Anda di halaman 1dari 23

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

W DENGAN GANGGUAN
SISTEM KARDIOVASKULER AKIBAT ANGINA PECTORIS
DI RUANG PERAWATAN VIII RUMAH SAKIT DUSTIRA
CIMAHI

I. PENGKAJIAN

A. Biodata

Nama : TN.W

Umur : 45 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pendidikan : SMP

Agama : Islam

Pekerjaan : TNI-AD

Alamat : Parung Ponteng Cibalong Tasikmalaya

DX Medis : Angina Pectoris

No. Reg. : 040609-0350

Tanggal Masuk : 4 Juni 2004

Tanggal Dikaji : 6 Juni 2004

Penanggung Jawab

Nama : Ny.S

Umur : 35 tahun

1
Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pekerjaan : Guru SD

Alamat : Parung Ponteng Cibalong Tasikmalaya

B. Riwayat Kesehatan

1. Riwayat Kesehatan Sekarang

a. Alasan masuk rumah sakit

Sebelum masuk rumah sakit klien mengeluh nyeri dada sebelah kiri,

kemudian menyebar ke area punggung nyeri dirasakan seperti

ditimpa benda keras dengan skala nyeri 3 dengan rentang 1-5.

dengan TTV: TD 150/100 mmHg, R : 20x/menit, N : 80x/menit, S :

360C. Klien juga mengeluh pusing-pusing kemudian klien dibawa

oleh istrinya ke UGD RS. Dustira, selanjutnya klien dirawat di

Ruang VIII RS. Dustira.

b. Keluhan utama saat didata

Klien mengeluh nyeri dada disertai dengan pusing-pusing, nyeri

dada dirasakan sperti ditimpa benda keras. Nyeri bertambah jika

klien beraktifitas dan nyeri berkurang jika klien beristirahat dalam

posisi tidur, kemudian nyeri diraskan menyebar ke area punggung,

lengan kiri seperti kesemutan, nyeri dirasakan dengan skala nyeri 3

dengan rentang 1-5.

2
2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Klien sebelumnya pernah dirawat dengan diagnosa yang sama di Ruang

Perawatan VIII RS. Dustira.

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Di dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit yang sama

seperti yang dialami klien saat ini.

C. Struktur Keluarga

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal
: Tinggal serumah
: Garis hubungan keturunan
: Klien

3
D. Data Biologis
Nama : Tn. W
Umur : 45 tahun
No. Reg. : 040609.0350

NO POLA KEBIASAAN DI RUMAH DI RUMAH SAKIT


PADA SAAT DIKAJI
1 Nutrisi
a. Makan
Jenis Nasi, sayur, lauk pauk, Nasi, sayur, lauk-pauk,
buah-buahan buah-buahan
Frekuensi 2-3xsehari 3xsehari
Jumlah 1porsi habis 1 porsi habis
Pantangan Makanan tinggi lemak Makanan tinggi lemak

b. Minum
Jenis Teh, air putih, susu Air putih, teh
Jumlah + 7-8 gelas + 7-8 gelas
2 Eliminasi
a. BAB
Frekwensi 1x/hari 1x/hari
Konsistensi Padat Padat
Warna Kuning Kuning
Bau Khas Khas
Keluhan Tidak ada Tidak ada

b. BAK
Frekwensi + 5-6x/hari + 5-6x/hari
Warna Kuning jernih Kuning
Bau Khas Khas
Keluhan Tidak ada Tidak ada
3 Istirahat/tidur
Tidur malam + 7-8 jam + 5-6 jam
Tidur siang + 1-2 jam + 1 jam
Keluhan Tidak ada Sering terbangun
4 Personal hygiene
Mandi 2x/hari pagi dan sore 1x/hari pagi
Gososk gigi 2x/hari pagi dan sore 2x/hari sore
Keramas 2x/minggu -
Gunting 1x/minggu -
kuku
5 Aktivitas Klien dapat beraktivitas Aktivitas klien terbatas tapi

4
secara normal tidak dibantu
E. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum

Tingkat Kesadaran : Compos mentis

Tanda-tanda vital :

TD : 150/100 mmHg

N : 80x/menit

S : 36,20C

R : 20x/menit

2. Sistem panca indra

a. Penglihatan

Bentuk simetris, reflek pupil terhadap cahaya positif, bisa membaca

papan nama perawat dalam jarak 30 cm

b. Pendengaran

Bentuk simetris spina sejajar dengan mata, tidak terdapat serumen,

dapat mendengar suara bisikan dari arah belakang.

c. Pengecapan

Lidah simetris, tampak bersih, tidak ada lesi ataupun masa dapat

membedakan rasa asin, pahit dan manis.

d. Penciuman

5
Hidung ditengah, tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesarn polip,

pernapasan cuping hidung tidak ada, fungsi dapat membedakan bau

kayu putih dan alkohol.

e. Perabaan

Klien mampu membedakan rasa panas dan dingin.

