Anda di halaman 1dari 30

SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL


NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama APRIANY F. REFANITA, SKM 1 Nama CHRISTINA DA COSTA FREITAS
2 NIP 19780424 200212 2 004 2 NIP 19620511 198103 2 001
3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA, III/C 3 Pangkat/Gol.Ruang PENGATUR, II/C
4 Jabatan KEPALA PUSKESMAS KOPETA 4 Jabatan PELAKSANA
5 Unit Kerja PUSKESMAS KOPETA 5 Unit Kerja PUSKESMAS KOPETA
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

Membantu merencanakan kebutuhan kartu rawat jalan, resep, kartu tanda pengenal,
1 0.00 1 dok 100 1 bulan -
familly folder, dan amplop tempat kartu rawat jalan.

2 Mendaftar pasien yang datang berobat 0.00 7000 pasien 100 12 bulan -

3 Mencatat register baru/lama. Register bayar/JKN/SKTM 0.00 7000 pasien 100 12 bulan -

4 Mengisi identitas pasien di kartu rawat jalan dan kartu resep 0.00 7000 pasien 100 12 bulan -

5 Mengisi kartu tanda pengenal pasien 0.00 7000 pasien 100 12 bulan -

6 Mengantar kartu rawat jalan ke ruang BP 0.00 7000 pasien 100 12 bulan -

7 Bertanggungjawab atas penerimaan uang retribusi dan pengeluaran karcis 0.00 6500 pasien 100 12 bulan -

8 Menyetorkan kepada bendahara penerima hasil penerimaan retribusi setiap hari 0.00 6500 pasien 100 12 bulan -

9 Mencatat hasil penerimaan retribusi di buku bantu 0.00 6500 pasien 100 12 bulan -

10 Menyusun kartu rawat jalan pasien pada rak status sesuai urutan nomor kode 0.00 9000 map 100 12 bulan -

11 Bertanggungjawab atas pemeliharan inventaris puskesmas di ruang loket 0.00 1 keg 100 12 bulan -

Total Angka Kredit 0.00

Maumere, 07 Januari 2014


Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

APRIANY F. REFANITA, SKM CHRISTINA DA COSTA FREITAS


19780424 200212 2 004 19620511 198103 2 001

Catatan :
* Kolom AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu dan jika bukan,dapat di isikan "0"
* Kolom Biaya di isi apabila dalam perencanaan kegiatannya melibatkan dana dan jika tidak, dapat di isikan "-"
* Pengisian di kolom AK = angka di kolom target KUANTITAS x besar poin ANGKA KREDIT
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 4 Januari s.d. 31 Desember 2014


TARGET REALISASI NILAI
PENGHIT
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
UNGAN
CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Membantu merencanakan kebutuhan kartu rawat jalan, resep, kartu tanda


1 0.00 1 dok 100 1 bulan - 0.00 1 dok 85 1 bulan - 261 87.00
pengenal, familly folder, dan amplop tempat kartu rawat jalan.

2 Mendaftar pasien yang datang berobat 0.00 7,000 pasien 100 12 bulan - 0.00 6,110 pasien 90 12 bulan - 253 84.43

3 Mencatat register baru/lama. Register bayar/JKN/SKTM 0.00 7,000 pasien 100 12 bulan - 0.00 6,110 pasien 90 12 bulan - 253 84.43

4 Mengisi identitas pasien di kartu rawat jalan dan kartu resep 0.00 7,000 pasien 100 12 bulan - 0.00 6,110 pasien 90 12 bulan - 253 84.43

5 Mengisi kartu tanda pengenal pasien 0.00 7,000 pasien 100 12 bulan - 0.00 6,110 pasien 90 12 bulan - 253 84.43

6 Mengantar kartu rawat jalan ke ruang BP 0.00 7,000 pasien 100 12 bulan - 0.00 6,110 pasien 80 12 bulan - 243 81.10

7 Bertanggungjawab atas penerimaan uang retribusi dan pengeluaran karcis 0.00 6,500 pasien 100 12 bulan - 0.00 6,240 pasien 90 12 bulan - 262 87.33

