Anda di halaman 1dari 22

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

M DENGAN GANGGUAN
SISTEM CARDIOVASKULER AKIBAT ANGINA UNSTABLE + HHF
DI RUANG PERAWATAN VIII RS. DUSTIRA CIMAHI
TANGGAL 12 16 JUNI 2004

I. PENGKAJIAN
A. Biodata
Nama : Tn. M
Umur : 64 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Pekerjaan : HI/Kodam V Brawijaya Banyuwangi
Alamat : Pangalengan RT. 02 RW. 08
Dx. Medis : Unstable Angina + HHF
No. Register : 040.610.0306
Tanggal masuk : 10 Juni 2004
Tanggal dikaji : 12 Juni 2004

Penanggung Jawab
Nama : Ny. S
Umur : 45 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Hub. Keluarga : Pangalengan Rt. 02 Rw. 08

B. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat kesehatan sekarang
a. Alasan masuk rumah sakit
Satu hari sebelum masuk Rumah Sakit klien mengeluh nyeri
dada kiri menyebar ke daerah bahu dan lengan kiri nyeri
dirasakan seperti ditutsuk-tusuk, disertai sesak nafas skala nyeri 4
(1-5) dan serangan tidak menentu, kemudian klien berobat ke
poliklinik jantung RS Dustira dan menurut Dr. klien harus
dirawat di ruang perawatan VIII (jantung) RS Dustira.
b. Keluhan utama saat didata

1
Klien mengeluh nyeri dada yang bertambah saat beraktivitas
(berjalan) dan bertarung saat istirahat, nyeri sperti di tusuk-tusuk
dirasakan di daerah dada kiri menyebar ke bahu dan lengan kiri
sampai terasa kesemutan skala nyeri 3 (1-5), disertai sesak nafas,
pusing dan mual, sehingga aktivitas klien terganggu keluhan
dirasakan hilang timbul.
2. Riwayat kesehatan masa lalu
Klien pernah dirawat di Rumah Sakit Immanuel dengan penyakit yang
sama seperti sekarang ini..
3. Riwayat kesehatan keluarga
Di dalam keluarga klien tidak ada yang mempunyai penyakit yang
sama seperti klien dan penyakit menular serta penyakit keturunan.

C. Struktur Keluarga
Klien adalah anak pertama dari 11 bersaudara, kemudian klien
mempunyai 3 orang anak, 2 laki-laki dan satu perempuan.
Genogram

Keterangan : : Laki-laki

: Perempuan

2
: Klien

: Meninggal

: Garis Perkawinan

: Hubungan keluarga

: Tinggal serumah

D. Data Biologis

NO POLA SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT


1. Nutrisi
a) Makan
Jenis makan Nasi, sayur, lauk pauk Nasi, sayur, lauk pauk
Frekuensi 3x1/hari 3x1/hari
Porsi habis 1 porsi habis porsi

b) Minum
Jenis Air putih Air putih
Jumlah 3-4 gelas/hari 1-2 gelas/hari +infus
DS% 500 cc
2. Eliminasi
a) BAB
Frekuensi 1 x /hari 1 x/hari
Warna kuning tengguli kuning tengguli
Konsistensi lembek lembek
Bau khas khas
b) BAK
Frekuensi 2-3 x/hari 2 x/hari
Warna kuning jernih kuning jernih
3. Pola istirahat
- Siang + 1 jam/hari + 1 jam/hari
- Malam 7-8 jam /hari 5-6 jam/hari
4. Personal Hygiene
Mandi 1-2 x/hari 1 x/hari/seka
Gosok gigi 2-3 x/hari 1 x/hari
Keramas 2-3 x/hari belum pernah
Ganti pakaian 1-2 x/hari 1 x/hari
5 Aktivitas Klien dapat melaksanakan Klien hanya berbaring dan
aktivitas di rumah secara semua aktivitas klien
mandiri dibantu oleh keluarga dan
perawat
E. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : lemah
Kesadaran : Compos mentis
Tanda Tanda Vital :

