KESEPAKATAN PENYUSUNAN JADWAL DAN

TEMPAT PELAKSANAAN KEGIATAN

DENGAN MASYARAKAT/SASARAN
No. Dokumen:
SPO Ditetapkan oleh
Puskesmas No. Revisi : dr. Atika
Kecamatan NIP.
Tanggal Terbit : 3 Januari 2017
Tanjung Priok 196701312007012016
Halaman : 1 dari 1

Kepala Puskesmas :

1. Pengertian a. Penyusunan jadwal dan tempat kegiatan yang mencerminkan

kesepakatan bersama dengan masyarakat/sasaran adalah prosedur
pengambilan keputusan jadwal dan tempat pelaksanaan suatu kegiatan
UKM dilakukan bersama-sama dengan memperhatikan masukan dan
kebutuhan dari masyarakat/sasaran yang ditujukan ke pengelola
program UKM di Puskesmas se-Kecamatan Tanjung Priok sehingga
tepat sasaran dan tepat waktu, dan tidak terjadi konflik diantara
pengelola, pelaksana, sasaran, lintas program dan lintas sector terkait.
b. Penyusunan jadwal meliputi hari, tanggal, tempat dan waktu
dilaksanakannya suatu kegiatan.

2. Tujuan Prosedur ini digunakan sebagai acuan langkah-langkah dalam

menyusun jadwal dan tempat pelaksanaan kegiatan UKM di
Puskesmas se-Kecamatan Tanjung Priok untuk menjamin
program dilakukan tepat sasaran dan tepat waktu, dan tidak
terjadi konflik diantara pengelola, pelaksana, sasaran, lintas
program dan lintas sector terkait.

3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Nomor Tahun 2017

Penyelenggaraan UKM atau jenis pelayanan UKM di Puskesmas
4. Referensi a. Rencana Strategis Kementerian Kesehatan Tahun 2015-2019.
b. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 128/Menkes/SK/II/2004 tentang
Kebijakan Dasar Pusat Kesehatan Masyarakat
5. Alat dan a. Alat :
bahan Alat tulis kantor.
b. Bahan :
1. Hasil identifikasi kebutuhan masyarakat.
2. Hasil umpan balik.
3. Rencana kegiatan.
4. DPA
6. Prosedur/
Langkah- a. Berdasarkan seluruh kegiatan yang telah direncanakan oleh setiap
langkah program (baik yang tercantum di DPA ataupun tidak), masing-masing
pemegang program membuat jadwal dan tempat perencanaan akan
dilaksanakannya kegiatan tersebut.
b. Pelaksana kegiatan mengkonfirmasi kepada masyarakat/sasaran
mengenai jadwal dan tempat pelaksanaan kegiatan , baik dengan
kontak langsung atau disampaikan dalam pertemuan formal atau
informal.
c. Pelaksana kegiatan mencatat hasil masukan dari masyarakat/sasaran.
d. Pelaksana kegiatan melaporkan hasil masukan dari masyarakat/sasaran
kepada penanggung jawab program.
e. Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan berdiskusi untuk
 menyepakati jadwal dan tempat pelaksanaan kegiatan dengan
memperhatikan masukan dari masyarakat/sasaran.
f. Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan membuat jadwal
dan tempat pelaksanaan kegiatan.
g. Penanggung jawab program memberikan jadwal dan tempat
pelaksanaan kegiatan kepada kasatpel UKM.
h. Kasatpel UKM memberikan jadwal dan tempat pelaksanaan kegiatan
kepada kepala puksesmas.
i. Kepala puskesmas menyetujui jadwal dan tempat kegiatan.
j. Penanggung jawab program dan atau pelaksana kegiatan melakukan
sosialisasi kepada masyarakat/sasaran kegiatan tentang jadwal dan
tempat pelaksanaan kegiatan.
k. Penanggung jawab program mendokumentasikan seluruh kegiatan.

7. Diagram Alir -
8. Hal-hal
yang perlu
diperhatikan
9. Unit terkait 1. Unit ke tata usahaan atau unit pelayanan Puskesmas Kecamatan
Tanjung Priok.
2. Toma , kelompok masyarakat atau sasaran kegiatan.

10.Dokumen a. Rencana kegiatan.

terkait b. Jadwal pelaksanaan kegiatan.

Riwayat Perubahan Dokumen

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl. Mulai diberlakukan
 KESEPAKATAN PENYUSUNAN JADWAL DAN
TEMPAT PELAKSANAAN KEGIATAN
DENGAN MASYARAKAT/SASARAN
No. Dokumen:

DAFTAR No. Revisi:

Puskesmas TILIK TanggalTerbit : 3 Januari 2017 Ditetapkan oleh
Kecamatan Halaman : 2dari2 dr. Atika
Tanjung Priok NIP.
Ttd Kepala Puskesmas :
1967013120017012016

TIDAK
NO LANGKAH KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU
1 Apakah berdasarkan seluruh kegiatan yang telah
direncanakan oleh setiap program (baik yang tercantum
di DPA ataupun tidak), masing-masing pemegang
program membuat jadwal dan tempat perencanaan
akan dilaksanakannya kegiatan tersebut?
2 Apakah pelaksana kegiatan mengkonfirmasi kepada
masyarakat/sasaran mengenai jadwal dan tempat
pelaksanaan kegiatan , baik dengan kontak langsung
atau disampaikan dalam pertemuan formal atau
informal?
3 Apakah pelaksana kegiatan mencatat hasil masukan
dari masyarakat/sasaran?
4 Apakah pelaksana kegiatan melaporkan hasil masukan
dari masyarakat/sasaran kepada penanggung jawab
program?
5 Apakah penanggung jawab program dan pelaksana
kegiatan berdiskusi untuk menyepakati jadwal dan
tempat pelaksanaan kegiatan dengan memperhatikan
masukan dari masyarakat/sasaran?
6 Apakah penanggung jawab program dan pelaksana
kegiatan membuat jadwal dan tempat pelaksanaan
kegiatan?
7 Apakah penanggung jawab program memberikan
jadwal dan tempat pelaksanaan kegiatan kepada
kasatpel UKM?
8 Apakah Kasatpel UKM memberikan jadwal dan tempat
pelaksanaan kegiatan kepada kepala puksesmas?
9 Apakah Kepala puskesmas menyetujui jadwal dan
tempat kegiatan?
10 Apakah penanggung jawab program dan atau
pelaksana kegiatan melakukan sosialisasi kepada
masyarakat/sasaran kegiatan tentang jadwal dan
tempat pelaksanaan kegiatan?
11 Apakah penanggung jawab program
mendokumentasikan seluruh kegiatan?
 Jakarta .....................................................
Pelaksana / Auditor

(.....................................................)

Unit / Program : ..
Nama Auditor : ..
Tanggal Audit : ..