8 Menyetorkan kepada bendahara penerima hasil penerimaan retribusi setiap hari 0.00 6,500 pasien 100 12 bulan - 0.00 6,240 pasien 90 12 bulan - 262 87.33

9 Mencatat hasil penerimaan retribusi di buku bantu 0.00 6,500 pasien 100 12 bulan - 0.00 6,240 pasien 90 12 bulan - 262 87.33

10 Menyusun kartu rawat jalan pasien pada rak status sesuai urutan nomor kode 0.00 9,000 map 100 12 bulan - 0.00 8,728 map 90 12 bulan - 263 87.66

11 Bertanggungjawab atas pemeliharan inventaris puskesmas di ruang loket 0.00 1 keg 100 12 bulan - 0.00 1 keg 95 12 bulan - 271 90.33

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/ UNSUR


PENUNJANG :

a. Tugas Tambahan

b. Kreativitas

85.98
Nilai Capaian SKP (Baik)
Maumere, 31 Desember 2014
Pejabat Penilai,

APRIANY F. REFANITA, SKM


19780424 200212 2 004
8. REKOMENDASI

DINAS

1.

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2014

PEJABAT PENILAI

APRIANY F. REFANITA, SKM

19780424 200212 2 004 2.

10. DITERIMA TANGGAL, 7 JANUARI 2015

PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI

CHRISTINA DA COSTA FREITAS 3.


19620511 198103 2 001
11. DITERIMA TANGGAL, 9 JANUARI 2015

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

BENEDIKTUS KAKI, S.Kep


19620312 198410 1 012

RAHASIA
4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah 6.

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 85.98 x 60 % 51.59

1. Orientasi Pelayanan 81.00 (Baik)

2. Integritas 80.00 (Baik)

3. Komitmen 80.00 (Baik)

b. Perilaku 4. Disiplin 80.00 (Baik)


Kerja 5. Kerjasama 80.00 (Baik)

6. Kepemimpinan 0.00 (Buruk)

Jumlah 401.00

Nilai rata-rata 80.20 (Baik)

Nilai Perilaku Kerja 80.20 x 40 % 32.08

NILAI PRESTASI KERJA 83.67

(Baik) 7.

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal,

RAHASIA
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN


DINAS KESEHATAN BULAN Januari s/d Desember 2014

YANG DINILAI

a. Nama CHRISTINA DA COSTA FREITAS

b. N I P 19620511 198103 2 001

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PENGATUR, II/C

d. Jabatan/Pangkat PELAKSANA

e. Unit Organisasi PUSKESMAS KOPETA

PEJABAT PENILAI

a. Nama APRIANY F. REFANITA, SKM

b. N I P 19780424 200212 2 004

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PENATA, III/C

d. Jabatan/Pangkat KEPALA PUSKESMAS KOPETA

e. Unit Organisasi PUSKESMAS KOPETA

ATASAN PEJABAT PENILAI

a. Nama BENEDIKTUS KAKI, S.Kep


b. N I P 19620312 198410 1 012
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina-IV/a
d. Jabatan/Pangkat Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Sikka

RAHASIA
TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN

Tanggal,

KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal,

RAHASIA
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA


PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN


DINAS KESEHATAN BULAN Januari s/d Desember 2014

1. YANG DINILAI

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2014 a. Nama CHRISTINA DA COSTA FREITAS

PEJABAT PENILAI b. N I P 19620511 198103 2 001

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PENGATUR, II/C

d. Jabatan/Pangkat PELAKSANA

APRIANY F. REFANITA, SKM e. Unit Organisasi PUSKESMAS KOPETA

19780424 200212 2 004 2. PEJABAT PENILAI

10. DITERIMA TANGGAL, 7 JANUARI 2015 a. Nama APRIANY F. REFANITA, SKM

PEGAWAI NEGERI SIPIL b. N I P 19780424 200212 2 004

YANG DINILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PENATA, III/C

d. Jabatan/Pangkat KEPALA PUSKESMAS KOPETA

e. Unit Organisasi PUSKESMAS KOPETA

CHRISTINA DA COSTA FREITAS 3. ATASAN PEJABAT PENILAI


19620511 198103 2 001 a. Nama
11. DITERIMA TANGGAL, 9 JANUARI 2015 BENEDIKTUS KAKI, S.Kep
ATASAN PEJABAT YANG MENILAI b. N I P 19620312 198410 1 012
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina-IV/a
BENEDIKTUS KAKI, S.Kep d. Jabatan/Pangkat Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan
19620312 198410 1 012 e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Sikka
RAHASIA RAHASIA

