V
Captulo
34
Patologa del lquido amnitico
y del cordn umbilical
A. Herruzo Nalda y J.C. Melchor Marcos
Generalidades
El lquido amnitico (LA), como se ha visto en captulos ante-
riores, es el medio fsico en el que van a desarrollarse el embrin
y el feto, con la particularidad de que este ltimo contribuye
principalmente a su formacin y composicin, aunque en las
primeras semanas de la gestacin, hasta la transicin, el LA es
de origen fundamentalmente materno. El LA protege y permite
el desarrollo armnico del feto en un medio en el que el feto
y la madre, a travs de la placenta, intercambian sustancias,
facilitando la depuracin de desechos. Mecnicamente impide
la compresin del feto y del cordn umbilical. Funcionalmente
sirve de reservorio de lquidos y nutrientes, y se le atribuyen
propiedades antibacterianas. El LA, por otra parte, sirve de me-
dio de vigilancia de la gestacin tanto por su verificacin fsica
y, sobre todo, ecogrfica, como por la comprobacin en l de
productos normales o anormales, importantes para evidenciar
el grado de madurez fetal o la existencia de algunas patologas.
Produccin y regulacin
del lquido amnitico (fig.34-1)
El volumen del LA aumenta a medida que progresa el embarazo,
a partir de la dcima semana de gestacin, antes de la transicin
de embrin a feto, y alcanza su mximo fisiolgico, entre 700
y 1.000ml, entre las semanas 34 y 37, desde cuyo momento
disminuye fisiolgicamente, con una reduccin importante
en los embarazos postrmino. Al principio de la gestacin, el
LA proviene de la superficie fetal de la placenta, del transporte
transmembranoso desde la madre a travs de amnios y de las
secreciones de la superficie del cuerpo fetal. En el segundo
trimestre de la gestacin el feto comienza a deglutir, su orina se
vierte en el lquido amnitico y los pulmones segregan lquido
tambin; en el segundo y el tercer trimestre el LA es producido
fundamentalmente por la orina fetal (entre 800 y 1.200ml/da,
al final del embarazo) y por los pulmones fetales y, en menor
cantidad, por las secreciones oronasales. Su resorcin y elimi-
nacin se realizan por la deglucin fetal (de 500 a 1.000ml/da),
y a travs de las membranas amniticas (1,2).
Aunque se desconocen los mecanismos celulares y moleculares
intramembranosos que intervienen en la resorcin amnitica, se
ha concedido importancia a la va intramembranosa en el control
de la homeostasis del LA. Se ha demostrado (3) la importancia
en este control de las acuaporinas, una familia de protenas que
forman canales acuosos especficos que permiten el transporte
transcelular de agua en respuesta a gradientes de presin hidros-
460
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ttica/osmtica en diferentes membranas. Se ha encontrado ex-
presin de acuaporinas 1, 3, 4, 8 y 9 en la placenta y en las mem-
branas amniticas (4-6).
Las variaciones de la homeostasis fetal modifican el volumen
de la produccin urinaria y de las secreciones pulmonares y la
deglucin fetal, de forma que una disminucin del flujo renal
o atresias gastrointestinales pueden producir disminucin o
aumento del volumen del LA (7).
La evidencia de la existencia de variaciones excesivas en
el volumen del LA presenta gran inters por su asociacin
con algunas patologas fetales o maternas; tambin la mo-
dificacin de su composicin se relaciona con patologas
especficas. Su volumen y caractersticas pueden considerarse
un indicador indirecto del estado fetal y del desarrollo de la
gestacin (8-14).
Evaluacin clnica
del lquido amnitico
Para la estimacin del volumen de LA se emplea fundamen-
talmente la ecografa, que adems de una visin de conjunto,
permite la medicin de las bolsas de LA, lo que establece el
llamado ndice de LA (ILA), que se mantiene relativamente
estable entre las semanas 22 y 39 de la gestacin (figs.34-2
y34-3).
El ILA, que se determina en el tercer trimestre mediante la
suma de la medicin de las bolsas amniticas en los cuatro
cuadrantes tericos del tero, permite una evaluacin aproxi-
mada de la cantidad de LA. Cuando es menor de 5cm se califica
de oligoamnios, es normal cuando mide entre 5 y 25cm, y se
considera que existe un hidramnios cuando la suma de las
bolsas halladas en los cuatro cuadrantes es mayor de 25cm. Esta
tcnica es muy empleada para la evaluacin del volumen de LA,
aun cuando no se revela de eficacia superior a la medicin nica
de la bolsa mayor de LA en la prediccin de resultados adversos.
Cuando se mide nicamente la bolsa amnitica ms grande, se
considera que la cantidad de LA es normal si sta mide entre
2,1 y 8cm, que hay oligoamnios cuando la medicin es de 2cm
o menos y que se trata de un polihidramnios si hay una bolsa
amnitica mayor de 8cm (15,16).
Ninguna de las dos tcnicas establece un diagnstico de-
finitivo para identificar embarazos que precisen ser termi-
nados mediante cesrea (17), pero se ha observado que la
determinacin del ILA obliga a realizar ms intervenciones
obsttricas.
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 Captulo 34 Patologa del lquido amnitico y del cordn umbilical 461

En este captulo trataremos las alteraciones de volumen,

mientras que las variaciones observadas en su composicin
se tratarn con cada patologa relacionada. La escasez del LA se
conoce como oligoamnios u oligohidramnios, y su exceso como
hidramnios o polihidramnios.

