NAMA PETUGAS AHMAD SUKARDI,Amd.

Kep
NITK.
TEMPAT PELAYANAN UGD RANAP BANARESEP TIMUR
DESA BANARESEP TIMUR
BULAN : FEBRUARI JULI
TAHUN : 2014 2014
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT ( LPLPO )
PKD TAHUN ANGGARAN 2014
KODE PUSKESMAS :
PUSKESMAS : MONCEK
KECAMATAN : LENTENG BAGIAN : UGD RANAP
KABUPATEN : SUMENEP BULAN : JANUARI
PROPINSI : JAWA TIMUR TAHUN : 2014
STOK PENERI PERSE SISA PERMIN PEMBERIAN
No NAMA OBAT KEMASAN
AWAL MAAN DIAAN STOK TAAN DAK APBD
1 Albendazol tab 400mg Kotak 5x6tab
2 Allopurinol 100mg ktk 10x10 tab 0 100 0
3 Ambroksol 30mg tab ktk 10x10 tab 170 200
4 Ambroksol syr 15mg/ml botol 60ml
5 Amonifilin inj 24mg/ml ktk30 amp x 10ml
6 Amonifilin tab 200mg btl 100tab 33 100 100
7 Amitriptilin tab 25mg 10x10 tab
8 Amoksisilin 500mg kap 10x10 kap 206 0
9 Amoksisilin kapsul 250mg ktk 100 kaps
10 Amoksisilin sirup kering 125mg/5ml botol 60ml
11 Amoksisilin+As.Klavulanat 625mg tab 5x6 tab
12 Ampisilin serbuk inj im iv 1000mg/vial ktk 10 vial
13 Antasida DOEN I(AIOH200mg,MgOH200mg) 10x10 tab 322 0
14 Antibakteri DOEN salep Basitrasin 500IU/g Dus 25 tube@5g
15 Antifungi DOEN 24 pot 30g
16 Antihemorrhoid DOEN Komb. ktk 10 supp
17 Aqua pro injeksi steril ktk 10 vial 20ml 0 5 0
18 Asam Askorbat 50 mg botol 1000 tablet
19 Asam Askorbat / Vit C 250mg 10x10 tab
20 Asam Mefenamat 500mg 100 kaps 10 200 0
21 Asiklovir 400mg 100 tab 100 0
22 Asiklovir krim 5% Dus 25 tube@5g 8 0
23 Atropin inj im.iv.sk. 0,25mg/ml Dus 30 ampul@1ml
24 Betahistin mesilat tab 6mg ktk / 3x10 tab
25 Betametason krim 0,1% ktk 25 tube@5g
26 Bromheksin tab ktk 10x10 tab
27 Codein 10 mg btl 250 tab
28 CTM tab 4 mg btl 100tab
29 Deksametason 0,5mg strip 10x10 tab 0 100 100
30 Deksametason inj.iv. 5mg/ml ktk 100amp 1ml 89 0
31 Dektrometorphan 15mg 100 tab
32 Dektrometorphan syr.10mg/5ml btl 60ml
33 Diazepam inj. 5mg/ml 30 ampul 2 ml

STOK PENERI PERSE SISA PERMIN PEMBERIAN

No NAMA OBAT KEMASAN
AWAL MAAN DIAAN STOK TAAN DAK APBD
34 Diazepam tab 2 mg btl 100 tab
35 Diazepam tab 5 mg 10x10 tab
36 Difenhidramin inj.im. 10mg/ml ktk 30 ampx 1 ml 43 100 0
37 Digoksin 0,25mg 10x10 tab 100 0
38 Efedrin Hcl 25mg btl 250 tab
39 Efedrin Tab 25mg btl 250 tab
40 Epinefrin/adrenalin inj.0,1% ktk 30 amp x 1ml
41 Eritromisin 500mg 10x10 tab
42 Eritromisin sir.200mg/5ml botol 60ml
43 Etakridin lar.0,1% btl 300 ml 0 1 0
44 Etanol 70% btl 1000 ml 1 1 0
45 Famotidin tab 20mg 5x10 tab
46 Fenobarbital inj.im/iv. 50mg/ml 30 ampul 1 ml
47 Fenobarbital tab 100mg btl 250 tab
48 Fenobarbital tab 30mg 10x10 tab
49 Fenol Gliserol tts telinga 10% 24 btl 5 ml
50 Fitomenadion/Vit K inj. 10mg/ml ktk 30 amp x 1ml
51 Fitomenadion/Vit K tab 10mg btl 100tab
52 Furosemid 40mg 20x10 tab 40 0
53 Furosemid inj ktk 25 ampul
54 Garam Oralit I 100 sachet 200 0
55 Gemfibrosil kap 300mg 10x12 kaps
56 Gentamisin salep kulit 0,1 % 10 tube 5g
57 Gentamisin Sulfat tts mata 0,3% ktk 10btl @5ml
58 Gentamysin Injeksi 40mg/ml ktk 5 vial @2ml
59 Gentian Violet 1 % botol 10ml
60 Glibenklamida tab 5mg 10x10 tab
61 Gliseril guaiakolat 100mg botol 1000 tablet 1404 0
62 Glukosa lar.infus 10% steril btl 500 ml
63 Glukosa lar.infus 40% steril ampul @25ml
64 Glukosa lar.infus 5% steril btl 500 ml
65 Griseofulvin 125mg ktk 10x10 tab 20 100 100
66 Haloperidol 5mg ktk 10x10 tab
67 Haloperidol tab 0,5 mg 10x10 tab
68 Haloperidol 1,5 mg 10x10 tab
69 Hidriklortiazid (HCT) tab 846 0
70 Hidrokortison krim 2,5% Dus 24 tube@5g
71 Ibuprofen 200mg btl 100tab
72 Ibuprofen 200mg btl 100tab
73 Ibuprofen 400mg ktk 10x10 tab 145 200 0
74 Ibuprofen suspensi 100mg/5ml botol 60ml
75 Isosorbid dinitrat sublingual 5mg Dus 10strip @10tab
STOK PENERI PERSE SISA PERMIN PEMBERIAN
No NAMA OBAT KEMASAN
AWAL MAAN DIAAN STOK TAAN DAK APBD
76 Kalium diklofenak 50mg ktk 5x10 tab 90 100 100
77 Kalsium Laktat 500mg botol 1000 tablet 596 0
78 Kaptopril 12,5 mg ktk 10x10 tab
79 Kaptopril 25 mg Dus 10strip @10tab 18 100 0
80 Karbamazepin 200mg Dus 10strip @10tab
81 Ketokonazol tab 200mg ktk 5x10 tab
82 Klindamisin 300mg Dus 5 blister @10tab
83 Kloramfenikol 250mg ktk 10x10 tab 321 0
84 Kloramfenikol salep mata 1% 5g
85 Kloramfenikol susp 125mg/5ml botol 60ml
86 Kloramfenikol tetes mata 0,5 % botol 5ml
87 Kloramfenikol tetes telinga 3% botol 5ml
88 Kotrimoksazol DOEN II
Pediatrik ( Sulfa 100mg+trimet 20mg ) 10x10 tab
89 Kotrimoksazol susp sulfametoksaszol 200mg botol 60ml
90 Lidokain inj 2% + epinefrin 2ml Dus 30 ampul@2ml 24 0
91 Lisol btl 1000 ml
92 Mebendazol sir. 100mg/5ml botol 30ml
93 Mebendazol tab 100mg ktk 3x10 tab
94 Metampiron inj 250mg 30 ampul 2 ml 22 30
95 Metampiron tab 500mg 10x10 tab 0 200 0
96 Metformin Hcl tab 500mg ktk 10x10 tab 0 50 0
97 Metilergometrin injeksi 0,200mg/ 1ml ktk 10 ampul
98 Metronidasol 250mg tab ktk 10x10 tab
99 Metronidasol 500mg tab ktk 10x10 tab 135 0
100 Metronidasol infus 500mg/100ml ktk 1 vial/btl 100ml
101 Mineral mix KCL,MgCl,Znasetat,CuSO4 Dus 40 sachet
102 Natrium klorida lar.infus 0,9% btl 500 ml
103 Nifedipin 10mg 10x10 tab 39 50 0
104 Nistatin 500.000 IU/g ktk 10x10 tab
105 Nistatin Vag tab 100.000 IU/g ktk 10x10 tab
106 OAT FDC kategori 2 paket
107 OAT FDC kategori Anak paket
108 OAT FDC kategori I paket
109 OBH cairan botol 100ml 5 0
110 Oksitetra salep kulit 3% Dus 25 tube@5g
111 Oksitetrasiklin Inj. i.m. 50 mg/ml-10ml ktk 10 vial
112 Oksitetrasiklin salep mata 1% 25 tube 3,5g
113 Oksitosin inj. 10IU/ml-1 ml Dus 100 ampul/1cc
114 Omeprazol kap 20mg ktk 3x10 tab
115 Paracetamol 100mg btl 100tab
116 Paracetamol sir. 120mg/5ml botol 60ml 10 0
STOK PENERI PERSE SISA PERMIN PEMBERIAN
No NAMA OBAT KEMASAN
AWAL MAAN DIAAN STOK TAAN DAK APBD
117 Paracetamol tab 500mg 10x10 tab 306 200 200
118 Pirantel sir. 125mg/5ml botol 60ml
119 Pirantel tab tab 24 0
120 Piroksikam 20mg 10x10 tab 0 200 0
121 Povidon Iodida lar. 10% btl 300 ml 1 0
122 Povidon Iodida lar. 10% botol 30ml
123 Prednison 5mg 10x10 tab
124 Propanolol tab 10mg ktk 10x10 tab
125 Propanolol tab 40mg btl 100tab
126 Propitiourasil tab 100 mg btl 100tab
127 Ranitidin inj. 25mg/2ml ktk 25 ampul x 2ml
128 Ranitidin tab 150mg ktk 10x10 tab
129 Reserpin tab 0,25mg ktk 10x10 tab
130 RL infus btl 500 ml
131 Salbutamol 2mg 10x10 tab
132 Salbutamol 4mg 10x10 tab
133 Salep 2-4 (As.salisilat 2%+ sulfur endap 4%) pot 30g 4 0
134 Salisil Bedak 2% ktk 50g 0 5 0
135 Sefadroksil 500mg ktk 10x10 tab
136 Sefadroksil sir kering 125mg/5ml botol 60ml
137 Sefotaksim inj. 1g 10 vial 1g
138 Seftriakson inj 1 g ktk 2 vial 1g
139 Sianokobalamin inj. 500mcg Dus 100 ampul/1cc 0 100 0
140 Sianokobalamin/Vit.B12 tab 50mcg 10x10 tab
141 Simetidin 200mg tab 10x10 tab
142 Simvastin tab 10mg ktk 3x10 tab
143 Siprofloksasin tab 500mg ktk 10x10 tab 0 100 0
144 Sulfasetamid tts mata 15% botol 5ml 2 5 0
145 Tetrasiklin 250mg ktk 10x10 tab
146 Tetrasiklin 500mg ktk 10x10 tab
147 Tiamfenikol kap 500mg 10x10 kap
148 Tiamin tab. 50mg botol 1000 tablet
149 Tiamin/Vit.B1 inj 100mg/ml ktk 30 amp x 1ml 0 30 0
150 Triheksifenidil ktk 10x10 tab
151 Vitamin B Complek tablet botol 1000 tablet 774 500 1000
152 Zinc tab 20mg Dus 10strip @10tab