4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 85.98 x 60 % 51.59 ATAS KEBERATAN

1. Orientasi Pelayanan 81.00 (Baik)

2. Integritas 80.00 (Baik)

3. Komitmen 80.00 (Baik)

b. Perilaku 4. Disiplin 80.00 (Baik)


Kerja 5. Kerjasama 80.00 (Baik)

6. Kepemimpinan 0.00 (Buruk)

Jumlah 401.00

Nilai rata-rata 80.20 (Baik) Tanggal,


Nilai Perilaku Kerja 80.20 x 40 % 32.08

NILAI PRESTASI KERJA 83.67

(Baik) 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI PENILAI ATAS KEBERATAN

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)


Tanggal, Tanggal,

RAHASIA RAHASIA
ember 2014
SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YAN
1 Nama 1 Nama
2 NIP 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan 4 Jabatan
5 Unit Kerja 5 Unit Kerja

NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK


KUANT/OUTPUT

1 Unsur Utama 0.000

2 0.000

3 0.000

4 0.000

5 0.000

6 0.000

7 0.000

8 0.000

9 0.000

10 0.000

11 0.000

12 0.000

13 0.000

14 0.000

15 0.000

16 0.000

17 0.000

18 0.000

19 0.000
20 0.000

21 0.000

22 0.000

23 0.000

24 0.000

25 0.000

26 0.000

27 0.000

28 0.000

29 0.000

30 0.000

31 0.000

32 0.000

33 0.000

34 0.000

35 0.000

36 0.000

37 0.000

38 0.000

39 0.000

40 0.000

41 0.000

42 0.000

43 0.000
44 0.000

45 0.000

46 0.000

47 0.000

48 0.000

49 0.000

50 Unsur Penunjang 0.000

Total Angka Kredit 0.000

Pejabat Penilai,

0
0

Catatan :
* Kolom AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu dan jika bukan,dapat di isikan "0"
* Kolom Biaya di isi apabila dalam perencanaan kegiatannya melibatkan dana dan jika tidak, dapat di isikan "-"
* Pengisian di kolom AK = angka di kolom target KUANTITAS x besar poin ANGKA KREDIT
ERJA
RI SIPIL
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Unit Kerja
TARGET

KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

100 bulan -

100 bulan -

100 bulan -

100 bulan -

100 bulan -

100 bulan -

100 bulan -

100 bulan -

100 bulan -

100 bulan -

100 bulan -

100 bulan -

100 bulan -

100 bulan -

100 bulan -

100 bulan -

100 bulan -

100 bulan -

100 bulan -
100 bulan -

100 bulan -

100 bulan -

100 bulan -

100 bulan -

100 bulan -

100 bulan -

100 bulan -

100 bulan -

100 bulan -

100 bulan -

100 bulan -

100 bulan -

100 bulan -

100 bulan -

100 bulan -

100 bulan -

100 bulan -

100 bulan -

100 bulan -

100 bulan -

100 bulan -

100 bulan -

100 bulan -
100 bulan -

100 bulan -

100 bulan -

100 bulan -

100 bulan -

100 bulan -

100 bulan -

., .. Januari 20
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

0
0

t di isikan "0"
idak, dapat di isikan "-"
DIT
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 4 Januari s.d. 31 Desember 20..


