PROGRAM KERJA

SUBKOMITE MUTU PROFESI

RS. RESTU IBU
I. GARIS BESAR PROGRAM KERJA SUB KOMITE MUTU PROFESI RS RESTU
IBU BALIKPAPAN

A. KONSEP
Kualitas pelayanan Keperawatan yang diberikan oleh staf perawat/bidan sangat ditentukan oleh
semua aspek kompetensi staf keperawatan dalam melakukan penatalaksanaan asuhan
keperawatan/kebidanan .
Mutu suatu penatalaksanaan asuhan keperawatan tergantung pada upaya staf perawat/bidan
memelihara kompetensi seoptimal mungkin. Untuk mempertahankan mutu dilakukan upaya
pemantauan dan pengendalian mutu profesi melalui :
a. Memantau kualitas, misalnya morning report, kasus sulit, ronde ruangan, kasus kematian
(death case), audit keperawatan
b. Tindak lanjut terhadap temuan kualitas, misalnya pelatihan singkat , aktivitas pendidikan
berkelanjutan, pendidikan kewenangan tambahan.

B. TUJUAN
Subkomite mutu profesi berperan dalam menjaga mutu profesi keperawatan dengan tujuan:
a. Memberikan perlindungan terhadap pasien agar senantiasa ditangani oleh staf keperawatan
yang bermutu, kompeten, etis, dan profesional
b. Memberikan asas keadilan bagi staf keperawatan/kebidanan untuk memperoleh
kesempatan memelihara kompetensi (maintaining competence) dan kewenangan klinis
(clinical privilege)
c. Mencegah terjadinya kejadian yang tak diharapkan (medical mishaps)
d. Memastikan kualitas asuhan keperawatan yang diberikan oleh staf perawat/bidan melalui
upaya pemberdayaan, evaluasi kinerja profesi yang berkesinambungan (on-going
professional practice evaluation), maupun evaluasi kinerja profesi yang terfokus (focused
professional practice evaluation).

C. KEANGGOTAAN
Subkomite mutu profesi di rumah sakit terdiri atas sekurang-kurangnya 3 (tiga) orang staf
keperawatan yang memiliki surat penugasan klinis (clinical appointment) di rumah sakit tersebut
dan berasal dari disiplin ilmu yang berbeda. Pengorganisasian subkomite mutu profesi sekurang-
kurangnya Terdiri dari ketua, sekretaris, dan anggota, yang ditetapkan oleh dan bertanggung
jawab kepada ketua komite keperawatan.

1
II. TATA KERJA SUB KOMITE MUTU RS RESTU IBU BALIKPAPAN
1. Audit Keperawatan

Dalam peraturan perundang-undangan tentang perumahsakitan, pelaksanaan audit

keperawatan dilaksanakan sebagai implementasi fungsi manajemen klinis dalam rangka
penerapan tata kelola klinis yang baik di rumah sakit.
Dalam hal terdapat laporan kejadian dengan dugaan kelalaian seorang staf
keperawatan/kebidanan, mekanisme yang digunakan adalah mekanisme disiplin profesi,
bukannya mekanisme audit keperawatan. Audit keperawatan dilakukan dengan
mengedepankan respek terhadap semua staf perawat/bidan dengan cara tidak menyebutkan
nama (no naming), tidak mempersalahkan (no blaming), dan tidak mempermalukan (no
shaming).
Audit keperawatan yang dilakukan oleh rumah sakit adalah kegiatan evaluasi profesi secara
sistemik yang melibatkan mitra bestari (peer group) yang terdiri dari kegiatan peer-review,
surveillance dan assessment terhadap pelayanan keperawatan /kebidanan di rumah sakit.
Audit keperawatan dapat dilakukan komite keperawatan atau masing-masing kelompok staf
keperawatan/kebidanan dalam rangka menyelenggarakan evaluasi kinerja profesi yang
terfokus (focused professional practice evaluation) dalam rangka mencapai 4 (empat) peran
penting, yaitu:
a. Sebagai sarana untuk melakukan penilaian terhadap kompetensi masing-masing staf
keperawatan/kebidanan pemberi pelayanan di rumah sakit;
b. Sebagai dasar untuk pemberian kewenangan klinis (clinical privilege) sesuai kompetensi
yang dimiliki;
c. Sebagai dasar bagi komite keperawatan dalam merekomendasikan pencabutan atau
penangguhan kewenangan klinis (clinical privilege); dan
d. Sebagai dasar bagi komite keperawatan dalam merekomendasikan perubahan/modifikasi
rincian kewenangan klinis seorang staf perawat/bidan