Figura 34-1 Representacin esquemtica de los factores principales

queintervienen en la formacin del lquido amnitico. Figura 34-2 Medida de la mxima columna vertical de lquido amnitico
en un caso de polihidramnios (12cm).
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Figura 34-3 Evaluacin del lquido amnitico en una gestacin complicada con polihidramnios. La suma de los cuatro cuadrantes es de 35,3cm.

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462Parte V Patologa del embarazo

Oligohidramnios u oligoamnios Clnica

Es la existencia de lquido amnitico en cantidad menor de La disminucin del tamao uterino apreciado por maniobras
la habitual para la edad de la gestacin. Su importancia viene externas o ms frecuentemente por ecografa establece habitual-
determinada porque la escasez de LA puede dificultar el cre- mente el diagnstico clnico. El uso regular de la ecografa y la
cimiento y los movimientos fetales, as como producir com- evaluacin rutinaria del LA, el ILA o la mayor bolsa amnitica
presiones fetales y del cordn umbilical, e incluso la muerte permiten el diagnstico de sospecha o certeza del oligoamnios,
fetal. Generalmente pone de manifiesto la existencia de un lo que permitir la investigacin de su posible etiologa y el
trastorno y hace que la gestacin deba considerarse de riesgo. establecimiento de su pronstico obsttrico (figs.34-4 y34-5).
Su incidencia se establece en aproximadamente el 10% de las La prevalencia del oligohidramnios grave es baja, y se deduce
gestaciones normales (18,19). de estudios realizados sobre un elevado nmero de gestaciones
que es aproximadamente de 1/1.000 embarazos (23).
Etiologa Un feto de una gestacin con oligoamnios es un feto con
En la mayor parte de los casos de oligoamnios leves no se iden- problemas. Posiblemente se trata de un feto malformado cuyo
tifica una causa que lo produzca. crecimiento est comprometido, en ocasiones por patologa
En el primer trimestre de la gestacin, la causa del oligoam- materna asociada y condicionante de la baja produccin del
nios es de difcil determinacin y frecuentemente se asocia con LA por restriccin del crecimiento intrauterino, o bien es un
malos resultados gestacionales, en muchos casos relacionados feto que por prdida de LA, generalmente por rotura de la bolsa
con anomalas embrionarias (20). amnitica, est sujeto a la posibilidad de corioamnionitis u
En el segundo trimestre de la gestacin la etiologa del oligoam- otros trastornos.
nios se debe principalmente a anomalas fetales y, en orden de-
creciente, a rotura prematura de membranas, desprendimiento de
placenta y crecimiento intrauterino restringido (CIR). En el tercer
trimestre, los cuadros de oligoamnios se producen ms frecuen-
temente por rotura prematura de membranas o por insuficiencia
placentaria que cursa generalmente con CIR (21,22). Tambin hay
casos de desprendimiento placentario o anomalas fetales causantes
de la alteracin. En los embarazos postrmino el oligoamnios es
habitual; tambin en casos de deshidratacin materna puede pre-
sentarse un oligoamnios secundario a dicho estado. La utilizacin
de algunos medicamentos, tales como indometacina, inhibidores de
la enzima de conversin de la angiotensina (IECA) o inhibidores
de la ciclooxigenasa (COX) se asocian con oligohidramnios y,
naturalmente, tambin se observa en casos de muerte fetal.
En trminos generales, las causas ms frecuentes son las que
se citan en el cuadro34-1.

Cuadro 34-1 Causas de oligohidramnios

j Rotura prematura de membranas
j Prdida crnica de lquido amnitico
j Patologa renal fetal que cursa con oliguria o anuria
j Oligohidramnios renal: rin poliqustico autosmico
Figura 34-4 Estimacin subjetiva de la cantidad del lquido amnitico.
Evidencia de oligoamnios importante por el apiamiento del feto y una
porcin de cordn umbilical.

recesivo; disgenesia renal tubular; ausencia congnita de

tejido renal o uropata obstructiva
j Malformaciones del tracto urinario: agenesia renal

bilateral; displasia renal bilateral; atresia uretral (uropata

obstructiva con megavejiga, prune belly syndrome)
j Disminucin de la perfusin renal con reduccin de la produc-
cin de orina
j Gestacion postrmino
j Sndrome de transfusin gemelo-gemelo
j Malformaciones de las vas areas
j Atresia traqueal

j Atresia larngea

j Insuficiencia placentaria
j Crecimiento intrauterino restringido
j Abruptio placentae
j Enfermedad materna
j Muerte fetal
Figura 34-5 Medida de la mxima columna vertebral de lquido amnitico
Modificado de Human Pathology.
en un caso de oligoamnios (< 2cm).

