Anda di halaman 1dari 28

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTB)

Nomor : 01

1 Kode Satuan Kerja : 059528


2 Nama Satuan Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Jember
3 Tanggal/No.DIPA : 26 Desember 2012 Nomor : DIPA-024.03.4.059528/2013
4 Klasifikasi Anggaran : 07/07.02/024.03.06/2093.001/526115

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Puskesmas Rambipuji Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab
atas segala pengeluaran yang telah dibayar lunas oleh Bendahara pengeluaran kepada yang berhak menerima dengan
perincian sebagai berikut :

Pajak yang dipungut


NO MAK Penerima Uraian Bukti Jumlah Bendahara Pengeluaran
Tanggal No Rp PPN
a b c d e f g h
1 526115 Uripawati
Biaya Pembelian Bahan Makanan dalam rangka
pertemuan Pasca Pelayanan Posyandu Bogenvil 4-Feb-13 1 25,000
1 ds. Rambipuji pada tanggal 4 Februari 2013

2 526115 Juana
Biaya Pembelian Bahan Makanan dalam rangka
pertemuan Pasca Pelayanan Posyandu Bogenvil 6-Feb-13 2 25,000
2 ds. Rambipuji pada tanggal 6 Februari 2013

3 526115 Netti Indrisari


Biaya Pembelian Bahan Makanan dalam rangka
pertemuan Pasca Pelayanan Posyandu Bogenvil 5-Feb-13 3 25,000
3 ds. Rambipuji pada tanggal 5 Februari 2013

4 526115 Herlina
Biaya Pembelian Bahan Makanan dalam rangka
pertemuan Pasca Pelayanan Posyandu Bogenvil 7-Feb-13 4 25,000
4 ds. Rambipuji pada tanggal 7 Februari 2013

5 526115 S. Nanik
Biaya Pembelian Bahan Makanan dalam rangka
pertemuan Pasca Pelayanan Posyandu Bogenvil 11-Feb-13 5 25,000
5 ds. Rambipuji pada tanggal 11 februari 2013

6 526115 Mimik Arlinah


Biaya Pembelian Bahan Makanan dalam rangka
pertemuan Pasca Pelayanan Posyandu Bogenvil 13-Feb-13 6 25,000
6 ds. Rambipuji pada tanggal 13 Februari 2013

7 526115 Siti Fatonah


Biaya Pembelian Bahan Makanan dalam rangka
pertemuan Pasca Pelayanan Posyandu Bogenvil 6-Feb-13 7 25,000
7 ds. Rambipuji pada tanggal 6 Februari 2013

8 526115 Ida Royani


Biaya Pembelian Bahan Makanan dalam rangka
pertemuan Pasca Pelayanan Posyandu Bogenvil 11-Feb-13 8 25,000
8 ds. Rambipuji pada tanggal 11 Februari 2013

9 526115 N. Khosyi'k AB
Biaya Pembelian Bahan Makanani dalam rangka
pertemuan Pasca Pelayanan Posyandu Bogenvil 12-Feb-13 9 25,000
9 ds. Rambipuji pada tanggal 12 Februari 2013

10 526115 Sulasih
Biaya Pembelian Bahan Makanan dalam rangka
pertemuan Pasca Pelayanan Posyandu Bogenvil 18-Feb-13 10 25,000
10 ds. Rambipuji pada tanggal 18 Februari 2013

11 526115 Erna Yupi


Biaya Pembelian Bahan Makanan dalam rangka
pertemuan Pasca Pelayanan Posyandu Bogenvil 14-Feb-13 11 25,000
11 ds. Rambipuji pada tanggal 14 Februari 2013
Pajak yang dipungut
NO MAK Penerima Uraian Bukti Jumlah Bendahara Pengeluaran
Tanggal No Rp PPN
a b c d e f g h
12 526115 Kumsiati
Biaya Pembelian Bahan Makanan dalam rangka
pertemuan Pasca Pelayanan Posyandu Bogenvil 13-Feb-13 12 25,000
12 ds. Rambipuji pada Tanggal 13 Februari 2013

13 526115 Krescentia
Biaya Pembelian Bahan Makanan dalam rangka
pertemuan Pasca Pelayanan Posyandu Bogenvil 12-Feb-13 13 25,000
13 ds. Rambipuji pada tanggal 12 Februari 2012

14 526115 Holis Avana


Biaya Pembelian Bahan Makanan dalam rangka
pertemuan Pasca Pelayanan Posyandu Bogenvil 19-Feb-13 14 25,000
14 ds. Rambipuji pada tanggal 19 februari 2013

15 526115 Supiatun
Biaya Pembelian Bahan Makanan dalam rangka
pertemuan Pasca Pelayanan Posyandu Bogenvil 20-Feb-13 15 25,000
15 ds. Rambipuji pada tanggal 20 Februari 2013

16 526115 Farhani
Biaya Pembelian Bahan Makanan dalam rangka
pertemuan Pasca Pelayanan Posyandu Bogenvil 4-Feb-13 16 25,000
16 ds. Kaliwining pada tanggal 4 Februari 2013