Audit keperawatan dapat pula diselenggarakan dengan melakukan evaluasi

berkesinambungan (on-going professional practice evaluation), baik secara perorangan
maupun kelompok. Hal ini dapat dilakukan dengan beberapa cara, antara lain dapat
merupakan kegiatan yang berbentuk siklus sebagai upaya perbaikan yang terus menerus
sebagaimana tercantum di bawah ini:

2
 Memilih Topik

Menerapkan perbaikan Menetapkan Standart

Membandingkan dengan Mengamati Praktik

Standar

Berdasarkan siklus di atas maka langkah-langkah pelaksanaan audit keperawatan

dilaksanakan sebagai berikut:
a. Pemilihan topik yang akan dilakukan audit.
Tahap pertama dari audit keperawatan adalah pemilihan topik yang akan dilakukan audit.
Pemilihan topik tersebut bisa berupa pemberian asuhan keperawatan,Infeksi nosokomial
di rumah sakit (misalnya : pendokumentasian askep ), dan tentang prosedur atau
tindakan tertentu, pada infeksi nosokomial di rumah sakit, atau tertentu, dan lain-lain.
Pemilihan topik ini sangat penting, dalam memilih topik agar memperhatikan jumlah
kasus atau masalah yang ada di rumah sakit dan adanya keinginan untuk melakukan
perbaikan.
Untuk mengetahui penyebabnya masalah yang ditemukan dalam audit keperawatan perlu
dilakukan perbaikan dan pemecahan masalah dan untuk meningkatkan pelayanan dan
asuhan keperawatan terhadap pasien yang sedang mendapatkan pelayanan di rumah
sakit,sehingga pelayanan keperawatan/kebidanan bermutu dan berkualitas.

b. Penetapan standar dan kriteria.

Setelah topik dipilih maka perlu ditentukan kriteria atau standar profesi yang jelas,
obyektif dan rinci terkait dengan topik tersebut. Misalnya topik yang dipilih pengkajian
sampai evaluasi asuhan keperawatan maka perlu ditetapkan prosedur pengisian dan
pendokumentasian asuhan keperawatan. Penetapan standar dan prosedur ini oleh mitra
bestari (peer group) dan/atau dengan ikatan profesi setempat.
Dalam mengambil sampel bisa dengan menggunakan metode pengambilan sampel dari
pasien yang sedang dalam perawatan tiap unit diambil 20 -30 status pasien di lantai II,III
dan lantai IV,Corporate dan kebidanan 20 status pasien .

c. Membandingkan standar/kriteria dengan pelaksanaan pelayanan.

Subkomite mutu profesi atau tim pelaksana audit keperawatan mempelajari rekam medis
untuk mengetahui apakah kriteria atau standar dan prosedur yang telah ditetapkan tadi
telah dilaksanakan atau telah dicapai dalam masalah atau kasus-kasus yang dipelajari.
Data tentang kasus-kasus yang tidak memenuhi kriteria yang telah ditetapkan dipisahkan
dan dikumpulkan untuk di analisis. Misalnya dari 30 kasus ada 10 kasus yang tidak
memenuhi kriteria atau standar maka 10 kasus tersebut agar dipisahkan dan dikumpulkan.

3
 d. Melakukan analisis kasus yang tidak sesuai standar dan kriteria.
Subkomite mutu profesi atau tim pelaksana audit keperawatan menyerahkan ke 210 kasus
tersebut pada mitra bestari (peer group) untuk dinilai lebih lanjut. Kasus-kasus tersebut di
analisis dan didiskusikan apa kemungkinan penyebabnya dan mengapa terjadi ketidak
sesuaian dengan standar. Hasilnya: bisa jadi terdapat (misalnya) 15 kasus yang
penyimpangannya terhadap standar adalah acceptable karena penyulit atau komplikasi
yang tak diduga sebelumnya (unforeseen). Kelompok ini disebut deviasi (yang
acceptable). Sisanya yang 5 kasus adalah deviasi yang unacceptable, dan hal ini
dikatakan sebagai defisiensi. Untuk melakukan analisis kasus tersebut apabila
diperlukan dapat mengundang konsultan tamu atau pakar dari luar, yang biasanya dari
rumah sakit pendidikan.