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 Captulo 34 Patologa del lquido amnitico y del cordn umbilical 463
La observacin de oligohidramnios precisa una estrategia
diagnstica que debe comenzar con la realizacin de la his-
toria clnica y la exploracin materna en busca de patologas
compatibles con una situacin de crecimiento intrauterino
restringido y oligoamnios.
La posibilidad de rotura prematura de membranas es una
de las primeras eventualidades a descartar mediante la vi-
sualizacin del LA fluyendo a travs de los genitales externos
(inspeccin) o la identificacin del mismo en la vagina (es-
pculo). En caso de duda, se puede recurrir a la realizacin
de pruebas complementarias. Entre ellas, destaca la medicin
del pH vaginal con tiras de nitrazina (en caso de presencia de
LA, el color virara hacia el azul por alcalinizacin del medio
vaginal) o la cristalizacin del LA en forma de helechos. Ya no se
realiza la instilacin de colorante dentro de la cavidad amnitica
para comprobar la existencia de una posible rotura de la bolsa
amnitica. Tambin se dispone de pruebas cualitativas para
la deteccin de LA en la vagina. Estas pruebas se basan en la
deteccin de protenas especficas que estn presentes en el LA,
pero no en las secreciones vaginales o cervicales (24,25).
La exploracin ecogrfica permite practicar la biometra
fetal y la deteccin de anomalas fetales mediante la bsqueda
de marcadores ecogrficos de aneuploidas y anomalas del
crecimiento, y verificar la insercin y la morfologa placentarias.
En ocasiones, el diagnstico de anomalas ecogrficas fetales
debe ser complementado con la realizacin de amniocentesis
para la determinacin del cariotipo fetal, sobre todo en las ges-
taciones tempranas.
Patologa fetal asociada al oligohidramnios
Las trisomas y las triploidas son las anomalas cromosmicas
ms frecuentes en las gestaciones con oligohidramnios del pri-
mer trimestre. La incidencia de malformaciones estructurales
oscila entre el 7 y el 37%, y la de aneuploidas entre el 4,4 y el
30,7%. Las malformaciones ms habituales en las gestaciones
del segundo y del tercer trimestre con repercusin sobre el
LA son, sobre todo, las del sistema urinario y las de las vas
areas. Entre las del sistema urinario, las disgenesias y agenesias
renales bilaterales, las displasias renales, los riones poliqus-
ticos y las atresias uretrales. Entre las malformaciones de las vas
areas, menos frecuentes que las urinarias, destacan las atresias
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traqueales y farngeas (23,26,27).
Las complicaciones del oligohidramnios componen la lla-
mada ttrada oligoamnitica: hipoplasia pulmonar, anomalas
de los miembros, dismorfia facial y crecimiento intrauterino
restringido. A estas complicaciones se unen la hipoxia fetal, la
compresin del cordn y las presentaciones fetales anmalas,
y como consecuencia se produce un aumento de distocias e
intervenciones de cesrea, as como una mortalidad perinatal
elevada.
Los principales cuadros clnicos son los derivados de la rotura
prematura de membranas: fundamentalmente la inmadurez
pulmonar por hipoplasia y el CIR, que ms que la causa es la
consecuencia de la patologa productora del oligoamnios.
En casos de rotura prematura de membranas, la frecuencia
de la hipoplasia pulmonar es tanto mayor cuanto ms tem-
prana sea la rotura de la bolsa amnitica. Si la rotura de la
bolsa amnitica se produce antes de la semana 22 de gestacin,
y sobre todo en casos de oligoamnios grave, la tasa de hipo-
plasia pulmonar es del 26%. Es motivada por la falta de presin
del LA, que hace que la pared uterina comprima el trax fetal
eimpida su expansin y el desarrollo pulmonar (28,29).
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La mortalidad perinatal est elevada en todos los grupos de
embarazos que cursan con oligohidramnios (30,31). Cuando
se presenta en el primer trimestre de la gestacin, el pronstico
es generalmente ominoso. El pronstico de los casos diagnos-
ticados en el segundo trimestre depender de la importancia
del proceso que lo motive y de la gravedad de la afectacin
amnitica. Los efectos adversos que se producen en el tercer
trimestre son debidos a la insuficiencia placentaria, a la com-
presin del cordn umbilical y a la aspiracin de meconio (31).
Vigilancia
La vigilancia de los casos de oligohidramnios en gestaciones con
fetos viables debe realizarse con estudios ecogrficos y pruebas
de valoracin del bienestar fetal seriados, una o dos veces por
semana hasta el parto. De sus resultados podr deducirse la
interrupcin del embarazo por la va ms adecuada o la imple-
mentacin de medidas teraputicas, tales como la hidratacin
materna o la amnioinfusin, que permitan la prolongacin del
embarazo hasta la viabilidad fetal y la mejora o prevencin