17 526115 Luthfi
Biaya Pembelian Bahan Makanan dalam rangka
pertemuan Pasca Pelayanan Posyandu Bogenvil 5-Feb-13 17 25,000
17 ds. Kaliwining pada tanggal 5 Februari 2013

18 526115 Siti Fatonah


Biaya Pembelian Bahan Makanan dalam rangka
pertemuan Pasca Pelayanan Posyandu Bogenvil 6-Feb-13 18 25,000
18 ds. Kaliwining pada tanggal 6 Februari 2012

19 526115 Husnul
Biaya Pembelian Bahan Makanan dalam rangka
pertemuan Pasca Pelayanan Posyandu Bogenvil 7-Feb-13 19 25,000
19 ds. Kaliwining pada tanggal 7 Februari 2013

20 526115 Supadmi
Biaya Pembelian Bahan Makanan dalam rangka
pertemuan Pasca Pelayanan Posyandu Bogenvil 11-Feb-13 20 25,000
20 ds. Kaliwining pada tanggal 11 Februari 2013

21 526115 Vivin Ernawati


Biaya Pembelian Bahan Makanan dalam rangka
pertemuan Pasca Pelayanan Posyandu Bogenvil 12-Feb-13 21 25,000
21 ds. Kaliwining pada tanggal 12 Februari 2013

22 526115 Jumariyah
Biaya Pembelian Bahan Makanan dalam rangka
pertemuan Pasca Pelayanan Posyandu Bogenvil 13-Feb-13 22 25,000
22 ds. Kaliwining pada Tanggal 13 Februari 2013

23 526115 Sutini
Biaya Pembelian Bahan Makanan dalam rangka
pertemuan Pasca Pelayanan Posyandu Bogenvil 14-Feb-13 23 25,000
23 ds. Kaliwining pada tanggal 14 Februari 2013

24 526115 Marsi
Biaya Pembelian Bahan Makanan dalam rangka
pertemuan Pasca Pelayanan Posyandu Bogenvil 18-Feb-13 24 25,000
24 ds. Kaliwining pada tanggal 18 Februari 2013

25 526115 Risa
Biaya Pembelian Bahan Makanan dalam rangka
pertemuan Pasca Pelayanan Posyandu Bogenvil 16-Feb-13 25 25,000
25 ds. Kaliwining pada tanggal 16 Februari 2013

26 526115 Alfiyah
Biaya Pembelian Bahan Makanan dalam rangka
pertemuan Pasca Pelayanan Posyandu Bogenvil 14-Feb-13 26 25,000
26 ds. Kaliwining pada tanggal 14 Februari 2013
Pajak yang dipungut
NO MAK Penerima Uraian Bukti Jumlah Bendahara Pengeluaran
Tanggal No Rp PPN
a b c d e f g h
27 526115 Farit
Biaya Pembelian Bahan Makanan dalam rangka
pertemuan Pasca Pelayanan Posyandu Bogenvil 9-Feb-13 27 25,000
27 ds. Kaliwining pada tanggal 9 Februari 2013

28 526115 Ririn
Biaya Pembelian Bahan Makanan dalam rangka
pertemuan Pasca Pelayanan Posyandu Bogenvil 7-Feb-13 28 25,000
28 ds. Kaliwining pada tanggal 7 Februari 2013

29 526115 Halimah
Biaya Pembelian Bahan Makanan dalam rangka
pertemuan Pasca Pelayanan Posyandu Bogenvil 5-Feb-13 29 25,000
29 ds. Kaliwining pada tanggal 5 Februari 2013

30 526115 Kiptiyah
Biaya Pembelian Bahan Makanan dalam rangka
pertemuan Pasca Pelayanan Posyandu Bogenvil 6-Feb-13 30 25,000
30 ds. Kaliwining pada tanggal 6 Februari 2013

31 526115 Saudah Mimik


Biaya Pembelian Bahan Makanan dalam rangka
pertemuan Pasca Pelayanan Posyandu Bogenvil 11-Feb-13 31 25,000
31 ds. Kaliwining pada tanggal 11 Februari 2013

32 526115 Yuliatin
Biaya Pembelian Bahan Makanan dalam rangka
pertemuan Pasca Pelayanan Posyandu Bogenvil 12-Feb-13 32 25,000
32 ds. Kaliwining pada tanggal 12 Februari 2013

33 526115 Nida
Biaya Pembelian Bahan Makanan dalam rangka
pertemuan Pasca Pelayanan Posyandu Bogenvil 13-Feb-13 33 25,000
33 ds. Kaliwining pada tanggal 13 Februari 2013

34 526115 Fitria H
Biaya Pembelian Bahan Makanan dalam rangka
pertemuan Pasca Pelayanan Posyandu Bogenvil 18-Feb-13 34 25,000
34 ds. Kaliwining pada tanggal 18 Februari 2013

35 526115 Faiqotul
Biaya Pembelian Bahan Makanan dalam rangka
pertemuan Pasca Pelayanan Posyandu Bogenvil 19-Feb-13 35 25,000
35 ds. Kaliwining pada tanggal 19 Februari 2013