3. Sistem pernafasan

Bentuk hidung simetris, mukosa hidung lembab, septum letak di tengah,

tidak tampak pernapasan cuping hidung, pada palpasi sinus frontalis

dan sinus maksilaris tidak terdapat nyeri tekan, trakhea ditengah, tidak

terdapat retraksi dinding dada, napas 20x/menit, paru-paru resonan,

tidak ada suara tambahan seperti ronchi dan wheezing.

4. Sistem pencernaan

Bentuk bibir simetris, mucosa merah muda lembab tidak ada lesi gigi

lengkap, tidak terdapat caries uvula ditengah tidak ada pembesaran

tonsil, reflek menelan baik, bentuk abdomen datar, turgor bagus, tidak

ada nyeri tekan pada tiap kuadran bising usus tiap 10x/menit.

5. Sistem cardiovaskuler

Inspeksi : Leher tidak terdapat benjolan, goiter/masa tidak ada

pembesaran kelenjar tiroid, tidak tampak adanya peningkatan JVP dan

arteri carotis

Palpasi : Tidak teraba adanya Pembesaran KGB, pembesaran arteri

carotis.

6
Auskultasi : Bunyi jantung S1 dan S2 murni reguler, Heart rate

80x/menit

6. Sistem perkemihan dan genetalia

Vesika uranaria teraba kosong, tidak adanya pembesaran ginajal kanan

dan kiri, tidak adanya nyeri tekan.

7. Sistem persyarafan

GCS : (E4, M6, V5)

a. Sistem syaraf kranial

Klien dapat berdiri tegak, dapat berjalan normal, koordinasi gerak

sesuai dengan perintah perawat

N I (Olfahtorius) : Klien mampu membedakan bau

minyak kayu putih dan bau alkohol.

N II (Optikus) : Klien dapat membaca papan nama

perawat dari jarak 40 cm

N III (Okulomotorius) : Klien dapat membuka mata

berespon terhadap cahaya.

N IV (Troklear) : Klien dapat mengerakan bola mata

ke bawah dan ke atas

N V (Trigeminal) : Saat membuka mulut klien tidak

merasakan adanya kelelahan.

7
N VI (Abdusen) : Klien dapat menggerakan bola mata

lateral ke kiri dan ke nanan.

N VII (Facial) : Ekpresi wajah klien tampak

murung.

N VIII (Akustik) : Klien mampu merespon

pertanyaan-pertanyaan perawat dan

mendengar bisikan.

N IX (Glosofaringer) : Klien dapat menelan dengan baik.

N X (Vagus) : Klien dapat bernafas dengan

normal, thorax simetris, abdomen

datar lembut.

N XI (Spinal accesoris) : Klien dapat menggerakan leher,

seperti rotasi, fleksi, ekstensi.

N XII (Hipoglosal) : Gerak lidah ke segala arah dengan

terkontrol..

b. Sistem Motorik

Posisi tegap tidak terdapat gerakan involunter anormal sperti tremor,

tonus otot baik.

c. Sistem Sensorik

Klien mampu berespon terhadap rangsangan panas dan dingin

d. Sistem Cerebral

Klien dapat berkomunikasi secara verbal dengan baik

8
e. Reflek

Reflek Trisep : +/+

Reflek Bisep : +/+

Reflek Bronco Radialis : +/+

Reflek Patela : +/+

Reflek Archiles : +/+

Reflek Babinssky : +/+

Reflek Pupil : +/+

8. Sistem endokrin

Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, kelenjar lympe, klien

mengatakan tidak punya riwayat penyakit DM

9. Sistem integumen

Suhu tubuh 36,20C, turgor baik, tidak terdapat lesi dan luka.

10. Sistem Muskuloskeletal

a. Extremitas atas

Bentuk tangan simetris dapat melakukan gerakan fleksi, ekstensi,

abduksi, adduksi, rotasi, supinasi dan pronasi. Kekuatan otot penuh

+5 +5

b. Extremitas bawah

Bentuk kaki simetris dapat melakukan fleksi. Ekstensi, abduksi,

adduksi, tidak terdapat oedema, dan varices. Kekuatan otot penuh

+5 +5

9
F. Data Sosial

1. Pendidikan : Klien adalah seorang lulusan SMP

2. Hubungan Sosial : Klien dapat berinteraksi dengan tetangganya dan

dapat berinteraksi di tempat kerja sebagai anggota

TNI-AD.

