Anda di halaman 1dari 18

A.

IDENTITAS PASIEN

Nama penderita : An. Ad


RM : 15****
Jenis kelamin : laki-laki
Tanggal lahir : 08 Mei 2014
Umur : 2 Tahun 5 Bulan
Agama : Islam
Suku : Melayu
Kiriman dari : Poli
Tanggal dirawat : 21 November 2016

Nama ayah : Tn. As


Umur : 26 tahun
Pekerjaan : Karyawan
Alamat : Jln. Ahmad Yani, Gang Kelapas, RT 03 RW 02,
Anambas

Nama ibu : Ny. Sf


Umur : 24 tahun
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jln. Ahmad Yani, Gang Kelapas, RT 03 RW 02,
Anambas

B. ANAMNESIS
1. Alloanamnesis diberikan oleh : Ibu dan Ayah Pasien
2. Keluhan Utama : Sesak
3. Riwayat Penyakit sekarang
AD, Pasien laki-laki umur 2,5 tahun, dibawa ke Poli RSUD Embung
Fatimah Kota Batam dengan keluhan utama sesak sejak 3 bulan SMRS.
Sesak terutama pada malam hari, dan tidak saat beraktivitas, tidak disertai
kebiruan pada mulut dan ujung-ujung jari. Keluhan disertai batuk
berdahak, berwarna putih namun sulit dikeluarkan, tidak ada darah, jika
sudah muncul batuknya terus-menerus sehingga pasien muntah, sudah

1
2

mendapat pengobatan nebul di puskesmas tapi dahak hanya keluar sedikit.


Keluhan disertai demam sejak 1 tahun SMRS, panas badan tidak terlalu
tinggi serta hilang timbul, demam tidak disertai menggigil dan keringat
dingin. Sudah minum obat penurun panas sebelumnya demam turun,
kemudian timbul lagi. Keluhan juga disertai diare 3 bulan SMRS,
frekuensi tiap hari 3x, BAB muncul kadang-kadang dan tidak setiap hari,
berwarna kuning, tidak ada darah, berlendir dan sedikit berlendir lender,
menyemprot, tidak berbau khas, tiap BAB sebanyak gelas akua (120
cc). Bercak-bercak putih di lidah disertai sariawan yang hilang timbul
sejak 3 minggu SMRS. Keluhan tidak disertai nyeri menelan, nyeri
tenggorokan, dan nyeri telinga. Penderita tampak rewel dan menjadi
kurang aktif. Ibu pasien juga mengeluh anaknya mengalami penurunan
berat badan sejak 1 tahun terakhir, berat badan 6 bulan sebelum masuk
rumah sakit 10 kg, 3 bulan sebelum masuk rumah sakit berat badan 8 kg.
Karena keluhannya penderita dibawa berobat ke puskesmas setempat,
mendapat Amoxicilin 3x 250 mg dan Paracetamol 3x 250 mg, namun
karena tidak ada perbaikan penderita dirujuk ke RSUD Embung Fatimah.

4. Penyakit dahulu

Ibu pasien mengaku anaknya belum pernah mengalami keluhan


seperti ini sebelumnya.

5. Penyakit Keluarga
Ibu pasien mengalami batuk-batuk lama. Ibu riwayat penyakit TB (+),
HIV/AIDS (+) sakit kuning (-), keganasan (-), penyakit kelainan darah (-),
darah tinggi (+), diabetes mellitus (-), asma (-), alergi (-).

6. Riwayat Kelahiran
Riwayat Kehamilan/Kelahiran:
Kehamilan Morbiditas kehamilan Tidak ada
Perawatan antenatal Periksa ke bidan 1 kali/bulan
Kelahiran Tempat persalinan Rumah Bidan
Penolong persalinan Bidan
Cara persalinan Spontan
3

Masa gestasi 9 bulan


Keadaan bayi Berat bayi lahir 2600 gram
Langsung menangis
Kulit kemerahan
Kesimpulan Riwayat Kehamilan / Kelahiran: Baik

7. Riwayat Makanan :
Sejak lahir hingga usia 2 minggu penderita mendapat asi, namun
dihentikan karena ASI ibu sedikit, sejak usia 2 minggu hingga 9 bulan
penderita hanya minum PASI (Lactogen) 3x 150 cc (300 kkl/h) dan bubur
susu . Di usia 9 bulan-2 tahun penderita diberi makanan nasi dengan lauk
pauk ikan setiap hari 2x1/2 porsi (350kkal/hari), namun penderita malas
makan nasi. Penderita jarang makan daging dan sayur.

8. Riwayat Imunisasi:
Menurut ibu pasien, anaknya hanya mendapat 2 kali imunisasi, yaitu
Hepatitis B beberapa jam setelah lahir, DPT diusia 3 bulan.