OBAT GIGI
153 Etil Klorida Spray vial/can/100 ml
154 Glass Ionomer Cement ART set/btl
155 Kalsium Hidroksida Pasta ktk 2 tube
STOK PENERI PERSE SISA PERMIN PEMBERIAN
No NAMA OBAT KEMASAN
AWAL MAAN DIAAN STOK TAAN DAK APBD
156 Klorfenol Kamfer Mentol (CHKM) botol 10ml
157 Mummifying Pasta btl/ktk
158 Semen Seng Fosfat Serbuk dan Cairan set @ 30 gram/btl
159 Temporary Stopping Fletcher (Serbuk&Cairan) set @ 100 gram/btl

PERBEKALAN KESEHATAN
160 Alat suntik sekali pakai 2,5 ml 100 set/ktk 54 100 0
161 Alat suntik sekali pakai 5 ml 100 set/ktk
162 Catgut benang bedah no 2/0 dg jarum bedah pcs 0 2 2
163 infusion set dewasa set/kantong
164 kapas pembalut/adsorben 250gr bungkus 1 0
165 kasa 16 x 16 cm rol
166 Plester 5 yards x 2 inch kotak 6 roll 1 0
167 Sarung tangan no 7,5 50 pasang/ktk 5

APBD
168 catgut benang bedah no 3/0 dg jarum bedah pcs 0 2 0
169 folley catheter 16 pcs
170 folley catheter 18 pcs
171 infusion set anak set/kantong
172 IV catheter 18 G 50 buah/ktk
173 IV catheter 22 G 50 buah/ktk
174 IV catheter 24 G 50 buah/ktk
175 kasa hidrofil 36m x 80cm rol
176 kasa hidrofil 4m x 10cm rol/50
177 kasa hidrofil 36m x 80cm rol/100
178 masker 20 pcs/ktk
179 Sarung tangan no 7 50 pasang/ktk 1 5 5
180 Serum Anti Bisa Ular ABU I vial 5 ml
181 Serum Anti Difteri (ADS) Inj. 20.000 IU vial 10 ml
182 Serum Anti Tetanus (ATS) 1.500 IU/amp ampul @ 1 ml
183 Silk no 3/0 dg jarum bedah 12x3x75/ktk 0 2 2
Sumenep, 20..
Mengetahui Yang Menyerahkan Yang Menerima
Kepala Dinas Kesehatan Kepala UPT Gudang Farmasi Petugas
Kabupaten Sumenep Kabupaten Sumenep Kecamatan
Kepala UPT. Puskesmas Moncek

dr.H.ANUGRAH RIZKA RAHADI,M.Kes SITI MARYAM

dr.HANIFAH.M.Si
Nip.19630212 198910 1 001 Nip. 19631908 198503 2 007 Penata
NIP. 19681104 200604 2 005

STOK PENERI PERSE SISA PERMIN PEMBERIAN

No NAMA OBAT KEMASAN
AWAL MAAN DIAAN STOK TAAN DAK APBD
Mucogard syrup 2
BANARESEP TIMUR

KETR
KETR
KETR
KETR
KETR
KETR
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT ( LPLPO )
PKD TAHUN ANGGARAN 2014
KODE PUSKESMAS :
PUSKESMAS : MONCEK
KECAMATAN : LENTENG BAGIAN : UGD RANAP BANARESEP TIMUR
KABUPATEN : SUMENEP BULAN : PEBRUARI
PROPINSI : JAWA TIMUR TAHUN : 2014
STOK PENERI PERSE SISA PERMIN PEMBERIAN
No NAMA OBAT KEMASAN KETR
AWAL MAAN DIAAN STOK TAAN DAK APBD
1 Albendazol tab 400mg Kotak 5x6tab 0 0 0
2 Allopurinol 100mg ktk 10x10 tab 0 0 0
3 Ambroksol 30mg tab ktk 10x10 tab 170 200 370 160
4 Ambroksol syr 15mg/ml botol 60ml 0 0 0
5 Amonifilin inj 24mg/ml ktk30 amp x 10ml 0 0 0
6 Amonifilin tab 200mg btl 100tab 33 100 133 100
7 Amitriptilin tab 25mg 10x10 tab 0 0 0
8 Amoksisilin 500mg kap 10x10 kap 206 0 206 150
9 Amoksisilin kapsul 250mg ktk 100 kaps 0 0 0
10 Amoksisilin sirup kering 125mg/5ml botol 60ml 0 0 0
11 Amoksisilin+As.Klavulanat 625mg tab 5x6 tab 0 0 0
12 Ampisilin serbuk inj im iv 1000mg/vial ktk 10 vial 0 0 0
13 Antasida DOEN I(AIOH200mg,MgOH200mg) 10x10 tab 322 0 322 276
14 Antibakteri DOEN salep Basitrasin 500IU/g Dus 25 tube@5g 0 0 0
15 Antifungi DOEN 24 pot 30g 0 0 0
16 Antihemorrhoid DOEN Komb. ktk 10 supp 0 0 0
17 Aqua pro injeksi steril ktk 10 vial 20ml 0 0 0
18 Asam Askorbat 50 mg botol 1000 tablet 0 0 0
19 Asam Askorbat / Vit C 250mg 10x10 tab 0 0 0
20 Asam Mefenamat 500mg 100 kaps 10 0 10 0 100 0
21 Asiklovir 400mg 100 tab 100 0 100 90
22 Asiklovir krim 5% Dus 25 tube@5g 8 0 8 6
23 Atropin inj im.iv.sk. 0,25mg/ml Dus 30 ampul@1ml 0 0 0
24 Betahistin mesilat tab 6mg ktk / 3x10 tab 0 0 0
25 Betametason krim 0,1% ktk 25 tube@5g 0 0 0
26 Bromheksin tab ktk 10x10 tab 0 0 0
27 Codein 10 mg btl 250 tab 0 0 0
28 CTM tab 4 mg btl 100tab 0 0 0
29 Deksametason 0,5mg strip 10x10 tab 0 100 100 50 100 100
30 Deksametason inj.iv. 5mg/ml ktk 100amp 1ml 89 0 89 80
31 Dektrometorphan 15mg 100 tab 0 0 0
32 Dektrometorphan syr.10mg/5ml btl 60ml 0 0 0
33 Diazepam inj. 5mg/ml 30 ampul 2 ml 0 0 0

