Anda di halaman 1dari 18

ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL PATOLOGI PADA

NY T DENGAN GESTASI 42 MINGGU 1 HARI


DI RSKDIA SITTI FATIMAH MAKASSAR
TANGGAL 24 SEPTEMBER 2014

No. Register : 096035


Tanggal Kunjungan : 24 september 2014 jam 09.30 wita
Tanggal Pengkajian : 24 september 2014 jam 10.30 wita
Naama Pengkaji : Harnita

LANGKAH I IDENTIFIKA DATA DASAR


A. Identitas Istri / Suami
Nama : Ny.T / Tn.A
Umur : 28Tahun / 30 Tahun
Suku : Makassar / Makassar
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA / SMA
Pekerjaan : IRT / Wiraswasta
Nikah / Lamanya : 1 kali / 9 tahun
Alamat : JL.RAJAWALI

B. Riwayat kehamilan sekarang


1. Ibu hamil ke tiga
2. HPHT 6-11-2013 ,TP 13-08-2014
3. Ibu merasakan pergerakan janinnya kuat sejak umur kehamilan 5
bulan yaitu bulan april 2014 sampai sekarang
4. Ibu mengatakan umur kehamilannya 9 bulan
5. Ibu tidak pernah mengalami nyeri perut yang hebat selama hamil
6. Ibu telah mendapatkan TT 3x di RS IA SITI FATIMAH

C. Riwayat kehamilan persalinan dan nifas yang lalu


a. Anak Pertama (1)
1. Anak : 1
2. Tahun : 2002
3. Uk : Aterem
4. Jk : Laki laki
5. Bb : 3.100 gr
6. Kelahiran : Spontan
7. Penolong : Bidan
8. Tempat : RS
9. Nifas : Baik
10. Menyusui : 6 bulan

b. Anak Kedua (2)


1. Anak : 2
2. Tahun : 2003
3. Uk : Aterem
4. Jk : Perempuan
5. Bb : 2.700 gr
6. Kelahiran : Spontan
7. Penolong : Bidan
8. Tempat : RS
9. Nifas : Baik
10. Menyusui : 6 bulan

D. Riwayat kesehatan yang lalu


1. Tidak ada riwayat jantung, hipertensi, DM, dan malaria
2. Ibu tidak pernah menderita penyakit kelainan HIV/AIDS
3. Ibu mengatakan tidak pernah oprasi
4. Ibu mengatakan tidak pernah mengkomsumsi obat obatan
5. Ibu tidak ada riwayat penyakit kulit dan alergi
E. Riwayat reproduksi
1. Manarche : 15 tahun
2. Siklus haid : 28-30 hari
3. Lamanya : 5-7 hari
4. Dismenorche : Tidak ada nyeri waktu haid

F. Riwayat ginekologi
Ibu tidak pernah mengalami gangguan sistem reproduksi(GSR)

G. Riwayat KB
Ibu pernah menjadi akseptor kb yaitu AKDR selama 5 tahun

H. Riwayat sosial, ekonomi dan spiritual


1. Ibu menikah pertama kali dengan suaminya sekarang.
2. Ibu dan keluarga senang dengan kehamilan ibu.
3. Ibu dan keluarga ingin persalinannya di tolong oleh dokter dan
bidan serta ingin berlangsung dengan normal.
4. Ibu sedang berdoa untuk kesehatan janinnya.
5. Penanggung jawab persalinannya adalah suami.