3. Gaya Hidup : Gaya hidup klien sehari-hari tampak sederhana

4. Pola Interaksi : Klien dapat berinteraksi dengan lingkungan sekitar

dan klien sangat kooperatif dengan tindakan yang

diberikan oleh perawat

G. Data Psikologis

1. Status emosi

Klien tampak gelisah

2. Gaya komunikasi

Dalam menjawab semua pertanyaan klien dapat menggunakan bahasa

verbal dan kooperatif dalam mengungkapkan perasaannya, klien

menggunakan bahasa Sunda.

3. Konsep diri

10
a. Body image

Klien dapat menerima keadaan yang dideritanya sekarang ini.

b. Harga diri

Klien tidak merasa malu dengan keadaan penyakitnya saat ini

c. Ideal diri

Klien berharap penyakit yang dideritanya segera sembuh

d. Peran diri

Klien adalah seorang kepala keluarga dan sebagai bapak dari ke-4

anaknya.

e. Identitas diri

Klien mengatakan bahwa saya adalah seorang suami yang harus

mengurus keluarganya.

H. Data Spiritual

Keluarga memberikan dukungan kepada klien untuk tetap tabah dalam

menghadapi keadaan yang sekarang ini.

I. Data Penunjang

Hasil Laboratorium

NILAI INTER
NO PEMERIKSAAN HASIL SATUAN
NORMAL PRETASI
A Hematologi

11
1. Leukosit 8,3 rb/mm3 4,0 10,0 Normal

2. Hematokrit 44 % 36 48 Abnormal

3. Trombosit 297 rb/mm3 150 440 Normal

4. Haemoglo 14,7 gr% 12,0 16,0 Normal

bin
B Kimia darah

1. Glukosa 63 75 115 Abnormal

2. SGOT 20 u/l 37 Abnormal

3. SGPT 20 u/l - -

4. Ureum 38 mg/dl 10 50 Normal

5. Kreatinin 1,2 mg/dl 0,1 1,1 Abnormal

6. Asam urat 5,7 mg/dl 3,4 7,0 Normal

7. Kolestrol 181 - - -

total
C Urinalisa

Sedimen :

1. Lek 34

osit 02

2. Erit 12

rosit (+)

3. Epi

tel

12
4. Bak

teri

ANALISA DATA

Nama : Tn. W

Umur : 45 tahun

No. Reg. : 040609.0350

NO DATA ETIOLOGI MASALAH


1 2 3 4
1 DS : Penurunan suplai O2 Gangguan rasa

Klien mengatakan nyaman nyeri

nyeri dada secelah kiri Terjadi metabolisme

anaerob

13
DO :

Wajah klien tampak Meningkatkan asam laktat

meringis

Reseptor nyeri

Merangsang dorsal coku

spino thalamus

thalamus

Cortex cerebri

Nyeri dipersepsikan

2 DS : Stimulus merangsang Gangguan

Klien mengeluh nyeri susunana saraf otonom pemenuhan

dada mengaktifasi neropineprin kebutuhan istirahat

Klien mengeluh sesak tidur

nafas Saraf simpatis terangsang

Klien mengeluh

susah tidur Untuk mengaktifaasi RAS

mengaktifkan kerja organ


DO : tubuh
Klien terlihat gelisah
Klien tampak lemah

14
Rem menurun

Klien terjaga

3 DS : Kurang pengetahuan tau Gangguan rasa

Klien merasa cemas informasi aman cemas

akan kesembuhan

penyakitnya Angaman perubahan stress

kesehatan

Stressor

Cemas

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama : Tn. W

Umur : 45 tahun

No. Reg. : 040609.0350

NO DIAGNOSA TANGGAL TANGGAL TT/NAMA

KEPERAWATAN DITEMUKAN TERATASI PERAWAT


1 2 3 4 5

15
1 Gangguan rasa nyaman 6 Juli 2004 Iman S.

nyeri berhubungan

dengan pemenuhan

perpusi darah ke jantung

2 Gangguan pemenuhan 6 Juli 2004 Iman S.

istirahat tidur sehubungan

dengan nyeri dada

sebelah kiri

3 Gangguan rasa aman 6 Juli 2004 Iman S.

cemas berhubungan

dengan kurangnya

informasi

16
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. W

Umur : 45 tahun

No. Reg. : 040609.0350

PERENCANAAN TT/NAMA
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
PERAWAT
1 2 3 4 5 6
1 Gangguan rasa nyaman nyeri Rasa nyaman nyeri 1. Observasi tanda- 1. Untuk mengetahui Iman S.