STOK PENERI PERSE SISA PERMIN PEMBERIAN

No NAMA OBAT KEMASAN KETR
AWAL MAAN DIAAN STOK TAAN DAK APBD
34 Diazepam tab 2 mg btl 100 tab 0 0 0
35 Diazepam tab 5 mg 10x10 tab 0 0 0
36 Difenhidramin inj.im. 10mg/ml ktk 30 ampx 1 ml 43 0 43 34
37 Digoksin 0,25mg 10x10 tab 100 0 100 70 100 100
38 Efedrin Hcl 25mg btl 250 tab 0 0 0
39 Efedrin Tab 25mg btl 250 tab 0 0 0
40 Epinefrin/adrenalin inj.0,1% ktk 30 amp x 1ml 0 0 0
41 Eritromisin 500mg 10x10 tab 0 0 0
42 Eritromisin sir.200mg/5ml botol 60ml 0 0 0
43 Etakridin lar.0,1% btl 300 ml 0 0 0
44 Etanol 70% btl 1000 ml 1 0 1 0 1 1
45 Famotidin tab 20mg 5x10 tab 0 0 0
46 Fenobarbital inj.im/iv. 50mg/ml 30 ampul 1 ml 0 0 0
47 Fenobarbital tab 100mg btl 250 tab 0 0 0
48 Fenobarbital tab 30mg 10x10 tab 0 0 0
49 Fenol Gliserol tts telinga 10% 24 btl 5 ml 0 0 0
50 Fitomenadion/Vit K inj. 10mg/ml ktk 30 amp x 1ml 0 0 0
51 Fitomenadion/Vit K tab 10mg btl 100tab 0 0 0
52 Furosemid 40mg 20x10 tab 40 0 40 40
53 Furosemid inj ktk 25 ampul 0 0 0
54 Garam Oralit I 100 sachet 200 0 200 200
55 Gemfibrosil kap 300mg 10x12 kaps 0 0 0
56 Gentamisin salep kulit 0,1 % 10 tube 5g 0 0 0
57 Gentamisin Sulfat tts mata 0,3% ktk 10btl @5ml 0 0 0
58 Gentamysin Injeksi 40mg/ml ktk 5 vial @2ml 0 0 0
59 Gentian Violet 1 % botol 10ml 0 0 0
60 Glibenklamida tab 5mg 10x10 tab 0 0 0
61 Gliseril guaiakolat 100mg botol 1000 tablet 1404 0 1404 904
62 Glukosa lar.infus 10% steril btl 500 ml 0 0 0
63 Glukosa lar.infus 40% steril ampul @25ml 0 0 0
64 Glukosa lar.infus 5% steril btl 500 ml 0 0 0
65 Griseofulvin 125mg ktk 10x10 tab 20 100 120 100
66 Haloperidol 5mg ktk 10x10 tab 0 0 0
67 Haloperidol tab 0,5 mg 10x10 tab 0 0 0
68 Haloperidol 1,5 mg 10x10 tab 0 0 0
69 Hidriklortiazid (HCT) tab 846 0 846 540
70 Hidrokortison krim 2,5% Dus 24 tube@5g 0 0 0
71 Ibuprofen 200mg btl 100tab 0 0 0 100
72 Ibuprofen 200mg btl 100tab 0 0 0
73 Ibuprofen 400mg ktk 10x10 tab 145 0 145 135 100
74 Ibuprofen suspensi 100mg/5ml botol 60ml 0 0 0
75 Isosorbid dinitrat sublingual 5mg Dus 10strip @10tab 0 0 0
STOK PENERI PERSE SISA PERMIN PEMBERIAN
No NAMA OBAT KEMASAN KETR
AWAL MAAN DIAAN STOK TAAN DAK APBD
76 Kalium diklofenak 50mg ktk 5x10 tab 90 100 190 140 100 100
77 Kalsium Laktat 500mg botol 1000 tablet 596 0 596 490
78 Kaptopril 12,5 mg ktk 10x10 tab 0 0 0
79 Kaptopril 25 mg Dus 10strip @10tab 18 0 18 0 100
80 Karbamazepin 200mg Dus 10strip @10tab 0 0 0
81 Ketokonazol tab 200mg ktk 5x10 tab 0 0 0 120
82 Klindamisin 300mg Dus 5 blister @10tab 0 0 0
83 Kloramfenikol 250mg ktk 10x10 tab 0 0 0
84 Kloramfenikol salep mata 1% 5g 0 0 0
85 Kloramfenikol susp 125mg/5ml botol 60ml 0 0 0
86 Kloramfenikol tetes mata 0,5 % botol 5ml 0 0 0
87 Kloramfenikol tetes telinga 3% botol 5ml 0 0 0
88 Kotrimoksazol DOEN II
Pediatrik ( Sulfa 100mg+trimet 20mg ) 10x10 tab 0 0 0
89 Kotrimoksazol susp sulfametoksaszol 200mg botol 60ml 0 0 0
90 Lidokain inj 2% + epinefrin 2ml Dus 30 ampul@2ml 24 0 24 24
91 Lisol btl 1000 ml 0 0 0
92 Mebendazol sir. 100mg/5ml botol 30ml 0 0 0
93 Mebendazol tab 100mg ktk 3x10 tab 0 0 0
94 Metampiron inj 250mg 30 ampul 2 ml 22 30 52 17 30 30
95 Metampiron tab 500mg 10x10 tab 0 0 0
96 Metformin Hcl tab 500mg ktk 10x10 tab 0 0 0
97 Metilergometrin injeksi 0,200mg/ 1ml ktk 10 ampul 0 0 0
98 Metronidasol 250mg tab ktk 10x10 tab 0 0 0
99 Metronidasol 500mg tab ktk 10x10 tab 135 0 135 90
100 Metronidasol infus 500mg/100ml ktk 1 vial/btl 100ml 0 0 0
101 Mineral mix KCL,MgCl,Znasetat,CuSO4 Dus 40 sachet 0 0 0
102 Natrium klorida lar.infus 0,9% btl 500 ml 0 0 0
103 Nifedipin 10mg 10x10 tab 39 0 39 29 100
104 Nistatin 500.000 IU/g ktk 10x10 tab 0 0 0
105 Nistatin Vag tab 100.000 IU/g ktk 10x10 tab 0 0 0
106 OAT FDC kategori 2 paket 0 0 0
107 OAT FDC kategori Anak paket 0 0 0
108 OAT FDC kategori I paket 0 0 0
109 OBH cairan botol 100ml 5 0 5 5
110 Oksitetra salep kulit 3% Dus 25 tube@5g 0 0 0
111 Oksitetrasiklin Inj. i.m. 50 mg/ml-10ml ktk 10 vial 0 0 0
112 Oksitetrasiklin salep mata 1% 25 tube 3,5g 0 0 0
113 Oksitosin inj. 10IU/ml-1 ml Dus 100 ampul/1cc 0 0 0
114 Omeprazol kap 20mg ktk 3x10 tab 0 0 0
115 Paracetamol 100mg btl 100tab 0 0 0
116 Paracetamol sir. 120mg/5ml botol 60ml 10 0 10 9
STOK PENERI PERSE SISA PERMIN PEMBERIAN
No NAMA OBAT KEMASAN KETR
AWAL MAAN DIAAN STOK TAAN DAK APBD
117 Paracetamol tab 500mg 10x10 tab 306 200 506 140 200
118 Pirantel sir. 125mg/5ml botol 60ml 0 0 0
119 Pirantel tab tab 24 0 24 24
120 Piroksikam 20mg 10x10 tab 0 0 0
121 Povidon Iodida lar. 10% btl 300 ml 1 0 1 1
122 Povidon Iodida lar. 10% botol 30ml 0 0 0
123 Prednison 5mg 10x10 tab 0 0 0
124 Propanolol tab 10mg ktk 10x10 tab 0 0 0
125 Propanolol tab 40mg btl 100tab 0 0 0
126 Propitiourasil tab 100 mg btl 100tab 0 0 0
127 Ranitidin inj. 25mg/2ml ktk 25 ampul x 2ml 0 0 0
128 Ranitidin tab 150mg ktk 10x10 tab 0 0 0
129 Reserpin tab 0,25mg ktk 10x10 tab 0 0 0
130 RL infus btl 500 ml 0 0 0
131 Salbutamol 2mg 10x10 tab 0 0 0
132 Salbutamol 4mg 10x10 tab 0 0 0
133 Salep 2-4 (As.salisilat 2%+ sulfur endap 4%) pot 30g 4 0 4 4
134 Salisil Bedak 2% ktk 50g 0 0 0
135 Sefadroksil 500mg ktk 10x10 tab 0 0 0
136 Sefadroksil sir kering 125mg/5ml botol 60ml 0 0 0
137 Sefotaksim inj. 1g 10 vial 1g 0 0 0
138 Seftriakson inj 1 g ktk 2 vial 1g 0 0 0
139 Sianokobalamin inj. 500mcg Dus 100 ampul/1cc 0 0 0
140 Sianokobalamin/Vit.B12 tab 50mcg 10x10 tab 0 0 0
141 Simetidin 200mg tab 10x10 tab 0 0 0
142 Simvastin tab 10mg ktk 3x10 tab 0 0 0
143 Siprofloksasin tab 500mg ktk 10x10 tab 0 0 0
144 Sulfasetamid tts mata 15% botol 5ml 2 0 2 1 5
145 Tetrasiklin 250mg ktk 10x10 tab 0 0 0
146 Tetrasiklin 500mg ktk 10x10 tab 0 0 0
147 Tiamfenikol kap 500mg 10x10 kap 0 0 0
148 Tiamin tab. 50mg botol 1000 tablet 0 0 0
149 Tiamin/Vit.B1 inj 100mg/ml ktk 30 amp x 1ml 0 0 0
150 Triheksifenidil ktk 10x10 tab 0 0 0
151 Vitamin B Complek tablet botol 1000 tablet 774 1000 1774 1245
152 Zinc tab 20mg Dus 10strip @10tab 0 0 0
0 0 0
0 0 0
OBAT GIGI 0 0 0
153 Etil Klorida Spray vial/can/100 ml 0 0 0
154 Glass Ionomer Cement ART set/btl 0 0 0
155 Kalsium Hidroksida Pasta ktk 2 tube 0 0 0
STOK PENERI PERSE SISA PERMIN PEMBERIAN
No NAMA OBAT KEMASAN KETR
AWAL MAAN DIAAN STOK TAAN DAK APBD
156 Klorfenol Kamfer Mentol (CHKM) botol 10ml 0 0 0
157 Mummifying Pasta btl/ktk 0 0 0
158 Semen Seng Fosfat Serbuk dan Cairan set @ 30 gram/btl 0 0 0
159 Temporary Stopping Fletcher (Serbuk&Cairan) set @ 100 gram/btl 0 0 0
0 0 0
PERBEKALAN KESEHATAN 0 0 0
160 Alat suntik sekali pakai 2,5 ml 100 set/ktk 54 0 54 29 100 100
161 Alat suntik sekali pakai 5 ml 100 set/ktk 0 0 0
162 Catgut benang bedah no 2/0 dg jarum bedah pcs 0 2 2 2
163 infusion set dewasa set/kantong 0 0 0
164 kapas pembalut/adsorben 250gr bungkus 1 0 1 1
165 kasa 16 x 16 cm rol 0 0 0
166 Plester 5 yards x 2 inch kotak 6 roll 1 0 1 1
167 Sarung tangan no 7,5 50 pasang/ktk 0 5 5 5
0 0 0
APBD 0 0 0
168 catgut benang bedah no 3/0 dg jarum bedah pcs 0 0 0
169 folley catheter 16 pcs 0 0 0
170 folley catheter 18 pcs 0 0 0
171 infusion set anak set/kantong 0 0 0
172 IV catheter 18 G 50 buah/ktk 0 0 0
173 IV catheter 22 G 50 buah/ktk 0 0 0
174 IV catheter 24 G 50 buah/ktk 0 0 0
175 kasa hidrofil 36m x 80cm rol 0 0 0
176 kasa hidrofil 4m x 10cm rol/50 0 0 0
177 kasa hidrofil 36m x 80cm rol/100 0 0 0
178 masker 20 pcs/ktk 0 0 0
179 Sarung tangan no 7 50 pasang/ktk 1 5 6 5
180 Serum Anti Bisa Ular ABU I vial 5 ml 0 0 0
181 Serum Anti Difteri (ADS) Inj. 20.000 IU vial 10 ml 0 0 0
182 Serum Anti Tetanus (ATS) 1.500 IU/amp ampul @ 1 ml 0 0 0
183 Silk no 3/0 dg jarum bedah 12x3x75/ktk 0 2 2 2
Sumenep, 20..
Mengetahui Yang Menyerahkan Yang Menerima
Kepala Dinas Kesehatan Kepala UPT Gudang Farmasi Kepala UPT. Puskesmas Petugas
Kabupaten Sumenep Kabupaten Sumenep Moncek Kecamatan

SITI MARYAM dr.HANIFAH.M.Si

dr.H.ANUGRAH RIZKA RAHADI,M.Kes Penata
Nip.19630212 198910 1 001 Nip. 19631908 198503 2 007 NIP. 19681104 200604 2
005

STOK PENERI PERSE SISA PERMIN PEMBERIAN

No NAMA OBAT KEMASAN KETR
AWAL MAAN DIAAN STOK TAAN DAK APBD
184 Mucogard syrup 2 2 2
185 Ketokonazol salep 0 0 0 2
186 Methioson tab 0 60 60 50
187 Lansoprazol 30 mg 0 20 20 20
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT ( LPLPO )
PKD TAHUN ANGGARAN 2014
KODE PUSKESMAS :
PUSKESMAS : MONCEK
KECAMATAN : LENTENG BAGIAN : UGD RANAP BANARESEP TIMUR
KABUPATEN : SUMENEP BULAN : MARET
PROPINSI : JAWA TIMUR TAHUN : 2014
STOK PENERI PERSE SISA PERMIN PEMBERIAN
No NAMA OBAT KEMASAN KETR
AWAL MAAN DIAAN STOK TAAN DAK APBD
1 Albendazol tab 400mg Kotak 5x6tab 0 0 0 0
2 Allopurinol 100mg ktk 10x10 tab 0 0 0 0
3 Ambroksol 30mg tab ktk 10x10 tab 160 0 160 150
4 Ambroksol syr 15mg/ml botol 60ml 0 0 0 0
5 Amonifilin inj 24mg/ml ktk30 amp x 10ml 0 0 0 0
6 Amonifilin tab 200mg btl 100tab 100 0 100 88
7 Amitriptilin tab 25mg 10x10 tab 0 0 0 0
8 Amoksisilin 500mg kap 10x10 kap 150 0 150 110 100
9 Amoksisilin kapsul 250mg ktk 100 kaps 0 0 0 0
10 Amoksisilin sirup kering 125mg/5ml botol 60ml 0 0 0 0
11 Amoksisilin+As.Klavulanat 625mg tab 5x6 tab 0 0 0 0
12 Ampisilin serbuk inj im iv 1000mg/vial ktk 10 vial 0 0 0 0
13 Antasida DOEN I(AIOH200mg,MgOH200mg) 10x10 tab 276 0 276 256
14 Antibakteri DOEN salep Basitrasin 500IU/g Dus 25 tube@5g 0 0 0 0
15 Antifungi DOEN 24 pot 30g 0 0 0 0
16 Antihemorrhoid DOEN Komb. ktk 10 supp 0 0 0 0
17 Aqua pro injeksi steril ktk 10 vial 20ml 0 0 0 0
18 Asam Askorbat 50 mg botol 1000 tablet 0 0 0 0
19 Asam Askorbat / Vit C 250mg 10x10 tab 0 0 0 0
20 Asam Mefenamat 500mg 100 kaps 0 0 0 0 100
21 Asiklovir 400mg 100 tab 90 0 90 90
22 Asiklovir krim 5% Dus 25 tube@5g 6 0 6 6
23 Atropin inj im.iv.sk. 0,25mg/ml Dus 30 ampul@1ml 0 0 0 0
24 Betahistin mesilat tab 6mg ktk / 3x10 tab 0 0 0 0
25 Betametason krim 0,1% ktk 25 tube@5g 0 0 0 0
26 Bromheksin tab ktk 10x10 tab 0 0 0 0
27 Codein 10 mg btl 250 tab 0 0 0 0
28 CTM tab 4 mg btl 100tab 0 0 0 0
29 Deksametason 0,5mg strip 10x10 tab 50 100 150 86
30 Deksametason inj.iv. 5mg/ml ktk 100amp 1ml 80 0 80 80
31 Dektrometorphan 15mg 100 tab 0 0 0 0
32 Dektrometorphan syr.10mg/5ml btl 60ml 0 0 0 0
33 Diazepam inj. 5mg/ml 30 ampul 2 ml 0 0 0 0