9. Riwayat Tumbuh Kembang


Membalikan Badan Ibu lupa

Duduk 9 bulan

Merangkak 10 bulan

Berdiri 12 bulan

Berjalan sendiri 15 bulan

Berbicara 1 kata 10 bulan

Berbicara 2 kata 16 bulan

10. Riwayat Sosial, Ekonomi, dan lingkungan


4

Pasien merupakan anak ke 2 dari 2 bersaudara dan tinggal bersama


kedua orang tuanya. Pasien tinggal dirumah yang tidak terlalu besar dengan 2
kamar dan 1 kamar mandi. Jarak rumah pasien dengan tetangganya 1,5
meter. Penghasilan orang tua pasien tidak banyak namun cukup untuk
memenuhi kebutuhan sehari hari. Ibu pasien biasanya menggunakan air pam
untuk memasak dan mencuci. Minum biasanya dari air galon. Ayah pasien
memiliki kebiasaan merokok.

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
Kesan sakit : sakit sedang
Kesadaran : compos mentis

2. Tanda-tanda Vital
Nadi : 130 x / menit
Suhu tubuh : 38 C
Pernapasan : 35 x/ menit

3. Status Antropometri
Umur : 2 tahun 5 bulan
Berat badan : 8 kg
Tinggi Badan : 79 cm
BB/TB : <-3 SD

4. Status generalis
4.1 Kepala
Kepala : Normocephali, UUB datar.
Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut.
Mata : cekung (+/+) Konjungtiva anemis +/+, sclera ikterik -/-
Hidung : Pernafasan Cuping Hidung -/-, secret -/-, deviasi septum (-)
Mulut : bibir kering (+), sianosis (-), stomatitis (-),
Lidah : bintik-bintik putih (+)
4.2 Leher : Kaku kuduk (-)
5

Pembesaran Kelenjar (+) unilateral regio colli posterior,


mobile, tidak nyeri.
4.3 Dada
4.3.1 Dinding dada / paru- paru
Inspeksi : Bentuk dan pergerakan simetris kanan = kiri,
retraksi(-)
Palpasi : stem femitus dextra sama dengan sinistra
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi :Suara nafas vesikular, ronchi +/+,
wheezing -/-
4.4. Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis tak teraba
Perkusi : Batas jantung dalam batasan normal
Atas : SIC III linea parasternalis sinistra
Kanan bawah : SIC V linea sternalis dextra
Kiri bawah :SIC V linea midclavicularis sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II normal, reguler, murmur (-)
4.5 Abdomen
Inspeksi : Tampak cembung, perdarahan umbilikus (-)
Auskultasi : Bising usus (+)
Perkusi : Pekak, Asisites (-), Distensi (+)
Palpasi :teraba pembesaran hepar 3cm dibawah arcus
costa, teraba lunak dan rata. Limpa teraba hingga
scuffner 4.
4.6. Ekstremitas : Akral hangat, tidak ada edema, CRT <2 detik

D. Pemeriksaan Penunjang
6

Hematologi tanggal 21 November 2016


HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
Haemoglobin 8,2 gr/dl 11.0-16,9
Lekosit 5400 /ul 3504-10.000
Hematokrit 27 % 39-50
Eritrosit 3,6 juta/ul 3,8-50
Trombosit 457 ribu/ul 154-500
MCV 73 Fl 80,0-97,4
MCH 23 Pg 26,5-33,9
MCHC 31 g/dl 31,5-35,4
Basofil 0 % 0-1
Eosinofil 1 % 0-4
Neutrofil Segment 58 % 46-73
Limfosit 24 % 17-48
Monosit 17 % 4-10
LED 170 mm/jam P=<10 W=<20
Anti-HIV Reaktif
Rontgen Thorax: Kesan TB paru

E. DIAGNOSIS BANDING
- Bronchopneumonia
- Tuberculosis Paru
- HIV/AIDS
- Gizi Buruk
- Kandidiasis Oral
- Diare Kronik
F. DIGANOSIS KERJA
- HIV/AIDS
- Tuberculosis Paru
- Gizi Buruk
- Kandidiasis Oral
- Diare Kronik

G. PENATALAKSAAN AWAL
IUFD D5% NS asnet
Injeksi Ampicilin 3x450 mg
Injeksi Cefotaxim 3x450 mg
Ambroxol 2x1/2 cth
Paracetamol 3x3/4 cth
Diet 900 kkal/hari: ML 3x 1 porsi (89 kkal) , Snack 2x 1 porsi (133,5 kkal)
Susu 2x 150 cc (173,5 kkal)
7