de sus complicaciones. El empleo de la velocimetra Doppler
es de ayuda para establecer el pronstico y para permitir el
mantenimiento de la gestacin si sus resultados son normales.
Tratamiento
La eficacia del tratamiento del oligohidramnios depende fun-
damentalmente de tres factores: de la causa que lo produce,
de la edad de la gestacin y de la precocidad del tratamiento.
En caso de bolsa amnitica ntegra, no hay un tratamien-
to especfico que incremente el lquido amnitico y que sea
efectivo a largo plazo. Los procedimientos empleados son la
hidratacin materna y la amnioinfusin. Estos tratamientos
pueden realizarse para mejorar las posibilidades diagnsticas
de malformaciones en algunos casos, dificultados por la es-
casez de lquido amnitico, o para prevenir las complicaciones
del proceso y permitir la prolongacin de la gestacin que
favorezcan el desarrollo normal del feto. Cuando hay prdi-
das amniticas por fisuras o por rotura de las membranas,
algunos autores proponen para el sellado de la bolsa rota el
empleo transcervical de sustancias de tipo fibrina o gelatinas
o la infusin intraamnitica de plaquetas y crioprecipitados
(amniopatch). Su uso no se ha generalizado y sus resultados
no estn contrastados en cuanto a seguridad y eficacia (32).
Hidratacin materna
La hidratacin oral o intravenosa materna con lquido hipot-
nico ha demostrado aumentar la cantidad de lquido amnitico
en casos de oligohidramnios. Un estudio de asignacin aleatoria
(33) compar la administracin de agua oralmente, lquido
hipotnico o isotnico intravenosos o nada, en cuatro grupos
de pacientes con oligoamnios, y hall una mejora del ILA en
los dos primeros grupos comparados con los controles. Se
considera que este procedimiento sera de inters en casos de
deshidratacin materna relativa en que el parto no estuviera
indicado (34). Est en experimentacin la adicin de desmopre-
sina a la hidratacin oral.
Amnioinfusin
La inyeccin intraamnitica en la segunda mitad de la gestacin
se ha propuesto, desde hace algn tiempo, para mejorar el diag-
nstico ecogrfico o mediante resonancia magntica de mal-
formaciones fetales, y en caso de oligohidramnios persistentes,
para mejorar los resultados perinatales. Ms recientemente se
464Parte V Patologa del embarazo
ha introducido la amnioinfusin transabdominal o transvaginal
intraparto con el objetivo de eliminar signos cardiotocogrficos
patolgicos y la prevencin de la aspiracin de meconio (35-39).
Para mejorar la visualizacin del feto se realizan amnioin-
fusiones transabdominales guiadas por ecografa de aproxi-
madamente 200ml de suero salino, con lo que se consigue
mejorar los resultados diagnsticos. Tambin puede realizarse
este procedimiento en caso de oligohidramnios y presentacin
podlica para facilitar la versin externa a ceflica, aunque los
resultados se muestran diversos en la bibliografa.
La realizacin de amnioinfusiones transabdominales re-
petidas para mejorar el grado de oligohidramnios existente,
idioptico o no, ha sido referida con xito en relacin con la
obtencin de mejores resultados perinatales y tambin como
tcnica til en la prevencin de la aspiracin meconial (39).
En trminos generales puede decirse que despus de un
perodo de tiempo en que se ha propugnado la tcnica de la
amnioinfusin para corregir el oligohidramnios, se asiste ahora
a otro de menor optimismo, aun cuando sean evidentes los
beneficios en algunas circunstancias.
Determinacin del momento del parto
Dado que habitualmente el oligohidramnios es un marcador de
gestacin de riesgo, sobre todo si es grave, se considera que la
terminacin del embarazo debe hacerse lo ms pronto posible,
cuando la determinacin de la madurez fetal es positiva. En los de-
ms casos debern establecerse las medidas teraputicas referidas
y acelerar la madurez fetal con el tratamiento corticoide oportuno.
El final del embarazo de casos de oligohidramnios produci-
dos por la rotura espontnea de membranas, la preeclampsia
o el embarazo prolongado debe plantearse especficamente.
Polihidramnios
El exceso de LA en la gestacin constituye el polihidramnios.
Hidramnios e hiperhidramnios son trminos sinnimos; aun-
que quiz el segundo sea el ms correcto, es el menos utilizado.
La produccin del polihidramnios se realiza por perturba-
cin de la circulacin del lquido amnitico, por predominio
de la produccin sobre la absorcin.
Ecogrficamente se identifica un polihidramnios gestacional
cuando el ndice de ILA obtenido por la suma de las bolsas
halladas en los cuatro cuadrantes es mayor de 25cm o si en
la medicin de la mayor bolsa amnitica se obtiene un valor
mayor de 8cm (15,16) (figs.34-2 y34-3).
La prevalencia del polihidramnios oscila entre el 0,3 y el
1,6%. Estas tasas incluyen los polihidramnios leves, que son la
mayora, y los moderados. Los polihidramnios graves solamente