36 526115 Wintartik Biaya Pembelian Bahan Makanan dalam rangka


pertemuan Pasca Pelayanan Posyandu Bogenvil
6-Feb-13 36 25,000
36 ds. Rambigundam pada tanggal 6 Februari
2013
37 526115 Junaidah L Biaya Pembelian Bahan Makanan dalam rangka
pertemuan Pasca Pelayanan Posyandu Bogenvil
11-Feb-13 37 25,000
37 ds. Rambigundam pada tanggal 11 Februari
2013
38 526115 St. Mustainah Biaya Pembelian Bahan Makanan dalam rangka
pertemuan Pasca Pelayanan Posyandu Bogenvil
13-Feb-13 38 25,000
38 ds. Rambigundam pada tanggal 13 Februari
2013
39 526115 Ulum Hasanah Biaya Pembelian Bahan Makanan dalam rangka
pertemuan Pasca Pelayanan Posyandu Bogenvil
12-Feb-13 39 25,000
39 ds. Rambigundam pada tanggal 12 Februai
2013
40 526115 Ika Wulandari Biaya Pembelian Bahan Makanan dalam rangka
pertemuan Pasca Pelayanan Posyandu Bogenvil
7-Feb-13 40 25,000
40 ds. Rambigundam pada tanggal 7 Februari
2013
41 526115 Sri Rusida Biaya Pembelian Bahan Makanan dalam rangka
pertemuan Pasca Pelayanan Posyandu Bogenvil
12-Feb-13 41 25,000
41 ds. Rambigundam pada tanggal 12 Februari
2013
Pajak yang dipungut
NO MAK Penerima Uraian Bukti Jumlah Bendahara Pengeluaran
Tanggal No Rp PPN
a b c d e f g h
42 526115 Mutmainah Biaya Pembelian Bahan Makanan dalam rangka
pertemuan Pasca Pelayanan Posyandu Bogenvil
19-Feb-13 42 25,000
42 ds. Rambigundam pada tanggal 19 Februari
2013
43 526115 Naning Ratna Biaya Pembelian Bahan Makanan dalam rangka
pertemuan Pasca Pelayanan Posyandu Bogenvil
14-Feb-13 43 25,000
43 ds. Rambigundam pada tanggal 14 Februari
2013
44 526115 Siti Suliha Biaya Pembelian Bahan Makanan dalam rangka
pertemuan Pasca Pelayanan Posyandu Bogenvil
21-Feb-13 44 25,000
44 ds. Rambigundam pada tanggal 21 Februari
2013
45 526115 Ita Kristanti Biaya Pembelian Bahan Makanan dalam rangka
pertemuan Pasca Pelayanan Posyandu Bogenvil
20-Feb-13 45 25,000
45 ds. Rambigundam pada tanggal 20 Februari
2013
46 526115 Susilowati
Biaya Pembelian Bahan Makanan dalam rangka
pertemuan Pasca Pelayanan Posyandu Bogenvil 4-Feb-13 46 25,000
46 ds. Gugut pada tanggal 4 Februari 2013

47 526115 Eni P
Biaya Pembelian Bahan Makanan dalam rangka
pertemuan Pasca Pelayanan Posyandu Bogenvil 5-Feb-13 47 25,000
47 ds. Gugut pada tanggal 5 Februari 2013

48 526115 Lilis
Biaya Pembelian Bahan Makanan dalam rangka
pertemuan Pasca Pelayanan Posyandu Bogenvil 6-Feb-13 48 25,000
48 ds. Gugut pada tanggal 6 Februari 2013

49 526115 Arlina
Biaya Pembelian Bahan Makanan dalam rangka
pertemuan Pasca Pelayanan Posyandu Bogenvil 7-Feb-13 49 25,000
49 ds. Gugut pada tanggal 7 Februari 2013

50 526115 St. Nurfaima


Biaya Pembelian Bahan Makanan dalam rangka
pertemuan Pasca Pelayanan Posyandu Bogenvil 11-Feb-13 50 25,000
50 ds. Gugut pada tanggal 11 Februari 2013

51 526115 Hamida
Biaya Pembelian Bahan Makanan dalam rangka
pertemuan Pasca Pelayanan Posyandu Bogenvil 12-Feb-13 51 25,000
51 ds. Gugut pada tanggal 12 Februari 2013

52 526115 Nurnisa
Biaya Pembelian Bahan Makanan dalam rangka
pertemuan Pasca Pelayanan Posyandu Bogenvil 13-Feb-13 52 25,000
52 ds. Gugut pada tanggal 13 Februari 2013

53 526115 Yayuk Erna


Biaya Pembelian Bahan Makanan dalam rangka
pertemuan Pasca Pelayanan Posyandu Bogenvil 5-Feb-13 53 25,000
ds. Pecoro pada tanggal 5 Februari 2013