3
TD : 140/100 mmHg
N : 96x/menit
R : 24x/menit
S : 36,50 C
2. Sistem panca indra
a. Penglihatan
Terdapat lingkaran hitam di daerah orbita, bentuk simetris
kornea bening jernih, lensa tidak keruh, reflek pupil terhadap
cahaya isokor mampu membaca papan nama perawat pada
jarak 30 cm, tanpa menggunakan alat bantu (kaca mata).
b. Penciuman
Mampu membedakan bau kayu putih dan alkohol
c. Pendengaran
Bentuk telinga simetris, aurikula sejajar dengan lateral mata
kanan dan kiri, tidak terdapat nyeri tekan pada saat palpasi,
tidak terdapat serumen.
d. Pengecapan
Klien dapat membedakan rasa manis dan asin.
e. Perabaan
Klien mampu berstimulus terhadap rangsangan panas dan
dingin, kasar dan halus.
3. Sistem pernafasan
Hidung simetris, mukosa hidung lembab, septum nasal di tengah
tidak nampak pernafasan cuping hidung, pada saat palpasi tidak
terdapat nyeri tekan pada sinus prontalis dan maxilaris. Trachea di
tengah, tidak terdapat retraksi dinding dada, pada saat perkusi
bunyi resonan pada area paru. Pada saat auskultasi bunyi nafas
tubular pada trachea, bronchovesikuler pada percabangan bronekus
dan vesikuler pada area paru, tidak terdapat adanya sianosis.
4. Sistem pencernaan
Bentuk bibir simetris, lembab tidak terdapat stomatis, jumlah gigi
tidak lengkap, gusi warna merah muda tidak bengkak, ovula di

4
tengah, tonsil meradang, reflek menelan baik, bentuk abdomen dtar
dan lembut, tidak teraba ada pembesaran pada hepar dan lien tidak
terdapat nyeri tekan, bising usus 7 x/menit, tidak terdapat nyeri
tekan pada epigastrium, lien dan hepar.
5. Sistem cardiovaskuler
Konjungtiva ananemis, tidak terdapat sianosis dan oedema, tidak
terdapat peningkatan JVP dan arteri karotis, bunyi jantung reguler
murni tanpa bunyi tambahan dengan hate rate 96x/menit, CRT
kembali dalam satu detik pulls apikal tidak bergeser.
6. Sistem perkemihan dan genetalia
Pada saat palpasi ginjal tidak teraba, vesika urinaria kosong, tidak
ada keluhan pada saat BAK.
7. Sistem Persyarafan
a. Sistem syaraf Cranial.
1) N.Olfartorius
Klien dapat membedakan bau kayu putih dan bau
alkohol.
2) N.Oftikus
Klien mampu membaca papan nama pesawat pada jarak
30 cm tanpa alat bantu (kaca mata)
3) N.Okulometorius
Klien dapat membuka mata dan berespon terhadap
cahaya.

4) N.Trachearis
Bola mata dapat mengikuti arah jari pemeriksa ke
bawah dan ke dalam.
5) N.Trigeminal dan N. Pacialis
Pada saat membuka mulut klien tidak merasakan
adanya keluhan, ekspresi wajah klien tampak meringis,
tidak kaku, mampu membedakan rasa manis dan asin.
6) N.Akustikus

5
Pendengaran klien baik, mampu mendengar bisikan.
7) N. Abdusens
Klien mampu menggerakan matanya ke kanan dan ke
kiri.
8) N. Glasofaringeus dan N. Vagus
Ovula di tengah, tidak ada keluhan pada saat menelan.
9) N. Spinal Aksesorius
Klien mampu menggerakan leher ke kanan dan kiri,
menggerakan bahu
10) N. Hipoglosus
Posisi lidah di tengah, mampu digerakan ke kiri dan ke
kanan.
b. Sistem Motorik dan Cereellum
Posisi tubuh tegap tidak terdapat gerakan involunter
tambahan seperti tremor, mampu berjalan dengan normal
tanpa hentakan dan tidak jinjit.
c. Sistem cerebral/Kortikal
Jumlah GCS 15, klien tidak disorientasi terhadap tempat,
waktu dan orang, daya ingat klien cukup baik, klien mampu
mengingat kegiatan pagi yang dilakukannya, mengingat yang
dijelaskan perawat dan mengingat kejadian beberapa tahun
yang lalu klien tidak mengalami gangguan dalam bicara.
d. Sistem Sensoris
Klien mampu berespon terhadap rangsangan,
mengidentifikasi (angka dan gambar) serta sentuhan.
e. Reflek-reflek
Reflek patella : +/+
Reflek tricep : +/+
Reflek Achiles : +/+
Reflek bisep : +/+
Reflek babinsky : +/+
8. Sistem Endokrin