TARGET
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu
1 2 3 4 5 6

1 Unsur Utama 0.000 0 0 100 0 bulan

2 0 0.000 0 0 100 0 bulan

3 0 0.000 0 0 100 0 bulan

4 0 0.000 0 0 100 0 bulan

5 0 0.000 0 0 100 0 bulan

6 0 0.000 0 0 100 0 bulan

7 0 0.000 0 0 100 0 bulan

8 0 0.000 0 0 100 0 bulan

9 0 0.000 0 0 100 0 bulan

10 0 0.000 0 0 100 0 bulan

11 0 0.000 0 0 100 0 bulan

12 0 0.000 0 0 100 0 bulan

13 0 0.000 0 0 100 0 bulan

14 0 0.000 0 0 100 0 bulan

15 0 0.000 0 0 100 0 bulan

16 0 0.000 0 0 100 0 bulan

17 0 0.000 0 0 100 0 bulan

18 0 0.000 0 0 100 0 bulan

19 0 0.000 0 0 100 0 bulan


20 0 0.000 0 0 100 0 bulan

21 0 0.000 0 0 100 0 bulan

22 0 0.000 0 0 100 0 bulan

23 0 0.000 0 0 100 0 bulan

24 0 0.000 0 0 100 0 bulan

25 0 0.000 0 0 100 0 bulan

26 0 0.000 0 0 100 0 bulan

27 0 0.000 0 0 100 0 bulan

28 0 0.000 0 0 100 0 bulan

29 0 0.000 0 0 100 0 bulan

30 0 0.000 0 0 100 0 bulan

31 0 0.000 0 0 100 0 bulan

32 0 0.000 0 0 100 0 bulan

33 0 0.000 0 0 100 0 bulan

34 0 0.000 0 0 100 0 bulan

35 0 0.000 0 0 100 0 bulan

36 0 0.000 0 0 100 0 bulan

37 0 0.000 0 0 100 0 bulan

38 0 0.000 0 0 100 0 bulan

39 0 0.000 0 0 100 0 bulan

40 0 0.000 0 0 100 0 bulan

41 0 0.000 0 0 100 0 bulan


42 0 0.000 0 0 100 0 bulan

43 0 0.000 0 0 100 0 bulan

44 0 0.000 0 0 100 0 bulan

45 0 0.000 0 0 100 0 bulan

46 0 0.000 0 0 100 0 bulan

47 0 0.000 0 0 100 0 bulan

48 0 0.000 0 0 100 0 bulan

49 0 0.000 0 0 100 0 bulan

50 Unsur Penunjang 0.000 0 0 100 0 bulan

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/ UNSUR


PENUNJANG :

a. Tugas Tambahan

b. Kreativitas

Nilai Capaian SKP


N SASARAN KERJA
EGERI SIPIL

REALISASI NILAI
PENGHITU
AK CAPAIAN
Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya NGAN
SKP
7 8 9 10 11 12 13 14

- 0.000 0 0 0 0 bulan - #DIV/0! #DIV/0!

- 0.000 0 0 0 0 bulan - #DIV/0! #DIV/0!

- 0.000 0 0 0 0 bulan - #DIV/0! #DIV/0!

- 0.000 0 0 0 0 bulan - #DIV/0! #DIV/0!

- 0.000 0 0 0 0 bulan - #DIV/0! #DIV/0!

- 0.000 0 0 0 0 bulan - #DIV/0! #DIV/0!

- 0.000 0 0 0 0 bulan - #DIV/0! #DIV/0!

- 0.000 0 0 0 0 bulan - #DIV/0! #DIV/0!

- 0.000 0 0 0 0 bulan - #DIV/0! #DIV/0!

- 0.000 0 0 0 0 bulan - #DIV/0! #DIV/0!

- 0.000 0 0 0 0 bulan - #DIV/0! #DIV/0!

- 0.000 0 0 0 0 bulan - #DIV/0! #DIV/0!

- 0.000 0 0 0 0 bulan - #DIV/0! #DIV/0!

- 0.000 0 0 0 0 bulan - #DIV/0! #DIV/0!

- 0.000 0 0 0 0 bulan - #DIV/0! #DIV/0!

- 0.000 0 0 0 0 bulan - #DIV/0! #DIV/0!

- 0.000 0 0 0 0 bulan - #DIV/0! #DIV/0!

- 0.000 0 0 0 0 bulan - #DIV/0! #DIV/0!

- 0.000 0 0 0 0 bulan - #DIV/0! #DIV/0!


- 0.000 0 0 0 0 bulan - #DIV/0! #DIV/0!