I. Riwayat pemenuhan kebutuhan sehari-hari


1. pola nutrisi
Pola makan : nasi,sayur,lauk paukdan buah
frekuensi makan : 3x sehari
frekuansi minum : 7-8 gelas perhari
2. pola eliminasi
BAB : frekuensi 1x sehari
Warna kecoklatan
BAK : frekuensi 4-5x sehari
Warna kecoklatan
3. Pola istirahat
- Kebiasaan tidur malam 7-8 jam
- Kebiasaan tidur siang 2 jam

4. Pola hygiene
- Mandi 2x sehari
- Sikat gigi 3x sehari
- Keramas 3x seminggu
- Ganti pakaian 1x setelah mandi
5. pemeriksaan fisik
a. inspeksi
1. rambut
Rambut bersih lurus dan tidak berketombe
Tidak ada benjolan dan nyeri tekan pada kepala
2. wajah
Simetris kiri dan kanan
Tidak ada oedema
Tidak ada cloasma gravidarum
3. Mata
Kunjung tiva merah muda
Sklera tidak ikterus
4. Hidung
Tidak ada sekret dan polip
5. Gigi dan Mulut
Gigi lengkap dan tidak ada gigi tanggal
Tidak ada caries
Gusi berwarana merah mudah dan bibir lembab
6. Leher
Tidak ada vena jugularis kelenjer limfe,dan tiroid
7. Payudara
Simetris kiri dan kanan
Puting susu terbentuk
Tampak hyperpigmentasi pada areola mammae
Tidak teraba adanya massa pada payudara

8. Abdomen
Tampak striae albicans,linea nigra,tidak ada bekas oprasi
b. Palpasi
Leopold 1 : tfu 34 cm teraba bokong di fundus
Leopold 2 : pu-ki
Leopold 3 : kepala
Leopold 4 : bdp
c. Aulkultasi
DJJ terdengar jelas kuat dan teratur dengan frekuensi 132x/i
d. Perkusi
Refleks patella (+) kiri dan kanan

LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH AKTUAL


Diagnosa : GIII PII A0,gestasi 42 minggu 1 hari situs memanjang
punggung kanan, presentasi kepala, BDP, insio uterin
tunggal, janin hidup dan dalam keadaan baik serta
keadaan ibu baik.
1. GIII PII A0
DS : Ibu mengatakan ii kehamilan yang ketiga dan tidak pernah
keguguran
DO : Tampak striae albicans dan linea nigra tonus otot,perut
tampak kendor
Analisa dan interpretasi data
a. Pembesaran perut menimbulkan peregangan dan menyebabkan
robeknya selaput obstrik di bawah kulit sehingga timbul striae
albicans.
b. Otot dinding abdomen pada primi gravida tersebut otot penegang
karna otot dinding abdomen tersebut belum pernah mengalami
peregangan sebelumnya. (sarwono synopsis obstetri hal 45)
2. Gestasi 42 minggu 1 hari
DS : ibu mengatakan HPHT tanggal 6 november 2013
Umur kehamilan 9 bulan
DO : TFU 32 cm teraba bokong di fundus
Tanggal pengkajian 24 september 2014
Analisa dan interpretasi data
a. Menurut hukum neegie dan HPHT 16 november 2013sampai
dengan pengkajian 24 september 2014 maka dapat di tentukan
umur kehamilan 9 bulan.
b. Menurut mc donald TFU 3 jari bawah pusat(32 cm) dengan umur
kehamilan 9 bulan dengan palpasi secara leopold. (mochatar
rustam 1998 hal 53)
3. Situs memanjang
DS : ibu mengtakan posisi bayinya memanjang
DO : 1. Leopold 1 teraba bobong di fundus
2. Leopold 3 kepala
Analisa dan interpretasi data
Dikatakan situs memanjang karnaletak janin sejajar terhadap sumbu
panjang perut ibu dan pada pemeriksaan leopold di katakan hasil pada
leopold 1 adalah kepala.(obstetri fisiologi).
4. Punggung kiri
DS : Ibu merasakan pergerakan aktif
DO : Leopold 2 punggung kiri
Pada palpasi leopold 2 teraba tahanan yang keras lebardan datar
seperti papan yang menandakan punggung janin di seblah kiri perut
ibu.
5. Presentasi kepala
DS : Ibu merasakan janinnya aktif
DO : Pada palpasi leopold 3
Analisa dan interpretasi data
Pada palpasi leopold 3 teraba bgian bawah perut ibu teraba keras
bulat,melenting dan bergerak dengan mudah di antara ibu jari dan jari-
jari tangan atau di antara kedua tangan yang menanndakan bagian
terendah adalah kepala.(obstetri fisiologi hal 128)
6. BAP
DS : Ibu tidak ada keluhan
DO : Leopold 4 BAP
Analisa dan interpretasi data
Pada palpasi leopold 4 ,teraba kepala bagian bawah dan sudah masuk
pintu atas panggul.
7. intra uterin
DS : Ibu mengatakan tidak pernah mengalami nyeri perut yang
hebat selama hamil
DO : Pada saat palpasi ibu tidak merasakan sakit auskultasi DJJ
terdengar jelas pada kuadran kanan atas perut ibu dengan
prekuensi132x/i.
Analisa dan interpretasi data
Adanya pergerakan janinminimal 12x dalam 24 jam dan DJJ batas
normal yaitu 120-160x/i pergerakan janin yang kuat serta DJJ
terdengar jelas teratur dan frekuensinya antara 120-160x/i
menanndakan janin dalam keadaan sehat.
8. keadaan ibu dan janin baik
DS : Ibu tidak ada keluhan
DO : Kunjungtiva terlihat pucat dan HB dengan batas
normal(11gram)
Analisa dan interpretasi data
Keadaan ibu baik dengan TTV batas normal dan keadaan janin baik
dengan DJJ batas normal.
LANGKAH III IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL
Antisipasi terjadinya anemia berat.