constituiran entre un 5 y un 10% de todos ellos. El polihidram-
nios persistente puede complicar la evolucin del embarazo y
originar complicaciones tanto maternas como fetales (31,40),
incluyendo la muerte fetal, de la que se ha revelado como factor
independiente (41).
Etiologa
Las causas ms frecuentes son las que se citan en el cuadro34-2.
La mayor parte de los casos, hasta el 60%, son idiopticos. En
aquellos en que puede identificarse la causa, los ms prevalentes
son debidos a malformaciones fetales y alteraciones genticas
(8-45%), o diabetes materna, por aumento de la glucosuria o
mal control del proceso (5-26%). Otras causas frecuentes son
el embarazo mltiple (8-10%) y la anemia fetal (1-11%). Los
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Cuadro 34-2 Etiologa del hidramnios
j Embarazo mltiple
j Malformaciones mayores
j Anencefalia
j Atresia esofgica
j Hernia congnita diafragmtica
j Espina bfida
j Obstruccin intestinal leve: atresia intestinal; vlvulo fetal
intestinal
j Alteraciones cromosmicas
j Trisoma 21
j Trisoma 18
j Distrofia fetal miotnica (Steinert myotonic dystrophia)
j Sndrome de Prader-Willi
j Miastenia gravis
j Sndrome de Perlman
j Hemangioma placentario
j Macrosoma fetal
j Feto transfundido en transfusin feto-fetal
Diabetes mellitus materna
j
j Osteocondrodisplasias
Modificada de Human Pahology (5233).
debidos a incompatibilidad de Rh son ms raros, dado que han
ido disminuyendo mucho con la prevencin y el tratamiento
adecuado de este proceso. Menos frecuentemente se presentan
hidramnios causados por infecciones virales (citomegalovirus)
o por toxoplasmosis. Los casos en que no se reconocen estas
causas son considerados idiopticos (42,43).
Entre las anomalas congnitas, las ms frecuentes son debi-
das a malformaciones u obstrucciones del tracto digestivo (44),
del tipo del que aparecen en las trisomas 18 o en la 21. Tambin
en casos de malformaciones nerviosas, como los fetos acrneos,
o en casos de patologa cardiovascular, en que la produccin
urinaria puede estar incrementada y es compatible con algn
grado de hipoplasia pulmonar. Otras causas posibles seran el
corioangioma placentario o el tabaquismo y la hipercalcemia
materna causante de poliuria fetal (45).
Sintomatologa
En muchos casos, el polihidramnios puede ser asintomtico a
pesar de su evidencia clnica. La sintomatologa tiene que ver con
las complicaciones ms importantes del cuadro cuando se trata
de un hidramnios grave. Durante el embarazo se producen: sn-
tomas de agobio respiratorio, rotura prematura de membranas
y amenaza de parto prematuro. En el parto: situaciones y pre-
sentaciones fetales anmalas con el posible prolapso de cordn y
las vueltas o nudos de cordn y, en el posparto inmediato, atona
uterina y hemorragias puerperales. De esta manera sern posi-
bles sntomas de distrs respiratorio materno, prdidas de LA y
contracciones uterinas facilitadas por la distensin uterina o la
prdida aguda de volumen amnitico, con el subsiguiente parto
pretrmino. No son raros los cuadros hipertensivos asociados a
esta patologa y las infecciones urinarias (40).
Diagnstico
El diagnstico puede ser aparente en casos de graves cuadros de
hidramnios, pero siempre requiere una exploracin ecogrfica
cuidadosa.
 Captulo 34 Patologa del lquido amnitico y del cordn umbilical 465
La exploracin ecogrfica es definitiva en el establecimiento
del diagnstico de polihidramnios y el escrutinio de malforma-
ciones fetales o hidropesa fetal. Dashe (44) refiere que la tasa
de anomalas fetales en su serie fue del 8, el 12 y el 31% segn el
polihidramnios fuera leve, moderado o grave, respectivamente.
Determinaciones de laboratorio
Son necesarias algunas determinaciones analticas para intentar
diagnosticar una patologa responsable del polihidramnios.
Entre ellas ser fundamental una determinacin de glucosa
para detectar la posible diabetes materna (46), as como la
serologa de algunas infecciones, como la sfilis, la toxoplas-
mosis, la rubola o el citomegalovirus, y podr practicarse el
test de Kleihauer para descartar la hemorragia fetomaterna e
investigar la posibilidad de patologa sangunea hereditaria.
Tratamiento
El tratamiento del polihidramnios pretende la reduccin de LA
para conseguir el desarrollo normal de la gestacin y eliminar
los sntomas maternos. Los mtodos empleados son la amnio-
rreduccin, principalmente, y la administracin de inhibidores
de las prostaglandinas.
Amniorreduccin
Se lleva a cabo con la tcnica y las condiciones habituales de la
amniocentesis para conseguir la evacuacin de LA en cantidad
que haga que el ILA sea normal (entre 15 y 20cm), o la presin
intraamnitica menor de 20mmHg. No se recomienda extraer
ms de 5.000ml en una sola sesin, y el ritmo de extraccin
no debe ser mayor de 1.000ml/20 minutos de duracin (47).