STOK PENERI PERSE SISA PERMIN PEMBERIAN

No NAMA OBAT KEMASAN KETR
AWAL MAAN DIAAN STOK TAAN DAK APBD
34 Diazepam tab 2 mg btl 100 tab 0 0 0 0
35 Diazepam tab 5 mg 10x10 tab 0 0 0 0
36 Difenhidramin inj.im. 10mg/ml ktk 30 ampx 1 ml 34 0 34 31 30
37 Digoksin 0,25mg 10x10 tab 70 100 170 160
38 Efedrin Hcl 25mg btl 250 tab 0 0 0 0
39 Efedrin Tab 25mg btl 250 tab 0 0 0 0 50
40 Epinefrin/adrenalin inj.0,1% ktk 30 amp x 1ml 0 0 0 0
41 Eritromisin 500mg 10x10 tab 0 0 0 0
42 Eritromisin sir.200mg/5ml botol 60ml 0 0 0 0
43 Etakridin lar.0,1% btl 300 ml 0 0 0 0
44 Etanol 70% btl 1000 ml 0 1 1 1
45 Famotidin tab 20mg 5x10 tab 0 0 0 0
46 Fenobarbital inj.im/iv. 50mg/ml 30 ampul 1 ml 0 0 0 0
47 Fenobarbital tab 100mg btl 250 tab 0 0 0 0
48 Fenobarbital tab 30mg 10x10 tab 0 0 0 0
49 Fenol Gliserol tts telinga 10% 24 btl 5 ml 8 0 8 7
50 Fitomenadion/Vit K inj. 10mg/ml ktk 30 amp x 1ml 0 0 0 0
51 Fitomenadion/Vit K tab 10mg btl 100tab 0 0 0 0
52 Furosemid 40mg 20x10 tab 40 0 40 40
53 Furosemid inj ktk 25 ampul 0 0 0 0
54 Garam Oralit I 100 sachet 200 0 200 200
55 Gemfibrosil kap 300mg 10x12 kaps 0 0 0 0
56 Gentamisin salep kulit 0,1 % 10 tube 5g 0 0 0 0
57 Gentamisin Sulfat tts mata 0,3% ktk 10btl @5ml 0 0 0 0
58 Gentamysin Injeksi 40mg/ml ktk 5 vial @2ml 0 0 0 0
59 Gentian Violet 1 % botol 10ml 0 0 0 0
60 Glibenklamida tab 5mg 10x10 tab 0 0 0 0
61 Gliseril guaiakolat 100mg botol 1000 tablet 904 0 904 876
62 Glukosa lar.infus 10% steril btl 500 ml 0 0 0 0
63 Glukosa lar.infus 40% steril ampul @25ml 0 0 0 0
64 Glukosa lar.infus 5% steril btl 500 ml 0 0 0 0
65 Griseofulvin 125mg ktk 10x10 tab 100 0 100 100
66 Haloperidol 5mg ktk 10x10 tab 0 0 0 0
67 Haloperidol tab 0,5 mg 10x10 tab 0 0 0 0
68 Haloperidol 1,5 mg 10x10 tab 0 0 0 0
69 Hidriklortiazid (HCT) tab 540 0 540 434 300
70 Hidrokortison krim 2,5% Dus 24 tube@5g 0 0 0 0
71 Ibuprofen 200mg btl 100tab 0 100 100 100
72 Ibuprofen 200mg btl 100tab 0 0 0 0
73 Ibuprofen 400mg ktk 10x10 tab 135 0 135 125
74 Ibuprofen suspensi 100mg/5ml botol 60ml 0 0 0 0
75 Isosorbid dinitrat sublingual 5mg Dus 10strip @10tab 0 0 0 0
STOK PENERI PERSE SISA PERMIN PEMBERIAN
No NAMA OBAT KEMASAN KETR
AWAL MAAN DIAAN STOK TAAN DAK APBD
76 Kalium diklofenak 50mg ktk 5x10 tab 140 100 240 200 100
77 Kalsium Laktat 500mg botol 1000 tablet 490 0 490 478
78 Kaptopril 12,5 mg ktk 10x10 tab 0 0 0 0
79 Kaptopril 25 mg Dus 10strip @10tab 0 0 0 0 200
80 Karbamazepin 200mg Dus 10strip @10tab 0 0 0 0
81 Ketokonazol tab 200mg ktk 5x10 tab 120 0 120 120
82 Klindamisin 300mg Dus 5 blister @10tab 0 0 0 0
83 Kloramfenikol 250mg ktk 10x10 tab 0 0 0 0
84 Kloramfenikol salep mata 1% 5g 0 0 0 0
85 Kloramfenikol susp 125mg/5ml botol 60ml 0 0 0 0
86 Kloramfenikol tetes mata 0,5 % botol 5ml 0 0 0 0
87 Kloramfenikol tetes telinga 3% botol 5ml 0 0 0 0
88 Kotrimoksazol DOEN II 120 0 120 78
Pediatrik ( Sulfa 100mg+trimet 20mg ) 10x10 tab
89 Kotrimoksazol susp sulfametoksaszol 200mg botol 60ml 0 0 0 0
90 Lidokain inj 2% + epinefrin 2ml Dus 30 ampul@2ml 24 0 24 24
91 Lisol btl 1000 ml 0 0 0 0
92 Mebendazol sir. 100mg/5ml botol 30ml 0 0 0 0
93 Mebendazol tab 100mg ktk 3x10 tab 0 0 0 0
94 Metampiron inj 250mg 30 ampul 2 ml 17 30 47 43 30
95 Metampiron tab 500mg 10x10 tab 0 0 0 0
96 Metformin Hcl tab 500mg ktk 10x10 tab 0 0 0 0
97 Metilergometrin injeksi 0,200mg/ 1ml ktk 10 ampul 0 0 0 0
98 Metronidasol 250mg tab ktk 10x10 tab 0 0 0 0
99 Metronidasol 500mg tab ktk 10x10 tab 90 0 90 90
100 Metronidasol infus 500mg/100ml ktk 1 vial/btl 100ml 0 0 0 0
101 Mineral mix KCL,MgCl,Znasetat,CuSO4 Dus 40 sachet 0 0 0 0
102 Natrium klorida lar.infus 0,9% btl 500 ml 0 0 0 0
103 Nifedipin 10mg 10x10 tab 29 0 29 29 100
104 Nistatin 500.000 IU/g ktk 10x10 tab 0 0 0 0
105 Nistatin Vag tab 100.000 IU/g ktk 10x10 tab 0 0 0 0
106 OAT FDC kategori 2 paket 0 0 0 0
107 OAT FDC kategori Anak paket 0 0 0 0
108 OAT FDC kategori I paket 0 0 0 0
109 OBH cairan botol 100ml 5 0 5 5
110 Oksitetra salep kulit 3% Dus 25 tube@5g 0 0 0 0
111 Oksitetrasiklin Inj. i.m. 50 mg/ml-10ml ktk 10 vial 0 0 0 0
112 Oksitetrasiklin salep mata 1% 25 tube 3,5g 0 0 0 0
113 Oksitosin inj. 10IU/ml-1 ml Dus 100 ampul/1cc 0 0 0 0
114 Omeprazol kap 20mg ktk 3x10 tab 0 0 0 0
115 Paracetamol 100mg btl 100tab 0 0 0 0
116 Paracetamol sir. 120mg/5ml botol 60ml 9 0 9 9
STOK PENERI PERSE SISA PERMIN PEMBERIAN
No NAMA OBAT KEMASAN KETR
AWAL MAAN DIAAN STOK TAAN DAK APBD
117 Paracetamol tab 500mg 10x10 tab 140 0 140 56 100
118 Pirantel sir. 125mg/5ml botol 60ml 0 0 0 0
119 Pirantel tab tab 24 0 24 24
120 Piroksikam 20mg 10x10 tab 0 0 0 0 100
121 Povidon Iodida lar. 10% btl 300 ml 1 0 1 1
122 Povidon Iodida lar. 10% botol 30ml 0 0 0 0
123 Prednison 5mg 10x10 tab 0 0 0 0
124 Propanolol tab 10mg ktk 10x10 tab 0 0 0 0
125 Propanolol tab 40mg btl 100tab 0 0 0 0
126 Propitiourasil tab 100 mg btl 100tab 0 0 0 0
127 Ranitidin inj. 25mg/2ml ktk 25 ampul x 2ml 0 0 0 0
128 Ranitidin tab 150mg ktk 10x10 tab 0 0 0 0 100
129 Reserpin tab 0,25mg ktk 10x10 tab 0 0 0 0
130 RL infus btl 500 ml 0 0 0 0
131 Salbutamol 2mg 10x10 tab 0 0 0 0
132 Salbutamol 4mg 10x10 tab 0 0 0 0 100
133 Salep 2-4 (As.salisilat 2%+ sulfur endap 4%) pot 30g 4 0 4 3
134 Salisil Bedak 2% ktk 50g 0 0 0 0
135 Sefadroksil 500mg ktk 10x10 tab 0 0 0 0
136 Sefadroksil sir kering 125mg/5ml botol 60ml 0 0 0 0
137 Sefotaksim inj. 1g 10 vial 1g 0 0 0 0
138 Seftriakson inj 1 g ktk 2 vial 1g 0 0 0 0
139 Sianokobalamin inj. 500mcg Dus 100 ampul/1cc 0 0 0 0 100
140 Sianokobalamin/Vit.B12 tab 50mcg 10x10 tab 0 0 0 0
141 Simetidin 200mg tab 10x10 tab 0 0 0 0
142 Simvastin tab 10mg ktk 3x10 tab 0 0 0 0
143 Siprofloksasin tab 500mg ktk 10x10 tab 0 0 0 0 100
144 Sulfasetamid tts mata 15% botol 5ml 6 0 6 6
145 Tetrasiklin 250mg ktk 10x10 tab 0 0 0 0
146 Tetrasiklin 500mg ktk 10x10 tab 0 0 0 0
147 Tiamfenikol kap 500mg 10x10 kap 0 0 0 0
148 Tiamin tab. 50mg botol 1000 tablet 0 0 0 0
149 Tiamin/Vit.B1 inj 100mg/ml ktk 30 amp x 1ml 0 0 0 0
150 Triheksifenidil ktk 10x10 tab 0 0 0 0
151 Vitamin B Complek tablet botol 1000 tablet 1245 0 1245 1053
152 Zinc tab 20mg Dus 10strip @10tab 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
OBAT GIGI 0 0 0 0
153 Etil Klorida Spray vial/can/100 ml 0 0 0 0
154 Glass Ionomer Cement ART set/btl 0 0 0 0
155 Kalsium Hidroksida Pasta ktk 2 tube 0 0 0 0
STOK PENERI PERSE SISA PERMIN PEMBERIAN
No NAMA OBAT KEMASAN KETR
AWAL MAAN DIAAN STOK TAAN DAK APBD
156 Klorfenol Kamfer Mentol (CHKM) botol 10ml 0 0 0 0
157 Mummifying Pasta btl/ktk 0 0 0 0
158 Semen Seng Fosfat Serbuk dan Cairan set @ 30 gram/btl 0 0 0 0
159 Temporary Stopping Fletcher (Serbuk&Cairan) set @ 100 gram/btl 0 0 0 0
0 0 0 0
PERBEKALAN KESEHATAN 0 0 0 0
160 Alat suntik sekali pakai 2,5 ml 100 set/ktk 29 100 129 96 100
161 Alat suntik sekali pakai 5 ml 100 set/ktk 0 0 0 0 5
162 Catgut benang bedah no 2/0 dg jarum bedah pcs 2 0 2 2
163 infusion set dewasa set/kantong 0 0 0 0
164 kapas pembalut/adsorben 250gr bungkus 1 0 1 1
165 kasa 16 x 16 cm rol 0 0 0 0
166 Plester 5 yards x 2 inch kotak 6 roll 1 0 1 1
167 Sarung tangan no 7,5 50 pasang/ktk 5 0 5 5
0 0 0 0
APBD 0 0 0 0
168 catgut benang bedah no 3/0 dg jarum bedah pcs 0 0 0 0
169 folley catheter 16 pcs 0 0 0 0
170 folley catheter 18 pcs 0 0 0 0
171 infusion set anak set/kantong 0 0 0 0
172 IV catheter 18 G 50 buah/ktk 0 0 0 0
173 IV catheter 22 G 50 buah/ktk 0 0 0 0
174 IV catheter 24 G 50 buah/ktk 0 0 0 0
175 kasa hidrofil 36m x 80cm rol 0 0 0 0
176 kasa hidrofil 4m x 10cm rol/50 0 0 0 0
177 kasa hidrofil 36m x 80cm rol/100 0 0 0 0
178 masker 20 pcs/ktk 0 0 0 0
179 Sarung tangan no 7 50 pasang/ktk 5 0 5 5
180 Serum Anti Bisa Ular ABU I vial 5 ml 0 0 0 0
181 Serum Anti Difteri (ADS) Inj. 20.000 IU vial 10 ml 0 0 0 0
182 Serum Anti Tetanus (ATS) 1.500 IU/amp ampul @ 1 ml 0 0 0 0
183 Silk no 3/0 dg jarum bedah 12x3x75/ktk 2 0 2 2
Sumenep, MARET 2014
Mengetahui Yang Menyerahkan Yang Menerima
Kepala Dinas Kesehatan Kepala UPT Gudang Farmasi Petugas Ponkesdes Banaresep Timur
Kabupaten Sumenep Kepala UPT. Puskesmas Moncek Kecamatan Lenteng
Kabupaten Sumenep