54 526115 Wurnaningsih
Biaya Pembelian Bahan Makanan dalam rangka
pertemuan Pasca Pelayanan Posyandu Bogenvil 7-Feb-13 54 25,000
54 ds. Pecoro pada tanggal 7 Februari 2013

55 526115 Kiptiyah
Biaya Pembelian Bahan Makanan dalam rangka
pertemuan Pasca Pelayanan Posyandu Bogenvil 6-Feb-13 55 25,000
55 ds. Pecoro pada tanggal 6 Februari 2013

56 526115 Sumiyati
Biaya Pembelian Bahan Makanan dalam rangka
pertemuan Pasca Pelayanan Posyandu Bogenvil 9-Feb-13 56 25,000
56 ds. Pecoro pada tanggal 9 Februari 2013
Pajak yang dipungut
NO MAK Penerima Uraian Bukti Jumlah Bendahara Pengeluaran
Tanggal No Rp PPN
a b c d e f g h
57 526115 Bunasih
Biaya Pembelian Bahan Makanan dalam rangka
pertemuan Pasca Pelayanan Posyandu Bogenvil 12-Feb-13 57 25,000
57 ds. Pecoro pada tanggal 12 Februari 2013

58 526115 Eni Kusrini


Biaya Pembelian Bahan Makanan dalam rangka
pertemuan Pasca Pelayanan Posyandu Bogenvil 13-Feb-13 58 25,000
58 ds. Pecoro pada tanggal 13 Februari 2013

59 526115 Q2 Catering - Jl Biaya pembelian Konsumsi dalam rangka


Darmawangsa pertemuan Kelas Ibu Hamil di Desa
-Rambipuji 25-Feb-13 59 220,000
Rambigundam pada tanggal 16 dan 25 Februari
2013
60 526115 Rahayu Gaduh Biaya Bantuan Transport Petugas dalam rangka
pertemuan Kelas Ibu Hamil di Desa
25-Feb-13 60 40,000
Rambigundam pada tanggal 16, 25 Februari
2013
61 526115 Q2 Catering - Jl Biaya pembelian Konsumsi dalam rangka
Darmawangsa Pelaksaanaan Pertemuan Minilokakarya
-Rambipuji 26-Feb-13 61 300,000
Puskesmas di Puskesmas Rambipuji pada
tanggal 26 Februari 2013
62 526115 Suwarni, dkk
Biaya Bantuan Transport Peserta dalam rangka
Pelaksaanaan Pertemuan Minilokakarya
26-Feb-13 62 200,000
Puskesmas di Puskesmas Rambipuji pada
tanggal 26 Februari 2013

JUMLAH 2,210,000

Bukti-bukti pengeluaran anggaran dan asli setoran pajak(SSP/BPN) tersebut di atas disimpan oleh Pengguna ANGGARAN/
Kuasa Pengguna Anggaran untuk kelengkapan administrasi dan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Mengetahui dan setuju dibayar : Pengelola Keuangan BOK


Kepala Puskesmas Rambipuji Puskesmas Rambipuji

dr. H. MOCH. HUSNAN AZIZATUL LAILI


NIP. 19561110 198711 1 001 NIP. 19800930 200604 2 033

Pejabat Pembuat Komitmen

Drg. KUSHAYATI KUSUMA WARDHANI


NIP. 19580222 198403 2 003
n

Pajak yang dipungut


Bendahara Pengeluaran
PPH
i
Pajak yang dipungut
Bendahara Pengeluaran
PPH
i
Pajak yang dipungut
Bendahara Pengeluaran
PPH
i
Pajak yang dipungut
Bendahara Pengeluaran
PPH
i
Pajak yang dipungut
Bendahara Pengeluaran
PPH
i

PPH 23, 4% =
8.800

PPH 23, 4% =
12.000

20,800

GGARAN/
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTB)
Nomor : 02

1 Kode Satuan Kerja : 059528


2 Nama Satuan Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Jember
3 Tanggal/No.DIPA : 26 Desember 2012 Nomor : DIPA-024.03.4.059528/2013
4 Klasifikasi Anggaran : 07/07.02/024.03.06/2093.001/526115

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Puskesmas Rambipuji Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab
atas segala pengeluaran yang telah dibayar lunas oleh Bendahara pengeluaran kepada yang berhak menerima dengan
perincian sebagai berikut :
Pajak yang dipungut
Bukti Jumlah Bendahara
NO MAK Penerima Uraian Pengeluaran
Tanggal No Rp PPN
a b c d e f g h
1 526115 Latiefatus S
Biaya Bantuan Transport dalam Rangka
Pelayanan Posyandu di Posyandu
19-Feb-13 60,000
Bougenvil 1,3,2,4,5,14 Ds. Rambipuji
pada tangga l4,5,6,7,11,19 Februari 2013

