics Gastroentestinal Disease:
pthophysiology, diagnosis management. Philadelphia: WB Saunders, 1993, hal. 187-987.
6. Spiro MH. General Consideration. Dalam: Clinical Gastroenterology. New York: Mc. Graw
Hill, Inc., 1993, hal. 343-65.
7. Bhattarcaya SK. Therapeutic methods for diarrhea in childern. World J Gastroentero,
2000;6(4): 497 -500.
8. Elliot EJ, Dalby-payne JR. Acute infectious diarhhoea and dehydration in childern. MJA
2004; 181: 565-70.
9. Cowley C, Graham D. Managementof childhood gastroenteritis. NEJP 2005; 32: 110-6
10. Sandhu BK. Pratical guidelines for the management of gastroenteritis in childern. J Ped
Gastroenterol Nutr 2001; 33:S36-9
11. Szajewska H, Kotowska M, Mrukowicz JZ, Armanska M, and Mikolajczyk W. Efficacy of
Lactobacillus GG in pervention of nosocomial diarrhea infants. J pediatr 2001;138:361-5.
12. Buku ajar diare. Pendidikan Medik Pemberantas Diare. Departemen Kesehatan RI, 1999.
13. Goodman S. The evidance for probiotics. Tersedia di http://www.positivehealth.com
(diakses 20-08-2005)
14. English J, Dean W. Lactobacillus GG: New breakthroughprobiotic clinically proven to
support gastrointestinal health. Tersedia di http://wwwvrp.com (diakses 10-08-2005)
15. Erickson KL, Hubbard NE. Probiotic immunomodulation in health and disease. J Nutr
130:4032S-409S,2000.