Jl. Raya Jepara - Bangsri Km. 3 Telp. (0291) 591507, Fax. (0291) 4295554
Email : rsi_jepara@yahoo.co.id
Nama Lengkap
CLINICAL PATHWAY : __________________________
Tgl_Lahir
: __________________________
SECTIO CAESARIA No. RM : __________________________
HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
1. PEMERIKSAAN KLINIS Dokter UGD atau
Dokter Spesialis `
2. LABORATORIUM Darah lengkap
Masa perdarahan
Masa pembekuan
Gula darah sewaktu
Fungsi ginjal (ureum,creatinin) `
3. RADIOLOGI / IMAGING
EKG
ELEKTROMEDIK
4. KONSULTASI Dokter Obsgin
Dokter Anestesi
Dokter Internis
5. ASSESSMENT KLINIS Pemeriksaan DPJP
Co-Dokter/Dr. Ruangan
6. EDUKASI 1. Penjelasan Diagnosis
Rencana terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
7. PENGISIAN FORM 2. Rencana Terapi :
Lembar Edukasi
Informed Consent
8. PROSEDUR ADMINISTRASI Administrasi Keuangan
Penjadwalan Tindakan
9. TERAPI / MEDIKAMENTOSA Antibiotik
Injeksi Cefotaxim 2 x 1 gr atau
Ceftriaxone 1 gr/24 jam
Anti nyeri
Ketorolak tid atau
Ketoprofen supp
Anti muntah
RSI "SULTAN HADLIRIN " JEPARA
Jl. Raya Jepara - Bangsri Km. 3 Telp. (0291) 591507, Fax. (0291) 4295554
Email : rsi_jepara@yahoo.co.id
Ondancetron bid
Obat Anestesi Midazolam, IV: 0,1-0,4 mg/kg
Gas Anestesi (N2O, Sevo, Iso Flu)
Bupivacain 0,5 % hiperbarik 12,5 mg
Cairan Infus Ringer Laktat, Nacl, Dextrose 5%
TAN HADLIRIN " JEPARA
. 3 Telp. (0291) 591507, Fax. (0291) 4295554
: rsi_jepara@yahoo.co.id
______________________________
______________________________
______________________________ `
_____ : _____
_____ : _____
3 (Tiga) Hari
________ /____
Ya / Tidak
KETERANGAN
Usia > 40 th
Usia > 40 th
Visite
Atas indikasi
Di tanda tangani
keluarga, pasien,
dokter
TAN HADLIRIN " JEPARA
. 3 Telp. (0291) 591507, Fax. (0291) 4295554
: rsi_jepara@yahoo.co.id
Tergantung pilihan
General Anestesi atau
Regional Anestesi
RSI "SULTAN HADLIRIN " JEPARA
Jl. Raya Jepara - Bangsri Km. 3 Telp. (0291) 591507, Fax. (0291) 4295554
Email : rsi_jepara@yahoo.co.id
HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
Obat Oral Cefadroksil 500 mg 2X1 tab = 10
Roboransia 1X1 tab = 6
Ranitidine 2X1 tab = 6
As Mefenamat 500 mg 3x1 tab=10
Methyl Ergometrin
Herbalacta 3x1 = 10
Jepara, ...................................................................
( ___________________________________ )
Keterangan :
Yang harus dilakukan & beri tanda ( ) bila sudah dilakukan
Bisa ada atau tidak & beri tanda ( ) bila sudah dilakukan
SI "SULTAN HADLIRIN " JEPARA
ngsri Km. 3 Telp. (0291) 591507, Fax. (0291) 4295554
Email : rsi_jepara@yahoo.co.id
KETERANGAN
Obat Pulang
Tahapan mobilisasi
sesuai kondisi pasien
Jepara, ...................................................................
( ___________________________________ )