FICHA DE RECOLECCIN DE DATOS

PROYECTO:

AUTOR: FECHA Y HORA:

I. INFORMACIN GENERAL:
1.- UBICACIN DEL PUENTE
DISTRITO: PROVINCIA: REGION:

VA: POBLADO MAS CERCANO:

Nmero de kilmetro, Ruta, Tramo, Red val

ESQUEMA UBICACIONAL

2.- CONSTRUCCIN DEL PUENTE

REGLAMENTO DE CONSTRUCCIN: AO DE CONSTRUCCIN:

II. VULNERABILIDAD SSMICA

CARACTERSTICAS GEOMTRICAS
Datos geomtricos: Seccin transversal del puente:

Luz del puente: m Altura del puente: m

Longitud de la superestructura: m N de tramos:

Ancho de calzada: m Ancho del puente: m

Seccin longitudinal:

Seccin de la columna:

III. VULNERABILIDAD SSMICA

CANTIDAD DE REFUERZO RESISTENCIA DE LOS MATERIALES

Refuerzo longitudinal:
Varillas Resistencia a la compresin del concreto (f'c) : Kg/cm2
Ac: ____________ Varillas
Varillas Resistencia nominal del esfuerzo de fluencia (fy) : Kg/cm2

TIPO DE APOYO TIPO DE CIMENTACION PUENTE DISPOSITIVOS DE CONTROL DE TRNSITO

1 Seco 1 Si Se puede marcar ms de uno.
2 Hmedo kph 2 No

0 Sin Seal 5 Zona Escolar

4 Afirmado 1 Polica 6 Marcas en Calzada
5 Otros 2 Semforo Funciona 7 Seales Reguladores
3 Semforo No Funciona 8 Seales Preventivas
Refuerzo transversal: 4 Pare 99 Otros

Varillas TIPO DE INTERSECCIN ESQUEMA DE FACTORES PREDOMINANTES DEL ACCIDENTE

Ac: ____________ Varillas
Varillas

0
Sin interseccin
(va recta) 5 O ACCIDENTE
Marcar el nmero
que corresponda
1 Ebriedad del Conductor 8
Se puede marcar ms de uno.
Imprudencia del Conductor

1 6 Puente segn el formato 2 Exceso de Velocidad 9 Imprudencia del Pasajero

Esquemas de
2 7 Curva Accidentes. 3 Falla Mecnica 10 Imprudencia del Peatn

3 T 8 Ferrocarril 4 Falta de Luces 11 Exceso de Carga

4 Y 99 Otros 5 Semforo Malogrado 12 Carga Insegura

6 Sealizacin Defectuosa 13 No Determinado

7 Va en mal estado 99 Otros

DESCRIPCIN U OBSERVACIN DEL ACCIDENTE:

NOMBRE DEL ENCUESTADOR:

 FICHA DE RECOPILACIN DE DATOS

PROYECTO:

AUTOR:

I. INFORMACIN GENERAL
1. UBICACIN REFERENCIAS (NO MARCAR)

DISTRITO:

PROVINCIA:

REGION:

ALTITUD:

DATOS DE LOS VEHCULOS

MODO (Marcar la opcin que corresponda)
TIPO DE SENTIDO
N DE VEHCULO TIPO DE VEHCULO PRIMER PUNTO DE IMPACTO ESTACIONADO DETENIDO EN MARCHA SERVICIO DE CIRCULACIN

1 2 3
1

1 2 3
2

IIIa. Datos de los Conductores Involucrados

TIPO DE LICENCIA SEXO LESION USO DE CASCO USO DE CINTURON ALCOHOL
0 Sin Licencia 6 Militar 1 Masculino 1 Fatal Registrar grado de alcoholemia.
1 A-I 7 Internacional 2 Feminino 1 Si 1 Si
CONDUCTOR 1

2 A-II
3 A-III
8
9
Extranjero
Permiso
5 NE 2 Grave
2 No 2 No .
4 B-I Maquinaria EDAD 3 Leve
5 B-II 99 Otros 5 NE 5 NE N DE VEHCULO
4 Ileso

Aos
TIPO DE LICENCIA SEXO LESION USO DE CASCO USO DE CINTURON ALCOHOL
0 Sin Licencia 6 Militar 1 Masculino 1 Fatal Registrar grado de alcoholemia.
1 A-I 7 Internacional 2 Feminino 1 Si 1 Si
CONDUCTOR 2

2
3
A-II
A-III
8
9
Extranjero
Permiso
5 NE 2 Grave
2 No 2 No .
4 B-I Maquinaria EDAD 3 Leve
5 B-II 99 Otros 5 NE 5 NE N DE VEHCULO
4 Ileso

Aos

IIIb. Datos de los Pasajeros y Peatones Involucrados

PASAJEROS
POSICIN DE PASAJERO
N DE N DE SEXO EDAD LESION CASCO CINTURON
PASAJERO VEHCULO Asiento Posicin
Afuera NE
M F NE (Aos) F G L I Si No NE Si No NE Frontal Posterior Izquierda Derecha
1 1 2 5 1 2 3 4 1 2 5 1 2 5 1 2 1 2 3 5
2 1 2 5 1 2 3 4 1 2 5 1 2 5 1 2 1 2 3 5
3 1 2 5 1 2 3 4 1 2 5 1 2 5 1 2 1 2 3 5
4 1 2 5 1 2 3 4 1 2 5 1 2 5 1 2 1 2 3 5
5 1 2 5 1 2 3 4 1 2 5 1 2 5 1 2 1 2 3 5

PEATONES
POSICIN DEL PEATN
N DE N DE SEXO EDAD LESION
PEATN VEHCULO QUE ATROPELL NE
Cruce Mal Uso Al Costado Refugio
M F NE (Aos) F G L I Peatonal de la Va de la Va Central
1 1 2 5 1 2 3 4 1 2 3 4 5
2 1 2 5 1 2 3 4 1 2 3 4 5
3 1 2 5 1 2 3 4 1 2 3 4 5