e. Menerapkan perbaikan.
Mitra bestari (peer group) melakukan tindakan korektif terhadap kelima kasus yang
defisiensi tersebut secara kolegial, dan menghindari blaming culture. Hal ini dilakukan
dengan membuat rekomendasi upaya perbaikannya, cara-cara pencegahan dan
penanggulangan, mengadakan pogram pendidikan dan latihan, penyusunan dan perbaikan
prosedur yang ada dan lain sebagainya.

f. Rencana Reaudit.
Mempelajari lagi topik yang sama di waktu kemudian, misalnya setelah 6 (enam) bulan
kemudian. Tujuan reaudit dilaksanakan adalah untuk mengetahui apakah sudah ada upaya
perbaikan. Hal ini bukan berarti topik audit adalah sama terus menerus, audit yang
dilakukan 6 (enam) bulan kemudian ini lebih untuk melihat upaya perbaikan. Namun
sambil melihat upaya perbaikan ini, Subkomite mutu profesi atau tim pelaksana audit dan
mitra bestari (peer group) dapat memilih topik yang lain.

2. Merekomendasikan Pendidikan Berkelanjutan Bagi Staf keperawatan.

a. Subkomite mutu profesi menentukan pertemuan-pertemuan ilmiah yang harus
dilaksanakan oleh masing-masing kelompok staf keperawatan dengan pengaturan-
pengaturan waktu yang disesuaikan.
b. Pertemuan tersebut dapat pula berupa pembahasan kasus tersebut antara lain meliputi
kasus plebitis, kesalahan pemberian asuhan keperawatan, maupun kasus langka.
c. Setiap kali pertemuan ilmiah harus disertai notulensi, kesimpulan dan daftar hadir peserta
yang akan dijadikan pertimbangan dalam penilaian disiplin profesi.
d. Notulensi beserta daftar hadir menjadi dokumen/arsip dari subkomite mutu profesi.
e. Subkomite mutu profesi bersama-sama dengan kelompok staf keperawatan menentukan
kegiatan-kegiatan ilmiah yang akan dibuat oleh subkomite mutu profesi yang melibatkan
staf keperawatan rumah sakit sebagai narasumber dan peserta aktif.
f. Setiap kelompok staf keperawatan wajib menentukan minimal satu kegiatan ilmiah yang
akan dilaksanakan dengan subkomite mutu profesi per tahun.

4
 g. Subkomite mutu profesi bersama dengan bagian pendidikan & penelitian rumah sakit
memfasilitasi kegiatan tersebut dan dengan mengusahakan satuan penilaian dari
keperawatan .
h. Subkomite mutu profesi menentukan kegiatan-kegiatan ilmiah yang dapat diikuti oleh
masing-masing staf keperawatan setiap tahun dan tidak mengurangi hari cuti tahunannya.
i. Subkomite mutu profesi memberikan persetujuan terhadap permintaan staf perawat/bidan
sebagai asupan kepada direktur.
3. Memfasilitasi Proses Pendampingan (Proctoring) bagi Staf Keperawatan yang
membutuhkan.
a. Subkomite mutu profesi menentukan nama staf keperawatan yang akan mendampingi staf
perawat/bidan yang sedang mengalami sanksi disiplin/mendapatkan pengurangan clinical
privilege.
b. Komite keperawatan berkoordinasi dengan kepala/direktur rumah sakit untuk
memfasilitasi semua sumber daya yang dibutuhkan untuk proses pendampingan
(proctoring) tersebut.
4. Penilaian setiap staf Keperawatan dilakukan oleh masing-masing Ka.Ruangan
Penilaian dilakukan setiap tahun. Hasil penilaian dari Ka.Ru diserahkan kepada Ketua
Subkomite Mutu Profesi. Kemudian ketua subkomite mutu profesi menyerahkan hasil
penilaian ke Ketua Komite keperawatan yang kemudian diserahkan ke Direktur RS. Restu
Ibu Balikpapan untuk disimpan ke file kepegawaian. Untuk Ka.Ru, maka penilaian dilakukan
langsung oleh Ketua Komite Keperawatan.