6
Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tiroid, tidak teraba
kelenjar getah bening dan tidak mempunyai riwayat penyakit DM.
9. Sistem Integumen
Warna kulit sawo matang, vaskularisasi baik, turgor kembali dalam
1 detik, tekstur lembut, tidak terdapat keloid, dan lesi maupun
skuama. Keadan rambut bersih dan terlihat ada uban.
10. Sistem Muskuloskeletal
a) Ekstremitas Atas
Bentuk simetris, mampu digerakan baik ekstensi, fleksi
abduksi, aduksi, supinasi dan pronasi, tidak ada kekakuan
sendi, kekuatan otot pada tangan kanan dan tangan kiri +5/+4
pada tangan kiri terpasang infus D 5%. Reflek bisep, trisep +
+/++.
b) Ekstremitas Bawah
Bentuk simetris, terdapat oedema , varices tidak ada, reflek
patella dan achiles ++/++, mampu ekstensi, fleksi, abduksi
dan aduksi, tidak ada kekakuan sendi, kekuatan otot +5/+5
mampu menahan tahanan.
F. Data Sosial
1. Pendidikan
Pendidikan terakhir klien SMA
2. Hubungan sosial
Klien mampu membina hubungan yang harmonis dengan sesama
pasien, perawat dan kooperatif terhadap pertanyaan-pertanyaan
perawat atau dokter.
3. Gaya hidup
Klien memiliki gaya hidup yang sederhana
4. Pola interaksi
Hubungan klien baik dengan perawat, terbukti klien selalu bersikap
sopan dan menjawab pertanyaan perawat, hubungan klien dengan
keluarga dan lingkungan baik.

7
G. Data Psikososial
1. Status emosi
Klien tampak tenang mengahadapi penyakitnya.
2. Gaya berkomunikasi
Klien berespon dengan baik saat perawat mengajukan pertanyaan
dan dapat menjawab pertanyaan dengan baik.
3. Konsep Diri
Body Image : Klien mengatakan menyukai seluruh bagian
tubuhnya
Ideal diri : Klien mengatakan ingin cepat sembuh,
pulang dan melakukan aktivitas seperti
biasa.
Identitas diri : Klien mengatakan anak ke satu dari 11
bersaudara dan mempunyai tiga orang anak.
Harga diri : Klien mengatakan harga dirinya tidak
terganggu dengan keadaan penyakitnya
sekarang.
Peran : Klien berperan sebagai seorang kepala
rumah tangga dan ayah untuk ketiga
anaknya.
4. Pola koping
Bila klien mempunyai masalah klien selalu menceritakannya
kepada istrinya serta kepada anak-anakanya.

H. Data Spiritual
Klien seorang penganut agama Islam dan selalu menjalankan
ibadahnya dengan shalat dan yakin bahwa penyakitnya akan cepat
sembuh, keluarga dan perawat juga sering berdoa untuk kesembuhan
penyakit klien dan memotivasi klien untuk berdoa untuk
kesembuhannya.

I. Data Penunjang

8
TGL PEMERIKSAAN HASIL NORMAL SATUAN INTERPRETASI
11-6-2004 Hematolog
i 14.1 12.5-18.0 gr% Normal
Hb 11.5 4.0-10.0 rb/mm3 Abnormal
Leukosit 42 38-51 rb/mm3 Normal
Hematokrit 10/19 10/19 Abnormal
LED
11-6-2004
Kimia 39 < 37 u/l Abnormal
Darah 54 < 42 u/l Abnormal
SGOT 115 < 220 mg/dl Normal
SGPT 6.7 3.4-7 mg/dl
Kolesterol 28 10-50 mg/dl
Asam urat 1.1 0.5-1.1 mg/dl
Ureum 130 75-115 mg/dl
Kreatinin 142 < 140 mg/dl
GDP
GD 2 j PP

J. Therapy
- Noperten 10 1x1
- Lasix 1-0-0
- Aspilet 1x1
- Diazepam 3x2
- Maintante 5 -0-0
- Infus DS %
- Praksi parim 2 x 0,3 cc