H. FOLLOW UP
FOLLOW UP PASIEN DI RUANG ANYELIR
1. Hari 1-2 perawatan (tanggal 21-22 November 2016)
Keadaan umum penderita tampak sakit sedang dan tampak kurus.
Kesadaran kompos mentis. Penderita tampak rewel dan cengeng.
Didapatkan mencret >3 kali sehari, berlendir dan sedikit ampas, tidak ada
darah. Sesak dan batuk berdahak belum tampak perbaikan berarti, tidak
ditemukan demam dan muntah. Bintik-bintik putih di lidah berkurang.
Berat Badan turun menjadi 8 kg. Tanda-tanda vital HR: 137 x/menit, RR
43x/menit, T 38oC. Asupan nutrisi yang diberikan ditambah 1000 kkal/hari
terdiri dari MLRS 3x 11/2 porsi, Snack 2x1 porsi, Susu2 x 150cc . Toleransi
penderita terhadap pemberian makanan dan susu baik (tidak muntah dan
kembung).
Terapi tambahan: -OAT 1X2 Tab Fixed Dose Combination (FDC)
-Vitamin A 100.000 Unit
-Supralysin 1 x 1 cth
Terapi lain dilanjutkan.
Program: Timbang berat badan setiap hari.

2. Hari ke 3-4 perawatan (tanggal 23-24 November 2016)


Keadaan umum penderita tampak sakit sedang. Kesadaran
kompos mentis. Penderita masih tampak rewel dan kurang aktif. Diare 2x
sehari, berlendir sedikit ampas, tanpa ditemukan darah. Berat badan pasien
8 kg. Sesak dan batuk berdahal belum tampak perbaikan yang berarti.
Tidak didapatkan demam, bintik-bintik putih di lidah berkurang.Tanda-
tanda vital; HR 130x/i, RR 34x/i, T 36,5OC. Toleransi penderita terhadap
pemberian makanan dan susu cukup baik, penderita tidak muntah. Asupan
nutrisi yang diberikan dinaikkan menjadi 1100 kkal/hari terdiri MLRS 3x
11/2 porsi, Snack 2x1 porsi, Susu2 x 150cc. Berat badan penderita tidak ada
perubahan masih 8 kg.

Terapi tambahan: Lasal Expectorant 3x1/2 cth


Terapi lain dilanjutkan
Penderita dikonsulkan ke bagian rehabilitasi medik untuk mendapatkan
chest fisioterapi:
8

Jawaban konsul:
Kesan : TB Paru, HIV, Gizi Buruk
Terapi: Edukasi keluarga, Breathing Exercise, Chest Pyhsic,
Mobilisasi Berkala, Kompres hangat abdomen.

3. Hari ke 5-7 perawatan (25-27 November 2016)


Keadaan umum penderita tampak sakit sedang. Kesadaran
kompos mentis. Penderita cukup aktif dan tidak rewel. Tidak didapatkan
mencret. Sesak dan batuk berdahak tampak ada perbaikan, namun
didapatkan demam. Tanda-tanda vital HR 130x/i, RR: 34x/i, T 38oC, Berat
badan pasien bertambah menjadi 8,1 kg. Toleransi penderita terhadap
pemberian makanan dansusu baik. Asupan nutrisi yang diberikan
dinaikkan menjadi 1300 kkal/hari. MB 3x 11/2 porsi, Snack 2x1 porsi, Susu
2 x 150cc.
Terapi tambahan: Cotrimoxazole 2x cth
Terapi lain dilanjutkan
Hasil laboratorium:
HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
SGOT//AST 55 U/I P=<40 W=<32
SGPT/ALT 22 U/I P=<41 W=<33
Ureum 19 mg/dl 10-50
Creatinin 0,3 mg/dl P=0,7-1.2 W=0,5-1,0

4. Hari ke 8-9 perawatan (28-29 November 2016)


Keadaan umum penderita tampak sakit ringan. Kesadaran kompos mentis.
Penderita tampak cukup aktif dan tidak rewel, tidak didapatkan mencret dan
demam. Sesak dan batuk berdahak berkurang, namun didapatkan sariawan.
Tanda-tanda vital dalam batas normal. Toleransi penderita terhadap
pemberian makanan dan susu baik. Berat badan penderita naik menjadi 8,2
kg. Asupan nutrisi yang diberikan dinaikkan menjadi 1600 kkal/hari MB 3x
11/2 porsi, Snack 2x1 porsi, Susu 2 x 180 cc.
Terapi tambahan: kandistatin drop 4x1 cc.
Terapi lain dilanjutkan
Hasil laboratorium: Persentase CD4 0,5
9

5. Hari ke 10-11 perawatan (30 Nov-1 Des 2016)


Keadaan umum penderita tampak sakit sedang. Kesadaran kompos mentis.
Penderita terlihat aktif dan tidak rewel. Tidak didapatkan mencret, demam,
dan sesak. Namun masih didapatkan Batuk berdahak dan sariawan, juga
gatal-gatal di daerah selangkangan. Tanda-tanda vital dalam batas normal.
Toleransi penderita terhadap makanan dan susu baik (tidak ada muntah dan
kembung). Berat badan penderita naik menjadi 8,3 kg. Asupan nutrisi yang
diberikan 1700 kkal/hari, terdiri MB 3x 11/2 porsi, Snack 2x 2 porsi, Susu2 x
200 cc

Terapi tambahan: Ketokonazole 3x 1 oles


Terapi lain dilanjutkan
Penderita direncanakan rawat jalan dan kontrol ke poli RSUD 2 minggu
yang akan datang.