dr.H.ANUGRAH RIZKA RAHADI,M.Kes SITI MARYAM AHMAD SUKARDI,Amd.Kep

dr.HANIFAH.M.Si
Nip.19630212 198910 1 001 Nip. 19631908 198503 2 007 Penata Tk.I 0
NIP. 19681104 200604 2 005

STOK PENERI PERSE SISA PERMIN PEMBERIAN

No NAMA OBAT KEMASAN KETR
AWAL MAAN DIAAN STOK TAAN DAK APBD
184 Mucogard syrup 2 0 2 2
185 Ketokonazol salep 2 0 2 2
186 Methioson btl 60 tab 50 0 50 14 60
187 Lansoprazol 30 mg 20 0 20 20
PENGELUARAN
PEBRUARI

10

12

40

20

64
PENGELUARAN
PEBRUARI

3
10

28
 106

10

PENGELUARAN
PEBRUARI
40
12

42

4
PENGELUARAN
PEBRUARI
84

1
 192

PENGELUARAN
PEBRUARI

33
PENGELUARAN
PEBRUARI

36
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT ( LPLPO )
PKD TAHUN ANGGARAN 2014
KODE PUSKESMAS :
PUSKESMAS : MONCEK
KECAMATAN : LENTENG BAGIAN : UGD RANAP
KABUPATEN : SUMENEP BULAN : JULI
PROPINSI : JAWA TIMUR TAHUN : 2014
STOK PENERI PERSE SISA PERMIN PEMBERIAN
No NAMA OBAT KEMASAN KETR
AWAL MAAN DIAAN STOK TAAN DAK APBD
1 Albendazol tab 400mg Kotak 5x6tab
2 Allopurinol 100mg ktk 10x10 tab
3 Ambroksol 30mg tab ktk 10x10 tab
4 Ambroksol syr 15mg/ml botol 60ml
5 Amonifilin inj 24mg/ml ktk30 amp x 10ml
6 Amonifilin tab 200mg btl 100tab
7 Amitriptilin tab 25mg 10x10 tab
8 Amoksisilin 500mg kap 10x10 kap
9 Amoksisilin kapsul 250mg ktk 100 kaps
10 Amoksisilin sirup kering 125mg/5ml botol 60ml
11 Amoksisilin+As.Klavulanat 625mg tab 5x6 tab
12 Ampisilin serbuk inj im iv 1000mg/vial ktk 10 vial
13 Antasida DOEN I(AIOH200mg,MgOH200mg) 10x10 tab
14 Antibakteri DOEN salep Basitrasin 500IU/g Dus 25 tube@5g
15 Antifungi DOEN 24 pot 30g
16 Antihemorrhoid DOEN Komb. ktk 10 supp
17 Aqua pro injeksi steril ktk 10 vial 20ml
18 Asam Askorbat 50 mg botol 1000 tablet
19 Asam Askorbat / Vit C 250mg 10x10 tab
20 Asam Mefenamat 500mg 100 kaps
21 Asiklovir 400mg 100 tab
22 Asiklovir krim 5% Dus 25 tube@5g
23 Atropin inj im.iv.sk. 0,25mg/ml Dus 30 ampul@1ml
24 Betahistin mesilat tab 6mg ktk / 3x10 tab
25 Betametason krim 0,1% ktk 25 tube@5g
26 Bromheksin tab ktk 10x10 tab
27 Codein 10 mg btl 250 tab
28 CTM tab 4 mg btl 100tab
29 Deksametason 0,5mg strip 10x10 tab
30 Deksametason inj.iv. 5mg/ml ktk 100amp 1ml
31 Dektrometorphan 15mg 100 tab
32 Dektrometorphan syr.10mg/5ml btl 60ml
33 Diazepam inj. 5mg/ml 30 ampul 2 ml
 STOK PENERI PERSE SISA PERMIN PEMBERIAN
No NAMA OBAT KEMASAN KETR
AWAL MAAN DIAAN STOK TAAN DAK APBD
34 Diazepam tab 2 mg btl 100 tab
35 Diazepam tab 5 mg 10x10 tab
36 Difenhidramin inj.im. 10mg/ml ktk 30 ampx 1 ml
37 Digoksin 0,25mg 10x10 tab
38 Efedrin Hcl 25mg btl 250 tab
39 Efedrin Tab 25mg btl 250 tab
40 Epinefrin/adrenalin inj.0,1% ktk 30 amp x 1ml
41 Eritromisin 500mg 10x10 tab
42 Eritromisin sir.200mg/5ml botol 60ml
43 Etakridin lar.0,1% btl 300 ml
44 Etanol 70% btl 1000 ml
45 Famotidin tab 20mg 5x10 tab
46 Fenobarbital inj.im/iv. 50mg/ml 30 ampul 1 ml
47 Fenobarbital tab 100mg btl 250 tab
48 Fenobarbital tab 30mg 10x10 tab
49 Fenol Gliserol tts telinga 10% 24 btl 5 ml
50 Fitomenadion/Vit K inj. 10mg/ml ktk 30 amp x 1ml
51 Fitomenadion/Vit K tab 10mg btl 100tab
52 Furosemid 40mg 20x10 tab
53 Furosemid inj ktk 25 ampul
54 Garam Oralit I 100 sachet
55 Gemfibrosil kap 300mg 10x12 kaps
56 Gentamisin salep kulit 0,1 % 10 tube 5g
57 Gentamisin Sulfat tts mata 0,3% ktk 10btl @5ml
58 Gentamysin Injeksi 40mg/ml ktk 5 vial @2ml
59 Gentian Violet 1 % botol 10ml
60 Glibenklamida tab 5mg 10x10 tab
61 Gliseril guaiakolat 100mg botol 1000 tablet
62 Glukosa lar.infus 10% steril btl 500 ml
63 Glukosa lar.infus 40% steril ampul @25ml
64 Glukosa lar.infus 5% steril btl 500 ml
65 Griseofulvin 125mg ktk 10x10 tab
66 Haloperidol 5mg ktk 10x10 tab
67 Haloperidol tab 0,5 mg 10x10 tab
68 Haloperidol 1,5 mg 10x10 tab
69 Hidriklortiazid (HCT) tab
70 Hidrokortison krim 2,5% Dus 24 tube@5g
71 Ibuprofen 200mg btl 100tab
72 Ibuprofen 200mg btl 100tab
73 Ibuprofen 400mg ktk 10x10 tab
74 Ibuprofen suspensi 100mg/5ml botol 60ml
75 Isosorbid dinitrat sublingual 5mg Dus 10strip @10tab
 STOK PENERI PERSE SISA PERMIN PEMBERIAN
No NAMA OBAT KEMASAN KETR
AWAL MAAN DIAAN STOK TAAN DAK APBD
76 Kalium diklofenak 50mg ktk 5x10 tab
77 Kalsium Laktat 500mg botol 1000 tablet
78 Kaptopril 12,5 mg ktk 10x10 tab
79 Kaptopril 25 mg Dus 10strip @10tab
80 Karbamazepin 200mg Dus 10strip @10tab
81 Ketokonazol tab 200mg ktk 5x10 tab
82 Klindamisin 300mg Dus 5 blister @10tab
83 Kloramfenikol 250mg ktk 10x10 tab
84 Kloramfenikol salep mata 1% 5g
85 Kloramfenikol susp 125mg/5ml botol 60ml
86 Kloramfenikol tetes mata 0,5 % botol 5ml
87 Kloramfenikol tetes telinga 3% botol 5ml
88 Kotrimoksazol DOEN II
Pediatrik ( Sulfa 100mg+trimet 20mg ) 10x10 tab
89 Kotrimoksazol susp sulfametoksaszol 200mg botol 60ml
90 Lidokain inj 2% + epinefrin 2ml Dus 30 ampul@2ml
91 Lisol btl 1000 ml
92 Mebendazol sir. 100mg/5ml botol 30ml
93 Mebendazol tab 100mg ktk 3x10 tab
94 Metampiron inj 250mg 30 ampul 2 ml
95 Metampiron tab 500mg 10x10 tab
96 Metformin Hcl tab 500mg ktk 10x10 tab
97 Metilergometrin injeksi 0,200mg/ 1ml ktk 10 ampul
98 Metronidasol 250mg tab ktk 10x10 tab
99 Metronidasol 500mg tab ktk 10x10 tab
100 Metronidasol infus 500mg/100ml ktk 1 vial/btl 100ml
101 Mineral mix KCL,MgCl,Znasetat,CuSO4 Dus 40 sachet
102 Natrium klorida lar.infus 0,9% btl 500 ml
103 Nifedipin 10mg 10x10 tab
104 Nistatin 500.000 IU/g ktk 10x10 tab
105 Nistatin Vag tab 100.000 IU/g ktk 10x10 tab
106 OAT FDC kategori 2 paket
107 OAT FDC kategori Anak paket
108 OAT FDC kategori I paket
109 OBH cairan botol 100ml
110 Oksitetra salep kulit 3% Dus 25 tube@5g
111 Oksitetrasiklin Inj. i.m. 50 mg/ml-10ml ktk 10 vial
112 Oksitetrasiklin salep mata 1% 25 tube 3,5g
113 Oksitosin inj. 10IU/ml-1 ml Dus 100 ampul/1cc
114 Omeprazol kap 20mg ktk 3x10 tab
115 Paracetamol 100mg btl 100tab
116 Paracetamol sir. 120mg/5ml botol 60ml
 STOK PENERI PERSE SISA PERMIN PEMBERIAN
No NAMA OBAT KEMASAN KETR
AWAL MAAN DIAAN STOK TAAN DAK APBD
117 Paracetamol tab 500mg 10x10 tab
118 Pirantel sir. 125mg/5ml botol 60ml
119 Pirantel tab tab
120 Piroksikam 20mg 10x10 tab
121 Povidon Iodida lar. 10% btl 300 ml
122 Povidon Iodida lar. 10% botol 30ml
123 Prednison 5mg 10x10 tab
124 Propanolol tab 10mg ktk 10x10 tab
125 Propanolol tab 40mg btl 100tab
126 Propitiourasil tab 100 mg btl 100tab
127 Ranitidin inj. 25mg/2ml ktk 25 ampul x 2ml
128 Ranitidin tab 150mg ktk 10x10 tab
129 Reserpin tab 0,25mg ktk 10x10 tab
130 RL infus btl 500 ml
131 Salbutamol 2mg 10x10 tab
132 Salbutamol 4mg 10x10 tab
133 Salep 2-4 (As.salisilat 2%+ sulfur endap 4%) pot 30g
134 Salisil Bedak 2% ktk 50g
135 Sefadroksil 500mg ktk 10x10 tab
136 Sefadroksil sir kering 125mg/5ml botol 60ml
137 Sefotaksim inj. 1g 10 vial 1g
138 Seftriakson inj 1 g ktk 2 vial 1g
139 Sianokobalamin inj. 500mcg Dus 100 ampul/1cc
140 Sianokobalamin/Vit.B12 tab 50mcg 10x10 tab
141 Simetidin 200mg tab 10x10 tab
142 Simvastin tab 10mg ktk 3x10 tab
143 Siprofloksasin tab 500mg ktk 10x10 tab
144 Sulfasetamid tts mata 15% botol 5ml
145 Tetrasiklin 250mg ktk 10x10 tab
146 Tetrasiklin 500mg ktk 10x10 tab
147 Tiamfenikol kap 500mg 10x10 kap
148 Tiamin tab. 50mg botol 1000 tablet
149 Tiamin/Vit.B1 inj 100mg/ml ktk 30 amp x 1ml
150 Triheksifenidil ktk 10x10 tab
151 Vitamin B Complek tablet botol 1000 tablet
152 Zinc tab 20mg Dus 10strip @10tab
 OBAT GIGI
153 Etil Klorida Spray vial/can/100 ml
154 Glass Ionomer Cement ART set/btl
155 Kalsium Hidroksida Pasta ktk 2 tube
 STOK PENERI PERSE SISA PERMIN PEMBERIAN
No NAMA OBAT KEMASAN KETR
AWAL MAAN DIAAN STOK TAAN DAK APBD
156 Klorfenol Kamfer Mentol (CHKM) botol 10ml
157 Mummifying Pasta btl/ktk
158 Semen Seng Fosfat Serbuk dan Cairan set @ 30 gram/btl
159 Temporary Stopping Fletcher (Serbuk&Cairan) set @ 100 gram/btl