La amniocentesis, que puede ser repetida, no es una tcnica
inocua. Debe realizarse con las habituales medidas de asep-
sia y puede favorecer la aparicin de contracciones uterinas,
rotura de las membranas y corioamnionitis. La evolucin de
la cantidad del LA debe vigilarse peridicamente, puesto que
con frecuencia el polihidramnios reaparece. En estos casos
habr que valorar la necesidad de una nueva amniocentesis
evacuadora.
Inhibidores de las prostaglandinas
Se usan inhibidores de la sintetasa de las prostaglandinas con la
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intencin de estimular la secrecin fetal de arginina y vasopre-
sina y conseguir respuestas antidiurticas, as como aumentar
la resorcin pulmonar de LA. Se administra indometacina, co-
menzando con 25mg cada 6 horas; si no se obtienen resultados
se aumenta la dosis hasta emplear 2-3mg/kg/da. El tratamien
tose suspende cuando se consigue reducir el polihidramnios. Es
preciso considerar los efectos secundarios de este producto,
que puede producir nuseas y vmitos, y sntomas gastrointes-
tinales (48,49).
El principal efecto secundario fetal de la indometacina es el
cierre precoz del conducto arterial, por lo que no se debe em-
plear por encima de las 32 semanas de gestacin (49).
Otros tratamientos
Otros tratamientos pendientes de validacin son el uso de
antiinflamatorios no esteroideos (sulindac) y productos
intraamniticos (50). Se han depositado esperanzas en el
empleo de posibles moduladores de las acuaporinas para
regular los canales acuosos de las membranas, pues se ha
demostrado su expresin en la membrana corioamnitica
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y en la placenta, aunque el papel de las acuaporinas en la
fisiopatologa del hidramnios idioptico no est todava bien
determinado (4).
Alteraciones del cordn umbilical
El cordn umbilical es un rgano importante durante el emba-
razo, pues por l se producen los intercambios maternofetales a
travs de sus vasos sanguneos, dos arterias y una vena.
El estudio prenatal del cordn umbilical se orienta funda-
mentalmente, incluso sin estar protocolizado, a verificar el n-
mero de vasos sanguneos para detectar la existencia de una sola
arteria. La exploracin suele realizarse en el segundo trimestre
de la gestacin, comprobando tambin la insercin placenta-
ria y umbilical, as como el patrn helicoidal y la cantidad de
gelatina de Warthon. Otras anomalas, como enrollamientos,
quistes y masas tumorales, pueden advertirse casualmente en
la exploracin.
Anomalas vasculares
Se diagnostican por ecografa. La anomala ms frecuente es
la ausencia de una arteria y se encuentra en uno de cada 200 a
500 embarazos (fig.34-6). En algunos casos, menos frecuen-
temente, se diagnostica la hipoplasia o atrofia de una arteria.
El diagnstico prenatal de la ausencia arterial es fcil de rea
lizar por la existencia de un cordn con solamente dos vasos,
salvo en algunas ocasiones en que la obesidad, el oligoamnios
o el arrollamiento del cordn pueden dificultarlo. Las arterias
umbilicales, que habitualmente son menores en grosor que la
vena, aproximadamente la mitad, pueden, en el caso de que
sean nicas, disminuir la proporcin vena/arteria hacindola
menor de 2, que es la norma, debido a su hipertrofia relativa.
El diagnstico de la hipoplasia arterial se basa, adems de en
la disparidad del tamao entre las dos arterias (aceptndose
que el hecho de que una sea la mitad de la otra establece el
diagnstico), por la medicin del flujo discordante mediante
flujometra Doppler (51).
La falta o la hipoplasia arterial implican la ausencia de la par-
te intraabdominal correspondiente, asocindose con anomalas
placentarias y de la insercin del cordn, polihidramnios, dia-
betes o CIR, con malos resultados obsttricos y aumento del
nmero de malformaciones congnitas (52).
Seplveda etal. (53) llevaron a cabo una revisin de 39 ca-
sos de hipoplasia arterial umbilical y hallaron que siete fetos
(18%) presentaron anomalas asociadas, incluyendo tres casos
de trisoma 18.
La presencia de ms de tres vasos es una rara eventualidad
que puede hallarse en fetos nicos, pero ms frecuentemente
en gemelos unidos, toracpagos u onfalpagos que comparten
el cordn o en caso de fetos malformados. Generalmente se
encuentran dos venas y dos arterias, y se considera que la se-
gunda vena es la persistencia extracorprea de la vena umbilical
derecha (54).
Tambin pueden diagnosticarse varices y aneurismas en los
vasos del cordn.
Patologa fsica del cordn
Fundamentalmente se presentan alteraciones de la longitud,
circulares y nudos (figs.34-7 y34-8).
El cordn umbilical tiene una longitud variable que suele
estar comprendida entre 30cm y 1 m, con una media de 55cm.
Anormalmente, la longitud del cordn umbilical puede llegar
466Parte V Patologa del embarazo