Terapi pulang: Cotrimoxazole 2x1/2 cth, Kandistatin drop 4x1 cc, OAT 1x2
tab, Supralysin 1x1 cth, Sakatonik Liver 1x1 cth.

I. DIAGNOSIS AKHIR
- HIV/AIDS Stadium 3

J. DIAGNOSIS TAMBAHAN
- Marasmus
- Tuberculosis Paru
- Diare Kronik
- Kandidiasis Oral
- Anemia ec. Malnutrisi

K. PROGNOSIS

Ad vitam : Dubia Ad Bonam


Ad Functionam : Ad Bonam
Ad sanationam : Ad Malam

L. RESUME
Pada anamnesis ditemukan Pasien laki-laki umur 2,5 tahun, dibawa ke
Poli RSUD Embung Fatimah Kota Batam dengan keluhan utama Sesak.
10

Sesak terutama pada malam hari, dan tidak saat beraktivitas, tidak disertai
kebiruan pada mulut dan ujung-ujung jari. Keluhan disertai batuk berdahak
dan demam naik turun sejak 1 tahun, demam tidak disertai menggigil dan
keringat dingin. Keluhan disertai bercak-bercak putih di lidah dan sariawan
hilang timbul sejak 3 minggu. Keluhan disertai diare (+) sejak 3 bulan
SMRS, frekuensi tiap hari 3x, diare tidak setiap hari, berwarna kuning,
darah (-), ampas (+) sedikit, lendir (+), menyemprot, tidak berbau khas, tiap
BAB sebanyak gelas akua (120 cc). BAK tidak ada keluhan. Riwayat
kehamilan, persalinan, maupun kelahiran normal. Riwayat imunisasi belum
lengkap. Riwayat penurunan berat badan.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan tampak sakit sedang, penderita


tampak rewel dan kurang aktif, kesadaran : compos mentis, berat badan : 8
kg, tinggi badan : 79 cm, pengukuran antropometri BB/TB : <-3 SD, tanda-
tanda vital suhu tubuh : 38C Nadi : 130 x/menit, pernafasan : 35 x/menit.
Pada status generalis: rambut hitam tidak mudah dicabut, Mata : konjungtiva
anemis (+/+) sklera ikterik (-/-), Abdomen pada palpasi didapatkan hepar dan
lien teraba, nyeri tekan (+), ekstremitas tidak ada edema, akral hangat, tidak
ada deformitas. Dari hasil pemeriksaan darah didapatkan anemia dengan Hb
8,2 gr/dl, LED 170 mm/jam, Anti-HIV (+) reaktif, CD4 absolut 3, CD4 %
0,5. Foto thoraks menunjukkan TB paru aktif, Selama perawatan penderita
mendapat asupan nutrisi yang adekuat, antibiotik dan OAT. Toleransi
penderita terhadap asupan nutrisi cukup baik dan terdapat perbaikan yang
ditandai dengan berat badan bertambah, penderita tidak rewel lagi. Penderita
dikonsulkan ke bagian Rehabilitasi Medik dan mendapatkan terapi Breathing
Exercise, Chest Physic, Mobilisasi berkala, kompres hangat abdomen.
Sehingga diagnosis akhir menjadi: HIV/AIDS + Gizi Buruk + TB Paru+
Kandidiasis Oral + Diare Kronik + Anemia ec. Malnutrisi

M. DISKUSI
Diagnosis pada kasus ini ditegakkan melalui anamnesis,
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang untuk menyingkirkan
kemungkinan diagnosis lain.
11