PERBEKALAN KESEHATAN
160 Alat suntik sekali pakai 2,5 ml 100 set/ktk
161 Alat suntik sekali pakai 5 ml 100 set/ktk
162 Catgut benang bedah no 2/0 dg jarum bedah pcs
163 infusion set dewasa set/kantong
164 kapas pembalut/adsorben 250gr bungkus
165 kasa 16 x 16 cm rol
166 Plester 5 yards x 2 inch kotak 6 roll
167 Sarung tangan no 7,5 50 pasang/ktk

APBD
168 catgut benang bedah no 3/0 dg jarum bedah pcs
169 folley catheter 16 pcs
170 folley catheter 18 pcs
171 infusion set anak set/kantong
172 IV catheter 18 G 50 buah/ktk
173 IV catheter 22 G 50 buah/ktk
174 IV catheter 24 G 50 buah/ktk
175 kasa hidrofil 36m x 80cm rol
176 kasa hidrofil 4m x 10cm rol/50
177 kasa hidrofil 36m x 80cm rol/100
178 masker 20 pcs/ktk
179 Sarung tangan no 7 50 pasang/ktk
180 Serum Anti Bisa Ular ABU I vial 5 ml
181 Serum Anti Difteri (ADS) Inj. 20.000 IU vial 10 ml
182 Serum Anti Tetanus (ATS) 1.500 IU/amp ampul @ 1 ml
183 Silk no 3/0 dg jarum bedah 12x3x75/ktk
Sumenep, JULI 2014
Mengetahui Yang Menyerahkan Yang Menerima
Kepala Dinas Kesehatan Kepala UPT Gudang Farmasi Petugas Ugd Ranap
Kabupaten Sumenep Kepala UPT. Puskesmas Moncek Kecamatan Lenteng
Kabupaten Sumenep
 Kepala UPT. Puskesmas Moncek