Figura 34-6 Arteria umbilical nica. Corte transversal del cordn umbilical sin y con Doppler color a la altura del asa libre. Corte longitudinal del cordn.
Corte intraabdominal a la altura de la vejiga fetal.

Figura 34-7 Dos circulares de cordn umbilical alrededor del cuello fetal. Figura 34-8 Nudo del cordn umbilical.

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 Captulo 34 Patologa del lquido amnitico y del cordn umbilical 467

a ser de 1cm o casi inexistente, o tener una longitud de 2 o

hasta 3 m.
Los cordones cortos se han relacionado con el desprendi-
miento de placenta, con la inversin uterina y con su rotura o
desgarro acompaados de hemorragias fetales (55).

Circulares del cordn (fig.34-7)

Una vuelta del cordn alrededor del feto es un hallazgo fre-
cuente en los partos. Se cita una prevalencia de entre el 15 y el
34% de los embarazos, y es ms frecuente al final del embarazo
que en sus estadios ms tempranos (56). La circular de cordn, que
describe 360 alrededor del cuello, puede ser de dos tipos:
que pueda desenrollarse por s misma (tipo A), o no pueda de-
senrollarse (tipo B); esta ltima puede constituir un verdadero
nudo cuando rodea el cuerpo fetal (57), y su frecuencia es del
1,2% en los partos (54). Su patogenia viene determinada por
movimientos fetales excesivos o cordones umbilicales largos.
Aunque no se comprueban estadsticamente peores resultados Figura 34-10 Insercin marginal del cordn umbilical.
en los casos de embarazos con circulares al cuello, las que son
del tipo B, que no se desenrollan espontneamente, se han
asociado con prdidas fetales, crecimiento fetal restringido,
anomalas cardiotocogrficas durante el parto, mayores tasas
de cesreas y acidosis. La muerte fetal puede ser atribuida a la
circular de cordn en ausencia de otras evidencias y cuando se
aprecia la existencia de petequias en la cabeza y cuello fetales y
la congestin o trombosis de los vasos del cordn (52).
En general, y a pesar de la potencial importancia de las
vueltas de cordn, no se considera que existan evidencias que
obliguen a la bsqueda ecogrfica de esta patologa.
La torsin y el estrechamiento del cordn, por movimientos
fetales y compresin, pueden producir hipoxia e incluso se han
descrito muertes fetales (58).

Anomalas de la insercin
del cordn umbilical
El cordn, que habitualmente se inserta en el centro de la pla-
Figura 34-11 Insercin velamentosa del cordn umbilical. Cortesa del
centa, puede insertarse excntricamente sin producir problemas
Dr. Lpez de la Osa.
incluso en casos de insercin marginal, a menos de 1,5cm del
borde placentario (figs.34-9 a34-11).
Cuando los vasos sanguneos del cordn se separan antes largo por las membranas, no protegidos por la gelatina de
de llegar a la placenta y despus de un recorrido ms o menos Warthon, llegan independientemente a la placenta, se habla
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de insercin velamentosa del cordn (59). Esta modalidad de

insercin se presenta en el 1% de los embarazos y se asocia con
embarazos o partos complicados, como CIR, partos pretrmi-
no, anomalas congnitas, baja puntuacin del test de Apgar,
hemorragias fetales y retenciones placentarias. Su diagnstico
puede hacerse con altos valores estadsticos mediante ecografa
y flujometra Doppler. Se ha asociado a alteraciones fetales
durante el parto.
Cuando los vasos sanguneos del cordn se presentan por
delante de la presentacin en una insercin velamentosa
se habla de vasa previa. Esta eventualidad conlleva graves
riesgos, sobre todo en el momento del parto, porque puede
producirse su rotura, y originar hemorragia placentaria y
anemia fetal, con la posibilidad de muerte del feto. Cuando
se diagnostica esta anomala, habitualmente por ecografa, se
recomienda la extraccin fetal por cesrea al alcanzarse la
madurez fetal (60).
Una comparacin de los resultados de dos grupos de pacien-
tes diagnosticadas prenatalmente y otro de no diagnosticadas
Figura 34-9 Hematoma a la altura de la insercin placentaria del cordn de vasa previa mostr tasas de supervivencia del 97 frente al
umbilical. 44%, y tasas de transfusin neonatal del 3,4 y el 58,5%, siempre