Pada pasien ini ditemukan gejala-gejala yang mengarah pada


HIV/AIDS. Diagnosa HIV/AIDS ditegakkan berdasarkan keluhan adanya
demam hilang timbul (+) sejak 1 tahun, sesak dan batuk 3 bulan, diare
berulang 3 bulan, kandidiasis oral disertai sariawan yang hilang timbul 3
minggu, dan penurunan berat badan. Selain itu, didapatkan hasil pemeriksaan
laboratorium uji Anti-HIV reaktif.
Infeksi HIV merupakan masalah kesehatan anak yang penting di
banyak negara. Pada umumnya, tatalaksana kondisi spesifik dari anak dengan
infeksi HIV mirip dengan penanganan pada anak lainnya. Gejala klinis
HIV/AIDS pada umumnya disebabkan oleh gejala infeksi oportunistik.
Infeksi oportunistik yang sering dijumpai di Indonesia adalah infeksi jamur,
tuberkulosis, toksoplasma dan sitomegalo. Jumlah penderita HIV pada anak
makin lama makin meningkat sesuai dengan peningkatan jumlah ibu hamil
terinfeksi HIV, karena sebagian besar anak terinfeksi HIV tertular secara
vertikal dari ibu ke anak pada saat hamil, melahirkan dan menyusui. Pada saat
persalinan pervaginam, bayi terpapar darah dan lendir ibu di jalan lahir. Bayi
mungkin juga terinfeksi karena menelan darah atau lendir jalan lahir tersebut
Faktor resiko untuk penularan perinatal meliputi prematuritas, ketuban pecah
dini lebih dari 4 jam, dan tingginya konsentrasi HIV yang bersirkulasi saat
ibu melahirkan. Menyusui oleh ibu yang terinfeksi HIV meningkatkan risiko
penularan sebesar 30%-50%. Pada bayi yang tidak diobati, masa inkubasi
rata-rata dihitung dari transmisi vertical sampai berkembang menjadi AIDS
adalah kisaran 5 bulan (kisaran 1 sampai 24 bulan), dibanding dengan periode
inkubasi setelah transmisi horizontal yang umumnya 7 sampai 10 tahun.1-2
Pada kasus ini ditemukan ibu penderita terinfeksi HIV/AIDS (+), dari riwayat
kelahiran penderita lahir secara spontan dan riwayat penderita menyusui
selama 2 minggu setelah lahir. Seperti yang telah dipaparkan sebelumnya,
penularan HIV dapat terjadi dari konsumsi susu ASI dari perempuan yang
terinfeksi HIV dan pada saat persalinan pervaginam.
WHO telah menetapkan kriteria diagnosa AIDS pada anak (<12
tahun) dianggap menderita AIDS bila :
1. Lebih dari 18 bulan, menunjukkan tes HIV positif, dan sekurang-
kurangnya didapatkan 2 gejala mayor dengan 2 gejala minor. Gejala-gejala
12

ini bukan disebabkan oleh keadaan-keadaan lain yang tidak berkaitan


dengan infeksi HIV.
2. Kurang dari 18 bulan, ditemukan 2 gejala mayor dan 2 gejala minor
dengan ibu yang HIV positif. Gejala-gejala ini bukan disebabkan oleh
keadaan-keadaan lain yang tidak berkaitan dengan infeksi HIV. 3

Tabel 1. Definisi Klinis HIV pada anak di bawah 12 tahun (WHO).3


Gejala Mayor :
a) Penurunan berat badan atau kegagalan pertumbuhan.
b) Diare kronik (lebih dari 1 bulan)
c) Demam yang berkepanjangan (lebih dari 1 bulan)
d) Infeksi saluran pernafasan bagian bawah yang parah dan menetap
Gejala Minor :
a) Limfadenopati yang menyeluruh atau hepatosplenomegali
b) Kandidiasis mulut dan faring
c) Infeksi ringan yang berulang (otitis media, faringitis)
d) Batuk kronik (lebih dari 1 bulan)
e) Dermatitis yang menyelurh
f) Ensefalitis

Berdasarkan stadium klinis, Pada pasien ini terdiagnosis


HIV/AIDS stadium klinis 3 dengan gejala malnutrisi berat yang tidak bisa
dijelaskan, diare kronik (>14 hari), demam persisten, kandidiasis oral, TB
paru. Semua gejala tersebut merupakan infeksi oportunistik yang seringkali
menyebabkan kematian pada penderita HIV/AIDS. Prinsip pengobatan pada
HIV/AIDS adalah terapi etiologi dengan ARV, mengendalikan infeksi
oportunistik, mengatasi status defisiensi imun, serta pemberian vaksinasi.4
Sejak seorang terinfeksi HIV, terjadi gangguan sistem kekebalan tubuh
sampai ke tingkat yang lebih parah hingga terjadi pula penurunan status gizi.
Malnutrisi berat didefinisikan sebagai adanya edema pada kedua tungkai, atau
severe wasting (<70% BB/TB atau BB/TB <-3SD), atau terdapat tanda klinis
dari malnutrisi berat.5 Pada kasus ini ditemukan gejala malnutrisi tipe
marasmus berdasarkan temuan, anak cengeng, apati, hepatomegali, dan
13