dr.FATONI SITI MARYAM AHMAD SUKARDI,Amd.Kep

dr.HANIFAH.M.Si
Nip. Nip. 19631908 198503 2 007 Penata Tk.I 0
NIP. 19681104 200604 2 005
 STOK PENERI PERSE SISA PERMIN PEMBERIAN
No NAMA OBAT KEMASAN KETR
AWAL MAAN DIAAN STOK TAAN DAK APBD
184 Mucogard syrup
185 Ketokonazol salep
186 Methioson btl 60 tab
187 Lansoprazol 30 mg
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT ( LPLPO )
PKD TAHUN ANGGARAN 20
KODE PUSKESMAS :
PUSKESMAS : MONCEK
KECAMATAN : LENTENG BAGIAN :
KABUPATEN : SUMENEP BULAN :
PROPINSI : JAWA TIMUR TAHUN :
STOK PENERI PERSE PENGE SISA PERMIN PEMBERIAN
No NAMA OBAT KEMASAN
AWAL MAAN DIAAN LUARAN STOK TAAN DAK APBD
1 Albendazol tab 400mg Kotak 5x6tab
2 Allopurinol 100mg ktk 10x10 tab
3 Ambroksol 30mg tab ktk 10x10 tab
4 Ambroksol syr 15mg/ml botol 60ml
5 Amonifilin inj 24mg/ml ktk30 amp x 10ml
6 Amonifilin tab 200mg btl 100tab
7 Amitriptilin tab 25mg 10x10 tab
8 Amoksisilin 500mg kap 10x10 kap
9 Amoksisilin kapsul 250mg ktk 100 kaps
10 Amoksisilin sirup kering 125mg/5ml botol 60ml
11 Amoksisilin+As.Klavulanat 625mg tab 5x6 tab
12 Ampisilin serbuk inj im iv 1000mg/vial ktk 10 vial
13 Antasida DOEN I(AIOH200mg,MgOH200mg) 10x10 tab
14 Antibakteri DOEN salep Basitrasin 500IU/g Dus 25 tube@5g
15 Antifungi DOEN 24 pot 30g
16 Antihemorrhoid DOEN Komb. ktk 10 supp
17 Aqua pro injeksi steril ktk 10 vial 20ml
18 Asam Askorbat 50 mg botol 1000 tablet
19 Asam Askorbat / Vit C 250mg 10x10 tab
20 Asam Mefenamat 500mg 100 kaps
21 Asiklovir 400mg 100 tab
22 Asiklovir krim 5% Dus 25 tube@5g
23 Atropin inj im.iv.sk. 0,25mg/ml Dus 30 ampul@1ml
24 Betahistin mesilat tab 6mg ktk / 3x10 tab
25 Betametason krim 0,1% ktk 25 tube@5g
26 Bromheksin tab ktk 10x10 tab
27 Codein 10 mg btl 250 tab
28 CTM tab 4 mg btl 100tab
29 Deksametason 0,5mg strip 10x10 tab
30 Deksametason inj.iv. 5mg/ml ktk 100amp 1ml
31 Dektrometorphan 15mg 100 tab
32 Dektrometorphan syr.10mg/5ml btl 60ml
33 Diazepam inj. 5mg/ml 30 ampul 2 ml
 STOK PENERI PERSE PENGE SISA PERMIN PEMBERIAN
No NAMA OBAT KEMASAN
AWAL MAAN DIAAN LUARAN STOK TAAN DAK APBD
34 Diazepam tab 2 mg btl 100 tab
35 Diazepam tab 5 mg 10x10 tab
36 Difenhidramin inj.im. 10mg/ml ktk 30 ampx 1 ml
37 Digoksin 0,25mg 10x10 tab
38 Efedrin Hcl 25mg btl 250 tab
39 Efedrin Tab 25mg btl 250 tab
40 Epinefrin/adrenalin inj.0,1% ktk 30 amp x 1ml
41 Eritromisin 500mg 10x10 tab
42 Eritromisin sir.200mg/5ml botol 60ml
43 Etakridin lar.0,1% btl 300 ml
44 Etanol 70% btl 1000 ml
45 Famotidin tab 20mg 5x10 tab
46 Fenobarbital inj.im/iv. 50mg/ml 30 ampul 1 ml
47 Fenobarbital tab 100mg btl 250 tab
48 Fenobarbital tab 30mg 10x10 tab
49 Fenol Gliserol tts telinga 10% 24 btl 5 ml
50 Fitomenadion/Vit K inj. 10mg/ml ktk 30 amp x 1ml
51 Fitomenadion/Vit K tab 10mg btl 100tab
52 Furosemid 40mg 20x10 tab
53 Furosemid inj ktk 25 ampul
54 Garam Oralit I 100 sachet
55 Gemfibrosil kap 300mg 10x12 kaps
56 Gentamisin salep kulit 0,1 % 10 tube 5g
57 Gentamisin Sulfat tts mata 0,3% ktk 10btl @5ml
58 Gentamysin Injeksi 40mg/ml ktk 5 vial @2ml
59 Gentian Violet 1 % botol 10ml
60 Glibenklamida tab 5mg 10x10 tab
61 Gliseril guaiakolat 100mg botol 1000 tablet
62 Glukosa lar.infus 10% steril btl 500 ml
63 Glukosa lar.infus 40% steril ampul @25ml
64 Glukosa lar.infus 5% steril btl 500 ml
65 Griseofulvin 125mg ktk 10x10 tab
66 Haloperidol 5mg ktk 10x10 tab
67 Haloperidol tab 0,5 mg 10x10 tab
68 Haloperidol 1,5 mg 10x10 tab
69 Hidriklortiazid (HCT) tab
70 Hidrokortison krim 2,5% Dus 24 tube@5g
71 Ibuprofen 200mg btl 100tab
72 Ibuprofen 200mg btl 100tab
73 Ibuprofen 400mg ktk 10x10 tab
74 Ibuprofen suspensi 100mg/5ml botol 60ml
75 Isosorbid dinitrat sublingual 5mg Dus 10strip @10tab
 STOK PENERI PERSE PENGE SISA PERMIN PEMBERIAN
No NAMA OBAT KEMASAN
AWAL MAAN DIAAN LUARAN STOK TAAN DAK APBD
76 Kalium diklofenak 50mg ktk 5x10 tab
77 Kalsium Laktat 500mg botol 1000 tablet
78 Kaptopril 12,5 mg ktk 10x10 tab
79 Kaptopril 25 mg Dus 10strip @10tab
80 Karbamazepin 200mg Dus 10strip @10tab
81 Ketokonazol tab 200mg ktk 5x10 tab
82 Klindamisin 300mg Dus 5 blister @10tab
83 Kloramfenikol 250mg ktk 10x10 tab
84 Kloramfenikol salep mata 1% 5g
85 Kloramfenikol susp 125mg/5ml botol 60ml
86 Kloramfenikol tetes mata 0,5 % botol 5ml
87 Kloramfenikol tetes telinga 3% botol 5ml
88 Kotrimoksazol DOEN II
Pediatrik ( Sulfa 100mg+trimet 20mg ) 10x10 tab
89 Kotrimoksazol susp sulfametoksaszol 200mg botol 60ml
90 Lidokain inj 2% + epinefrin 2ml Dus 30 ampul@2ml
91 Lisol btl 1000 ml
92 Mebendazol sir. 100mg/5ml botol 30ml
93 Mebendazol tab 100mg ktk 3x10 tab
94 Metampiron inj 250mg 30 ampul 2 ml
95 Metampiron tab 500mg 10x10 tab
96 Metformin Hcl tab 500mg ktk 10x10 tab
97 Metilergometrin injeksi 0,200mg/ 1ml ktk 10 ampul
98 Metronidasol 250mg tab ktk 10x10 tab
99 Metronidasol 500mg tab ktk 10x10 tab
100 Metronidasol infus 500mg/100ml ktk 1 vial/btl 100ml
101 Mineral mix KCL,MgCl,Znasetat,CuSO4 Dus 40 sachet
102 Natrium klorida lar.infus 0,9% btl 500 ml
103 Nifedipin 10mg 10x10 tab
104 Nistatin 500.000 IU/g ktk 10x10 tab
105 Nistatin Vag tab 100.000 IU/g ktk 10x10 tab
106 OAT FDC kategori 2 paket
107 OAT FDC kategori Anak paket
108 OAT FDC kategori I paket
109 OBH cairan botol 100ml
110 Oksitetra salep kulit 3% Dus 25 tube@5g
111 Oksitetrasiklin Inj. i.m. 50 mg/ml-10ml ktk 10 vial
112 Oksitetrasiklin salep mata 1% 25 tube 3,5g
113 Oksitosin inj. 10IU/ml-1 ml Dus 100 ampul/1cc
114 Omeprazol kap 20mg ktk 3x10 tab
115 Paracetamol 100mg btl 100tab
116 Paracetamol sir. 120mg/5ml botol 60ml
 STOK PENERI PERSE PENGE SISA PERMIN PEMBERIAN
No NAMA OBAT KEMASAN
AWAL MAAN DIAAN LUARAN STOK TAAN DAK APBD
117 Paracetamol tab 500mg 10x10 tab
118 Pirantel sir. 125mg/5ml botol 60ml
119 Pirantel tab tab
120 Piroksikam 20mg 10x10 tab
121 Povidon Iodida lar. 10% btl 300 ml
122 Povidon Iodida lar. 10% botol 30ml
123 Prednison 5mg 10x10 tab
124 Propanolol tab 10mg ktk 10x10 tab
125 Propanolol tab 40mg btl 100tab
126 Propitiourasil tab 100 mg btl 100tab
127 Ranitidin inj. 25mg/2ml ktk 25 ampul x 2ml
128 Ranitidin tab 150mg ktk 10x10 tab
129 Reserpin tab 0,25mg ktk 10x10 tab
130 RL infus btl 500 ml
131 Salbutamol 2mg 10x10 tab
132 Salbutamol 4mg 10x10 tab
133 Salep 2-4 (As.salisilat 2%+ sulfur endap 4%) pot 30g
134 Salisil Bedak 2% ktk 50g
135 Sefadroksil 500mg ktk 10x10 tab
136 Sefadroksil sir kering 125mg/5ml botol 60ml
137 Sefotaksim inj. 1g 10 vial 1g
138 Seftriakson inj 1 g ktk 2 vial 1g
139 Sianokobalamin inj. 500mcg Dus 100 ampul/1cc
140 Sianokobalamin/Vit.B12 tab 50mcg 10x10 tab
141 Simetidin 200mg tab 10x10 tab
142 Simvastin tab 10mg ktk 3x10 tab
143 Siprofloksasin tab 500mg ktk 10x10 tab
144 Sulfasetamid tts mata 15% botol 5ml
145 Tetrasiklin 250mg ktk 10x10 tab
146 Tetrasiklin 500mg ktk 10x10 tab
147 Tiamfenikol kap 500mg 10x10 kap
148 Tiamin tab. 50mg botol 1000 tablet
149 Tiamin/Vit.B1 inj 100mg/ml ktk 30 amp x 1ml
150 Triheksifenidil ktk 10x10 tab
151 Vitamin B Complek tablet botol 1000 tablet
152 Zinc tab 20mg Dus 10strip @10tab
 OBAT GIGI
153 Etil Klorida Spray vial/can/100 ml
154 Glass Ionomer Cement ART set/btl
155 Kalsium Hidroksida Pasta ktk 2 tube
 STOK PENERI PERSE PENGE SISA PERMIN PEMBERIAN
No NAMA OBAT KEMASAN
AWAL MAAN DIAAN LUARAN STOK TAAN DAK APBD
156 Klorfenol Kamfer Mentol (CHKM) botol 10ml
157 Mummifying Pasta btl/ktk
158 Semen Seng Fosfat Serbuk dan Cairan set @ 30 gram/btl
159 Temporary Stopping Fletcher (Serbuk&Cairan) set @ 100 gram/btl

PERBEKALAN KESEHATAN
160 Alat suntik sekali pakai 2,5 ml 100 set/ktk
161 Alat suntik sekali pakai 5 ml 100 set/ktk
162 Catgut benang bedah no 2/0 dg jarum bedah pcs
163 infusion set dewasa set/kantong
164 kapas pembalut/adsorben 250gr bungkus
165 kasa 16 x 16 cm rol
166 Plester 5 yards x 2 inch kotak 6 roll
167 Sarung tangan no 7,5 50 pasang/ktk

APBD
168 catgut benang bedah no 3/0 dg jarum bedah pcs
169 folley catheter 16 pcs
170 folley catheter 18 pcs
171 infusion set anak set/kantong
172 IV catheter 18 G 50 buah/ktk
173 IV catheter 22 G 50 buah/ktk
174 IV catheter 24 G 50 buah/ktk
175 kasa hidrofil 36m x 80cm rol
176 kasa hidrofil 4m x 10cm rol/50
177 kasa hidrofil 36m x 80cm rol/100
178 masker 20 pcs/ktk
179 Sarung tangan no 7 50 pasang/ktk
180 Serum Anti Bisa Ular ABU I vial 5 ml
181 Serum Anti Difteri (ADS) Inj. 20.000 IU vial 10 ml
182 Serum Anti Tetanus (ATS) 1.500 IU/amp ampul @ 1 ml
183 Silk no 3/0 dg jarum bedah 12x3x75/ktk
Sumenep,
Mengetahui Yang Menyerahkan Yang Memberi Yang Menerima
Kepala Dinas Kesehatan Kepala UPT Gudang Farmasi Petugas Ugd Ranap
Kabupaten Sumenep Kabupaten Sumenep Kecamatan Lenteng
Kepala UPT. Puskesmas Moncek
 Kepala UPT. Puskesmas Moncek

dr.FATONI SITI MARYAM dr.HANIFAH.M.Si MERI SANTI P ULFAYATIN,Amd.Kep

Nip.19631221 200003 1 001 Nip. 19631908 198503 2 007 Penata Tk.I Nip. 19840924 2006042 012 NITK.35290411017
NIP. 19681104 200604 2 005
 STOK PENERI PERSE SISA PERMIN PEMBERIAN
No NAMA OBAT KEMASAN
AWAL MAAN DIAAN STOK TAAN DAK APBD
184 Mucogard syrup
185 Ketokonazol salep
186 Methioson btl 60 tab
187 Lansoprazol 30 mg
KETR
KETR
KETR
KETR
 KETR