berhubungan dengan pemenuhan terpenuhi dengan kriteria: tanda vital keadaan klien dan

perpusi darah ke jantung ditandai 1. Jangka Pendek tindakan apa yang

dengan : Segera setelah akan dilakukan

DS : dilakukan tindakan 2. atur klien dengan 2. dapat memberikan

Klien mengatakan nyeri nyeri berkurang dari semi fowler rasa nyaman

dada secelah kiri skala 3 menjadi 2 atau 3. Kaji nyeri dada 3. Untuk mengetahui

1 setalah tindakan apakah tindakan

DO : 2. Jangka Panjang berhasil atau tidak

17
Wajah klien tampak 4 x 24 jam nyeri dada 4. Kolaborasi dengan 4. Dapat mencegah

meringis hilang dan klien dapat dokter untuk stimulus nyeri

Skala nyeri 3 tenang pemberian obat anti

nyeri

2 Gangguan pemenuhan istirahat Pemenuhan istirahat tidur 1. Ciptakan 1. Agar klien cepat Iman S.

tidur sehubungan dengan nyeri terpenuhi dengan kriteria : lingkungan yang ngantuk dan merasa

dada sebelah kiri ditandai dgn : 1. Jangka Pendek tenang dan nyaman nyaman

DS : Klien dapat 2. Mengatur posisi 2. Agar klien dapat

Klien mengeluh nyeri tidur dengan tenang tidur senyaman tidur dengan nyenyak

dada 2. Jangka Panjang mungkin 3. Diharapkan

Klien mengeluh sesak 4 x 24 jam 3. Libatkan kebiasaan ngantuk segera datang

nafas Klien tampak klien pada saat

Klien mengeluh susah segar menjelang tidur

tidur Klien tidak lesu

18
DO :

Klien terlihat gelisah

Klien tampak lemah

3 Gangguan rasa aman cemas Rasa aman cemas 1. kaji tingkat 1. Membantu Iman S.

berhubungan dengan kurangnya terpenuhi dengan kriteria : kecemasan klien mengevaluasi

informasi ditandai dengan : 1. Jangka Pendek kebutuhan

DS : Segera setelah 2. Berikan 2. Untuk

Klien merasa cemas akan dilakukan tindakan kesempatan kepada meningkatkan

kesembuhan penyakitnya Rasa cemas klien klien dan orang kemampuan klien

berkurang dan klien terdekat untuk dalam pemecahan

DO : tampak tenang mengekspresikan masalah yang

Klien tampak gelisah 2. Jangka Panjang perasaannya dihadapinya

Klien mengerti

tentang penyakitnya

Rasa cemas

19
teratasi

20
CATATAN TINDAKAN DAN EVALUASI

Nama : Tn. W

Umur : 45 tahun

No. Reg. : 040609.0350

NO TANGGAL TT/ NAMA


TINDAKAN EVALUASI
DX / JAM PERAWAT
1 2 4 5 6
1 6 Juli 04 Observasi TD : 150/100 mmHg Iman S.

Selasa tanda-tanda vital R : 20x/menit

07.00 S : 360C

N : 80x/menit

07.30 Mengatur posisi Klien merasa

klien dengan semi tenang dan nyaman

07.45 fowler Skala nyeri 3

08.30 Mengkaji skala Kuku klien

nyeri tampak bersih dan

Memotong rapih

kuku klien

2 6 Juli 04 Menganjurkan Klien tampak Iman S.

Selasa dan mengatur posisi nyaman

09.30 klien saat mau tidur

10.30 Membantu Klien tampak

21
klien untuk nyaman

mengurangi

12.45 ansietasnya

Memberikan

obat

ISDN 3x1

Farmasal 1x1

Captopril 2x1

Zyprate 0,5

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : Tn. W

Umur : 45 tahun

No. Reg. : 040609.0350

22
NO. TANGGAL/JAM PERKEMBANGAN TT/NAMA

DX PERAWAT
1 2 3 4
1 7 Juli 2004 S : Klien mengatakan rasa nyeri Iman S.

Rabu berkurang

09.00 O : Klien tampak tenang

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan

2 7 Juli 2004 S : Klien mengatakan malam bisa Iman S.

Rabu tidur

09.00 O : Mata klien tidak sayu lagi

A : Masalah teratasi

P : Intervensi dipertahankan

3 7 Juli 2004 S : Klien mengatakan tidak cemas Iman S.

Rabu O : Klien tampak tenang.

09.00 A : Masalah teratasi

P : Intervensi dipertahankan

23