LANGKAH IV TINDKAN SEGERA/KOLOBORASI


Tidak ada data yang menunjang untuk di lakukan koloborasi

LANGKAH V RENCANA TINDAKAN/INTERVENSI


Tujuan:
1. Anemia sedang dapat teratasi
2. Kehamilan berlangsung normal sampai 37-42minggu tampa di sertai
komplikasi
3. Keadaan ibu dan janin baik.
Kriteria:
1. Ibu tidak mengeluh merasa pusing,cepat lelah saat beraktifitas.
2. TTV dalam batas norma
TD : Sistole yaitu 100-130 mmhg dan distole 70/90 mmhg
N : 70-90X/i
P : 16-24x/i
3. DJJ dalam batas normal yaitu 120-160x/i
4. Pergerakan janin dalam batas normal 12x dalam sehari
5. Pemeriksaan leb batas normal
Hb : 11 gr
Alb : (-)
Red : (-)
Intervensi
1. Jelaskan pada ibu tentang hasil pemeriksaan.
Rasional : Ibu mengerti dengan penjelasan yang di berikan
2. Pemberian kie tentang
a. Gisi seimbang
Rasional : Untuk membantu memelihara gizi ibu dan janin
dengan mengkomsumsi makanan yang seimabang
mengandung
karbohidrat,protein,hewani,nabati,vitamin,dan mineral.
b. Personal hygiene
Rasional : Personal hygiene sangat penting untuk mencegah
terjadinya infeksi.
c. Pola istirahat dan aktifitas
Rasional : Aktifitas sehari-hari mengakibatkan ketegangan otot-
otot adanya istirahat akan memberikan relaksasi pada
otot-otot danmengurangi beban kerja,jantung yang
meningkat karna kehamilan.
3. jelaskan ibu tentang 9 tanda bahaya kehamilan
Rasional:untuk mengantisipasi dan dapat segera di tangani
4. koloborasi
a. Fe
rasional:pemberian tablet bezi dapat membantu mengatasi
anemia dalam kehamilan.
b. Vit c
rasional:membantu penyerapan sat besi dalam tubuhd
c. b,com
rasional:untuk menambahkan nafsu makan
d. Kaik
rasional:untukpertumbuhan tentang janin.
5. Anjurkan ibu untuk follow up jika ada keluhan
Rasional:untuk dapat memntau kesehtan ibu dan janinnya.