anemia, tidak ditemui adanya edema, dan dari pemeriksaan antropometri


didapatkan BB/TB <-3SD (Gizi Buruk).
Bentuk malnutrisi berat dapat berupa marasmus, marasmus-kwasiorkor,
dan kwashiorkor. Marasmus merupakan suatu bentuk kronik dari malnutrisi
protein-energi dimana terjadi defisiensi secara primer dari energi, dan pada
tingkat lanjut dikarakteristikan oleh muscular wasting dan tidak terdapatnya
lemak subkutan; Marasmus-kwasiorkor merupakan suatu bentuk malnutrisi
energy-protein yang dikarakterisasikan oleh hilangnya lemak subkutan dan
edema yang menggambarkan suatu defisiensi baik energi maupun protein.
Kwashiorkor merupakan bentuk dari malnutrisi protein-energi yang
berhubungan dengan defisiensi protein yang ekstrim dan dikarakteristikan
dengan edema, hipoalbuminemia, anemia, dan pembesaran hari; umumnya
masih terdapat lemah subkutan, dan muscular wasting tertutupi oleh adanya
edema. 5-6
Menurunnya status gizi disebabkan oleh kurangnya asupan makanan
karena berbagai hal, misalnya adanya penyakit infeksi (HIV), sehingga
kebutuhan zat gizi meningkat, selain itu perlu diperhatikan faktor psikososial
serta keamanan makanan dan minuman. Anemia sering ditemukan pada
penderita malnutrisi berat. Hal ini dapat diakibatkan karena defisiensi besi
dan atau berkurangnya produksi sel eritrosit dalam adaptasi terhadap
kehilangan masa tubuh.6 Pada penderita ini ditemukan anemia dengan kadar
Hb 8,2 gr/dl, yang kemungkinan disebabkan oleh malnutrisi ataupun karena
penyakit infeksi (TB dan HIV/AIDS). Dengan dukugan nutrisi yang baik dan
penanganan penyakit TB yang tepat, diharapkan anemia akan teratasi dengan
baik.
Tuberkulosis dapat terjadi kapanpun saat perjalanan infeksi HIV.
Risiko berkembangnya TB meningkat secara tajam seiring dengan semakin
memburuknya system kekebalan tubuh. Pada pasien ini, diagnosis
tuberkulosis didasarkan pada gambaran klinis, dan gambaran radiologis.
Adanya riwayat kontak dengan pasien TB dewasa BTA positif, meskipun uji
tuberkulin tidak dilakukan, akan tetapi rontgen thoraks yang mengarah pada
TB (sugestif TB) merupakan bukti kuat yang menyatakan anak telah sakit TB.
14

Adapun diagnosis tuberkulosis anak lebih jelas pada kasus ini dengan
menggunakan skoring TB.
1. Kontak TB
Pasien memiliki riwayat kontak dengan penderita tuberculosis BTA
positif (Ibu). Kontak erat dengan penderita tuberkulosis BTA positif sangat
beresiko menderita tuberculosis.
2. Uji Tuberkulin
Tuberculin test tidak dilakukan pada pasien ini karena pada pasien
immunodefisiensi dapat menunjukkan hasil negatif.
3. Berat Badan / Keadaan Gizi
Nafsu makan tidak ada (anoreksia) pada pasien. Adapun hasil dari
pengukuran status gizi atau berat badan berdasarkan tinggi badan dengan
menggunakan Z-Score BB/TB < -3 SD. Yang berarti pasien memiliki status
gizi buruk. Dimana perlu perbaikan status gizi pasien untuk menunjang
diagnosis. Pada anak status gizi sangatlah penting, anak yang memiliki gizi
baik tidak mudah terkena infeksi karena tubuh memiliki kemampuan yang
cukup untuk mempertahankan diri (daya tahan tubuh meningkat) sedangkan
bagi anak yang memiliki gizi buruk akan sangat mudah terkena infeksi karena
reaksi kekebalan tubuh menurun yang berarti kemampuan tubuh untuk
mempertahankan diri terhadap serangan infeksi menurun.
4. Demam Tanpa Penyebab Pasti
Pasien menderita demam lama atau berulang tanpa sebab yang jelas.
Demam hilang timbul sejak 1 tahun sebelum masuk rumah sakit.
5. Batuk Kronik
Batuk lebih dari 2 bulan yang lalu dan disertai sesak.
6. Pembesaran Kelenjar Limfe
Pada pemeriksaan didapatkan pembesaran pembesaran kelenjar limfe
region colli 1 cm, mobile dan tidak nyeri.
7. Pembengkakan Tulang atau Sendi
Pada pemeriksaan tidak didapatkan pembengkakan.
8. Foto Thoraks
Hasil foto thoraks di dapatkan gambaran kalsifikasi parahilus berupa
infiltrate yang merupakan gambaran sugestif TB. Meskipun gambaran
tersebut juga sering pada bronchopneumonia, tapi gejala klinik mendukung
hasilnya untuk Tuberculosis. Dari hasil skoring TB didapatkan skor 9.
Sehingga penanganan untuk Obat anti Tuberculosis sebaiknya dimulai. Pada
pasien ini langsung diberikan segera setelah terdiagnosis.
15