K. Hasil EKG 13-06-2004


- Gel depresi pada segmen ST disadapan V1 sampai V4

9
ANALISA DATA
Nama : Tn. M
Umur : 64 tahun
No. Reg : 0406100306

NO DATA ETIOLOGI MASALAH


1 DS : Penyempitam pembuluh
Klien mengatakan nyeri darah Gangguan
dada sebelah kiri dan rasa nyaman
menyebar ke lengan kiri. Penurunan suplai darah di nyeri.
Klien mengatakan pusing miokardium
dan sesak nafas.
Suplai O2 tidak sesuai
kebutuhan
DO :
Klien tampak meringis Perpusi jaringan ischemik
Skala nyeri (3)
TD : 140/100 reaksi anaerob
R : 26x/menit

10
N : 96x/menit (penimbunan asam laktat)
S : 36,50C
Gangguan rasa nyaman
nyeri
2 DS : Nyeri Gangguan
Klien mengatakan jika pola istirahat
nyeri klien tidak bisa tidur. Merangsang RAS tidur.

DO : Klien terjaga
Klien nampak lemak
Lingkaran hitam didaerah Gangguan pola istirahat
orbita.
Frekuensi tidur malam Gangguan pola istirahat
pukul 22.00 sampai dengan tidur
04.00.
Klien sering terbangun

3 DS : Kontraksi jantung menurun Intoleransi


Klien mengeluh badan mengakibatkan kardiac out terhadap
terasa lemas dan cepat lelah. put menurun aktifitas
(ADL)
DO : Suplai darah ke jaringan
Klien tirah baring menurun
Aktivitas aktivitas klien
terbatas Proses metabolisme tidak
adekuat

Energi yang timbul terjadi
sedikit

Klien tampak lemah

Intoleransi terhadap
aktifitas
4 DS : Anoreksia Gangguan
Klien mengatakan nafsu pola nutrisi
makan kurang Kegagalan asupan kurang dari
Klien megeluh mual makanan kebutuhan
tubuh.
DO : Gangguan absorbsi dan
Makan habis porsi metabolisme pencernaan
BB : 62 kg menurun makanan
menjadi 60 kg
TB : 170 cm

11
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama : Tn. M
Umur : 64 tahun
No. Reg : 0406100306

DIAGNOSA TANGGAL TANGGAL TT/NAMA


NO
KEPERAWATAN DITEMUKAN DIATASI PERAWAT
1 Gangguan rasa nyaman nyeri 12 Juni 2004 14 Juni 2004 Iman R.
dada berhubungan dengan
penurunan aliran darah ke
miokardium yang ditandai
dengan :
DS :
Klien menmengeluhn
nyeri dada sebelah kiri dan
menyebar kelengan kiri.
Klien mengeluh pusing
dan sesak nafas.

12
DO :
Klien tampak meringis
Skala nyeri (3)
TD : 140/100
R : 26x/menit
N : 80x/menit
S : 36,50C

2. Gangguan pola istirahat tidur 12 Juni 2004 15 Juni 2004 Iman R.


sehubungan dengan nyeri dada
yang ditandai dengan :
DS :
Klien mengatakan jika
nyeri klien tidak bisa tidur.

DO :
Klien nampak lemak
Lingkaran hitam
didaerah orbita.
Frekuensi tidur malam
pukul 22.00 sampai dengan
04.00.
Klien sering terbangun

3 Gangguan pola nutrisi kurang 12 Juni 2004 15 Juni 2004 Iman R.


dari kebutuhan tubuh
sehubungan dengan anoreksia
ditandai dengan :
DS :
Klien mengatakan nafsu
makan berkurang
Klien megeluh mual

DO :
Makan habis porsi
BB : 61 kg
TB : 170 cm

4 Gangguan gangguan pemenuhan 12 Juni 2004 15 Juni 2004 Iman R.


kebutuhan aktivitas sehubungan
dengan kelemahan dan
kelemahan yang ditandai
dengan:
DS :
Klien mengeluh badan
terasa lemas dan cepat lelah.