LANGKAH VI IMPLEMENTASI
1. menyampaikan hsil pemeriksaan kepada ibu bahwa usia kehamilannya
9 bulan keadaan janin baik,posisi janin baik,posisi normal,yaitu bagian
terendah janain adalah kepala dan pertumbuhan janin sesuai umur
kehamilan.
2. memberikan kie tentang
a. Gisi seimbang ibu hamil
1. Mengkomsumsi makanan yang mengandung karbohidrat yang
berfungsi sebagai sumber energi ,seperti nasi,jagung,roti dll.
2. Mengkomsumsi makanan yang mengandung protein yang
berfungsi sebagai alat pengatur seperti lauk pauk
ikan,daging,telurdll.
3. Mengkomsumsi makanan yang mengandung vitaman dan mineral
yang berfungsi sebagai pencegahan penyakit penyakit dan sumber
alat angkut sat-sat gizi di dalam tubuh seperti sayur dan buah.
b. Personal hygiene
Menjaga kebersihan tubuh terutama pada lipatan kulit dengan ganti
pakaian apabilah basah, lembab dan kotor, mandi 2x sehari
dengan menggunakan sabun, keramas 3x seminggu menggunakan
sampo, gosok gigi 3x sehari menggunakan pasta gigi guna
memberi rasa nyaman pada i serta mencegah infeksi yang di
sebabkan kuman dan jamur.
c. Pola istirahat dan aktifitas
Menganjurkan ibu untuk tidur siang selama 1-2 jam setiap hari dan
tidur malam 7-8 jam serta ibu bisa melakukan aktifitas seperti biasa
bila tidak ada keluhan.
3. Menjelaskan tentang tanda-tanda bahaya kehamilan
1. Perdarahan pada jalan lahir
2. Bengkaka pada wajah dan tangan
3. Pergerakan janin kurang
4. Sakit kepala hebat dan menetap
5. Kejang
6. Gangguan penglihatan
7. Mual muntah berlebihan
8. Nyeri perut yang hebat
9. Demam tinggi
4. Menganjurkan ibu segera ke RS apabilah mengalami tanda-tanda
bahya kehamilan.
Penata laksanaaan pemberian obat :
a. Tablet fe 1x1/hari
b. Vit c 3x1/hari
c. B.com 3x1/hari
d. Kaik 3x1/hari
5. melakukan follow up tanggal 24 oktober 2014 mengajurkan ibu untuk
datang sesuai tanggal yang di tentukan atau kapan sja jika ad keluhan,

LANGKAH VII EVALUASI


Tanggal 24 september 2014 jam 10.50 wita
1. Ibumengerti tentang penjelasan yang di berikan.
2. TTV dalam batas normal
TD : 110/80 mmhg
N : 76X/I
P : 20X/I
S : 36,6 C
3. Ibu mengerti sesuai penjelasan yang telah di berikan.
4. Keadaan ibu baik dan anemia sudah teratasi.
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA NY L
DENGAN GESTASI 42 MINGGU 6 HARI
DI PUSKESMAS BARA-BARAYA
TANGGAL 03 NOVEMBER 2014

No. Register : 096035


Tanggal Kunjungan : 24 september 2014 jam 09.30 wita
Tanggal Pengkajian : 24 september 2014 jam 10.30 wita
Naama Pengkaji : HARNITA

Identitas Istri / Suami


Nama : Ny.TTn.A
Umur : 28Tahun / 30 Tahun
Suku : Makassar / Makassar
Agama : islam/ islam
Pendidikan : SMA/SMA
Pekerjaan : IRT / Wiraswasta
Nikah / Lamanya : 1 kali/ 9 tahun
Alamat : JL.RAJAWALI

DATA SUBJEKTIF (S)