2 526115 Diana Agustina Biaya Bantuan Transport dalam Rangka


Pelayanan Posyandu di Posyandu
Bougenvil 13,12,11,10, 15 Ds. Rambipuji 13-Feb-13 50,000
pada tanggal 12,13,14, 18, 20 Februari
2013
2 526115 Dwi Semiati Biaya Bantuan Transport dalam Rangka
Pelayanan Posyandu di Posyandu
13-Feb-13 40,000
Bougenvil 7,8,9,6 Ds. Rambipuji pada
tanggal 6,11,12,13 Februari 2013
3 526115 Emi Dwi Hayati Biaya Bantuan Transport dalam Rangka
Pelayanan Posyandu di Posyandu
Bougenvil 16 - 24 Ds. Kaliwining pada 18-Feb-13 90,000
tanggal 4,5,6,7,11,12,13,14,18 Februari
2013
4 526115 Sri Pujiati
Biaya Bantuan Transport dalam Rangka
Pelayanan Posyandu di Posyandu
16-Feb-13 40,000
Bougenvil 28,27, 26,25 Desa Kaliwining 7,
9,14, 16 Februari 2013
5 526115 Umu Imaroh
Biaya Bantuan Transport dalam Rangka
Pelayanan Posyandu di Posyandu
Bougenvil 29,30,31,32,33 ,34, 35 Ds. 19-Feb-13 70,000
Kaliwining pada tanggal
5,6,11,12,13,18,19 Februari 2013
6 526115 Fenty Yulia N
Biaya Bantuan Transport dalam Rangka
Pelayanan Posyandu di Posyandu
12-Feb-13 40,000
Bougenvil 36,40,37,39 Ds. Rambigundam
pada tanggal 6,7,11,12 Februari 2013
7 526115 Rahayu Gaduh Biaya Bantuan Transport dalam Rangka
D.S Pelayanan Posyandu di Posyandu
Bougenvil 41,38,43,42 ,45,44 Ds. 21-Feb-13 60,000
Rambigundam pada tanggal 12,13,14,
19, 20,21 Februari 2013
8 526115 Lishartatik Biaya Bantuan Transport dalam Rangka
Pelayanan Posyandu di Posyandu
Bougenvil 46,47,48,49,50, 52,51 Ds. 13-Feb-13 70,000
Gugut pada tanggal 4,5,6,7,11,12,13
Februari 2013
9 526115 Siti Indasah
Biaya Bantuan Transport dalam Rangka
Pelayanan Posyandu di Posyandu
13-Feb-13 60,000
Bougenvil 53,55,54, 56,57,58 Ds. Pecoro
pada tanggal 5,6,7,9,12,13 Februari 2013

10 526115 Titik Indiarwati Biaya Bantuan Transport dalam Rangka


Pelayanan Posyandu Lansia di Rambipuji 14-Feb-13 10,000
pada tanggal 9 Februari 2013
11 526115 Umu Imaroh Biaya Bantuan Transport dalam Rangka
Pelayanan Posyandu Lansia di Ds. 13-Feb-13 20,000
Kaliwining pada tanggal 16 Februari 2013
12 526115 Tri Handayani
Biaya Bantuan Transport dalam Rangka
Pelayanan Posyandu Lansia di Ds.
14-Feb-13 20,000
Rambigundam pada tanggal 14 Februari
2013
13 526115 Siti Indasah
Biaya Bantuan Transport dalam Rangka
Pelayanan Posyandu Lansia di Ds. 22-Feb-13 20,000
Pecoro pada tanggal 22 Februari 2013

14 526115 Sutiyah
Biaya Bantuan Transport dalam Rangka
Pelayanan Posyandu Lansia di Ds. Gugut 20-Feb-13 30,000
pada tanggal 20 Februari 2012
15 526115 drg. Sri Biaya Bantuan Transport dalam Rangka
Ekoprapti Y Kunjungan UKGMD ke Posyandu
50,000
Bougenvil 53, 46 pada tanggal 4,5
Februari 2013
JUMLAH 730,000

Bukti-bukti pengeluaran anggaran dan asli setoran pajak(SSP/BPN) tersebut di atas disimpan oleh Pengguna ANGGARAN/
Kuasa Pengguna Anggaran untuk kelengkapan administrasi dan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Mengetahui dan setuju dibayar : Pengelola Keuangan BOK


Kepala Puskesmas Rambipuji Puskesmas Rambipuji
dr. H. MOCH. HUSNAN AZIZATUL LAILI
NIP. 19561110 198711 1 001 NIP. 19800930 200604 2 033

Pejabat Pembuat Komitmen

Drg. KUSHAYATI KUSUMA WARDHANI


NIP. 19580222 198403 2 003
B)

wab
ma dengan

Pajak yang dipungut


Bendahara
Pengeluaran
PPH
i
na ANGGARAN/
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTB)
Nomor : 03

1 Kode Satuan Kerja : 059528


2 Nama Satuan Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Jember
3 Tanggal/No.DIPA : 26 Desember 2012 Nomor : DIPA-024.03.4.059528/2013
4 Klasifikasi Anggaran : 07/07.02/024.03.06/2093.001/526115