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468Parte V Patologa del embarazo
favorables en el grupo en que se haba realizado el diagnstico
prenatalmente. Los mismos autores aceptan que la omisin del
diagnstico ecogrfico no debe considerarse un fallo diagns-
tico (61).
Tumores
Los tumores del cordn umbilical son excepcionales. Pueden
ser qusticos y slidos (figs.34-12 y34-13).
Los quistes son ms frecuentes que los tumores slidos. Se
clasifican en verdaderos y falsos. Los verdaderos se originan de
la vescula umbilical o de la alantoides y suelen ser de pequeas
dimensiones, salvo si persiste comunicacin entre la vejiga y el
uraco, en cuyo caso pueden ser de grandes dimensiones por
recoger cantidades importantes de orina (62). Los seudoquistes
se originan a partir de la degeneracin mucoide o qustica de la
gelatina de Wharton, y suelen ser de mayor tamao. Tambin
pueden confundirse o asociarse con onfaloceles (63).
Los tumores slidos ms frecuentes son angiomas, mixomas
(64) o teratomas (65,66). Los teratomas del cordn son conside-
rados por algunos autores como pequeos gemelos acardacos.
Figura 34-12 Gestacin de 12 semanas. Quiste en la porcin del cordn
umbilical prxima a la insercin placentaria.
Figura 34-13 Tumoracin heterognea a la altura de la porcin del cordn
umbilical prxima a su insercin en el abdomen fetal.
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Hasta el ao 2000 solamente se haban descrito once casos de
teratomas en la bibliografa mdica internacional (67).
Tambin hematomas, iatrognicos o espontneos, pueden
dar lugar a seudotumores del cordn.
El diagnstico de los tumores se realiza por ecografa, aunque
su deteccin suele ser dificultosa. Si son voluminosos pueden
comprimir los vasos del cordn y afectar al bienestar fetal.
El tratamiento prenatal de los tumores de cordn umbilical se
realiza en escasas ocasiones, pues no suelen producir sntomas
y su diagnstico muchas veces es posnatal. Cuando producen
sntomas de afectacin fetal por compresin vascular o torsin
del cordn, y son diagnosticados, pueden tratarse en funcin de
la edad gestacional y de la madurez fetal. La puncin transam-
nitica evacuadora del quiste, bajo visin ecogrfica, puede
ser conveniente y realizarse en algunos casos. Si los tumores
slidos producen sintomatologa hipxica del feto habr que
particularizar el tratamiento, que generalmente pasar por la
finalizacin del embarazo con maduracin pulmonar previa del
feto, con el empleo de corticoides si es preciso. Tericamente
son posibles las intervenciones intrauterinas de los tumores
del cordn.
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 Captulo 34 Patologa del lquido amnitico y del cordn umbilical e-41

Autoevaluacin c. Para mejorar los resultados perinatales

d. En la prevencin de aspiracin meconial
1. Se acepta que el oligohidramnios se presenta aproximadamente en el: e. Las opciones a y b son correctas
a. 2% de las gestaciones Correcta: c. La indicacin ms frecuente es la que pretende mejorar los
b. 5% de las gestaciones resultados perinatales en caso de oligohidramnios mantenido.
c. 10% de las gestaciones 5. En la mayor parte de los casos, los polihidramnios:
d. 15% de las gestaciones a. Se deben a malformaciones fetales
e. 20% de las gestaciones b. Se deben a diabetes materna
Correcta: c. En el 10 % de las gestaciones. c. Se deben a embarazo mltiple
2. Cuando se mide nicamente la bolsa amnitica ms grande se consi- d. Son idiopticos
dera que hay oligoamnios cuando la medicin es de: e. Se deben a anemia fetal
a. 2cm o menos Correcta: d. Son idiopticos.
b. Menos de 5cm 6. El tratamiento mdico ms eficaz para reducir el polihidramnios
c. Entre 5 y 8cm consiste en el empleo de:
d. Menos de 8cm a. Indometacina
e. Menos de 10cm b. Antiinflamatorios no esteroideos
Correcta: a. Cuando la medicin es de 2cm o menos. c. Aspirina en bajas dosis
3. Las malformaciones del sistema urinario ms habituales con repercu- d. Moduladores de las acuaporinas
sin sobre el lquido amnitico son: e. Ninguna de las opciones anteriores
a. Disgenesias y agenesias renales bilaterales Correcta: a. Indometacina.
b. Displasias renales 7. La anomala vascular ms frecuente del cordn umbilical es:
c. Riones poliqusticos a. La hipoplasia de una arteria
d. Atresias uretrales b. La atrofia de una arteria
e. Todas las respuestas son correctas c. La ausencia de una arteria
Correcta: e. Todas las respuestas con correctas. d. La ausencia de una vena
4. La amnioinfusin transabdominal se emplea fundamentalmente en e. La duplicacin venosa
caso de oligohidramnios: Correcta: c. La ausencia de una arteria es la alteracin vascular ms fre-
a. Para facilitar la versin externa en la situacin transversa cuente del cordn, que se encuentra en uno de cada 200 a 500 embarazos.
b. Para facilitar la versin externa de podlica a ceflica
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