1. GIII PII A0 TP : 13 agustus 2014
2. Keadaanumumibulebihbaik
Kesadaran : komposmentes
Penampilan : ibutampaksehat dan bersih
Emocional : stabil
Tinggibadan : 170 cm
BB (sebelumhamil) : 58 kg
BB setelah hamil : 65kg
Lila : 29 cm
TTV
TD : 110/80 mmhg
N : 76x/i
S : 36,6 C
P : 20X/I
3. Inspeksi, palpasi
a. Rambut
Rambutbersih,lurus dan tidkberketombe
Tidkaadabenjolan dan nyeritekan pada kepala
b. Wajah
Simetris kiri dan kanan
Tidak ada oedema
Tidak ada closma gravidarum
c. Mata
Kunjungtiva merah mudah
Sklera tidak ikterus
d. Hidung
Tidak ada secret dan polip
e. Gigi dan mulut
Gigi lengkap dan tidak ada gigi tanggal
Tidak ada caries
Gusi berwarna merah mudah dan bibir lembab
f. Leher
Tidak ada pembesaran vena jugularis, kelenjer, limfe dan
kelenjertyroid
g. Payudara
Simetris kiri dan kanan
Puting susu terbentuk
Tampak hyperpigmentasi pada areola mamae
Tidak teraba adanya massa pada payudara
h. Abdomen
Tampak striae albicans, lnea nigra,tidak ada bekas oprasi dan
tonus otot,perut tampak kendor.
Leopold I : TFU 32 cm
Leopold ll : pu-ka
Leopold lll : kepala
Leopold lv : BDP
Tidak ada nyeri tekan saat palpasi
DJJ terdengar jelas, kuat dan teratur dengan frekuensi 121xi
4. Perkusi
Refleks patella (+) kiri dan kanan
HB : dengan batas normal (11 gr)
Albumin : (-)
Reduksi : (-)

ASESSMENT (A)
GIII PII A0 gestasi 42 minggu 1 hari, situs memanjang punggung kanan,
presentase kepala bergerak atas panggul intra uterin, tunggal, janin hidup
dalam keadaan baik, keadaan ibu dengan anemia sedang.

PLANNING (P)
1. Menyampaiakan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa usia
kehamilannya 9 bulan keadaan janin baik posisi janin normal yaitu
bagian terendah janin sesuia umur kehamilan.
2. Memberikan klien tentang mengkomsumsi makanan yang
mengandung karbohidrat sebagai sumber energis eperti, nasi,
jagung, roti dll.
3. Mengkomsumsi makanan yang mengandung protein yang
berfungsi sebgai sat pengatur seperti lauk pauk, ikan daging, telur,
dan kacang kacangan.
4. Mengkomsumsi makanan yang mengandung vitamin dan mineral
yang berfungsi sebagai pencegahan penyakit dan sumber alat
angkautan sat-sat gisi dalam tubuh seperti syuran dan buah.
5. Personal higiene
Menjaga kebersihan tubuh terutama pada kulit dan ganti pakain
apabilah basah, lembab, dan kotor mandi 2x sehari menggunakan
sabun, keramas 3x seminggu menggunakan sampo gosokgigi 2x
sehari menggunakan pasta gigi guna memberi rasa nyaman pada
ibu serta mencegah infeksi yang di sebabkan oleh kuman dan
jamur
6. Polaistirahat dan aktifitas
Menganjurkan pada ibu untuk tidur siang 1-2 jam setiap hari dan
tidur malam1-7 jam istirahat dengan duduk santai.
Ibu bisa melakukan aktifitas seperti bias,jika tidak ada keluhan,
tidak melakukan aktifitas terlalu berat jalan di pagi hari.
7. Menjelaskantentangbahayakehamilan
1. Perdrahan jalan lahir
2. Bengkak pada wajah dan tangan
3. Pergerakanjaninberkurang
4. Sakitkepalahebat yang menetap
5. Kejang
6. Gangguan dan perubahanpenglihatan
7. Mualmuntahberlebihan
8. Nyeriperuthebat
9. Demamtinggi
Menganjurkanibusegerake RS apabilahmengalami tanda-tanda
bahayakehamilan.
10. Penatalaksanaanpemberianobat
a. Tablet fe 1x1/hari
b. Vit.c 3x1hari
c. Fe 3x1/hari
d. Kaik 3x1/hari
11. Menganjurkan follow up
Menganjurkan ibu datang sesuai tanggal yang telah di tentukan
atau kapan saja jika ada keluhan