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Puskesmas Rambipuji Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab
atas segala pengeluaran yang telah dibayar lunas oleh Bendahara pengeluaran kepada yang berhak menerima dengan
perincian sebagai berikut :
Pajak yang dipungut
Bukti Jumlah Bendahara
NO MAK Penerima Uraian Pengeluaran
Tanggal No Rp PPN
a b c d e f g h
1 526115 Latiefatus S
Biaya Bantuan Transport Kunjungan Rumah
Petugas ke Wilayah Posyandu Bogenvil
16-Feb-13 1 80,000
1,2,4,5 Ds. Rambipuji pada tanggal
12,13,15, 16 Februari 2013
2 526115 Dwi semiati Biaya Bantuan Transport Kunjungan Rumah
Petugas ke Wilayah Posyandu Bogenvil 8,6
20-Feb-13 2 40,000
Ds. Rambipuji pada tanggal 18 , 20 Februari
2013
3 526115 Diana Agustina
Biaya Bantuan Transport Kunjungan Rumah
Petugas ke Wilayah Posyandu Bogenvil 13,
28-Feb-13 3 100,000
12, 11, 10, 15 Ds. Rambipuji pada tanggal
19, 20,21,25,27 Februari 2013

4 526115 Emi Dwi Hayati


Biaya Bantuan Transport Kunjungan Rumah
Petugas ke Wilayah Posyandu Bogenvil 16 ,
27-Feb-13 4 180,000
17 Ds. Kaliwining pada tanggal 15,16,19, 20,
21, 22, 23, 25, 27 Februari 2013

5 526115 Sri Pujiati


Biaya Bantuan Transport Kunjungan Rumah
Petugas ke Wilayah Posyandu Bogenvil
23-Feb-13 5 80,000
28,27,26,25 Ds. Kaliwining pada tanggal 18,
19, 21, 23 Februari 2013
6 526115 Umu Imaroh
Biaya Bantuan Transport Kunjungan Rumah
Petugas ke Wilayah Posyandu Bogenvil
27-Feb-13 6 140,000
29,30,31,32,33,34,35 Ds. Kaliwining pada
tanggal 14,15,21,22,23,25,27 Februari 2013

7 526115 Fenty Yulia N Biaya Bantuan Transport Kunjungan Rumah


Petugas ke Wilayah Posyandu Bogenvil
20-Feb-13 7 80,000
36,40,37,39 Ds. Rambigundam pada tanggal
13, 14, 19, 20 Februari 2013
8 526115 Rahayu Gaduh Biaya Bantuan Transport Kunjungan Rumah
Petugas ke Wilayah Posyandu Bogenvil 38,
28-Feb-13 8 80,000
42, 43, 44 Ds. Rambigundam pada tanggal
22,23,27, 28 Februari 2013
9 526115 Lishartatik
Biaya Bantuan Transport Kunjungan Rumah
Petugas ke Wilayah Posyandu Bogenvil
21-Feb-13 9 140,000
46,47,48,49,50,51,52 Ds. Gugut pada
tanggal 14,15,16,18,19,20,21 Februari 2013

10 526115 Siti Indasah


Biaya Bantuan Transport Kunjungan Rumah
Petugas ke Wilayah Posyandu Bogenvil
20-Feb-13 10 120,000
53,55,54, 56, 57, 58 Ds. Pecoro pada
tanggal 14,15,16, 18, 19, 20 Februari 2013

11 526115 Acep Yusuf Biaya Bantuan Transport Kunjungan Rumah


Petugas ke Wilayah Dusun Satrean desa
20-Feb-13 11 20,000
Rambigundam pada tanggal 20 Februari
2013
12 526115 Lucya Dewi A
Biaya Bantuan Transport Kunjungan Rumah
Petugas dalam Rangka PE kasus DBD ke
Rumah Anis Dsn Satrean desa
27-Feb-13 12 40,000
Rambigundam dan Kunjungan Rumah kasus
AFP di desa Rambigundam pada tanggal
20 , 27 Februari 2013

13 526115 M. Holis Biaya Bantuan Transport Kunjungan Rumah


Pasien TB Kontak serumah di Rumah
17-Feb-13 13 20,000
Romlah desa Pecoro pada tanggal 17
Februari 2013
14 526115 M. Holis
Biaya Bantuan Transport Kunjungan Rumah
Pasien TB Rujukan RS ke Rumah Ismail dsn
27-Feb-13 14 20,000
Krajan Lor Rambigundam pada tanggal 27
Februari 2013

JUMLAH 1,140,000

Bukti-bukti pengeluaran anggaran dan asli setoran pajak(SSP/BPN) tersebut di atas disimpan oleh Pengguna ANGGARAN/
Kuasa Pengguna Anggaran untuk kelengkapan administrasi dan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Mengetahui dan setuju dibayar : Pengelola Keuangan BOK


Kepala Puskesmas Rambipuji Puskesmas Rambipuji

dr. H. MOCH. HUSNAN AZIZATUL LAILI


NIP. 19561110 198711 1 001 NIP. 19800930 200604 2 033
Pejabat Pembuat Komitmen

Drg. KUSHAYATI KUSUMA WARDHANI


NIP. 19580222 198403 2 003
engan

Pajak yang dipungut


Bendahara
Pengeluaran
PPH
i
1,060,000

ANGGARAN/
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTB)
Nomor : 04

1 Kode Satuan Kerja : 059528


2 Nama Satuan Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Jember
3 Tanggal/No.DIPA : 26 Desember 2012 Nomor : DIPA-024.03.4.059528/2013
4 Klasifikasi Anggaran : 07/07.02/024.03.06/2093.001/526115