Balikpapan , 1 Agustus 2015

Direktur RS. Restu Ibu

Drg.B. Agus Wiatma, M.Ke

5
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas rahmatNya Buku
Panduan Program Kerja Sub Komite Mutu Profesi di RS Restu Ibu Balikpapan dapat
diselesaikan tepat pada waktunya. Penyusunan buku ini dilatar belakangi dengan adanya tuntutan
masyarakat yang semakin meningkat atas pelayanan kesehatan yang lebih baik, sehingga kami
bertujuan membantu perawat/bidan dalam memberikan penilaian terhadap kompetensi,
pemberian kewenangan klinis, merekomendasikan pencabutan / penangguhan kewenangan
klinis, dan merekomendasikan perubahan rincian kewenangan klinis profesi keperawatan secara
profesional di Rumah Sakit RESTU IBU Balikpapan.

Harapan kami dengan adanya buku ini dapat menjadi pedoman bagi Rumah Sakit Restu Ibu
dalam memberikan pelayanan kesehatan khususnya bagi jaminan keselamatan pasien ( pasien
safety ).Untuk itu kami harapkan masukan bagi penyempurnaan buku ini dikemudian hari .

Buku panduan Program Kerja Sub Komite Mutu Profesi ini atas kerjasama dan dukungan dari
berbagai pihak. Tim penyusun mengucapkan terima kasih dan harapan kami semoga buku
panduan ini dapat dipergunakan dengan baik .

Balikpapan, 1 Agustus 2015

Hormat Kami,
Tim Penyusun :

Komite Keperawatan

ii
 DAFTAR ISI

SK PROGRAM KERJA SUBKOMITE MUTU ........................................................................ i

KATA PENGANTAR ............................................................................................................... ii
DAFTAR ISI.............................................................................................................................. iii
I. GARIS BESAR PROGRAM KERJA SUB KOMITE MUTU PROFESI
RS RESTU IBU BALIKPAPAN ....................................................................................1
A. KONSEP .........................................................................................................................1
B. TUJUAN .........................................................................................................................1
C. KEANGGOTAAN ..........................................................................................................1

II. TATA KERJA SUB KOMITE MUTU RS RESTU IBU BALIKPAPAN ....................2
1. Audit Keperawatan .........................................................................................................2
2. Merekomendasikan Pendidikan Berkelanjutan Bagi Staf keperawatan. ........................4
3. Memfasilitasi Proses Pendampingan (Proctoring) bagi Staf Keperawatan ....................5
4. Penilaian setiap staf Keperawatan dilakukan oleh masing-masing Ka.Ruangan ...........5

iii
 KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT RESTU IBU
NOMOR : 080/SK/RSRI/VII/2015

TENTANG
PENETAPAN STRUKTUR ORGANISASI KOMITE KEPERAWATAN

Menimbang :
a. Kebutuhan akan profesionalisme di bidang keperawatan.
b. Bahwa penetapan Struktur Organisasi Komite Keperawatan perlu ditetapkan
dengan Surat Keputusan Direktur
Mengingat :
1. Undang-undang No 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
2. PerMenKes RI Nomor HK.02.02/MENKES/148/I2010 tentang Ijin dan
Penyelenggaraan Praktik Perawat.
3. Surat Keputusan PT. Restu Ibu Utama Nomor 098/SK/PT.RIU/III/2012
tentang Penetapan Direksi RS. Restu Ibu.
4. Surat Keputusan Direktur Nomor 014/SK/DIR/RS.RI/X/2014 tentang
penetapan Ketua Komite Keperawatan.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Menunjuk karyawan yang namanya tertera dalam lampiran 1 dan lampiran 2.
Kedua : Memerintahkan serta menugaskan yang bersangkutan sesuai uraian deskripsi
kerja yang ada, dan agar dilaksanakan sebaik-baiknya dengan penuh tanggung
jawab.
Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal 01 Agustus 2015 dan akan
dievaluasi selama 3 (tiga) bulan dengan ketentuan apabila ternyata dikemudian
hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya dan atau masih ada hal-hal yang
perlu diperbaiki lebih lanjut, maka akan diadakan perbaikan dan perubahan
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Balikpapan
Pada Tanggal : 29 July 2015
Rumah Sakit Restu Ibu

Drg. B. Agus Wiatma, M.Kes

Direktur