Subjektif ( S )
1. Ibu mengatakan ini kehamilannya yang kedua dan tidak pernah
mengalami keguguran.
2. Ibu mengatakan HPHT tanggal 06 01 - 2014
3. Ibu mengatakan kehamilannya sudah lewat bulan
4. Ibu mengatakan janinnya mulai bergerak sejak umur kehamilan 5
bulan sampai sekarang
5. Ibu mengatakan janinnya bergerak kuat terutama pada kuadran
perut sebelah kiri dan tidak ada nyeri perut selama kehamilan.
6. Ibu mengatakan khawatir dengan kehamilannya
7. Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit jantung, hipertensi,
diabetes, dan malaria.
8. Ibu mengatakan belum ada pelepasan lendir dan darah serta ibu
tidak merasakan sakit perut tembus kebelakang.

Objektif ( O )
1. Umur kehamilannya 42 minggu 6 hari
2. Keadaan umum ibu baik, emosi ibu stabil.
3. Berat badan 56 kg
4. Tanda tanda Vital :
TD : 120/90 mmHg
N : 82x / menit
P : 22 x / menit
S : 36,5 oC
1. Kepala, wajah dan leher
a. Kulit kepala bersih,rambut tidak mudah rontok, tidak ada nyeri
tekan dan benjolan pada kepala.
b. Wajah tidak ada closma gravidarum odema.
c. Konjungtiva merah muda dan sclera putih tidak ikterus
d. Bibir lembab, bersih, tidak ada caries, tidak ada gigi yang tanggal
e. Tidak ada pembengkakan kelenjar limfe,tyroid dan vena jugularis
2. Payudara
a. Payudara simetris kiri dan kanan
b. Puting susu terbentuk kiri dan kanan
c. Tidak ada nyeri tekan dan benjolan pada payudar
d. Kolostrum ( + )
3. Abdomen
L eopold I : TFU 3 jrbpx ( 30 cm )
Leopold II : Punggung kanan
LLeopold III : Kepala
Leopold IV : BAP ( Konvergen )
DJJ : 136 x / menit, teratur dan jelas di daerah
kuadran kiri
4. Tungkai atas dan bawah :
Tidakadaoedema dan varices
Refleks patella kiri dan kanan positif

Assesment ( A )
G1I PIA0, Gestasi 42 Minggu 6 Hari, PUKI, situs memanjang, presentasi
kepala, BAP ( konvergen ), tunggal, hidup , intra uterine, keadaan ibu dan
janin baik, masalh kecemasan dan serotinus

Planning ( P )
Tanggal 03 November 2014 jam 09.45 Wita
1. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu dan menjelaskan bahwa
kehamilannya berlangsung normal
Hasil : Ibu mengerti
2. Penatalaksanaan promosi kesehatan
Hasil : Ibu mengerti
3. Memberikan pendidikan kesehatan yang berhubungan dengan :
a. Nutrisiselamakehamilan
b. Hygiene dalamkehamilan
c. 9 tandabahayakehamilan
d. Pemberian ASI
e. Keluargaberencana ( KB )
Hasil : Ibumengerti
4. Mendiskusikan bersama ibu tentang persiapan kelahiran dan
persalinan.
Hasil : Ibu berencana bersalin di RSIA.ST.Fatimah setelah
mendapat rujukan
5. Kolaborasidengandokteruntuk USG