Pengobatan TB-HIV pada anak bertujuan mengobati pasien dengan


efek samping yang minimal, mencegah transmisi kuman dan mencegah
resistensi obat. Saat ini, paduan obat TB pada anak yang terinfeksi HIV yang
telah disepakati WHO (2011) adalah INH, Rifampisin, Pirazinamid, dan
Etambutol selama fase intensif 2 bulan dilanjutkan dengan minimal 4 bulan
pemberian INH dan Rifampisin selama fase lanjutan. 7Namun pada pasien ini
tidak diberikan Etambutol karena adanya kesulitan pemantauan toksisitas
(khususnya neuritis optikus) pada anak yang lebih muda.
Terapi TB pada anak dengan HIV yang akan mendapatkan pengobatan
antiretroviral harus dilakukan lebih hati-hati dan memperhatikan interaksi
antara obat. Interaksi antara obat TB dan antiretroviral dapat menyebabkan
pengobatan HIV ataupun TB menjadi tidak efektif serta bertambahnya risiko
1,7
toksisitas. Pada pasien ini dimulai pemberian ARV setelah pasien
mendapat pengobatan TB selama 1 bulan untuk mengurangi terjadinya
Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome (IRIS)/sindrom imun pulih,
dan efek samping obat yang tumpang tindih. Hal yang paling penting
diperhatikan pada anak HIV dengan TB adalah potensi interaksi obat
terutama golongan Non Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors
(NNRTI) dengan Rifampisin.
Indikasi memulai ARV pada anak <5 tahun bila terdiagnosis infeksi
HIV maka terindikasi mendapat pengobatan ARV sesegara mungkin. Namun
tatalaksana terhadap infeksi oportunistik yang terdeteksi harus didahulukan.
Paduan lini pertama terapi ARV yang direkomendasikan adalah 2 Nucleoside
Reverse Transcriptase Inhibitors (NRTI) + 1 Nucleoside Reverse
Transcriptase Inhibitors (NNRTI). Paduan lini pertama bila anak mendapat
terapi TB dengan rifampisin adalah Zidofudin (AZT) atau Lamivudin (3TC)
+ Efavirenz (EFV). Sementara paduan lini pertama alternatif untuk anak usia
lebih dari 2 tahun yaitu Tenofovir (TDF)+3TC+EFV/ Nevirapine (NVP).
Terapi ARV pada pasien ini diberikan sesuai lini pertama alternative yaitu
TDF+3TC+NVP.4 Pada pasien ini tidak diberikan paduan lini pertama karena
pemberian Zidovudin (AZT) dapat menyebabkan anemia, pada pasien
ditemukan anemia dengan kadar Hb 8,2 gr/dl. Lamivudin (3TC) dapat
digunakan bersama dengan obat lainnya karena memiliki efikasi, keamanana
16

dan tolerabilitas yang baik. Pemilihan NVP karena dapat digunakan pada
semua umur meskipun interaksi Rifampisin dapat menurunkan kadar NVP,
sementara pemberian EFV hanya dapat dimulai pada usia > 3 tahun atau berat
badan >10 kg. Dosis yang diberikan pada pasien ini merupakan dosis tunggal,
terdiri dari TDF 65 mg 1x1 bks, 3TC 30 mg 2x1 bks, NVP 80 mg 1x1bks
selama 14 minggu untuk dosis awal, kemudian dinaikkan menjadi 2kali/hari
sesuai dosis.

Prinsip dasar penatalaksanaan malnutrisi berat di rumah sakit meliputi


koreksi terhadap komplikasi yang sering terjadi seperti hipoglikemia,
hipotermia, dehidrasi, infeksi, dan gangguan keseimbangan elektrolit.
Kemudian dilakukan pemberian diet yang tinggi energi, protein, vitamin dan
mineral. Semuanya terangkum dalam 10 langkah utama penanganan
malnutrisi berat dan terbagi dalam 3 fase, yaitu fase stabilisasi, fase transisi,
5
dan fase rehabilitasi. Perawatan suportif rutin diberikan cairan dan nutrisi
yang adekuat. Pada pasien ini tidak ditemukan adanya hipotermia,
hipoglikemia, dehidrasi, maupun gangguan keseimbangan elektrolit.
Pemberian cairan pada pasien ini adalah D5 NS yang merupakan cairan
kristaloid mengandung glukosa 50 gram/L, NaCl 22,5 gram/L dan air 1000
ml. Cairan rumatan ini diindikasikan untuk menambah kalori, mengatasi
dehidrasi, dan mengembalikan keseimbangan elektrolit. Jenis cairan ini
bersifat hipertonik yaitu tekanan osmolaritasnya lebih tinggi dibandingkan
serum, sehingga menarik cairan dan elektrolit dari ekstraseluler dan sel
dalam pembuluh darah.1 Pemberian diet pada penderita dimulai segera secara
bertahap dimulai dengan kalori 80-100 kkal/kg/hari. Pemberian makanan
dapat ditoleransi dengan baik. Pada penderita juga diberikan vitamin A
100.000 unit.
Vitamin A merupakan mikronutrien penting yang diperlukan untuk
fungsi kekebalan tubuh spesifik maupun non spesifik. Berbagai penelitian
membuktikan bahwa vitamin A mempunyai efek terhadap peningkatan fungsi
imunitas seluler dan humoral. Vitamin A juga berperan dalam proses
epitelisasi dan mencegah kerusakan mata, selain itu dengan pemberian dosis
17