- 0.000 0 0 0 0 bulan - #DIV/0! #DIV/0!

- 0.000 0 0 0 0 bulan - #DIV/0! #DIV/0!

- 0.000 0 0 0 0 bulan - #DIV/0! #DIV/0!

- 0.000 0 0 0 0 bulan - #DIV/0! #DIV/0!

- 0.000 0 0 0 0 bulan - #DIV/0! #DIV/0!

- 0.000 0 0 0 0 bulan - #DIV/0! #DIV/0!

- 0.000 0 0 0 0 bulan - #DIV/0! #DIV/0!

- 0.000 0 0 0 0 bulan - #DIV/0! #DIV/0!

- 0.000 0 0 0 0 bulan - #DIV/0! #DIV/0!

- 0.000 0 0 0 0 bulan - #DIV/0! #DIV/0!

- 0.000 0 0 0 0 bulan - #DIV/0! #DIV/0!

- 0.000 0 0 0 0 bulan - #DIV/0! #DIV/0!

- 0.000 0 0 0 0 bulan - #DIV/0! #DIV/0!

- 0.000 0 0 0 0 bulan - #DIV/0! #DIV/0!

- 0.000 0 0 0 0 bulan - #DIV/0! #DIV/0!

- 0.000 0 0 0 0 bulan - #DIV/0! #DIV/0!

- 0.000 0 0 0 0 bulan - #DIV/0! #DIV/0!

- 0.000 0 0 0 0 bulan - #DIV/0! #DIV/0!

- 0.000 0 0 0 0 bulan - #DIV/0! #DIV/0!

- 0.000 0 0 0 0 bulan - #DIV/0! #DIV/0!

- 0.000 0 0 0 0 bulan - #DIV/0! #DIV/0!


- 0.000 0 0 0 0 bulan - #DIV/0! #DIV/0!

- 0.000 0 0 0 0 bulan - #DIV/0! #DIV/0!

- 0.000 0 0 0 0 bulan - #DIV/0! #DIV/0!

- 0.000 0 0 0 0 bulan - #DIV/0! #DIV/0!

- 0.000 0 0 0 0 bulan - #DIV/0! #DIV/0!

- 0.000 0 0 0 0 bulan - #DIV/0! #DIV/0!

- 0.000 0 0 0 0 bulan - #DIV/0! #DIV/0!

- 0.000 0 0 0 0 bulan - #DIV/0! #DIV/0!

- 0.000 0 0 0 0 bulan - #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!
SKP #DIV/0!

.., 31 Desember 20..


Pejabat Penilai,

APRIANY F. REFANITA, SKM


19780424 200212 2 004
8. REKOMENDASI

1.

9. DIBUAT TANGGAL,

PEJABAT PENILAI

0 2.

10. DITERIMA TANGGAL,

PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI

0 3.
0
10. DITERIMA TANGGAL,

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

0
0

RAHASIA

4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah 6.

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) #DIV/0! x 60 % #DIV/0!

1. Orientasi Pelayanan (Buruk)

2. Integritas (Buruk)

3. Komitmen (Buruk)

b. Perilaku 4. Disiplin (Buruk)


Kerja
b. Perilaku
Kerja 5. Kerjasama (Buruk)

6. Kepemimpinan (Buruk)

Jumlah 0.00

Nilai rata-rata 0.00 (Buruk)

Nilai Perilaku Kerja 0.00 x 40 % 0.00

NILAI PRESTASI KERJA #DIV/0!

#DIV/0! 7.

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal,

RAHASIA
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN


BULAN Januari s/d 31 Desember 20

YANG DINILAI

a. Nama 0

b. N I P 0

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT 0

d. Jabatan/Pangkat 0

e. Unit Organisasi 0

PEJABAT PENILAI

a. Nama 0

b. N I P 0

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT 0

d. Jabatan/Pangkat 0

e. Unit Organisasi 0

ATASAN PEJABAT PENILAI

a. Nama

b. N I P

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

d. Jabatan/Pangkat

e. Unit Organisasi

RAHASIA

TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN
Tanggal,

KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal,

RAHASIA