13
DO :
Klien bedrest/tirah
baring
Aktivitas aktivitas klien
terbatas, dibantu keluarga dan
perawat.

14
IV. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. M
Umur : 64 tahun
No. Reg : 0406100306
NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONALISASI PARAF
KEPERAWATAN
1 Gangguan rasa nyaman Gangguan rasa nyaman nyeri - Anjurkan - Dengan Iman R.
pusing berhubungan teratasi dengan kriteria : kelien untuk tidur tidur setengah duduk
dengan peningkatan Jangka Pendek (segera) setengah duduk (300) (300) dapat
tekanan darah ditandai Dalam 1x24 jam setelah meningkatkan
dengan : diberikan tindakan kebutuhan O2.
DS : keperawatan nyeri - Kaji - Sebagai
Klien mengatakan kepala berkurang. berkurangnya rasa nyeri. dasar untuk menentukan
pusing intervensi selanjutnya
DO : Jangka Panjang (4hari) - Instruksik - Mengeta
TD : 140/100 mmHg Dalam 4x24 jam setelah an klien untuk memberi hui frekuensi skala dan
N : 88 x/menit diberikan tindakan tau perawat tentang nyeri kualitas nyeri yang
S : 36,50C keperawatan nyeri nyeri selanjutnya. dirasakan klien.
R : 24 x/menit hilang dan ekspresi wajah
klien rileks. - Observasi - TTV
tanda-tanda vital. merupakan indikator
keadaan umum klien
- Kolaboras - Obat
i untuk pemberian obat analgetik dapat
analgetik. mengurangi rasa nyeri
2 Gangguan pola istirahat Gangguan pola istirahat tidur - Ciptakan - Memban Iman R.

15
tidur sehubungan dengan teratasi dengan kriteria lingkungan yang tenang tu menurunkan RAS.
nyeri dada yang ditandai Jangka Pendek dan nyaman. - Memenu
dengan : Segera setelah diberikan - Amjurkan hi kebutuhan tidur yang
DS : tidnakan keperawatan klien klien istirahat disaat kurang.
Klien mengatakan mampu beristirahat. serangan tidak terjadi.
jika nyeri klien tidakJangka Panjang
bisa tidur. 4x24 jam setelah diberikan - Ajarkan - Mening
tindakan keperawatan pola kepada klien teknik katkan kemampuan
DO : istirahat tidur kembali rilaksasi dan distraksi koping klien terhadap
Klien nampak normal 8 jam/hari. (misal membaca stress dan rasa nyer.
lemak buku).bantu klien
Lingkaran hitam mengatur posisi senyaman
didaerah orbita. mungkin.
Frekuensi tidur
malam pukul 22.00
sampai dengan 04.00.
Klien sering
terbangun
3 Gangguan pola nutrisi Gangguan pola nutrisi - Berikan - Makan Iman R.
kurang dari kebutuhan teratasi dengan kriteria : makan sedikit-sedikit sedikit-sedikit dalam
tubuh sehubungan Jangka Pendek dalam frekuensi sering frekuensi sering serta
dengan anoreksia 1x24 jam setelah tindakan dan dalam keadaan dalam keadaan hangat
ditandai dengan : perawatan klien mampu hangat. dapat mengurangi
DS : beristirahat sesuai kebutuhan anoreksia.
Klien mengatakan - Anjurkan - Menuru
nafsu makan Jangka Panjang makan dalam posisi duduk nkan rasa peuh pada
berkurang 4x24 jam setelah diberikan tegak. abdomen dan dapat
Klien megeluh tindakan keperawatan, klien meningkatkan

16
mual makan habis 1 porsi dan pemasukan.
berat badan klien - Berikan - Menghil
DO : naik/bertambah. sebelum makan angkan rasa tak enak
Makan habis atau asam dan dapat
porsi meningkatkan napsu
BB : 61 kg makan.
TB : 170 cm
4 Gangguan gangguan Gangguan pemenuhan - Pekatkan - Memuda Iman R.
pemenuhan kebutuhan kebutuhan aktivitas teratasi alat kebutuhan klien hkan klien dalam
aktivitas sehubungan dengan kriteria menjangkau alat
dengan kelemahan dan Jangka Pendek - Bantu kebutuhannya.
kelemahan yang ditandai Dalam jangka segera setelah aktivitas klien sesuai - Memban
dengan: diberikan tindakan dengan tingkat tu klien untuk mandiri
DS : keperawatan, klien mampu perkembangannya. dan tidak tergantung
Klien mengeluh memenuhi kebutuhan ADL - Observasi - Mengeta
badan terasa lemas dan secara mandiri. tanda-tanda vital sebelum hui sejauh mana
cepat lelah. dan sesudah aktivitas. kemampuan klien dalam
Jangka Panjang - Anjurkan beraktivitas.
DO : Dalam jangka 3x24 jam, kepada klien untuk segera - Menceg
Klien setelah diberikan tindakan istirahat jika kelelahan. ah peningkatan
bedrest/tirah baring keperawtan, klien dapa - Libatkan kebutuhan O2 yang
Aktivitas aktivitas beraktivitas secara mandiri. keluarga dalam membantu berlebihan
klien terbatas, dibantu aktivitas klien - Memban
keluarga dan perawat. tu mengawasi kondisi
dan keadaan klien.