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Puskesmas Rambipuji Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab
atas segala pengeluaran yang telah dibayar lunas oleh Bendahara pengeluaran kepada yang berhak menerima dengan
perincian sebagai berikut :
Pajak yang dipungut
Bukti Jumlah Bendahara
NO MAK Penerima Uraian Pengeluaran
Tanggal No Rp PPN
a b c d e f g h
1 526115 dr. H.M. Husnan
Biaya Bantuan Transport dalam
Rangka Supervisi ke Pustu Gugut dan
18-Feb-13 50,000
Posyandu Bogenvil 24 Ds. Kaliwining
pada tanggal 15,18 Februari 2013

2 526115 Rahayu Gaduh D.S Biaya Bantuan Transport dalam


Rangka Supervisi ke Posyandu
18-Feb-13 50,000
Bogenvil 27, 34 Ds. Kaliwining pada
tanggal 9,18 Februari 2013
2 526115 Latiefatus S Biaya Bantuan Transport dalam
Rangka Supervisi ke Posyandu
14-Feb-13 50,000
Bogenvil 27, 11 pada tanggal 9,14
Februari 2013
3 526115 Azizatul Laili Biaya Bantuan Transport dalam
Rangka Supervisi ke Posyandu
18-Feb-13 50,000
Bogenvil 23 , 34 ds Kaliwining pada
tanggal 14, 18 Februari 2013
4 526115 Diana Agustina Biaya Bantuan Transport dalam
Rangka Supervisi ke Posyandu
Bogenvil 40 Ds. Rambigundam , Pustu 9-Feb-13 50,000
Rambigundam pada tanggal 7, 9
Februari 2013
5 526115 Acep Yusuf Biaya Bantuan Transport dalam
Rangka Supervisi ke TTU ds.
Rambipuji, Rambigundam, Kaliwining, 21-Feb-13 100,000
Pecoro, Gugut pada tanggal
7,8,11,20,21 Februari 2012
JUMLAH 350,000

Bukti-bukti pengeluaran anggaran dan asli setoran pajak(SSP/BPN) tersebut di atas disimpan oleh Pengguna ANGGARAN/
Kuasa Pengguna Anggaran untuk kelengkapan administrasi dan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.


Mengetahui dan setuju dibayar : Pengelola Keuangan BOK
Kepala Puskesmas Rambipuji Puskesmas Rambipuji

dr. H. MOCH. HUSNAN AZIZATUL LAILI


NIP. 19561110 198711 1 001 NIP. 19800930 200604 2 033

Pejabat Pembuat Komitmen

Drg. KUSHAYATI KUSUMA WARDHANI


NIP. 19580222 198403 2 003
)

wab
ma dengan

Pajak yang dipungut


Bendahara
Pengeluaran
PPH
i

na ANGGARAN/
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTB)
Nomor : 04

1 Kode Satuan Kerja : 059528


2 Nama Satuan Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Jember
3 Tanggal/No.DIPA : 26 Desember 2012 Nomor : DIPA-024.03.4.059528/2013
4 Klasifikasi Anggaran : 07/07.02/024.03.06/2093.001/526115

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Puskesmas Rambipuji Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab
atas segala pengeluaran yang telah dibayar lunas oleh Bendahara pengeluaran kepada yang berhak menerima dengan
perincian sebagai berikut :
Pajak yang dipungut
Bukti Jumlah Bendahara
NO MAK Penerima Uraian Pengeluaran
Tanggal No Rp PPN PPH
a b c d e f g h i
1 526115 drg. Sri Eko 21-Feb-13 1 60,000
Prapti W Biaya Bantuan Transport Petugas
dalam Rangka Kunjungan Sekolah
Demo Sikat Gigi di SDN Rambipuji
02 pada tanggal 9, 16 feb 2013 dan
SDN Pecoro 02 pada tanggal 14, 21
Feb 2013

2 526116 drg. Sri Eko Biaya Bantuan Transport Petugas 13-Feb-13 2 50,000
Prapti W Kunjungan Sekolah dalam Rangka
Penyuluhan Kesehatan Gilut diTK
Taman Indria dan TK Al-Hidayah
pada tanggal 6, 13 Februari 2013
JUMLAH 110,000

Bukti-bukti belanja tersebut diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku pada satuan kerja Dinas Kesehatan kabupaten
Jember untuk kelengkapan administrasi dan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Mengetahui dan setuju dibayar : Bendahara BOK


Kepala Puskesmas Rambipuji Lunas dibayar ............

dr. H. MOCH. HUSNAN AZIZATUL LAILI


NIP. 19561110 198711 1 001 NIP. 19800930 200604 2 033

Pejabat Pembuat Komitmen

Drg. KUSHAYATI KUSUMA WARDHANI


NIP. 19580222 198403 2 003
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTB)
Nomor : 08