tinggi dapat memperbaiki prognosis pada anak malnutrisi. Pemberian vitamin


A diberikan tanpa melihat ada atau tidaknya gejala defisiensi vitamin A.8
Sebagai terapi simptomatik diberikan Paracetamol untuk mengatasi
demam pasien. Karena pasien mengeluh batu berdahak dan sulit dikeluarkan
maka diberikan Ambroxol dengan dosis 2x cth dan Lasal Expectoran 3x
11/2 cth. Untuk mengatasi Diare diberikan rehidrasi cairan, dan kandidiasis
oral diterapi dengan kandistatin drop 4 x 1 cc. Pemberian antibiotik pada
pasien ini untuk mencegah terjadinya infeksi sekunder, jenis antibiotik
diberikan Ampicilin dan Cefotaxim dengan dosis 450 mg untuk 3 kali
pemberian. Pada perawatan hari ke 10 pasien mengeluh gatal-gatal di daerah
inguinal bekas popok sehingga terapinya diberikan Ketoconazole 3x oles.
Beberapa infeksi oportunistik (pneumonia pneumocystis jirofeci) pada
penderita HIV dapat dicegah dengan pemberian pengobatan profilaksis
dengan Kotrimoksazol. Pada anak yang terinfeksi HIV umur 1-5 tahun
profilaksis diberikan seumur hidup pada stadium 2-4 tanpa melihat persentase
CD4 atau stadium WHO berapapun dengan CD4<25% . Hal tersebut sejalan
dengan pengobatan yang diberikan pada pasien dengan profilaksis
Kotrimoksazol 2x1/2 cth.
Selama perawatan orangtua penderita diberikan penyuluhan tentang
terapi OAT yang harus diminum setiap hari hingga 6 bulan, dan terapi ARV
yang harus diminum seumur hidup juga pemberian asupan makanan yang
adekuat. Sebelum pulang penderita dianjurkan agar dibawa kontrol secara
teratur ke puskesmas atau rumah sakit terdekat untuk pemantauan Gizi,
pengobatan TB dan ARV. Pasien dapat dipulangkan apabila sudah ada
perbaikan klinis, selera makan sudah baik, makanan yang diberikan dapat
dihabiskan, peningkatan berat badan, dan pasien kembali aktif. Setelah
dirawat selama 11 hari kondisi klinis pasien membaik. Tidak ada keluhan
mencret, batuk dan sesak berkurang, panas badan mulai turun, kandidiasis
dan sariwan berkurang.
Prognosis quo ad vitam penderita ini adalah dubia ad bonam karena
penyakit pada pasien saat ini tidak mengancam nyawa. Untuk quo ad
functionam adalah ad bonam, karena organ-organ vital pasien masih berfungsi
dengan baik. Untuk quo ad sanactionam adalah ad malam karena anak
18

dengan infeksi oportunistik terutama pneumonia P. jirovecii, ensefalopati,


atau wasting syndrome memiliki prognosis yang paling buruk, dengan 75 %
kasus meninggal sebelum usia 3 tahun. Meskipun demikian pro gnosis sangat
bergantung pada peran orangtua dalam melakukan pemberian asupan nutrisi
yang adekuat untuk tumbuh kembang penderita dan kepatuhan pengobatan
terhadap terapi OAT dan ARV.

DAFTAR PUSTAKA

1. World Health Organization. Pocket book of hospital care for children: guidelines
for the management of common illness with limited resources. Geneva; WHO.
2005
2. Behrman, Richard E, et al.. Nelson Ilmu Kesehatan Anak Esensial. Philadelphia;
Saunders. 2014
3. U.S Department of Health and Human Service. HIV and its Treatment :
HIV/AIDS The Basics. 2012. Available at http://aidsinfo.nih.gov/guidelines.
4. Departemen Kesehatan Republik Indonesia-Direktorat Jendral Bina Kesehatan
Masyarakat.Pedoman Penerapan Terapi HIV pada Anak. Jakarta : Direktorat
Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan. 2014
5. Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Petunjuk Teknis Tatalaksana Anak
Gizi Buruk. Jakarta; Direktorat Jendral Bina Kesehatan Masyarakat. 2013.
6. Persatuan Ahli Gizi Indonesia. Penuntun Diet Anak. Jakarta; Asosiasi Dietisen
Indonesia. 2009
7. Departemen Kesehatan Republik Indonesia-Direktorat Jendral Bina Kesehatan
Masyarakat. Petunjuk Teknis Manajemen Tuberkulosis Anak. Jakarta : Direktorat
Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan. 2013
8. Pudjiadi AH, Hegar B, Hardyastuti S. Pedoman Pelayanan Medis IDAI. Jakarta:
Badan Penerbit IDAI. 2011.