17
18
IV. IMPLEMENTASI

CATATAN TINDAKAN DAN EVALUASI


Nama : Tn. M
Umur : 64 tahun
No. Reg : 040.610.0306

NO
TANGGAL JAM TINDAKAN EVALUASI PARAF
DX
1 2 3 4 5 6
1 12-06-2004 09.20 Mengistirahatka Klien tampak IMAN R.
n klien secara fisik lebih tenang
dan mental
Mengkaji Skala nyeri 3,
berkurangnya rasa klien mengatakan
nyeri nyeri agak berkurang
Kein mengerti dan
Menginstruksik akan memberitahu
an pasien untuk perawat jika nyeri
memberitahu dada
perawat tentang
nyeri salanjutnya

12-06-2004 11.00 Mengobservasi TTV


tanda-tanda vital TD : 100/80 mmHg
S : 39OC
R : 20 x/menit
N : 80 x/menit
Memberikan Dalam
suntikan praksi pemeriksaan EKG
parim 2 x 0,3 co tidak terdapat elevasi
segmen ST disemua
Melihat sandapan
rekaman EKG Klien tampak
lebih tenang, O2 3
Mempertahanka liter/menit
n tirah baring Kulit tidak
dengan tidur sianosis dan tidak
setenagh duduk dan febris
pemberian O2
Memeriksa
suhu badan dan
warna kulit

19
12-06-2004 11.30 Menciptakan
lingkungan yang
tenang dan nyaman Klien tampak
Membantu klien lebih nyaman dan
untuk mengatur tampak tidur
posisi senyaman
mungkin

12-06-2004 12.10 Mendekatkan


alat kebutuhan
klien Klien mampu
menjangkau alat
Melibatkan kebutuhannya
keluarga dalam Keluarga mengerti
membantu aktivitas dan mau membantu

12-06-2004 12.15
Memberikan
makan siang serta Klien tampak
obatnya makan habis porsi
Nafsu makan
mulai bertambah
Mual sudah
berkurang
2 15-06-2004 09.00 Mengkaji Klien mengatakan IMAN R.
berkurangnya rasa sudah tidak nyeri lagi
nyeri
Mengobservasi TD : 100/80 mmHg
tanda-tanda vital S : 39OC
R : 20 x/menit
N : 80 x/menit
Klien mengatakan
tidak sesak nafas lagi
Menetapkan Klien tampak
lingkungan yang nyaman dan tidur
tenang dan nyaman nyanyak
Memberikan
makan siang dan Klien makan habis
memberikan obat 1 porsui
Mual tidak ada
lagi
Mendekatkan Nafsu makan
alat kebutuhan bertambah
klien Klien mampu
menjangkau alat
Melibatkan kebutuhannya
keluarga dalam Keluarga mengerti

20
membantu aktivitas dan mau membantu
V. EVALUASI
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama : Tn. M
Umur : 64 tahun
No. Reg : 040.610.0306
NO TANGGAL PERKEMBANGAN PARAF
1 14-06-2004 S: IMAN R
Klien mengatakan rasa nyeri dan sesak berkurang
O:
Wajah klien tidak meringis
Wajah klien tampak tenang
TD : 100/70 mmHg
S : 36,5OC
R : 20 x/menit
N : 64 x/menit
Hasil EKG
Irama sinus tidak terdapat elevasi, segemen ST disemua
sadapan jarak puncak R-R = 64 x/menit
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan sesuai dengan intervensi Dx keperawatan
pada no.1
2 14-06-2004 S: IMAN R
Klien mengatakan tidurnya nyenyak
O:
Klien tampak segar
A:
Masalah teratasi
P:
Intervensi dihentikan (pertahankan)
3 14-06-2004 S: IMAN R
Klien mengatakan makan habis 1 porsi
O:
Klien tampak segar
A:
Masalah teratasi
P:
Intervensi dihentikan (pertahankan)
4 15-06-2004 S: IMAN R
Klien mengatakan segar, dapat melakukan aktifitas ringan seperti :
berjalan ke kamar mandi sendiri, keluar untuk berjemur
O:
Klien terlihat segar
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan sesuai dengan intervensi pada Dx
keperawatan pada No. 4

21
22