1 Kode Satuan Kerja : 059528


2 Nama Satuan Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Jember
3 Tanggal/No.DIPA : 26 Desember 2012 Nomor : DIPA-024.03.4.059528/2013
4 Klasifikasi Anggaran : 07/07.02/024.03.06/2093.001/526115

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Puskesmas Rambipuji menyatakan bahwa saya bertanggung jawab
atas segala pengeluaran yang telah dibayar lunas oleh Bendahara pengeluaran kepada yang berhak menerima dengan
perincian sebagai berikut : Pajak yang dipungut
Bukti Jumlah Bendahara
NO MAK Penerima Uraian Pengeluaran
Tanggal No Rp PPN PPH
a b c d e f g h i
1 526115 Rofik Biaya Penggandaan Format
" HIDAYAH Foto Laporan Kegiatan BOK
Copy" Puskesmas Rambipuji pada
2-Feb-13 1 50,000
tanggal 2 Februari 2013
2 526115 Rofik
" HIDAYAH Foto Biaya Pembelian ATK
Copy" Kegiatan Operasional BOK
4-Feb-13 2 300,000
Puskesmas Rambipuji pada
tanggal 4 Februari 2013

3 526115 Azizatul Laili


Biaya Bantuan Transport
Pertemuan Pengelola Program
Gizi di Dinas Kesehatan Kab. 5-Feb-13 3 40,000
Jember pada tanggal 5
Februari 2013

4 526115 Lucya Dewi A


Bantuan Transport
Konsultasi RUK Program
13-Dec-12 4 40,000
Kegiatan Dana BOK pada
tanggal 11 Februari 2013

5 526115 Azizatul Laili


Bantuan Transport
Konsultasi Keuangan BOK
dan Laporan Keuangan 13-Dec-12 5 80,000
BOK pada tanggal 11, 27
Februari 2013

6 526115 Rahayu Gaduh D.S


Biaya Bantuan Transport
Laporan Program KIA pada 4-Feb-13 6 40,000
tanggal 4 Februari 2013

7 526115 Diana Agustina


Biaya Bantuan Transport
Pengambilan Vaksin ke Seksi
Imunisasi Dinas Kesehatan 28-Feb-13 7 80,000
Kab. Jember pada tanggal 11,
28 Februari 2013

JUMLAH 630,000
Bukti-bukti belanja tersebut diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku pada satuan kerja Dinas Kesehatan kabupaten
Jember untuk kelengkapan administrasi dan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Mengetahui dan setuju dibayar : Bendahara BOK


Kepala Puskesmas Rambipuji Lunas dibayar ............

dr. H. MOCH. HUSNAN AZIZATUL LAILI


NIP. 19561110 198711 1 001 NIP. 19800930 200604 2 033

Pejabat Pembuat Komitmen

Drg. KUSHAYATI KUSUMA WARDHANI


NIP. 19580222 198403 2 003
REKAPITULASI SPTB
BULAN FEBRUARI 2013
PUSKESMAS RAMBIPUJI

1 Kode Satuan Kerja : 059528


2 Nama Satuan Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Jember
3 Tanggal/No.DIPA : 26 Desember 2012 Nomor : DIPA-024.03.4.059528/2013
4 Klasifikasi Anggaran : 07/07.02/024.03.06/2093.001/526115

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Puskesmas Rambipuji menyatakan bahwa saya bertanggung jawab
atas segala pengeluaran yang telah dibayar lunas oleh Bendahara pengeluaran kepada yang berhak menerima dengan
perincian sebagai berikut :
Pajak yang dipungut
Bukti Jumlah Bendahara
NO MAK No SPTB Uraian Pengeluaran
Tanggal No Rp PPN PPH
a b c d e f g h i
1 526115 1 Pertemuan 26-Feb-13 1 2,210,000 20,800
2 526115 2 Pelayanan Posyandu 22-Feb-13 2 730,000 -
3 526115 3 Kunjungan Rumah 28-Feb-13 3 1,140,000 -
4 526115 4 Kunjungan Sekolah 1-Mar-13 4 110,000 -
5 526115 5 Supervisi 18-Feb-13 5 350,000 -
6 526115 8 Pengelolaan Data dan
28-Feb-13 8 630,000
Pelaporan -
JUMLAH 5,170,000 20,800

Bukti-bukti belanja tersebut diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku pada satuan kerja Dinas Kesehatan kabupaten
Jember untuk kelengkapan administrasi dan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Mengetahui dan setuju dibayar: Bendahara BOK


Kepala Puskesmas Rambipuji Lunas dibayar.......................

dr. H. MOCH. HUSNAN AZIZATUL LAILI


NIP. 19561110 198711 1 001 NIP. 19800930 200604 2 033

Pejabat Pembuat Komitmen

Drg. KUSHAYATI KUSUMA WARDHANI


NIP. 19580222 198403 2 003
atan kabupaten