Yang Menerima
Petugas Ugd Ranap
Kecamatan Lenteng
ULFAYATIN,Amd.Kep
NITK.35290411017
KETR
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT ( LPLPO )
PKD TAHUN ANGGARAN 20
KODE PUSKESMAS :
PUSKESMAS : MONCEK
KECAMATAN : LENTENG BAGIAN :
KABUPATEN : SUMENEP BULAN :
PROPINSI : JAWA TIMUR TAHUN :
STOK PENERI PERSE PENGE SISA PERMIN PEMBERIAN
No NAMA OBAT KEMASAN
AWAL MAAN DIAAN LUARAN STOK TAAN DAK APBD
1 Albendazol tab 400mg Kotak 5x6tab
2 Allopurinol 100mg ktk 10x10 tab
3 Ambroksol 30mg tab ktk 10x10 tab
4 Ambroksol syr 15mg/ml botol 60ml
5 Amonifilin inj 24mg/ml ktk30 amp x 10ml
6 Amonifilin tab 200mg btl 100tab
7 Amitriptilin tab 25mg 10x10 tab
8 Amoksisilin 500mg kap 10x10 kap
9 Amoksisilin kapsul 250mg ktk 100 kaps
10 Amoksisilin sirup kering 125mg/5ml botol 60ml
11 Amoksisilin+As.Klavulanat 625mg tab 5x6 tab
12 Ampisilin serbuk inj im iv 1000mg/vial ktk 10 vial
13 Antasida DOEN I(AIOH200mg,MgOH200mg) 10x10 tab
14 Antibakteri DOEN salep Basitrasin 500IU/g Dus 25 tube@5g
15 Antifungi DOEN 24 pot 30g
16 Antihemorrhoid DOEN Komb. ktk 10 supp
17 Aqua pro injeksi steril ktk 10 vial 20ml
18 Asam Askorbat 50 mg botol 1000 tablet
19 Asam Askorbat / Vit C 250mg 10x10 tab
20 Asam Mefenamat 500mg 100 kaps
21 Asiklovir 400mg 100 tab
22 Asiklovir krim 5% Dus 25 tube@5g
23 Atropin inj im.iv.sk. 0,25mg/ml Dus 30 ampul@1ml
24 Betahistin mesilat tab 6mg ktk / 3x10 tab
25 Betametason krim 0,1% ktk 25 tube@5g
26 Bromheksin tab ktk 10x10 tab
27 Codein 10 mg btl 250 tab
28 CTM tab 4 mg btl 100tab
29 Deksametason 0,5mg strip 10x10 tab
30 Deksametason inj.iv. 5mg/ml ktk 100amp 1ml
31 Dektrometorphan 15mg 100 tab
32 Dektrometorphan syr.10mg/5ml btl 60ml
33 Diazepam inj. 5mg/ml 30 ampul 2 ml
 STOK PENERI PERSE PENGE SISA PERMIN PEMBERIAN
No NAMA OBAT KEMASAN
AWAL MAAN DIAAN LUARAN STOK TAAN DAK APBD
34 Diazepam tab 2 mg btl 100 tab
35 Diazepam tab 5 mg 10x10 tab
36 Difenhidramin inj.im. 10mg/ml ktk 30 ampx 1 ml
37 Digoksin 0,25mg 10x10 tab
38 Efedrin Hcl 25mg btl 250 tab
39 Efedrin Tab 25mg btl 250 tab
40 Epinefrin/adrenalin inj.0,1% ktk 30 amp x 1ml
41 Eritromisin 500mg 10x10 tab
42 Eritromisin sir.200mg/5ml botol 60ml
43 Etakridin lar.0,1% btl 300 ml
44 Etanol 70% btl 1000 ml
45 Famotidin tab 20mg 5x10 tab
46 Fenobarbital inj.im/iv. 50mg/ml 30 ampul 1 ml
47 Fenobarbital tab 100mg btl 250 tab
48 Fenobarbital tab 30mg 10x10 tab
49 Fenol Gliserol tts telinga 10% 24 btl 5 ml
50 Fitomenadion/Vit K inj. 10mg/ml ktk 30 amp x 1ml
51 Fitomenadion/Vit K tab 10mg btl 100tab
52 Furosemid 40mg 20x10 tab
53 Furosemid inj ktk 25 ampul
54 Garam Oralit I 100 sachet
55 Gemfibrosil kap 300mg 10x12 kaps
56 Gentamisin salep kulit 0,1 % 10 tube 5g
57 Gentamisin Sulfat tts mata 0,3% ktk 10btl @5ml
58 Gentamysin Injeksi 40mg/ml ktk 5 vial @2ml
59 Gentian Violet 1 % botol 10ml
60 Glibenklamida tab 5mg 10x10 tab
61 Gliseril guaiakolat 100mg botol 1000 tablet
62 Glukosa lar.infus 10% steril btl 500 ml
63 Glukosa lar.infus 40% steril ampul @25ml
64 Glukosa lar.infus 5% steril btl 500 ml
65 Griseofulvin 125mg ktk 10x10 tab
66 Haloperidol 5mg ktk 10x10 tab
67 Haloperidol tab 0,5 mg 10x10 tab
68 Haloperidol 1,5 mg 10x10 tab
69 Hidriklortiazid (HCT) tab
70 Hidrokortison krim 2,5% Dus 24 tube@5g
71 Ibuprofen 200mg btl 100tab
72 Ibuprofen 200mg btl 100tab
73 Ibuprofen 400mg ktk 10x10 tab
74 Ibuprofen suspensi 100mg/5ml botol 60ml
75 Isosorbid dinitrat sublingual 5mg Dus 10strip @10tab
 STOK PENERI PERSE PENGE SISA PERMIN PEMBERIAN
No NAMA OBAT KEMASAN
AWAL MAAN DIAAN LUARAN STOK TAAN DAK APBD
76 Kalium diklofenak 50mg ktk 5x10 tab
77 Kalsium Laktat 500mg botol 1000 tablet
78 Kaptopril 12,5 mg ktk 10x10 tab
79 Kaptopril 25 mg Dus 10strip @10tab
80 Karbamazepin 200mg Dus 10strip @10tab
81 Ketokonazol tab 200mg ktk 5x10 tab
82 Klindamisin 300mg Dus 5 blister @10tab
83 Kloramfenikol 250mg ktk 10x10 tab
84 Kloramfenikol salep mata 1% 5g
85 Kloramfenikol susp 125mg/5ml botol 60ml
86 Kloramfenikol tetes mata 0,5 % botol 5ml
87 Kloramfenikol tetes telinga 3% botol 5ml
88 Kotrimoksazol DOEN II
Pediatrik ( Sulfa 100mg+trimet 20mg ) 10x10 tab
89 Kotrimoksazol susp sulfametoksaszol 200mg botol 60ml
90 Lidokain inj 2% + epinefrin 2ml Dus 30 ampul@2ml
91 Lisol btl 1000 ml
92 Mebendazol sir. 100mg/5ml botol 30ml
93 Mebendazol tab 100mg ktk 3x10 tab
94 Metampiron inj 250mg 30 ampul 2 ml
95 Metampiron tab 500mg 10x10 tab
96 Metformin Hcl tab 500mg ktk 10x10 tab
97 Metilergometrin injeksi 0,200mg/ 1ml ktk 10 ampul
98 Metronidasol 250mg tab ktk 10x10 tab
99 Metronidasol 500mg tab ktk 10x10 tab
100 Metronidasol infus 500mg/100ml ktk 1 vial/btl 100ml
101 Mineral mix KCL,MgCl,Znasetat,CuSO4 Dus 40 sachet
102 Natrium klorida lar.infus 0,9% btl 500 ml
103 Nifedipin 10mg 10x10 tab
104 Nistatin 500.000 IU/g ktk 10x10 tab
105 Nistatin Vag tab 100.000 IU/g ktk 10x10 tab
106 OAT FDC kategori 2 paket
107 OAT FDC kategori Anak paket
108 OAT FDC kategori I paket
109 OBH cairan botol 100ml
110 Oksitetra salep kulit 3% Dus 25 tube@5g
111 Oksitetrasiklin Inj. i.m. 50 mg/ml-10ml ktk 10 vial
112 Oksitetrasiklin salep mata 1% 25 tube 3,5g
113 Oksitosin inj. 10IU/ml-1 ml Dus 100 ampul/1cc
114 Omeprazol kap 20mg ktk 3x10 tab
115 Paracetamol 100mg btl 100tab
116 Paracetamol sir. 120mg/5ml botol 60ml
 STOK PENERI PERSE PENGE SISA PERMIN PEMBERIAN
No NAMA OBAT KEMASAN
AWAL MAAN DIAAN LUARAN STOK TAAN DAK APBD
117 Paracetamol tab 500mg 10x10 tab
118 Pirantel sir. 125mg/5ml botol 60ml
119 Pirantel tab tab
120 Piroksikam 20mg 10x10 tab
121 Povidon Iodida lar. 10% btl 300 ml
122 Povidon Iodida lar. 10% botol 30ml
123 Prednison 5mg 10x10 tab
124 Propanolol tab 10mg ktk 10x10 tab
125 Propanolol tab 40mg btl 100tab
126 Propitiourasil tab 100 mg btl 100tab
127 Ranitidin inj. 25mg/2ml ktk 25 ampul x 2ml
128 Ranitidin tab 150mg ktk 10x10 tab
129 Reserpin tab 0,25mg ktk 10x10 tab
130 RL infus btl 500 ml
131 Salbutamol 2mg 10x10 tab
132 Salbutamol 4mg 10x10 tab
133 Salep 2-4 (As.salisilat 2%+ sulfur endap 4%) pot 30g
134 Salisil Bedak 2% ktk 50g
135 Sefadroksil 500mg ktk 10x10 tab
136 Sefadroksil sir kering 125mg/5ml botol 60ml
137 Sefotaksim inj. 1g 10 vial 1g
138 Seftriakson inj 1 g ktk 2 vial 1g
139 Sianokobalamin inj. 500mcg Dus 100 ampul/1cc
140 Sianokobalamin/Vit.B12 tab 50mcg 10x10 tab
141 Simetidin 200mg tab 10x10 tab
142 Simvastin tab 10mg ktk 3x10 tab
143 Siprofloksasin tab 500mg ktk 10x10 tab
144 Sulfasetamid tts mata 15% botol 5ml
145 Tetrasiklin 250mg ktk 10x10 tab
146 Tetrasiklin 500mg ktk 10x10 tab
147 Tiamfenikol kap 500mg 10x10 kap
148 Tiamin tab. 50mg botol 1000 tablet
149 Tiamin/Vit.B1 inj 100mg/ml ktk 30 amp x 1ml
150 Triheksifenidil ktk 10x10 tab
151 Vitamin B Complek tablet botol 1000 tablet
152 Zinc tab 20mg Dus 10strip @10tab
 OBAT GIGI
153 Etil Klorida Spray vial/can/100 ml
154 Glass Ionomer Cement ART set/btl
155 Kalsium Hidroksida Pasta ktk 2 tube
 STOK PENERI PERSE PENGE SISA PERMIN PEMBERIAN
No NAMA OBAT KEMASAN
AWAL MAAN DIAAN LUARAN STOK TAAN DAK APBD
156 Klorfenol Kamfer Mentol (CHKM) botol 10ml
157 Mummifying Pasta btl/ktk
158 Semen Seng Fosfat Serbuk dan Cairan set @ 30 gram/btl
159 Temporary Stopping Fletcher (Serbuk&Cairan) set @ 100 gram/btl

PERBEKALAN KESEHATAN
160 Alat suntik sekali pakai 2,5 ml 100 set/ktk
161 Alat suntik sekali pakai 5 ml 100 set/ktk
162 Catgut benang bedah no 2/0 dg jarum bedah pcs
163 infusion set dewasa set/kantong
164 kapas pembalut/adsorben 250gr bungkus
165 kasa 16 x 16 cm rol
166 Plester 5 yards x 2 inch kotak 6 roll
167 Sarung tangan no 7,5 50 pasang/ktk

APBD
168 catgut benang bedah no 3/0 dg jarum bedah pcs
169 folley catheter 16 pcs
170 folley catheter 18 pcs
171 infusion set anak set/kantong
172 IV catheter 18 G 50 buah/ktk
173 IV catheter 22 G 50 buah/ktk
174 IV catheter 24 G 50 buah/ktk
175 kasa hidrofil 36m x 80cm rol
176 kasa hidrofil 4m x 10cm rol/50
177 kasa hidrofil 36m x 80cm rol/100
178 masker 20 pcs/ktk
179 Sarung tangan no 7 50 pasang/ktk
180 Serum Anti Bisa Ular ABU I vial 5 ml
181 Serum Anti Difteri (ADS) Inj. 20.000 IU vial 10 ml
182 Serum Anti Tetanus (ATS) 1.500 IU/amp ampul @ 1 ml
183 Silk no 3/0 dg jarum bedah 12x3x75/ktk
Sumenep,
Mengetahui Yang Menyerahkan Yang Memberi Yang Menerima
Kepala Dinas Kesehatan Kepala UPT Gudang Farmasi Petugas Ugd Ranap
Kabupaten Sumenep Kabupaten Sumenep Kecamatan Lenteng
Kepala UPT. Puskesmas Moncek
 Kepala UPT. Puskesmas Moncek

dr.H.FATONI.M.Si SITI MARYAM dr.HANIFAH.M.Si DWI ANI ASTUTIK ULFAYATIN.Amd.Kep

Nip.19631221 200003 1 001 Nip. 19631908 198503 2 007 Penata Tk.I Nip. 19830909 201001 2 027 NITK.35290411017
NIP. 19681104 200604 2 005
 STOK PENERI PERSE SISA PERMIN PEMBERIAN
No NAMA OBAT KEMASAN
AWAL MAAN DIAAN STOK TAAN DAK APBD
184 Mucogard syrup
185 Ketokonazol salep
186 Methioson btl 60 tab
187 Lansoprazol 30 mg
KETR
KETR
KETR
KETR
 KETR

g Menerima
as Ugd Ranap
matan Lenteng
ATIN.Amd.Kep
K.35290411017
KETR